Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы аффективных расстройств невротического уровня (обзор литературы) 8
1.1. Эволюция взглядов на проблемы аффективных расстройств невротического уровня 8
1.2. Патогенетические механизмы невротических аффективных расстройств 26
1.3. Клинико-динамические особенности аффективных невротических расстройств 31
1.4. Лечение и реабилитация аффективных расстройств невротического уровня 38
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 44
2.1. Обоснование программы и методов исследования 44
2.2. Общая характеристика отобранной группы больных 47
Глава 3 . Некоторые патогенетические механизмы формирования аффективных расстройств невротического уровня 58
3.1. Теоретические предпосылки выявления патогенетических механизмов аффективных расстройств невротического уровня 58
3.2. Структурный анализ различных групп патогенетических механизмов формирования аффективных расстройств невротического уровня 60
3.3. Типологические особенности формирования аффективных расстройств невротического уровня 93
Глава 4. Структурный анализ аффективных расстройств невротического уровня 95
4.1. Симптоматика, составляющая клиническую картину аффективных расстройств невротического уровня 95
4.2. Принципы структурирования клинической картины аффективных расстройств невротического уровня 109
Глава 5. Клинико-динамическая характеристика основных аффективных расстройств невротического уровня 113
5.1. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств невротического уровня 114
5.2. Клинико-динамическая характеристика депрессивных расстройств невротического уровня 128
5.3. Клинико-динамическая характеристика агрессивных проявлений.. 139
5.4. Особенности взаимного влияния аффективных расстройств невротического уровня 145
Глава 6 . Научно-организационные принципы и методы терапии, реабилитации и превенции аффективных расстройств невротического уровня 148
6.1. Основные принципы терапии и реабилитации аффективных расстройств невротического уровня 148
6.2. Основные принципы превенции аффективных расстройств невротического уровня 178
Заключение 181
Выводы 197
Список использованной литературы 200
- Эволюция взглядов на проблемы аффективных расстройств невротического уровня
- Обоснование программы и методов исследования
- Теоретические предпосылки выявления патогенетических механизмов аффективных расстройств невротического уровня
- Симптоматика, составляющая клиническую картину аффективных расстройств невротического уровня
Введение к работе
Важность проблемы аффективных расстройств невротического уровня подтверждается высокой степенью их распространённости (Смулевич А.Б., 2000), труднокурабелыюстыо, связанной в том числе и с «изменчивостью», «многогранностью» их форм (Калинин В.В. 1996, Spinhoven P. et al. 1997), сложной системой взаимосвязей между самими аффективными расстройствами (Merikangas K.R., Angst J., Eaton W. et al. 1996) и тем «фоном» соматопсихических проявлений, характерологических особенностей и клинической среды, на котором они развиваются (Корнетов Н.А. 2000). Особую значимость исследованию этих состояний придаёт также и своеобразный патоморфоз происходящий в их структуре и своевременно фиксируемый соответствующим пересмотром МКБ (в настоящее время 10-м пересмотром). Внутренняя нозологическая цельность невротических расстройств уступает место синдромальной их принадлежности и участию в составе различных симптомокомплексов в качестве важного, а зачастую и ведущего звена (Международная классификация болезней. 10-й пересмотр. 1994г.). В связи с этим делаются серьёзные попытки упорядочить и привести в систему те новые взгляды, которые соответствовали бы современному положению, вещей в рассмотрении депрессивной составляющей аффективного спмптомокомплекса (Тиганов А.С. 1997; Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. 1997; Мосолов 1995) и тревожной его составляющей (Breslau N. 1998; Нуллер Ю.Л. 2002; Попов Ю.В. 2002). В литературе последних лет, посвященной данному вопросу, можно обнаружить некоторую терминологическую несогласованность и даже противоречия, которые, на наш взгляд, вызваны, с одной стороны, повышением удельного веса этих болезненных расстройств, - только в Сибири за последние 20 лет на 55% (Артемьев И.А. 1999), - а с другой тем, что классификационные принципы, принятые в настоящее время, обладают ограниченной способностью адекватно реагировать на такое повышение (Папкова О.Ф. 2000, Сергеев И.И. 2000). Причём, внутренние механизмы самих аффективных расстройств, их патогенез, остаются рассмотрены недостаточно полно.
Изучение внутренней структуры подобных расстройств, всей полноты взаимосвязей составляющих её компонентов (тревоги, депрессии и, зачастую не учитываемой, агрессии, van Praag Н.М. 1998), способно привести к выявлению определённых закономерностей - как на уровне патогенетических механизмов, так и на уровне статистически подтверждённых клинических проявлений. Это особенно важно в связи с тем, что принципы терапии аффективных расстройств невротического уровня зачастую страдают односторонностью, когда «медицинскому» подходу противопоставляется «психологический». Многие психотерапевтические школы и направления очень часто исходят из какой-то одной составляющей патогенеза, в связи с чем лечебные мероприятия оказываются менее эффективными (Рожков С.А. с соавт. 1998). Существующие публикации (Карвасарский Б.Д. 1998; Макаров В.В. 1999) неоднозначны в вопросах эффективного сочетания различных психотерапевтических тактик между собой, а также с психофармакологическим и психопрофилактическим комплексом мероприятий.
Таким образом, вопросы комплексных патогенетических механизмов формирования аффективных невротических расстройств, а также дифференцированных терапевтических мероприятий, обусловленных особенностями этих механизмов, на настоящий момент являются недостаточно изученными.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является изучение аффективных расстройств невротического уровня, выявление механизмов их формирования, их систематики, типологии с учётом направленности лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить основные патогенетические механизмы формирования аффективных расстройств невротического уровня.
2. Выявить синдромальный состав и клиническую динамику тревожных и депрессивных расстройств в совокупности с агрессивными проявлениями, составляющими картину данной патологии.
3. Изучить клинико-динамические характеристики больных основными аффективными невротическими расстройствами.
4. Разработать научно-организационные принципы патогенетически обусловленной терапии и превенции этих расстройств и, основанные на этих принципах, дифференцированные лечебно-реабилитационные программы.
5. Оценить эффективность патогенетически обусловленного подхода в их лечении и профилактике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые на основе углублённого клинико-динамического анализа больных с аффективными расстройствами невротического уровня, были выявлены механизмы формирования этих расстройств, основанные на взаимосвязи тревожных и депрессивных состояний, а также влияющих на их течение агрессивных проявлений. Впервые в результате структурно-типологического анализа выделены два варианта механизмов формирования аффективных расстройств невротического уровня, зависящих от направленности ситуационно и личностно обусловленной агрессии (экспрессивный и импрессивный).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые лечебно-реабилитационные мероприятия разрабатывались с учётом экспрессивного или импрессивного вариантов реализации агрессии, что дало возможность адресного применения психотерапевтического и психофармакологического комплекса в виде дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, эффективность которых была подтверждена клинико-катамнестическими исследованиями. Впервые основные принципы превенции аффективных расстройств невротического уровня разрабатывались с учётом патогенетических механизмов их формирования.
По материалам диссертации опубликовано 12 статей. Основные положения диссертации доложены на:
• научной конференции НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье на рубеже XXI века: оценка и прогнозы» ( Томск, 2001 г)
• научной конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН ( Томск, 2003 г)
• юбилейной научной всероссийской конференции №Актуальные вопросы охраны психического здоровья промышленно развитых регионов России» посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса. (Кемерово 2003 г)
Эволюция взглядов на проблемы аффективных расстройств невротического уровня
Актуальность изучения проблем аффективных расстройств невротического круга подтверждается высокой степенью их распространённости (Положий Б.С. 2001; Аксёнов М.М., Семке В.Я. с соавт. 2003), трудностью наиболее точного определения этой распространённости (Артемьев И.А., Рахмазова Л.Д. 2003) как по внутренней структуре этих состояний (Семке В.Я. 2002), так и в региональном (Потапкина Е.В. 2003) или профессиональном (Корнилов А.А., Кокорина Н.П. 1995) аспектах.
Исторически сложилось так, что разные авторы используют различные дефиниции, внутреннее содержание которых нередко дублируется или пересекается в значительной своей части. Речь идёт о пограничных психических расстройствах (Александровский Ю.А. 1993, 2000), неврозах, невротических развитиях личности (Свядощ A.M. 1982, Лакосина Н.Д. 1994), аффективных расстройствах невротического уровня (Вертоградова О.П. 1980),. психогенных заболеваниях (Смулевич А.Б. 1983), стрессогенных расстройствах (Циркин С.Ю., Воробьев В.Ю. 1997), пограничных нервно-психических расстройствах (Ушаков Г.К. 1978, 1987, Семке В.Я. 1985, 2001, 2003) и применённом в 10-ом пересмотре Международной классификации болезней обозначении целого раздела: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (Нуллер Ю.Л., Циркин СЮ. 1994). Такая недостаточная согласованность терминов отражает не только особенности психиатрических школ и направлений, но и тот своеобразный эволюционный путь, который проделали взгляды на систематику и классификацию аффективных расстройств невротического уровня (Ferriman А. 2001).
С 1992 года используется новый, 10-й пересмотр Международной классификации болезней (ICD-10), который в своих классификационных принципах во многом отошёл от нозологического подхода в пользу синдромологического. Для психиатрии такие принципы не являются совершенно новыми. Например, Е. Kretschmer (1919) исходил из необходимости описания отдельных психопатологических проявлений, Essen-Moller (1947) предложил кодировать клинический синдром и этиологию отдельно, положив начало многоосевому способу классификации психических расстройств. Вообще, в психиатрической среде подобный подход в большей мере свойствен как раз специалистам, чья профессиональная деятельность связана скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей сферой психических нарушений (Gelder М., Gath D., Mayou К. 1997). Таких же взглядов придерживался и Karl Menninger (1948), под чьим существенным влиянием в 1952 году было сформировано первое издание Диагностического и статистического справочника Американской психиатрической ассоциации (DSM-I) (1952). Дальнейшее развитие подобного подхода требовало выделения всё более узких категорий, что нашло отражение, а в какой-то мере и логическое завершение в дальнейших редакциях DSM вплоть до IV (1994), которая уже в полной мере предусматривает возможность постановки миогоосевого диагноза, отражающего различные стороны состояния больного. В DSM-IV диагностика может быть дополнена по пяти осям:
Ось I: Клинические расстройства и другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания. Ось II: Расстройства личности, задержка психического развития. Ось III: Общие медицинские заболевания (состояния). Ось IV: Психосоциальные и местные (окружающей среды) проблемы. Ось V: Глобальная оценка деятельности по специальной континуальной шкале, учитывающей уровень психологической, социальной и трудовой адаптации (по Мосолову С.Н. 1995). Следует особо отметить, что уже с третьей редакции DSM (1980) термин «невроз» не употребляется вовсе. Основные возражения по поводу применения термина «невроз» таковы: а) невроз труден для определения; б) состояния, которые он охватывает, имеют между собой мало общего; в) более определённая формулировка диагноза (например, тревожное или обсессивное расстройство) несёт больше информации; г) в работах по психодинамике данный термин широко используется в этиологическом значении. Подобную аргументацию можно понимать следующим образом: термин широко используется психоаналитиками, и поэтому американские психиатры в настоящее время связывают его с психоаналитическими этиологическими теориями. Авторы DSM-III не желали принять эти теории и, следовательно, предпочли отказаться от самого термина «невроз» в целом (Gelder M.G. 1986).
Представления о неврозе и «невротическом» с точки зрения психоаналитических теорий начали «отпочковываться» от классических позиций психиатрии ещё в конце XIX века, когда S. Freud (1894) были сформулированы основные понятия в этой области. Причём, как раз S. Freud сыграл немаловажную роль в осознании «неорганической» сущности неврозов. С того времени как S. Freud открыл, что один из неврозов, истерия, есть расстройство личности, а не нервов, термин стал использоваться для обозначения именно тех душевных расстройств, которые не являются болезнями нервной системы (Райкрофт Ч. 1995). Первоначально классическая психоаналитическая теория разделяла все неврозы на актуальные и психоневрозы, где одни обусловлены психологическими конфликтами и событиями прошлого, а другие представляют собой физиологические последствия нарушений сексуальной деятельности в настоящее время. Он также различал две формы актуальных неврозов: неврастению, как результат сексуальной избыточности, и невроз страха, как результат не получившего разрядки сексуального возбуждения. Кроме актуальных неврозов и психоневрозов в фрейдовской классификации выделены нарциссические неврозы, при которых пациент не способен к образованию переноса, а оттого «психическая энергия» полностью направляется им на себя, что приводит к образованию психотических состояний. Поэтому S. Freud называл нарциссические неврозы - психозами, S. Freud (1894і). Несколько позже (1896) он подразделил психоневрозы на конверсионную истерию, истерию тревоги (фобию) и невроз навязчивых состояний. В дальнейшем последователи S. Freud стали всё в большей степени дифференцировать эти крупные терминологические категории на более узкие, введя, в том числе, такие понятия как: травматический невроз, нарциссический невроз, невроз характера, органный невроз, инфантильный невроз, невроз переноса и пр. (Anna Freud 1937,HartmannH. 1964).
Однако, термином «невроз» активно пользовались задолго до того, как Фрейд развил свои теории. Возможно поэтому разработчики международной классификации (МКБ-10), во многом берущей свои истоки в DSM-III, сочли для себя возможным сохранить в качестве характеристики группы расстройств понятие «невротический». Сама рубрика (F40 — F49) названа: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», которая содержит в себе следующие разделы: Фобические и тревожные расстройства, кодируемые как F-40, Другие тревожные расстройства (F-41), Обсессивно-компульсивные расстройства (F-42), Реакция на тяжёлый стресс и нарушение адаптации (F-43), Диссоциативное (конверсионное) расстройство (F-44), Соматоформное расстройство (F-45), а также Другие невротические расстройства (F-48). (Казаковцев В.А. Голланд В.В. 1998). Несмотря на эффективность применения точной верификационной категории для определения состояния пациента, само понятие «невроза» и «невротического» требует прояснения. И не только для целей классификации, но и методологически. Ведь, употребляя тот или иной термин, мы имеем в виду совершенно определённый круг понятий и состояний. Так, А.Б. Смулевич (2001), говоря о неврозах, даёт следующее определение: «Невротические расстройства (неврозы) — группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциалыюстыо и эгодистопностыо многообразных клинических проявлений, не изменяющих
Обоснование программы и методов исследования
Отбор больных, в клинической картине которых определяющую роль играли аффективные расстройства невротического уровня. Было отобрано 194 пациента, проходивших стационарное лечение в специализированном отделении неврозов (№6) Кемеровский областной клинической психиатрической больницы за период с 1997 по 2002 годы. Критериями включения в отбор было: наличие отчетливой патогенетической связи невротической симптоматики с психогенией; обратимость личностных девиаций; преходящее расстройство адаптации; преобладание в клинической картине аффективных (тревожных и депрессивных) проявлений; обязательное сочетание этих проявлений (симптомы, определяющие тревожные и депрессивные расстройства, с уровнем, достаточным для определения их как диагностических критериев). Был определён следующий набор симптомов: подавленное, угнетённое настроение; расстройства сна (раннее пробуждение или гиперсомния); суточные колебания настроения; психомоторная заторможенность; апатия; ангедония; снижение либидо; снижение аппетита и веса; когнитивные расстройства (нарушение способности концентрировать внимание); снижение самооценки и уверенности в себе; суицидальные мысли или поведение - для определения депрессивных проявлений. Для определения тревожных проявлений определились следующие симптомы: напряжённое, тревожное ожидание; фобическое (избегающее) поведение; трудности засыпания; невозможность расслабиться; тремор; нарушение дыхания; слабость, дурнота, головокружение; раздражительность; паника; тахикардия.
Подобный отбор позволил определить круг нозологических форм, включаемых в настоящее исследование. Вышеуказанным критериям соответствовали следующие расстройства по международной классификации психических болезней МКБ - 10: F-41.0 (паническое расстройство); F-41.2 (смешанное тревожное и депрессивное расстройство); F-43.21 (реакция на тяжёлый стресс и расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция); F-43.22 (реакция на тяжёлый стресс и расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция); F-45.2 (ипохондрическое расстройство); F-60.42 (истерическое специфическое расстройство личности, декомпенсация). Следует особо оговорить, что критериев МКБ-10 оказалось недостаточно для полноценного определения состояний, включённых в последнюю группу, так как расстройства личности могут декомпенсироваться по невротическим механизмам, каковые состояния и были отобраны в исследуемую группу.
Ещё одним критерием включения в группу исследования было наличие у больных вытесняемых элементов агрессии, в том числе подтверждённых величиной показателя враждебности (превышающий при поступлении в стационар 10 баллов) по опроснику Басса-Дарки.
Критериями исключения из отбора было: наличие у пациентов наследственной отягощенности эндогенными заболеваниями; наличие, на момент обращения, острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм в остром и подостром периодах, а также других органических поражений ЦІ 1С; возраст выходящий за рамки от 18 до 70 лет; сроки лечения в стационаре не менее 2-х и не более 8-ми недель; наличие у пациентов расстройств, клиническая динамика которых не предусматривает первичное наличие тревожных и депрессивных состояний в качестве определяющих, но которые могут создавать трудности в дифференциальной диагностике с таковыми (неврастения, фобические расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциативные (конверсионные) расстройства, а также расстройства личности, за исключением истерического).
В качестве основных методов исследования использовались : Клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных в различные периоды течения заболевания); клинико-динамический (оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); метод количественной оценки выраженности тревоги, депрессии и враждебности с помощью оценочных шкал и опросников (шкала тревоги и депрессии Гамильтона, опросник состояния агрессии Басса-Дарки), а также самоопросников (тревоги и депрессии Зунга). Количественная оценка интенсивности тревожных, депрессивных и агрессивных проявлений с помощью перечисленный опросников и самоопросников проводилась в динамике: при поступлении, по истечении 1-ой недели лечения, 2-ой, 4-ой, 5-ой недель лечения и по окончании курса лечения. Подобный подход даёт возможность динамически контролировать терапевтический процесс и позволяет выявить ряд важных закономерностей в течении невротических расстройств, что имеет не только терапевтическую значимость, но и создаёт новые возможности превенции этих состояний. Использовался также клинико-статистический метод: обработка материала с помощью специализированных компьютерных программ MS Access ХР, MS Excel ХР, Statistica 6.0 компании StatSoft.
Основными инструментами являлись разработанные в НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН: модифицированный в соответствии с особенностями и целями настоящего исследования вариант «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», позволяющий оценить клинические и социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для состояний невротического уровня, а также особенности адаптации и лечебно-реабилитационные характеристики. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили методические указания и глоссарий к заполнению базисной карты; «Шкала объективной оценки эффективности реабилитационных мероприятий в пограничной психиатрии», разработанная В .Я.Семке (1979, 2002): «А» - Полное выздоровление (с восстановлением социального и трудового статуса); «В» 47 Практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий для поддержания социального гомеостаза); «С» - Неполное выздоровление (С наличием отдельных невротических и патохарактерологических симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов); «Д» - Незначительное выздоровление (С элементами ослабления эмоционально-волевых нарушений, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации, торпидной нейрофизиологической динамикой). «О» - Отсутствие выздоровления (Без заметной позитивной клинической и нейрофизиологической динамики). Все цифровые данные, полученные при клиническом исследовании, подвергались статистической обработке с использованием программ MS Access ХР, MS Excel ХР, Statistica 6.0 компании StatSoft.
Теоретические предпосылки выявления патогенетических механизмов аффективных расстройств невротического уровня
В исследуемой группе больных определяющими для формирования их болезненного состояния явились тревожные и депрессивные расстройства невротического уровня. Это означает, что данные расстройства имели функциональный характер, возникали в условиях незавершающейся психотравмирующей микросоциалыюй ситуации, вызывали у пациентов резкое эмоциональное напряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение (по В.Я Семке 1988). В то же время для выявления закономерностей патогенеза данных невротических расстройств у группы исследованных больных был использован некоторый «независимый» критерий, определяющий направленность этих закономерностей. Таким критерием явилась агрессия. Именно агрессия является тем вытесняемым побуждением, которое чаще всего не осознаётся самим пациентом, а, стало быть, оказывается независимым от возможности больного целенаправленно влиять на неё. В то же время, сама агрессия являясь составной частью аффективного симптомокомплекса (А. Kraus 1996, Н.М. van Praag 1998) и оставаясь неосознаваемой, как раз и формирует те или иные болезненные способы реагирования индивидуума на окружающую действительность.
Механизм этого формирования обычно имеет следующую последовательность: тревога является наиболее общим, первичным (первобытным) вариантом реагирования человека на внешний раздражитель, явно или потенциально опасный (Е. Kretschmer 1927). Эволюционно обусловленным ответом на тревогу оказываются агрессивные тенденции, то есть те, которые на соответствующем этапе антропогенеза были единственным и естественным способом отреагировать на возникшее тревожное напряжение (Леви-Брюль Л. 1930). У первобытного человека агрессия всегда проявлялась физически. Но, по мере формирования социума и соответственного усложнения психической жизни, всё большее значение приобретали механизмы вытеснения морально и социально неприемлемых внешних атрибутов агрессии и замещения их психологическими. Если человек оказывается по тем или иным причинам неудовлетворён результатами своего агрессивного ответа на возникшую ситуационно обусловленную тревогу - у него формируется депрессия. Однако, для запуска этой патологической цепи необходимо сочетание определенных внешних факторов и обстоятельств с соответствующими способами реагирования самих пациентов. В исследуемой группе больных анамнестически удалось установить, что все пациенты: а) оказывались тем или иным образом в ситуации, которая не могла быть для них удовлетворительной; б) в этой ситуации поведение, характеризующее их субъект-объектное восприятие менялось таким образом, что из субъекта, находящегося внутри событий и управляющего ими по мере возможностей, они трансформировались для самих себя — в объект, за которым могли наблюдать, и который мог ставить перед собой цели, невозможные и морально неоправданные с точки зрения прежнего состояния (сложение с себя ответственности за материальное благополучие семьи, навязывание своей опеки уже выросшим и не нуждающимся в ней детям и т.д.); в) так как вышеупомянутые цели, как казалось больным, не могли быть достигнуты с помощью применяемых ими ранее паттернов поведения, в качестве выхода возникали эмоциональные расстройства в виде депрессивных, тревожных, смешанных тревожно-депрессивных, ипохондрических и некоторых других состояний; г) эти болезненные состояния на определённом этапе формировали вокруг больных локально приемлемую для них ситуацию. Такая «успешность» фиксировалась больными и по механизму тревожного - ригидного, по своей сути, повторения и давала основание заместить прежнее поведение — новым. Болезнью.
Подобные условия отвечают критериям таких психологических механизмов, как диссоциация и конверсия — важных составляющих истерического способа реагирования. Агрессивный ответ на тревогу, использующий истерические механизмы, может быть неэффективен и, как следствие, приводит к аффективным расстройствам невротического уровня. Учитывая этот факт, а также известную универсальность данных истерических механизмов (Семке В.Я. 1997), нами был использован принцип структурирования, предложенный В.Я. Семке (1988) и развитый. О.Э. Перчаткиной (2000). В типологической структуре агрессии удалось выявить экспрессивный и импрессивный варианты. Хотя эти варианты и базируются во многом на понятиях экстрапунитивной и интропунитивной агрессии, они представляют собой более сложный комплекс механизмов, при которых агрессия является лишь тем критерием, который определяет всю совокупность тревожных, депрессивных и агрессивных проявлений.
Симптоматика, составляющая клиническую картину аффективных расстройств невротического уровня
Учитывая тот факт, что клиническая картина аффективных расстройств невротического уровня состоит из симптомов тревоги и депрессии, сочетающихся между собой определённым образом и изменяющих как свою интенсивность, так и сочетания в ходе клинико-динамических изменений, происходящих по мере развития болезненного процесса, а затем в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, нами были отобраны наиболее типичные и характерные из симптомов, могущих служить диагностическими критериями для определения нозологической принадлежности аффективных расстройств невротического уровня.
Из симптомов, характерных для депрессивной составляющей аффективных расстройств невротического уровня были отобраны следующие: Подавленное, угнетённое настроение, которое обнаруживалось у пациентов в виде субъективных жалоб (чувство печали, пустоты, подавленности) или отмечалось окружающими (печальное выражение лица, поза с опущенными головой и плечами, плаксивость). Наблюдалось у больных большую часть дня, практически ежедневно в течение не менее 2-х недель.
Расстройства сна, которое проявлялось в виде бессонницы либо (реже) повышенной сонливости, причём бессонница носила характер ночных или утренних пробуждений, не связанных со стереотипом физиологических отправлений и не была характерна для обычного индивидуального суточного ритма. Причём, ночные пробуждения, как правило, сопровождались трудностью, а то и невозможностью уснуть после них. В расчёт принимались вышеописанные расстройства сна, если они возникали практически ежедневно не менее 2-х недель. Суточные колебания настроения, которые проявлялись в характерном для депрессии максимально сниженном настроении в утренние часы и некотором улучшении настроения к вечеру.
Психомоторная заторможенность, которая проявлялась в малоподвижности пациента, субъективно ощущаемой им трудности совершать привычные двигательные действия, присутствующей практически каждый день. Кроме того, психомоторная заторможенность должна была быть подтверждена наблюдениями окружающих, а в отделении - мед. персоналом. Гипо- или ангедония, которая проявлялась снижением или отсутствием способности получать удовольствие от любой или почти любой деятельности, которая ранее это удовольствие пациенту доставляла, проявляющаяся большую часть дня.
Апатия, которая проявлялась в снижении или отсутствии интереса к жизни или к тем её составляющим, которые ранее вызывали у пациента такой интерес, проявляющаяся большую часть дня. Снижение либидо являлось в какой-то мере производной от предыдущих двух симптомов, но имело особый смысл для определения наличия у пациентов «кастрационных» или «самокастрационных» тенденций и проявлялось в виде утрата сексуального интереса к привычному сексуальному партнёру и (или) к представителям противоположного пола в целом.
Когнитивные расстройства в виде затруднения концентрации на окружающем мире, проявляющиеся в виде несвойственной больному ранее нерешительности, трудности к сосредоточению на выполняемых действиях (например, производственных), ощущаемые больным субъективно и (или) обнаруживаемые (подтверждаемые) окружающими, проявляющиеся большую часть дня.
Когнитивные расстройства самоосознавания, проявляющиеся в виде снижения самооценки, мыслей о собственной несостоятельности, о причинении неудобств окружающим, склонность к обвинению себя в семейных неурядицах и в незначительных производственных проблемах. Здесь следует отметить, что подобные расстройства не носили бредового характера и имели отношения к нарушению когнитивных функций.
Суицидальные мысли и (или) поведение, которые проявлялись в размышлении пациентов о «бессмысленности» продолжения жизни в тех или иных сложившихся обстоятельствах, в виде возникающего (и пугающего пациента) желания покончить с собой, которое почти никогда не сопровождалось конкретными планами, а также прогулками в заведомо опасных местах с размышлениями о возможности покончить с собой, не носящих, однако, конкретного характера и не содержащих в себе компонентов бреда и бредового поведения. Кроме этих проявлений к этой же группе симптомов мы отнесли демонстративные обещания покончить с собой и демонстративные же действия: нанесение порезов на тело, приём некоторого количества медикаментов, происходящие либо в присутствии посторонних людей, либо в ожидании их обязательного появления. Зачастую эти попытки заканчивались самостоятельным вызовом «Скорой помощи».
Из симптомов, характерных для тревожной составляющей аффективных расстройств невротического уровня, были отобраны следующие симптомы: Напряжённое, тревожное ожидание, которое проявлялось в ощущении пациентом угрозы, оформленной либо неоформленной конкретным содержанием и возникало как в связи с пугающими пациента обстоятельствами (например с ожиданием возобновления приступа вегетативной дистопии, или возвращения домой пьяного мужа), так и без видимой причины. Кроме того, имело место беспокойство, фиксация мыслей на этой угрозе, или даже тревоге как таковой. В расчёт принимались вышеописанные расстройства, если они возникали практически ежедневно.
Чувство паники, которое проявлялось интенсивной, пароксизмалыю возникшей тревогой, выраженным страхом смерти, утраты самоконтроля, «сумасшествия», и как правило, сопровождалось двигательным беспокойством, желанием немедленно найти и получить помощь. Как только желаемая пациентом помощь (медицинская манипуляция, проявление внимания, заботы и т.д.) бывала получена, паника довольно быстро редуцировалась.
Избегающее поведение, которое проявлялось довольно большим количеством разнообразных действий, призванных исключить возникновение ситуации, в которой пациент мог бы испытать тревогу или панику. Такими действиями мог быть, например, отказ пациента от пользования автобусами и лифтами, отказ возвращаться в ситуацию, гипотетически или реально угрожающую пациенту (на работу, где произошёл конфликт, на улицу, где «ему может стать плохо, а все люди увидят, или он попадёт под машину»).
Расстройства сна, которые проявлялись в трудности или даже невозможности заснуть в привычное для пациента время ночного сна, в навязчивых размышлениях о сложившейся ситуации, событиях дня или о самой необходимости спать. Кроме того, расстройства сна тревожного характера могли проявляться в неглубоком, поверхностном сне с обильными, часто кошмарного содержания, сновидениями. В расчёт принимались вышеописанные расстройства сна, если они возникали практически ежедневно.
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")
