Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология и классификация сексуальных дисфункций у мужчин 11
1.2. Сексуальные нарушения у мужчин при психических расстройствах 19
1.3. Первично-психогенные сексуальные дисфункции и нарушения половой сферы у мужчин с невротическими расстройствами 31
1.4. Современные методы терапии сексуальных дисфункций у мужчин 46
Глава 2. Общая характеристика обселедованных пациентов и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 50
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 60
2.3. Сексологические шкалы и опросники 64
2.4. Психометрические методы исследования 67
Глава 3. Общая структура сексуальных дисфункций и психопатологических расстройств в исследуемых группах 71
Глава 4. Клинические особенности сексуальных дисфункций, обусловленными психическими расстройствами непсихотического уровня 89
Глава 5. Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями 214
Глава 6. Лечебно-реабилитационные мероприятия больных исследуемых групп 260
6.1. Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными психическими расстройствами непсихотического уровня 260
6.2. Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами 318
6.3. Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися психологическими реакциями 340
Заключение 349
Выводы 409
Список литературы 413
- Сексуальные нарушения у мужчин при психических расстройствах
- Клинико-инструментальные методы исследования
- Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями
- Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования.
Несостоятельность в половой жизни является одной из самых сильных эмоциональных травм для мужчины любого возраста, что связано с особой личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей (С.С. Либих, В.И. Фридкин 1990). О широкой распространенности сексуальных нарушений и проблем у лиц мужского пола можно судить по данным одного из наиболее репрезентативных исследований сексуального поведения в США, проведенного в рамках программы обзора здоровья и социальной жизни (NHSLS). В ходе опроса было установлено, что снижение или отсутствие интереса к половой жизни наблюдается у 16 % мужчин, недостаточная эрекция - у 19 %, ускоренное семяизвержение - у 29 % (E.Laumann, J.Gagnon, R.Michel, S.Michaels, 1994). Половые дисфункции ограничивают репродуктивные возможности, препятствуют достижению супружеской и сексуальной гармонии в паре, нарушают стабильность брака и нередко приводят к разводам, отрицательно влияют на душевное равновесие и работоспособность, что может привести к развитию невротических и аффективных расстройств, антивитальным переживаниям и асоциальному поведению (С. Кратохвил, 1991, Н.Д. Кибрик, 1999). Отмечалось, что психические заболевания нередко сопровождаются сексуальными дисфункциями (П.Б.Посвянский, 1972; С.А.Овсянников, 1978) и в большинстве случаев они диагностируются впервые именно на сексологическом приеме (М.Я.Упениеце, 1969). В связи с этим большую актуальность представляют исследования посвященные изучению взаимосвязи сексуальных и психических расстройств.
Наибольшее число исследований посвящено нарушениям половой сферы у больных с невротическими состояниями (Т.А.Гейер, 1935, А. В Голобурда., 1995, Н. В.Иванов, 1966, Н. К.Липгарт, А. В Голобурда., 1985, А. М Свядощ., 1979). Некоторые авторы среди мужчин, страдающих неврозами, в 40 – 50 % случаев констатировали те или иные сексуальные расстройства (П. И. Загородный, 1975, Г. Г.Корик, 1973). Напротив, по данным Б.Д. Карвасарского (1990), сексуальные расстройства в качестве основного проявления встречается лишь у 12 % больных неврозами. Но даже в тех случаях, когда половые расстройства не являются доминирующими среди других клинических проявлений невротических состояний, дисгармония сексуальной жизни, возникающая вследствие этих расстройств, сама по себе выступает как психотравмирующее переживание, что в значительной степени утяжеляет клиническую картину невроза (Б.Д.Карвасарский, 1990).
Ранее неоднократно предпринимались попытки выделить системные психогенные расстройства половой сферы в самостоятельную группу сексуальных неврозов, половой неврастении, психической импотенции и т.п. (Н. В. Иванов, 1966). Системные неврозы рассматривались как самостоятельные психогенные нарушения нервных механизмов, участвующих в регуляции деятельности определенной системы органов (А. В.Голобурда, 1995). Большинство же отечественных специалистов считали малообоснованным выделение системных нарушений в отдельную группу невротических расстройств, предпочитая рассматривать их как синдромы в рамках традиционных форм неврозов (Б.Д.Карвасарский, 1990, А.М.Свядощ, 1979, Г. К.Ушаков, 1987). И.М.Аптер (1977), например, считал, что системные неврозы, проявляющиеся избирательными расстройствами отдельных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой), представляют собой динамическое понятие. Психогенные расстройства, первоначально возникнув как системные, часто перерастают в общий невроз, а в клинической картине любого невротического состояния со временем определяющее значение могут приобретать расстройства одной из систем (И.М.Аптер, 1977). Напротив, с точки зрения Г.С.Васильченко (1990), множественная этиология, своеобразие нейрофизиологических механизмов системно-невротических нарушений, а также высокая эффективность сегментарно-рефлекторных методов терапии системных неврозов свидетельствуют о их нозологической самостоятельности (Г.С.Васильченко, 1969, 1990). Г.С.Васильченко относит системно-невротические нарушения, адресованные половой сфере, к группе первично-сексологических синдромов и нозоформ. Отметим, что в чем-то сходную позицию занимают и разработчики МКБ-10, выделяя в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» отдельную диагностическую рубрику F52, в которой сексуальные дисфункции неорганического генеза рассматриваются как самостоятельные психогенные расстройства.
Ряд отечественных и зарубежных авторов изучали сексуальные расстройства при малопрогредиентной шизофрении (Н.Д Кибрик, 1974; С.А. Овсянников, 1978; А.А.Пицак, 1986; S.Akhtar, J.A.Thomson, 1980; J.K.Meyer et al., 1975; M.V.Seeman, B.Edwardes-Ewans, 1979; G. Kockott, W. Pfeiffer, 1996; A.L.Montejo, S.Majadas 2004), соматизированных расстройствах (М.Н. Соколова, 1997; И.Ю.Кан, 1999; S.Schabl, 1980) и маниакально-депрессивном психозе (Н.Ш.Татлаев, 1984). Однако, остается малоизученной взаимосвязь структуры психической и сексуальной патологии при этих и других психических расстройствах непсихотического уровня. Не определена роль психических, личностных, конституциональных и социальных факторов в формировании нарушений отдельных проявлений сексуальной активности при психических расстройствах непсихотического уровня. Почти не изучалась динамика состояния больных на этапах терапии.
В последние годы в сексологическую практику широко внедряются современные вазоактивные препараты. В связи с этим, возникает необходимость в определении их места в системе лечебно-реабилитационных мероприятий сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического уровня.
Научная новизна исследования. Впервые с позиции междисциплинарного сексологического подхода проведено клинико-динамическое исследование (до- и в процессе терапии) сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического уровня. Впервые в результате клинико-динамического исследования и статистического анализа установлена взаимосвязь особенностей структуры сексуальных и психических расстройств и определена роль личностных, конституциональных, возрастных и социальных факторов в их формировании. Впервые в рамках одного исследования проанализированы особенности клиники и терапии сексуальных дисфункций, обусловленных преимущественн психологическими или психопатологическими, органическими (сосудистыми) факторами и их сочетанием. Разработаны принципы построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий при сексуальных дисфункциях, в том числе с использованием впервые в сексологической практике лекарственных средств известных в общей соматологической практике – танакан, даларгин, де-нол (патенты на изобретение: № 2154490, приоритет от 15.07.1999; № 2180591, приоритет от 24.12.1999; № 2180223, приоритет от 22.03.2001;) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафила цитрат, тадалафил, варденафил) в дозах в 3-6 раз меньше, чем обычно применяются для лечения эректильных расстройств в сочетании с другими вазоактивными препаратами - папаверин гидрохлорид, пентоксифиллин (заявка на изобретение № 2006111610).
Практическая значимость работы. Разработанные принципы построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактика их применения позволяет повысить эффективность терапии больных различными сексуальными дисфункциями, сочетающихся с психическими расстройствами.
Цель исследования. Разработка принципов построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактики их применения при сексуальных дисфункциях у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня на основе клинико-патогенетического изучения особенностей их формирования.
Задачи исследования.
1. Изучение клинических особенностей сексуальных дисфункций у мужчин психическими расстройствами непсихотического уровня с выделением клинических групп с учетом определяющей роли сексуальной или психической патологии.
2. Анализ различных клинических вариантов формирования сексуальных дисфункций у выделенных групп пациентов.
3. Выявление ведущих сексуальных расстройств с установлением роли психических, соматических, конституциональных, личностных и социальных факторов при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций.
4. Разработка на основе результатов клинико-патогенетических исследований принципов построения лечебно-реабилитационных мероприятий и тактики их применения при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций с использованием современных лекарственных средств и психотерапии.
5. Установление особенностей динамики состояния больных в процессе терапии при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций у пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня в целях оптимизации терапии. Сравнительный анализ результатов лечения.
Гипотеза. Существует тесная взаимосвязь особенностей структуры сексуальных и психических расстройств при сексуальных дисфункциях, учет которой необходим при разработке тактики применения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий в целях повышения эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения сексуальной патологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии ФА по здравоохранению и социальному развитию», кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской Академии последипломного образования, Московского Психоэндокринологического Центра, Московского Сексологического Центра. По материалам работы составлено 2 методических рекомендаций, 2 пособия для врачей, получено 3 патента на изобретение. Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и последипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при ФГУ «Московский НИИ психиатрии ФА по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей практического здравоохранения: на международной конференции «Тhе synthesis betwееn рsусhорhаrmасо1оgу аnd рsусhоthегару". Jегusа1еm. Nоvеmbег 16-21, 1997; на международной конференции психиатров. Москва 16-18 февраля, 1998 г.; стендовый доклад на международной конференции "Innоvаtiоns in рsychiatry. Lоndon. May 19-22, 1998; стендовый доклад на международной конференции «9 th congress of assotiation of European psychiatrist». Сореnhаgеn. Sерtеmber 20-24, 1998; на Ученом Совете МНИИП (май, 1998); на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Москва. 19-23 апреля 1999 г.; на международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков». Москва. 1-4 июня 1999 г.; на научно-практической конференции психиатров юга России "Психиатрия на рубеже тысячелетий. Ростов-На-Дону. 21-23 декабря 1999 г.; на первой междисциплинарной научно-практической конференции «Здоровье, духовность, сексуальность». Москва. 19-24 сентября, 2000 г.; на XIII съезде психиатров России. Москва. 10-13 октября. 2000 г.; на Х итоговой конференции Европейской Ассоциации Психотерапии “Психотерапия Запада-Психотерапия Востока”. Москва. 1-4 июля, 2001 г.; на научно-практической конференции «Сексуальная культура и сексуальное здоровье нации». Москва. 11-14 апреля 2002 г.; на международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». Москва. 2-4 октября 2002 г.; на юбилейной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» посвященной 30-летию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии. Москва. 29-30 мая 2003 г.; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной сексологии и репродуктологии». Киев. 23-26 июня 2003 г.; на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва. 5-7 октября 2004 г.; на 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье». Москва.19-21 октября 2005 г.; на XIV съезде психиатров России. Москва. 15-18 ноября 2005 г., на совместном заседании Ученого Совета МНИИП и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИП, 12 апреля 2006 г.; лекция в ПНД №8, 2004г., лекция в Московском Психоэндокринологическом Центре, 2005 г., получены 3 патента на изобретение и подана 1 заявка: «Способ лечения сексуальных расстройств диэнцефального генеза у мужчин», № 2154490, приоритет от 15.07.1999; «Средство для лечения сексуальных дисфункций у мужчин», № 2180591, приоритет от 24.12.1999; «Средство для лечения расстройства эрекции у мужчин», № 2180223, приоритет от 22.03.2001; «Способ лечения эректильной дисфункции у мужчин», заявка № 2006111610.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 500 страницах машинописного текста, из них 412 страниц основного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (231 работ на русском и 217 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 85 рисунками.
Сексуальные нарушения у мужчин при психических расстройствах
О взаимосвязи соматических нарушений и душевных заболеваний указывалось еще в работах донозологического периода [303, 410, 448]. Многие авторы - С.С.Корсаков [91], В Л.Сербский [153] В.П.Осипов. [128] М.О.Гуревич, М.Я.Серейский [154]; Т.А.Гейер [40], В.А.Гиляровский [41], Г.Е.Сухарева [169], А.К.Ануфриев [14] и другие придерживались концепции-«общего расстройства организма» и рассматривали психическое заболевание как расстройство не только психической, но и соматической сферы (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, половой, эндокринной и других систем организма). Даже ряд авторов -С.И.Гольденберг [49], Т.А.Гейер [40], В.П.Осипов [128], В.А.Гиляровский [41], Г.Е.Сухарева [169], W.Thiele [426] и другие отмечали, чтс при благоприятном течении шизофренического процесса на ранних этапах превалируют функциональные нейро-соматические расстройства над собственно-психопатологическими.
Е.Н.Каменева [69], В.А.Гиляровский [41], В.Г.Остроглазов [129], Н.З.Чулков [183], А.К.Ануфриев [12], W.Thiele [426], G.Gross, G.Huber [304], K.Flekky [281] и другие исследователи основываясь на анализе полученных ими клинических, параклинических и фармакотерапевтических данных предпологали о наличии патологии мезо-диэнцефальной области при эндогенных психических заболеваниях. Именно эти структуры и ответственны за нейро-эндокринную регуляцию половой функции [23, 27, 137, 192] и формирование ряда сексологических феноменов. В серии экспериментальных и клинико-лабораторных исследований показана зависимость эрекции и эякуляции от таламических структур [351], спонтанных эрекций от гипоталамо-лимбических образований [280], оргастической реакции от лимбической системы [283]. Эти данные свидетельствуют о возможной органической взаимосвязи психической и сексуальной патологии.
По мнению О.П.Юрьевой [192] и других авторов, нарушение психического и соматического развития чаще всего происходит при ранней манифестации эндогенного процесса. Именно на ранний дебют малопрогредиентной шизофрении и превалирование непрерывного течения для лиц мужского пола указывали Е.Н.Каменева [69], Г.П.Пантелеева [130], Г.Е.Сухарева [169] и другие авторы. Эти данные свидетельствуют о возможности нарушения психо - и сомато-сексуального развития у мужчин с вялотекущей шизофренией в детском и подростковом возрасте и возникновении сексуальных расстройств на последующих этапах жизни. А.В.Снежневский [160] указывал, что дисгармония психического склада проявляется в недостаточной интегрированности влечений и выражена тем больше, чем раньше начинается шизофрения. О гипертрофированности платонического компонента либидо у некоторых больных с малопрогредиентной шизофренией писал С.А.Овсянников [126]. По данным M.Rutter [403], лишь в редких случаях у больных шизофренией развивались зрелые гетеросексуальные интересы. В.П.Сербский [153] также отмечал незрелость либидо при «эротической паранойе». По данным Е.Н.Лысенко [109], в группе больных неврозоподобной шизофренией при раннем начале психопатологического процесса в 8-11 лет сексуальное либидо пробуждалось поздно, а при психопатоподобной - наоборот «фиксация на сексуальных отправлениях» было еще более ранним. Однако, по данным С.А.Овсянникова [126], начало малопрогредиентной шизофрении в допубертатном или пубертатном периоде «приводит иногда к задержке сексуального компонента влечения, а иногда к полному его отсутствию», тогда как при более позднем начале шизофрении либидо пробуждается необычайно рано (в 5-7 лет). Данные, касающиеся взаимосвязи психической патологии и сексуальных проявлений, а также их временных соотношений носят противоречивый характер. Так, отмечено раннее начало мастурбации при «первичном сумасшествии» [340], с пубертатного периода иногда раньше - при простой шизофрении [168], «до наступления биологической зрелости» - при непрерывной и приступообразной шизофрении [77].
Имеющиеся литературные данные о встречаемости сексуальных дисфункций на различных этапах эндогенного процесса носят противоречивый характер. По данным Г.А.Султанов [168], W.Griesenger [303], C.Allen [234], RJohnston, K.Planansky [321], J.Varsamis, J.D.Adamson [431], L.Kayton, S.D.Koh [328] на инициальном этапе заболевания чаще всего встречается снижение либидо. Вместе с тем, имеются указания о повышении либидо на ранних фазах шизофрении - W.Mayer-Gross и др. [358], M.B.Bowers [253] и другие. W.Griesenger [303] писал, что полному развитию душевной болезни иногда предшествует «половая неспособность». Г.А.Султанов [168] указывал на то, что часть больных на инициальном этапе проявляли озабоченность «неполноценной эрекцией». По данным А.А.Пицака [133], функциональные сексологические расстройства при вялотекущей шизофрении, затрагивают в целом все звенья копулятивного цикла и выражаются разными нарушениями эрекционной и эякуляторной составляющих в виде ослабления и нестабильности эрекций, нарушений семяизвержения в диапазоне от крайне ускоренного до ретардационного. О расстройстве эякуляторной функции в виде преждевременного семяизвержения на начальных стадиях шизофрении писали В.П.Осипов [128], W.Griesenger [303], J.Varsamis, J.D.Adamson [431], C.B.Buddeberg [257]. Упоминание об «уменьшении половых ощущений» (оргазма) у душевно больных можно встретить у W.Griesenger [303].
В отличие от данных о сексуальных расстройствах на инициальном этапе эндогенного заболевания, которые носят фрагментарный характер, более полно освещены вопросы полового поведения, форм и уровней сексуальной активности на начальном этапе психопатологического процесса. О повышении сексуальной активности (коитальной и мастурбаторной активности) на этом этапе указывали многие авторы - В.П.Осипов [128], W.Griesenger [303], G.Schule [410], J.Varsamis, J.D.Adamson [431], Th.Zieehen [448], A.Meares [362], S.Akhtar, J.Thomson [236]. Ряд авторов даже считали, что усиление мастурбаторной активности и порой необычный его характер может быть одним из проявлений начального этапа шизофрении [31, 168, 388, 236]. Все эти данные указывают на то, что изменение сексуального поведения может оценить как начальные признаки шизофренического процесса.
Ф.А.Левензон [102], М.Я.Упениеце [177], Г.А.Султанов [168], С.А.Овсянников [126], N.Lukianowich [350], W.Janzarik [319], T.Billkiewicz, K.Imelinski [250], D.Friedman [285], S.Akhtar, J.Thomson [236] отмечали, что чаще всего на манифестном этапе эндогенного заболевания у больных отмечается снижение или полное отсутствие либидо, за исключением редких случаев, когда наблюдается некоторая взвинченность сексуальности на самом деле лишенная силы.
Клинико-инструментальные методы исследования
Возраст больных, вошедших в исследование, находился в диапазоне от 19 до 60 лет. Как видно из таблицы 2.1, среди пациентов 2-ой группы преобладали мужчины молодого возраста. 59,5 % пациентов первой группы и 69,1 % второй были в возрасте от 19 до 40 лет. Напротив, среди пациентов 3-ей группы преобладали лица в возрасте 51-60 лет (46,0 %). Количество больных в возрасте от 41 до 50 лет было практически равным во всех трех группах: 1 - 25,8 %, 2 - 21,8 %, 3 - 24,0 %. Средний возраст больных: в 1-ой группе - 35,5 ± 0,6 года (р 0,001), во 2-ой группе - 33,8 ± 0,8 года (р 0,001), в 3-ей группе - 48,5 ±1,4 года (р 0,001). Существенных различий в возрасте пациентов I и II группы нет (р 0,05). Однако имеется значительная разница в возрасте, между пациентами 3-ей группы и пациентами 1-ой и 2-ой группы (р 0,001). Пациенты 3-ей группы старше пациентов 1-ой и 2-ой группы.
Полученные результаты подтверждают мнение о том, что импотенция в молодом возрасте всегда свидетельство о серьезных интрапсихических нарушениях (J.Marmor, 1975). Таблица 2.2
В первой группе преобладали больные (46,8 %) с длительностью сексуальных дисфункций от 13 до 36 месяцев. Основной часть пациентов второй группы (63,6 %) имели сексуальные расстройства от 37 до 60 месяцев. В третьей группе практически одинаковое количество больных имели сексуальные дисфункции от 1 до 12 месяцев (40,0 %) и от 13 до 36 месяцев (34,0 %).
Следует отметить, что 71 больных (37,4 %) первой группы имели сексуальные проблемы с самого начала половой жизни, даже часть из них отмечала наличие их еще до начала половой жизни. 39 пациентов (35,5 %) второй группы отмечали на наличие сексуальных дисфункций с начала половой жизни.
Средняя длительность сексуальных дисфункций: в 1-ой группе - 48,9 ± 3,8 мес, во 2-ой группе - 46,6 ± 1,17 мес, в 3-ей группе - 22,4 ± 2,7 мес Существенных различий в длительности сексуальных дисфункций первой и второй группы не выявлено (р 0,05). Однако прослеживаются значительные различия в длительности сексуальных дисфункций у пациентов III группы и I и II группы (р 0,001). Длительность сексуальных дисфункций, в третьей группе, меньше, чем во второй и третьей группе.
В ходе подробного анамнестического исследования был выделен ряд факторов, способствующих хронификации сексуальных дисфункций в первых двух группах. Прежде всего, часть больных с проблемой в интимно-личностной сфере вначале не решается обращаться к специалистам, надеясь на самостоятельное их разрешение. Часть пациентов пытается самостоятельно лечиться различными народными средствами и нередко препаратами, рекламируемыми средствами массовой информации. И, наконец, в силу широкой рекламы коммерческих учреждений они обращаются за помощью в учреждения, где специалистами урологами и андрологами проводится лечение сексуальных дисфункций без учета психического состояния больного, что оказывается неэффективным. Так, в нижеследующей таблице представлены данные о частоте обращений за сексологической помощью.
Распределение обследованных пациентов по количеству обращения за сексологической помощью Количество обращений Клинические группы (п =350) 2 абс. % абс. % абс. % Обратилисьвпервые 77 40,5 57 51,8 44 88,0 Проходили ранееоднократноелечение 82 43,2 40 36,4 6 12,0 Лечились 2 и более раз 31 16,3 14 11,8 - Всего (человек) 190 100 ПО 100 50 100 Как следует из таблицы 2.3, большая часть больных 1-ой группы (59,5%), ранее обращались с жалобами сексологического характера к различным специалистам, однако лечение их без учета психического состояния приводило или к кратковременному улучшению или оказывалось безуспешным, а порой и усугубляло состояние больного. Почти половина пациентов 2-ой группы (48,2 %), тоже ранее обращались за сексологической помощью; В остро переживаемой ситуации, связанной первично возникшей сексуальной дисфункцией, больные активно искали помощи, обращаясь к различным специалистам. Предпринятое лечение без учета личностных особенностей, характера партнерской ситуации и психической патологии оказывалась неэффективной, что заставляло их обращаться в другие медицинские учреждения. Иначе обстояло дело в 3-ей группе, где число пациентов ранее обратившихся за помощью составило всего лишь 12 %. Остальные 88 % обратились за сексологической помощью впервые.
Через определенный период, когда все перечисленные пути разрешения проблемы исчерпывают себя, и многие, преодолев психологический барьер, обращаются за помощью к сексопатологу. Имеет место также тот факт, что часть больных имеют различные соматические заболевания, на этом на фоне сексуальная сфера дезактуализируется и поэтому сроки обращения за помощью растягиваются с момента возникновения сексуального расстройства.
Таким образом, полученные данные указывают на необходимость более широкого использования сексологических скрининг-тестов у больных с психическими расстройствами, которые в силу имеющихся психопатологических нарушений склонны избегать активного обращения к сексопатологу, тогда как существующие половые дисфункции отягощают основное расстройство и затрудняют его лечение [66, 165].
Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями
Наличие депрессивной и астенической симптоматики приводило к подавлению сексуального влечения у всех пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией.
Общий средний суммарный показатель по шкале СФМ в данной группе больных составил 16,3 + 2,0 баллов. В I пункте анкеты СФМ, характеризующем выраженность либидо, все 11 больных указали на разную степень его снижения. Средний балл по этому показателю составил 1,1 + 0,7, что соответствует потребности в сексуальных контактах 1 раз в месяц. По III пункту СФМ, характеризующему половую предприимчивость, все больные указали на разную степень ее снижения. Средний балл по этому показателю составил 1,4 + 0,7, что соответствует примерно 2 попыткам в месяц. Сравнивая I и III показатели, можно сказать, что половая предприимчивость превышает коитальную активность.
При анализе переносимости абстиненции, характеризующей силу либидо, больные в основном (9 человек) сообщили, что переносят ее спокойно, однако осознание своей сексуальной несостоятельности и недовольство этим их супруг (7 человек состояли в браке) травмирует их и усугубляет психическое состояние. Мотивация несколько завышенной сексуальной предприимчивости по отношению к потребности была связана с осознанием необходимости регулярной половой жизни, страха утери половой функции и неспособности выполнения «супружеского долга».
Жалобы на расстройство эрекции предъявляли 4 пациента. Однако недостаточность эрекции была обусловлена снижением сексуального влечения. Все пациенты уже к моменту обращения отмечали на наличие у них нерегулярных спонтанных эрекций, которые исчезли в острой фазе депрессивной реакции. "При ультразвуковом исследовании генитального кровотока и при локальной декомпрессии никаких признаков нарушения кровотока в половых органах не было выявлено. Средний показатель по V пункту, характеризующий эректильную функцию, составил 2,6 + 0,5 баллов.
На укорочение продолжительности полового акта указал 1 пациент, что было связано с длительными абстиненциями. Частота половых актов у него не превышала одного раза в месяц. Средний показатель по VI пункту СФМ, характеризующий длительность полового акта, составил 2,9 + 0,3 балла. Еще 2 пациента отметили снижение остроты оргастических ощущений.
Оценку параметров сексуальной активности проводили и при помощи многомерного опросника МИЭФ. Оценка либидо производилась по 11 и 12 пункту анкеты. Все больные данной группы указали на снижение сексуального влечения. Средний суммарный показатель составил 3,6 + 0,8 баллов (из возможных 10 баллов).
Эректильная функция оценивалась по «международному индексу эректильной функции» (МИЭФ), складывающемуся из суммы показателей 1, 2, 3, 4, 5, 15 пунктов анкеты. У 4-х (40 %) больных средний показатель МИЭФ составил 19,3 ± 0,4 баллов, что соответствовало легкой степени тяжести эректильной дисфункции, а у остальных 7 (42,5%) - 25,3 + 0,5 баллов, указывающее на отсутствие эректильной дисфункции.
Для интегральной оценки половой конституции пациентов с целью выяснения роли сомато-биологического преморбида в формировании сексуальных дисфункций у больных с пролонгированной депрессивной реакцией была применена Шкала векторного определения половой конституции мужчины. В результате исследования у 3 (27,3 %) больных была установлена слабая половая конституция (Кф=2,67 + 0,5; Кг=2,75 + 0,4; Ка=2,89 + 0,3; Ка/Кг=1,1), у 6 (54,5 %) - ослабленный вариант средней половой конституции (Кф=3,74 + 0,5; Кг=3,79 + 0,5; Ка=3,67 + 0,5 ; Ка/Кг=1,0) и у 2 (18,2 %) - средний вариант средней половой конституции (Кф=4,36 + 0,7; Кг=4,63 + 0,5; Ка=4,0 + 0,9; Ка/Кг=0,9). Таким образом, из полученных данных следует, что основная часть больных (81,8 %) имеет слабую или ослабленный вариант половой конституции. Эти данные позволяют предположить, что изначально слабый сомато-биологический преморбид приводит не только к легкому появлению сексуальных нарушений у больных данной группы, но и облегчает само развитие невротических состояний под действием психотравмы, возможно, предопределяя слабость адаптационных механизмов и снижая сопротивляемость организма.
Неоднородны были больные и по семейному статусу: 7 (63,6 %) состояли в браке, 3 (27,3 %) были разведены и 1 (9,1 %) был вдовцом. Для оценки супружеских взаимоотношений нами был использован разработанный В.В.Столиным, Т. Л. Романовой, Г.П. Бутенко (1984) «Опросник удовлетворенности браком». Обследованию подверглись 7 супружеских пар, состоящих в браке. В 1 (14,3 %) паре супружеские взаимоотношения были расценены как «значительная неудовлетворенность (20 баллов), в 1 (14,3 %) - как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (24 балла), в 1 (14,3 %) - как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» (27 баллов), в 2 (28,5 %) - как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» (30,5 + 0,7 балла) и в 2 (28,6 %) - как «значительная удовлетворенность» (35,5 + 0,7 балла). С целью выяснения связи и доли участия факторов, предположительно участвующих в формировании расстройства либидо у больных с пролонгированной депрессивной реакцией был применен метод регрессионный анализ (множественная регрессия). Полученные значимые результаты представлены в таблице.
Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами
Сексуальные дисфункции у больных с соматизированным расстройством проявлялись в основном снижением сексуального влечения (13 человек - 68,4 %). Остальные 6 (31,6 %) пациентов страдали расстройством эрекции. Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимают коиталгии-болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от хронических тазовых болей. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных больных с соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер. У части пациентов отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений.
Сексуальное влечение у пациентов снижалось на фоне неприятных ощущений в половых органах и депрессивной симптоматики. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводило к снижению настроения и сопровождалось вегетативной симптоматикой. На этом фоне эрекция или вообще не возникала или ослабевала в ходе полового акта. Даже после успешного проведения полового акта, который происходил очень редко, у пациентов усиливались болевые ощущения и снижалось настроение. После каждого такого полового акта часть пациентов начинало бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы, для снятия воспаления. В конце концов, больные полностью прекращали сексуальные попытки.
Ведущими переживаниями больных с соматизированными расстройствами являются озабоченность наличием болевой и сомато-вегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включают как переживания собственной невостребованности, недостатка любви, внимания к себе, идеи ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствие любви к партнеру вплоть до чувств безразличия, неприязни, отвращения.
В ходе обследования никакой неврологической патологии выявить не удалось. Кожно-брюшные, кавернозный и кремастерные рефлексы соответствовали норме. При ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена и диагностической оценке степени напряжения полового члена при локальной декомпрессии признаков наличия органического нарушения генитального кровообращения не выявлено. В ходе комплексного (лабораторно-инструментального) обследования мочеполовой системы патологии не обнаружено.
Средний суммарный балл по анкете СФМ у больных данной группы составил 15,3 + 1,8. В I пункте анкеты СФМ, характеризующем выраженность либидо, 13 больных (68,4 %) указали на разную степень его снижения, 6 (31,6 %) на среднюю его выраженность. Средний балл по этому показателю составил 1,2 + 0,9, что соответствует потребности в сексуальных контактах 1-3 раза в месяц. Сравнительно высокий этот показатель формировался за счет пациентов со средне выраженным сексуальным влечением. В III пункте СФМ, характеризующем половую предприимчивость, все пациенты указали на разную степень ее снижения. Средний балл по этому показателю составил 1,3 + 0,9, что соответствует, примерно, 1-2 попыткам в месяц. Сравнивая I и III показатели, можно сказать, что половая потребность превышает коитальную активность. Мотивацией низкой сексуальной предприимчивости больными были ощущения болевой симптоматики в области половых органов и убежденность в их усилении на фоне или после полового акта.
При анализе переносимости абстиненции, характеризующей силу либидо, 10 (52,6 %) больных сообщили, что переносят ее спокойно и легко, так как неудачные сексуальные попытки, недовольство партнерши при этом и сами ощущения приводят к снижению настроения и ухудшению общего самочувствия. У 2-х (10,5 %) абстиненции были тягостны не из-за физического дискомфорта, а психического. Абстиненции сопровождались беспокойством за сексуальную функцию и мыслями о необходимости регулярной половой жизни. 7 (36,9 %) пациентов указали на тягостность абстиненции, как из-за физического, так и психического дискомфорта, которые особенно возрастали при отсутствии рядом партнерши.
Таким образом, для пациентов данной группы была характерна разная степень переносимости абстиненции, связанная со степенью выражености либидо.
Жалобы на расстройство эрекции предъявляли 12 (63,2 %) пациентов. Однако лишь у 6 (31,6 %) из них оно выступало в качестве стержневого сексуального синдрома. У остальных 6 (31,6 %) недостаток эрекции был обусловлен снижением сексуального влечения. Практически все пациенты указывали на наличие, хотя нерегулярных и неустойчивых, спонтанных эрекций. У пациентов с расстройством эрекции, ослабление эрекции было вызвано повышенной фиксацией их на ощущениях в половых органах и генитальных реакциях. Средний показатель по пункту V, характеризующему напряжение полового члена, составил 2,1 + 0,8 баллов.
На наличие расстройства эякуляции в виде ускоренного семяизвержения указали 2 больных данной группы. Укорочение продолжительности полового акта наблюдалось на фоне редких сексуальных контактов (1 раз в 1-2 месяца), у пациентов с сильным и средним вариантом средней половой конституции, которые носили компенсаторный характер. Средний показатель по пункту VI, характеризующему длительность полового акта, составил 2,9 + 0,3 баллов. Помимо этого, 6 пациентов отмечали снижение яркости и продолжительности оргастических ощущений.
Оценку параметров сексуальной активности проводили и при помощи многомерного опросника МИЭФ. Оценка либидо производилась по 11 и 12 пункту анкеты. 13 (68,4%) больных указали на снижение сексуального влечения, остальные 6 (31,6%) на среднюю его выраженность. Средний суммарный показатель составил 4,4 + 1,3 баллов из возможных 10.
Средний показатель МИЭФ у 6-ти (31,6%) больных составил 14,0 + 1,3 баллов, что соответствует эректильной дисфункции средней степени тяжести, у 6-ти (31,6 %) - 20,0 + 0,9 баллов, соответствующий легкой степени тяжести эректильной дисфункции, а у остальных 7 (27,8%) - 25,9 + 0,9 баллов, указывающий на отсутствие эректильной дисфункции.
Половая конституция больных данной группы, преимущественно имела тенденцию к ослабленному варианту. Так, 3 (15,8 %) больных имели слабую половую конституцию (Кф=2,42 + 0,5; Кг=2,58 + 0,5; Ка=2,22 + 0,4; Ка/Кг=0,9), у 9 (47,4 %) - ослабленный вариант средней половой конституции (Кф=3,38 ± 0,7; Кг=3,67 ± 0,5; Ка=3,0 + 0,7; Ка/Кг=0,8), 6 (31,6 %) - средний вариант средней половой конституции (Кф=4,36 + 0,7; Кг=4,63 + 0,5; Ка=4,0 + 0,9 ; Ка/Кг=0,9) и 1 (5,2 %) - сильный вариант средней половой конституции (Кф=5,14 ± 0,9; Кг-5,75 ± 0,5; Ка=4,33 + 0,8 ; Ка/Кг=0,8). Полученные результаты указывают на преобладание среди больных данной группы, лиц со слабой и ослабленным вариантом (63,2 %) средней половой конституции. Эти данные свидетельствуют о том, что соматизированное расстройство ощущений с сексуально-тематическим оформлением преимущественно возникает у лиц с изначально сниженным нейрогуморальным преморбидом на фоне длительных конфликтных отношений в семье.
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")
