Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Представления о депрессивных расстройствах в историческом контексте 15
1.2. Современные представления о депрессивных расстройствах 20
1.2.1. Эпидемиология 20
1.2.2. Классификации, систематика и основные клинические проявления 21
1.2.3. Этиология и патогенез 26
1.2.4. Клинико-психологические особенности пациентов с депрессивными расстройствами 30
1.3. Подходы к терапии депрессивных расстройств 35
1.3.1. Психофармакологическое лечение депрессивных расстройств 35
1.3.2. Психотерапевтическое лечение депрессивных расстройств 37
1.3.3. Комбинированное лечение депрессивных расстройств 39
1.4. Когнитивно-поведенческая терапия депрессивных расстройств 40
1.4.1. Групповая когнитивно-поведенческая терапия депрессивных расстройств 40
1.5. Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств 51
Глава 2. Материалы и методы 57
2.1. Критерии включения и исключения 57
2.2. Дизайн исследования 59
2.2.1. Разработка программы интервенции 59
2.2.2. Экспериментальное исследование 64
2.3. Методы исследования 67
2.4. Характеристика выборки пациентов 77
Глава 3. Клинико-психопатологические и клинико-психологические особенности пациентов с депрессивными расстройствами 81
3.1. Клинико-психопатологические особенности 81
3.2. Клинико-психологические особенности 92
3.2.1.Результаты исследования способов совладающего поведения 92
3.2.2. Результаты исследования восприятия социальной поддержки 94
3.2.3. Результаты исследования восприятия депрессии 96
3.2.3.Результаты исследования мотивации к психотерапии 99
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности групповой когнитивно поведенческой терапии депрессивных расстройств непсихотического уровня 112
4.1. Анализ однородности групп (основной и группы сравнения) до лечения 115
4.2. Оценка эффективности стандартного фармакологического лечения 122
4.3. Оценка эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии на фоне стандартной фармакотерапии 131
4.3.1. Оценка эффективности гКПТ на фоне стандартной фармакотерапии по параметрам выраженности депрессии и тревоги 132
4.3.2. Оценка эффективности гКПТ на фоне стандартной фармакотерапии по когнитивным параметрам депрессии 137
4.3.3. Оценка эффективности гКПТ на фоне стандартной фармакотерапии по параметрам субъективного восприятия депрессии 137
4.3.4. Оценка эффективности гКПТ на фоне стандартной фармакотерапии по клиническим показателям («ответ на лечение», «состояние через год», «повторные госпитализации в стационар в течение года») 139
4.4. Сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения (гКПТ + ФТ) и фармакотерапии 142
4.4.1. Результаты сравнительного исследования тяжести депрессии и тревоги в обследуемых группах 142
4.4.2. Результаты сравнительного исследования динамики уровня негативных автоматических мыслей (ATQ) и дисфункциональных убеждений (DAS) в обследуемых группах 148
4.4.3. Результаты сравнительного исследования динамики параметров восприятия депрессии в обследуемых группах 152
4.4.4. Результаты катамнестического исследования пациентов, получавших как ФТ так и гКПТ в сочетание с ФТ 155
Глава 5. Предикторы эффективности и приверженности групповой когнитивно-поведенческой терапии в комплексном лечении депрессивных расстройств 161
5.1. Критерии эффективности гКПТ в комплексном лечении депрессивных расстройств 162
5.2. Выделение потенциальных предикторов эффективности гКПТ в комплексном лечении депрессивных расстройств 163
5.3. Предикторы эффективности комбинированного лечения 170
5.3.1. Предикторы выраженности депрессивной симптоматики по окончанию комбинированного лечения 170
5.3.2. Предикторы выраженности тревожной симптоматики по окончанию комбинированного лечения 175
5.3.3. Предикторы ответа на комбинированное лечение 177
5.3.4. Социо-демографические и клинические предикторы 181
эффективности лечения 181
5.4. Предикторы приверженности гКПТ 196
5.4.1. Сравнение подгрупп приверженных и неприверженных гКПТ терапии пациентов 196
5.4.2. Кластерный анализ пациентов прошедших курс гКПТ + ФТ 202
Заключение 207
Приложения 226
Список литературы 233
- Представления о депрессивных расстройствах в историческом контексте
- Клинико-психопатологические особенности
- Результаты катамнестического исследования пациентов, получавших как ФТ так и гКПТ в сочетание с ФТ
- Кластерный анализ пациентов прошедших курс гКПТ + ФТ
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность темы исследования в первую очередь связана с высоким и непрерывно возрастающим уровнем распространенности депрессивных расстройств. Исследования свидетельствуют, что ими страдает от 8% до 12% людей из общей популяции [Ustun T.B. & Sartorius N., 1995; Andrade L. et al., 2003], и более 22-33% пациентов с соматическими заболеваниями [Katon W. & Sullivan M.D., 1990; Gureje O. et al., 1998, 2007; Воробьева О.В., 2004].
Депрессивные расстройства являются одной из ведущих причин временной потери трудоспособности, имеют тяжелое «суммарное бремя болезни», выраженные последствия для самого больного, его семьи и общества [Bothwell S. & Weissman M.M., 1977; Kessler R.C. et al., 1998; NICE, 2009; WHO, 2012]. Депрессивные расстройства часто приобретают хроническое течение, склонны к рецидивированию и снижению уровня психосоциального функционирования [Winokur G.A. et al, 1993; Frances A. & Donovan S.,1998; Scott J. et al., 2000], отяжеляют течение сопутствующих соматических заболеваний [Смулевич А.Б., 2003; Вертоградова О.П., 2005], ассоциированы с повышенным уровнем смертности [Петраков Б.Д. и Цыганков Б.Д., 1996; Cuijpers P., 2002; Mykletun A., 2009], являются ведущим фактором суицидального риска [NIMH, 1998; Войцех В.Ф., 2002; WHO, 2012], склонны к «омоложению», к коморбидности с тревожными расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и т.д. [Гофман А.Г., 2003; Wittchen H.U. & Jacobi F., 2005].
Несмотря на существование разных подходов к лечению, проблемы терапии депрессивных расстройств трудно назвать решенными. Независимо от выбора метода лечения, примерно треть пациентов не отвечают ни на одно вмешательство [Blackburn I.M. & Moore R.G., 1997; Matsunaga M. et al., 2010]. Только у одного из трех пациентов формируется полная и стойкая ремиссия после курса лечения антидепрессантами [Keller M.B., 2004]. В свою очередь отсутствие полной ремиссии приводит к высокому риску рецидива заболевания [Thase M.E., 2000]. Эти факты диктуют необходимость поиска новых эффективных схем лечения, применения комбинированных методов, выявления факторов, связанных с высокой эффективностью лечения депрессивных расстройств.
Когнитивно–поведенческая психотерапия (КПТ) депрессии является краткосрочным, теоретически и экономически обоснованным, высоко эффективным, подтвержденным данными доказательной медицины направлением психотерапии [Холмогорова А.Б., 1998, 2006, 2011; Ballenger J., 2001; Цыганков Б.Д. и соавт. 2004; NICE 2010; MhGap Intervention Guide, 2010; Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г., 2010]. В отличие от психофармакологического лечения, КПТ оказывает положительное влияние на психосоциальное функционирование [Matsunaga et al., 2011] и способствует профилактике рецидивов депрессивных расстройств [Beck A., 1979; Hollon S.D. et al., 2005; DeRubeis R.J. et al. 2005; Dobson K.S. et al., 2008; Цыганков Б.Д. и соавт., 2011, 2012]. Согласно данным последних крупных рандомизированных исследований и мета-анализов комбинированная терапия (психофармакотерапия + КПТ) является более эффективной формой лечения, чем применение каждого из этих методов в отдельности [Keller M.B. et al., 2000; Cuijpers P. et al., 2009]. Однако практика применения КПТ и комбинированной терапии в практическом здравоохранении России крайне ограничена. Кроме того, в отечественной науке, практически не проводилось экспериментальных клинических исследований эффективности КПТ и ее комбинации с фармакотерапией при лечении депрессивных расстройств.
С учетом ограниченных кадровых и финансовых ресурсов в отечественном здравоохранении, предметом внимания данного исследования стала групповая когнитивно-поведенческая психотерапия (гКПТ), которая является одним из наиболее экономически выгодных форм оказания психотерапевтической помощи, позволяющей охватить большее число пациентов при равных временных и организационных затратах [Antonuccio D.O. et al., 1997; Peterson A.L. & Halstead T.S., 1998; Tucker M. & Oei T.P.S., 2007].
Цель исследования
Целью диссертационной работы является исследование прогностических факторов, влияющих на результаты и эффективность групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии (ФТ).
Задачи исследования
1.Определение клинико-психопатологических и социальных особенностей пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня и их динамики в ходе лечения и по данным катамнеза.
2.Определение клинико-психологических особенностей пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня и их динамики в ходе лечения и по данным катамнеза.
3.Разработка программы групповой когнитивно-поведенческой терапии для использования в комплексном лечении пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии.
4.Определение сравнительной эффективности сочетанной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и психофармакотерапии, в сравнении с лечением депрессии изолированной психофармакотерапией после завершения стационарного лечения и в отдалённом периоде (через 1 год). 5.Выявление предикторов эффективности и приверженности групповой КПТ в комплексном лечении пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня.
Научная новизна исследования
Новым является создание и описание авторской версии программы групповой когнитивно-поведенческой терапии для комплексного лечения депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре, а так же тщательная оценка ее эффективности на русскоязычной популяции пациентов, как после окончания курса лечения, так и по данным катамнеза (через год). Впервые с помощью современных многомерных статистических методов были выделены клинические и клинико-психологические предикторы эффективности групповой КПТ, проводимой в стационаре на фоне стандартной психофармакотерапии. Разработан ряд прогностических математических моделей, позволяющих с высокой достоверностью предсказывать результаты комбинированного лечения для конкретного пациента. Выделены факторы, связанные с высоким и низким уровнем приверженности групповому психотерапевтическому лечению и с преждевременным прекращением его. Впервые был переведен и адаптирован новый психометрический инструмент, позволяющий измерять структуру мотивации к психотерапии (Client Motivation for Therapy Scale, Pelletier L.G. et al., 1997). Кроме того были переведены и адаптированы авторские версии инструментов, измеряющие параметры субъективного восприятия депрессии (The Brief Illness Perception Questionnaire, Broadbent E. et al., 2006), и особенности, частоту возникновения негативных самоутверждений (автоматических мыслей) у пациентов с депрессией (Automatic Thoughts Questioner, Hollon, S.D. & Kendall, P.C., 1980). Полученные результаты конкретизируют, расширяют и углубляют современные представления о механизмах психологической адаптации, структуре совладающего поведения больных депрессиями, особенностях восприятия социальной поддержки. Впервые в отечественной психиатрии и медицинской психологии исследованы в динамике параметры субъективной картины депрессии, проведен анализ динамики когнитивных параметров депрессии - автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений в ходе ФТ и комбинированного лечения (гКПТ + ФТ), а так же в катамнестическом периоде. Впервые в отечественном исследовании определена и измерена многомерная структура мотивации к групповой КПТ и показана роль внутренней и автономной внешне-внутренней мотивации как предиктора эффективности гКПТ.
Практическая значимость исследования
В рамках данного исследования была разработана оригинальная программа групповой КПТ («Совладание с депрессией»), которая позволяет повысить эффективность лечения депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре, снизить число рецидивов и повторных госпитализаций. Результаты исследования могут быть использованы для получения научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре и позволяют повысить обоснованность и точность прогноза эффективности групповой КПТ, надежно подразделять больных на приверженных и неприверженных психотерапии. Набор переведенных и первично адаптированных методик представляет ценность для исследователей и практиков, расширяет арсенал отечественных методик психодиагностики субъективных представлений о депрессии, автоматических мыслей как когнитивных параметров депрессии, позволяет измерить в статике и динамике многомерную структуру и уровень мотивации к психотерапии. Результаты диссертационной работы могут быть использованы как в практической деятельности психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов, так и в учебном процессе преподавателями кафедр психиатрии, психотерапии и медицинской психологии при подготовке студентов и при повышении квалификации разных групп специалистов.
Представления о депрессивных расстройствах в историческом контексте
Сведения о депрессии (ранее меланхолии от греч. «черная желчь») сохранились со времен древних врачей и философов. Так термин «меланхолия» встречается в трудах Гиппократа и Аристотеля примерно от 450 г. до н.э. и ранее [Овсянников С.А., 2006; Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012].
Еще в древние времена, ученые и философы обратили внимание на то, что во время депрессии меняется образ мышления человека. В I веке н.э. Аретей Каппадокийский описал меланхолию как «угнетенное состояние души, сосредоточившегося на какой-либо мысли». Он писал, что сама по себе печальная идея возникает без каких-либо существенных причин, хотя не исключается наличие какого-либо душевного волнения предшествовавшего меланхолии [Овсянников С.А., 2006; Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012]. Античные представления об особых нарушениях мышления при меланхолии, легли в основу современной когнитивной модели депрессии, описывающей «негативное мышление» пациентов и его влияние на эмоции, чувства, физические ощущения и поведение человека [Beck A.et al., 1979; Бек А. и соавт., 2003].
Истоки когнитивной терапии депрессии так же уходят в философию поздних римских стоиков [Beck A.et al., 1979; Бек А. и соавт., 2003; Robertson D., 2010]. По мнению Аарона Бека многие концепции и конкретные технологии, которые сегодня используются в современной когнитивной терапии расстройств аффективного спектра, были описаны в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия, а так же в работах Сократа [Beck A.et al., 1979; Бек А. и соавт., 2003]. Древние философы полагали, что «людей расстраивают не вещи, а представления о вещах» (Эпиктет), и предлагали способы как с помощью философской мысли и интеллекта можно управлять своими эмоциями [Beck A.et al., 1979; Бек А. и соавт., 2003; Robertson D., 2010; Джангильдин Ю.Т. и соавт., 2011].
Английский историк психиатрии Berrios в фундаментальном труде «История психических симптомов: описательная психопатология с 19 века» (The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century), пишет, что в 18 веке, под меланхолией понимали в первую очередь нарушения мышления и искаженное представление о каких-либо отдельных событиях, включая бредовые идеи. Грусть и сниженное настроения не входили в число обязательных симптомов «меланхолии». Непсихотическая депрессия в 18 веке не относилась к «меланхолии», скорее называлась «сплином», «ипохондрией», «неврозом», «нервным расстройством». В 20 годах 19 века от термина «меланхолия» начинают отказываться. Все более популярным становится заимствованный из кардиологии термин «психическая депрессия», под которой в первую очередь понимают сниженное настроение [Berrios G.E., 1996].
В 1854 году веке французскими психиатрами Фальре и Байарже одновременно был описан «циркулярный психоз» или «помешательство в двойной форме», основу которого составляет чередование депрессий и маний, не приводящих к развитию слабоумия. В 1882 году Кальбаум вводит термин "циклотимия", объединив под ним такие характеристики болезни как изменения настроения и периодичность течения. Его ученик Hecker использовал этот термин для описания мягких форм аффективного психоза [Точилов В.А., 1999; Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь; Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2011с, 2012].
Несколько раньше в 1869 году Кальбаум описал хронические формы меланхолии, при которых в противоположность циклотимии, не наблюдается периодов подъёма настроения. Такая форма расстройств настроения была им названа «дистимией» [Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь].
Выделение маниакально-депрессивного психоза (МДП) как самостоятельной нозологической единицы и противопоставление его шизофрении произошли в 1899 году Крепелином, который на выборке более 1000 пациентов проследил чередование маниакальных и депрессивных фаз на протяжении всей жизни. При этом к маниакально-депрессивному психозу могли относиться как развернутые формы маний и депрессий, так и относительно легкие «циклотимические» колебания настроения [Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь; Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012].
В России идеи Э. Крепелина были поддержаны и разрабатывались С.С. Корсаковым. Вопросы циклотимии, как непсихотической формы течения маниакально-депрессивного психоза, изучались такими отечественными психиатрами как С.А. Суханов и Ю.В. Каннабих (1914). Они описывали высокую распространенность циклотимии, частое преобладание соматических симптомов, значительный вклад личностных факторов в особенности течения болезни. Именно С.А. Сухановым и Ю.В. Каннабихом были отмечены значительные трудности разграничения циклотимии и неврозов [Точилов В.А., 1999; Овсянников С.А., 2006; Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012].
Со второй половины 20 века появляется все больше исследований подчёркивающих самостоятельный характер монополярных и биполярных вариантов течения МДП. Значительный вклад в развитие этого направления внесли работы К. Леонгарда (1957), Дж. Ангста (1966) и С. Перрис и соавт. (1966,1983), которые на основании клинико-генетических исследований высказали предположение о нозологической самостоятельности биполярных и особенно монополярных расстройств настроения, в клинической картине заболевания которых на протяжении жизни не обнаруживалось маниакальных расстройств [Angst J., 1966; Perris С, 1966; Akiskal H.S. et al., 1978].
Концепция клинико-генетической самостоятельности моно- и биполярных форм аффективных расстройств опровергалась такими учеными как Ю.Л. Нуллер (1976), G. Winokur (1973, 1982), D.L. Dunner (1976) и другими, в связи с возможность перехода одной формы в другую в 4-25% случаев. Однако, в настоящее время данная концепция получает все большее распространения и поддерживается большим количеством как зарубежных, так и отечественных исследователей [Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь].
Помимо изучения эндогенных депрессий, внимание исследователей в насыщенным драматическими историческими событиями XX веке было прицельно обращено и к исследованию проблематики психогенных депрессий, в развитии которых значительную роль играют психотравмирующие события жизни человека.
В 1910 году Е. Раисе выделил психогенные депрессии, в 1913 К. Ясперс выделил депрессивную триаду, а в 1918 году К. Бирнбаум подчеркнул, что переживания таких больных «центрированы» на психотравматических обстоятельствах и на всем протяжении болезни сохраняют зависимость от них [Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012].
В 1929 Ю.В. Каннабих отмечал, что психогенная депрессия может развиваться у здоровых лиц. К. Шнайдер в 1955 году рассматривал «невротическую депрессию» как самостоятельную форму психогенного заболевания. А Кильхгольц (1977) отмечал нозологическую общность невротической и реактивной депрессии, выделяя депрессию истощения как один из вариантов реактивной депрессии [Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2007, 2011с, 2012].
Примерно в это же время исследователи заметили, что сенсибилизирующую роль при формировании психогенных депрессий могут играть не только не только актуальные психические травмы, но и травматические события прошлого, а так же стрессы, переживаемые пациентом в предшествовавший год [Brochier Т. & Olie J.P., 1993]. Психогенная депрессия в этих случаях возникает по механизму «запоздалой реактивности» (Шевалев, 1935) или «проторенных путей» (Малкин, 1967) [Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь]. П.Б. Ганнушкин выделял две группы психогенных депрессий: 1) острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений и 2) затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых приобретает тяжелые формы лишь спустя какое-то время после психической травмы [Ганнушкин П.Б. и Суханов С.А., 1902; Тиганов А.С. и соавт., 1999 а,Ь].
Клинико-психопатологические особенности
В данном исследование приняла участие группа пациентов, у которых при поступлении в стационар в соответствии с критериями МКБ-10 было диагностировано одно из следующих депрессивных или тревожно-депрессивных расстройств умеренной или тяжелой (без психотических симптомов) степени тяжести: депрессивный эпизод (F 32.1, F 32.2), рекуррентное депрессивное расстройство (F 33.1, F 33.2), дистимия (F 34.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 42.1).
Формирование выборки таким способом было обосновано значительным вкладом как психогенных, так и биологических факторов в формирование данного типа расстройств, высокой частотой встречаемости выраженной тревожной симптоматики у пациентов с депрессивными расстройствами, единством подхода как к фармакологической терапии, так и когнитивно-поведенческой психотерапии. Обоснование формирования выборки также связано с поиском оптимальных форм оказания эффективной психотерапевтической помощи максимальному количеству пациентов с расстройствами аффективного спектра в условиях стационара, гипотезой о возможно разной степени эффективности комбинированного лечения (гКПТ + ФТ) в терапии пациентов с различными вариантами депрессии и необходимостью ее эмпирической проверки, а так же исследовательской задачей поиска предикторов эффективности гКПТ в комплексном лечение пациентов с депрессивными расстройствами в стационаре.
В соответствии с диагнозами МКБ-10 выборка пациентов распределилась следующим образом (рис. 4):
В связи с необходимостью лучшего понимания этиопатогенетических механизмов формирования депрессивных расстройств всем пациентам, принявшим участие в исследовании, был выставлен дополнительный диагноз по нозологической классификации психических заболеваний. Для этих целей была использована Национальная классификация психических болезней, разработанная на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова профессором Цыганковым Б.Д. и профессором Овсянниковым С.А. [Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2011а,Ь, 2012]. Согласно данной классификации, распределение пациентов произошло по 4 группам.
Первую группу составили пациенты с реактивными депрессиями, то есть депрессиями возникшими после переживания острых психотравмирующих обстоятельств. В качестве психотравмирующих обстоятельств выступали невозвратимые потери (смерть родных, близких), тяжелый конфликт в семье (развод, супружеская неверность) или на работе (увольнение и т.п.). Важной характеристикой этой группы пациентов являлось «центрирование» на психотравмирующих обстоятельствах на протяжении всей болезни [Цыганков Б.Д. и Овсянников С.А., 2012]. В клинической картине наблюдалась подавленность, чувство безысходности, безнадежности, слезливость, нарушение сна и аппетита. Вторую группу составили пациенты с депрессивными неврозами, развивающимися на фоне длительных, субъективно значимых, неразрешимых психотравмирующих обстоятельств [Коркина М.В. и соавт., 2004]. Как правило негативные эмоции, связанные с этими обстоятельствами, в течении долгого времени подавлялись больными. Примерами таких обстоятельств могли быть проживание с хронически больным членом семьи, вынужденная длительная разлука, неудовлетворенность работой, своим социальным положением, уровнем заработка и качеством жизни, отсутствие поддержки и т. п.
Третью группу составили пациенты с монополярным типом течения маниакально-депрессивного психоза. Особенностью пациентов этой группы было наличие повторяющихся на протяжении жизни эпизодов депрессии без четко прослеживающийся связи с психотравмирующими обстоятельствами; при этом эпизодов гипомании в анамнезе выявлено не было. Характер депрессии нередко носил черты «эндогенности» в виде выраженных биоритмологических колебаний, симптомов витальности в виде ощущения тяжести, «сдавления» в области сердца, наличия меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием и подавленностью. Нередко в утреннее время пациенты испытывали тоску, отсутствие сил и энергии, повышенную тревогу, чувство вины, но к вечеру, как правило, состояние этих пациентов несколько облегчалось.
Четвертую группу составили пациенты с диагнозом «Эндореактивная дистимия». В эту группу вошли лица, у которых депрессия возникала на фоне каких-либо психотравмирующих обстоятельств и характеризовалась наличием умеренно выраженных симптомов и длительным течением (более 1 года). Симптомы депрессии нередко с течением времени принимали «эндогенный характер», то есть происходила утрата фиксации на психотравматических обстоятельствах, формировался суточный ритм с ухудшениями состояния преимущественно в утреннее время, присоединялись вегетативные и витальные симптомы. Распределение пациентов выборки по нозологическим диагнозам представлено на рисунке 5.
Пациенты с доминирующими психастеническими чертами характеризовались нерешительностью, неуверенностью в себе, в своих способностях преодолевать сложные жизненные обстоятельства, справляться с актуальными задами. Как правило, они были тревожны, нередко содержание мыслей было наполнено опасениями событий будущего, их пессимистической или даже катастрофизирующей оценкой. Пациенты этой группы были склоны к анализу «совершенных ими ошибок, приведших к депрессии», зачастую испытывали чувство вины и оценивали себя в качестве «неудачников». Как правило, эти пациенты проявляли выраженный интерес к психотерапии, тщательно выполняли домашние задания, были активны в дискуссиях, но с трудом соглашались на проведение поведенческих экспериментов.
Группа тревожно-мнительных пациентов характеризовалась высокой социальной тревожностью в виде страха неодобрения, непринятия окружающими людьми. Они рассказывали об их обидчивости, чувствительности к словам и оценке окружающих, застенчивости. Эти пациенты часто предъявляли высокие требования к себе и другим людям, сильно расстраивались из-за невозможности соответствовать им. Глубинные убеждения этой группы пациентов характеризовалось выраженным чувством собственной неполноценности и часто являлись источником сильных переживаний. В ходе психотерапевтической работы пациенты этой группы занимали позицию «осторожного слушателя», выполняли предлагаемые задания, но личный материал выносили для обсуждения группой достаточно редко и нуждались в поддержке со стороны терапевта.
Результаты катамнестического исследования пациентов, получавших как ФТ так и гКПТ в сочетание с ФТ
Важная задача данного исследование - исследование катамнеза пациентов, получавших как ФТ так и гКПТ в сочетание с ФТ. В результате, мы получили подтверждение гипотезы о том, что число повторных госпитализаций среди пациентов получавших только ФТ значительно выше, чем среди пациентов получавших комбинированное лечение (х2 (1, N=70) = 19.24, р = 0.001) (рис. 37). Это связано с доказанным во многих исследованиях фактом, что КПТ обладает «противорецидивным эффектом» благодаря тому, что в ее ходе пациенты приобретают важные навыки самопомощи, позволяющими им справляться в будущем с тяжелым эмоциональным состоянием самостоятельно. По всей видимости, статически значимое большее количество рецидивов среди пациентов группы ФТ связано с рядом обстоятельств, таких как отсутствие полной ремиссией перед выпиской, отсутствие внимания врачей к психологическим проблемам и жизненным сложностям, нередко играющим значительную роль в развитии депрессивного расстройства, отсутствие навыков совладания с тяжелым психоэмоциональным состоянием, что приводит к ухудшению симптоматике после отмены фармакологической поддержки.
В исследование нами так же было подтверждено, что среди пациентов получавших комбинированное лечение статистически значимо большее число человек сохраняют психическое благополучие в течении года после лечения лечение (х2 (1, N=70) = 10.43, р= 0.001) (рис. 38).
Таким образом, в результате исследования было подтверждено, что комбинированное лечение оказывается более эффективным в отношении большинства исследуемых нами параметров, как сразу после окончания курса лечения, так и через год. Однако нам бы так же хотелось отметить некоторые сложности, связанные с проведением комбинированной терапии. Помимо того, что организация регулярных групп когнитивно-поведенческой терапии требует значительных организационных, кадровых и прочих затрат со стороны стационара, не все пациенты в одинаковой степени заинтересованы принимать участие в психотерапии. В нашем исследовании процент пациентов, покинувших гКПТ, составил 26% (рис. 39). Данное обстоятельство, безусловно, является крайне важным клиническим фактором, который необходимо учитывать при организации групп когнитивно-поведенческой психотерапии в стационаре. Более подробный анализ предикторов неприверженности гКПТ будет проведен в следующей главе.
Проведенное исследование показало, что как фармакологическое, так и групповая КПТ в комбинации с фармакотерапией, являются эффективными методами лечения пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня в стационаре. Оба эти метода в значительной степени позитивно влияют как на депрессивную, так и тревожную симптоматику. Было установлено, что как ФТ так и гКПТ + ФТ оказывают значительное влияние на когнитивные процессы при депрессии (автоматические мысли и дисфункциональные убеждения), что полностью совпадает с результатами полученными в крупном австралийском исследовании [Oei T.P.S. and Free M.L., 1995]. После прохождения лечения у пациентов обеих групп произошли позитивные изменения многих параметров восприятия своей болезни (лучшее понимания депрессии, способности идентифицировать её симптомы и меньше реагировать на болезнь). После лечения пациенты обеих групп имели более реалистичное представление о том, какую угрозу несет для них их депрессивное расстройство.
Однако, при сравнительной оценке эффективности двух исследуемых методов, было выявлено, что метод гКПТ в сочетании с ФТ имеет ряд существенных преимуществ и является более эффективным по ряду показателей. Во-первых, комбинированное лечение приводит к большей редукции депрессивной симптоматики, оно способствует предупреждению рецидива депрессии в течении, как минимум, на протяжении года после лечения. Во-вторых, комбинированное лечение в большей степени и на значительно более долгий срок оказывает влияние на такие важные в отношение уязвимости к депрессии когнитивные показатели как «автоматические мысли» и «дисфункциональные убеждения». Благодаря приобретённым в ходе гКПТ навыкам работы со своими мыслями, чувствами и поведением, пациенты получают навыки совладания с депрессией и оказания самопомощи. Тем самым они становятся более защищенными перед возможными повторными эпизодами депрессии. Благодаря гКПТ пациенты больше узнают о депрессии, начинают лучше понимать свою болезнь и меньше эмоционально реагировать на нее, что возможно в какой-то степени связано со снижением уровня само стигматизации и поддержки группы. В-третьих, одним из важных преимуществ комбинированного метода лечения является то, что при его применении удаётся добиться полной и устойчивой ремиссии различных депрессивных расстройств у большего числа пациентов, а так же значительно снизить число повторных госпитализаций среди пациентов получавших гКПТ на фоне ФТ.
Полученные нами результаты, свидетельствующие о преимуществе комбинированного лечения над ФТ [Weissman М.М., 1979; Williams J.M.G. et al., 1997; Thase M.E. et al., 2007] и высокой эффективности гКПТ [Robinson L.A. et al, 1990; Oei T.P.S. & Dingle G., 2008; Cuijpers P. et al., 2008b], совпадают с результатами многих зарубежных исследователей. Кроме того, наши данные о непосредственном преимуществе гКПТ + ФТ над ФТ в отношении снижения по показателям тяжести депрессии, уровню автоматических мыслей, дисфункциональных установок совпадают с результатами подобного исследования Mukhtar F., проведенного на выборке из 113 пациентов с униполярной депрессией [Mukhtar F. et al., 2006]. Помимо этого, наше исследование, поддерживает ряд результатов, свидетельствующих о снижении числа обострений в катамнезе у пациентов, получавших комбинированное лечение (КПТ + ФТ) [Blackburn I.M., 1981, 1986; Paykel E.S. et al., 1995; Fava G.A. et al. 1998; Fava G.A., 2003; Keller M.B., 2004; Paykel E.S., 2007].
Кластерный анализ пациентов прошедших курс гКПТ + ФТ
Кластерный анализ - это метод классификационного анализа. Его основное назначение - распределение множества исследуемых объектов и признаков на однородные в некотором смысле группы или кластеры.
Цель кластеризации - распределение объектов на группы таким образом, чтобы группы как можно сильнее отличались друг от друга, а объекты внутри групп были сходными (однородными). Один из показателей различия групп - средние значения одних и тех же показателей в группах. Чем более выражены различия средних переменных, тем качество кластеризации выше. Если отличие средних переменных в кластерах невелико, то эти переменные из кластерного анализа удаляются, так как они неинформативны в плане кластеризации [Халафян А.А., 2010].
Для того чтобы правильно выбрать переменные для удаления из анализа, использовалась таблица дисперсионного анализа. Из анализа были удалены те переменные, для которых уровень значимости р критерия Фишера (F-критерий) больше чем 0,05. Ниже приведена таблица 40 с переменными, которые были использованы при распределении 65 пациентов основной группы на группы однородности, исходя из предположения, что неприверженные психотерапии пациенты образуют самостоятельный кластер (группу однородности).
Так как переменные могут быть измерены в различных шкалах или иметь различные измерительные масштабы они были стандартизованы.
Как видно из приведенного ниже графика средних (рис. 44), стандартизованные средние существенно отличаются друг от друга, причем для кластера 2 все средние, участвующие в анализе за исключением двух — Возраст и Лечебный контроль над депрессией (BIPQ), больше чем для кластера 1.
Однако, все же большая часть неприверженных пациентов попала в кластер 2, характеризующийся более старшим возрастом, большим восприятием возможности лечебного контроля над депрессией и меньшей степенью выраженности симптомов депрессии, тревоги, автоматических мыслей, восприятием последствий болезни как менее тяжелых, оценкой продолжительности депрессии как менее длительной, меньшей идентификацией симптомов болезни , меньшей обеспокоенностью болезнью и эмоционального реагирования на нее, а так же значительно более слабым восприятием депрессии как угрозы в здоровью в целом. Большая часть приверженных пациентов, принадлежала к кластеру 2, имеющие противоположные показатели. Можно констатировать, что результаты кластеризации совпадают с результатами полученными при сравнении подгрупп с помощью критерия Пирсона % для качественных показателей и критерия Манна-Уитни.
Таким образом, результаты нашего исследования совпали с данными полученными Hamilton and Dobson, свидетельствующими, что эффективность комбинированного лечения ниже у пациентов с более тяжелым уровнем депрессии до начала лечения [Hamilton К.Е. & Dobson K.S., 2002]. Кроме того в исследовании была выявлена тенденция, сопоставимая с результатами Sotksy et al., указывающими, что небольшая длительность заболевания, отсутствие предыдущих эпизодов депрессии и опыта предыдущих госпитализации является благоприятным прогностическим признаком для эффективности КПТ [Sotksy S.M. et al.,1991]. Мы подтвердили в исследовании данные McBride et al. и Dwyer et al. демонстрирующие, что высокий уровень потребности в автономии и высокий уровень внутренней (автономной) мотивации на психотерапевтическое лечение связан с лучшими результатами лечения [McBride С. et al., 2010]. В нашем исследовании уровень автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений не были определены в качестве предикторов эффективности групповой в отличии от результатов исследований коллег [Mukhtar F. et al., 2011]. Кроме того исследование Blackburn et al., 1981 показало, что пациенты с тяжелой депрессией и низким уровнем образования чаще покидают КПТ, наше же исследование свидетельствует об обратном, что гКПТ чаще покидают пациенты с менее выраженными симптомами депрессии, а уровень образования не играет значения [Blackburn I.M. et al., 1981].
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")