Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема депрессивных расстройств в послеродовом периоде по данным литературы 8
1.1 Особенности депрессивных расстройств у лиц женского пола 8
1.2 Депрессивные расстройства в послеродовом периоде 10
1.3 Психогенные депрессивные расстройства у женщин 22
1.4 Депрессивные расстройства и соматическая патология 28
1.5 Эндогенные депрессии непсихотического уровня 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
2.1 Порядок проведения исследования 33
2.2 Клинико-генеалогическое исследование 33
2.3 Клинико-психопатологическое исследование 34
2.4 Общеклиническое исследование 34
2.5 Патопсихологическое исследование 35
2.6 Методы обработки данных 37
2.7 Общая характеристика клинического материала 37
ГЛАВА III. Результаты клинико-психопатологического исследования женщин с депрессивными расстройствами в послеродовом периоде 41
3.1 Синдромологические особенности послеродовых депрессивных расстройств 41
3.2 Обобщенная характеристика клинических особенностей послеродовых депрессий 54
3.3 Клинико-психопатологическая характеристика нозологических форм послеродовых депрессий 59
3.3.1 Клинико-психопатологические особенности психогенных послеродовых депрессий 59
3.3.2 Клинико-психопатологические особенности соматогенных послеродовых депрессий 70
3.3.3 Клинико-психопатологические особенности эндогенных послеродовых депрессий 3.4 Структура факторов риска развития депрессивных расстройств в послеродовом периоде 88
3.5 Данные катамнестического исследования 90
ГЛАВА IV. Результаты клинико-патопсихологических исследований женщин с послеродовыми депрессиями 92
4.1 Уровень депрессии у родильниц с различными нозологическими формами депрессивных расстройств 92
4.2 Уровень реактивной тревожности у родильниц с различными нозологическими формами депрессивных расстройств 93
4.3 Преморбидная тревожность у родильниц с различными нозологическими формами депрессивных расстройств 94
4.4 Преморбидные особенности личности родильниц и их влияние на характер депрессивных расстройств 95
4.5 Уровень выраженности депрессии и тревоги в клинике депрессивных расстройств возникающих при первых и повторных родах 102
Заключение 103
Выводы 115
Список литературы 117
- Депрессивные расстройства в послеродовом периоде
- Клинико-психопатологическое исследование
- Обобщенная характеристика клинических особенностей послеродовых депрессий
- Уровень реактивной тревожности у родильниц с различными нозологическими формами депрессивных расстройств
Депрессивные расстройства в послеродовом периоде
В общей популяции при соматической патологии наиболее часто встречаются субдепрессии и депрессии (Смулевич А.Б., 1994, 2003). При этом течение депрессии характеризуется рудиментарностью нарушений, преимущественно носящих характер дистимических расстройств. В качестве общих признаков соматогенных депрессий ряд авторов отмечают преобладание тревожных и астенических состояний над расстройствами тоскливо-апатического типа (Зайцев В.П., 1975; Вертоградова О.П., 1984). По данным В.Я. Гиндикина (1997), ведущими у соматических больных являются симптомы страха и тревоги (тревожно-фобический спектр расстройств). Нередко наблюдаются соматогенные депрессии астенического типа, при которых наблюдается повышенная утомляемость, истощаемость, гиперестезия, явления раздражительной слабости (Целибеев Б.А., 1972; Коркина М.В., 1983; Торба В.А. с соавт., 1987; Коркина М.В. с соавт., 1995; Смулевич А.Б., 2001, 2003). Как указывает Ковалев В.В. (1984), при соматогенных депрессиях в основном наблюдаются неврозоподобные состояния в виде тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических расстройств. Согласно данным Ковалева В.В. (1984), Смулевича А.Б. (2003), в настоящее время значительно реже встречаются субпсихотические и психотические соматогенные депрессии типа «переходных синдромов» по Н. Wieck (1956, 1961). Для соматогенных депрессивных расстройств характерно преобладание дистимического компонента депрессивной триады, в то время как идеаторный, а особенно двигательный компоненты выражены значительно слабее (Вертоградова О.П., 1983). При соматогенной психической патологии депрессивные сдвиги настроения могут приобретать характер патогенного фактора, вызывающего вторичные сомато-вегетативные реакции и утяжеляющего течение соматического заболевания (Haufmann Е., 1950; Hoch P., Zubin J., 1950; Kisely S.R., Goldberg LP., 1993; Spiegel D.5 1996).
Соматогенные депрессии формируются в прямой зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания (Смулевич А.Б., 2001). Характерно усиление тревоги при утяжелении или обострении соматического заболевания (Гиндикин В.Я., 1997).
В патогенезе послеродовых психических нарушений важную роль играют соматогенные факторы: токсико-инфекционные заболевания, патология беременности, кровопотеря, осложненные роды, патология послеродового периода (Молохов А.Н., 1962; Смоленко Л.Ф., 1974; Михайлова К.В., 1980; Чернуха Е.А. с соавт., 2001; Голубович В.В., 2003; Kendell R.E. et al., 1989; O Hara M.W., 1994; Tolle R., 1999). Отмечено, что женщины с патологией репродуктивной сферы в период беременности обнаруживают признаки депрессивных расстройств (Малыгина Н.Я., Филиппова Г.Г., 2005). Изучая причины послеродовых психовегетативных расстройств Е.А. Чернуха, А.Д. Соловьева с соавт. (2001, 2002) отмечают, что наиболее выраженные психические нарушения выявляются у женщин после самопроизвольных осложненных родов и после родоразрешения путем планового кесарева сечения. Реже отмечались психические нарушения после неосложненных родов и экстренного кесарева сечения. Факторами риска в отношении послеродовых психовегетативных расстройств оказались рождение неблагополучных новорожденных и преморбидная соматическая патология. В качестве стрессовых факторов выделены осложненные роды и ожидание кесарева сечения. Определенную роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком (Михайлова К.В., 1980; Соколова З.П., 1981; Бачериков Н.Е., Михайлова К.В., 1989).
Эндогенные депрессии непсихотического уровня В настоящее время непсихотические эндогенные депрессии принято разделять на циклотимию и дистимию (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 1999; Смулевич А.Б., 2003). Циклотимия характеризуется аутохтонно возникающими фазами гипомании и неглубокой депрессии, либо аффективными фазами одного полюса, разделенных интермиссиями. Преобладающим типом приступов (до 90 %) являются депрессии (Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983). Дистимия представляет собой хронические депрессивные расстройства, развивающиеся на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства и преобладании сомато-вегетативного и патохарактерологического симптомокомплексов (Милевский М.М., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Moore I.D., Bora J.R., 2001). Эндогенные депрессии, не достигающие психотического уровня, лишь в 35-50 % случаев служат поводом для обращения за медицинской помощью, причем 60-80 % больных наблюдаются у врачей общей практики (Akiskal H.S. et. al., 1983; Costa e Silva J.A., 1993). Отмечено преобладание лиц женского пола среди больных страдающих эндогенными депрессивными расстройствами, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1 (Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983; Улезко А.В., 1990; Gold P.W. et al., 1988; Chrousos G.P., Gold P.W., 1992). Циклотимические депрессии чаще развиваются у лиц преморбидно отличающихся циклоидной акцентуацией личности (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 1999).
Л.Л. Баз, Г.В. Скобло (1998) на основании изучения клинической картины и при учете генеалогических данных, указывают, что в большинстве случаев послеродовые депрессии могут быть отнесены к эндогенным расстройствам, преимущественно в рамках циклотимии. Значение генетических факторов в развитии послеродовых депрессивных расстройств отмечено в работах I.F.Brockington с соавт. (1982), R.E. Kendell с соавт. (1989), M.N. Marks с соавт. (1992). По данным этих авторов фактор наследственности более значим в развитии постнатальных аффективных нарушений, чем психосоциальные и акушерские факторы, особенно в случаях психотического уровня расстройств. M.W. О Нага (1994) установил связь между возникновением депрессии у родильниц и наличием перенесенных депрессивных эпизодов у их матерей. В случае эндогенных депрессивных расстройств в послеродовом периоде (в отличие от классической эндогенной депрессии) отмечаются проявления тревоги и меньшая выраженность двигательной заторможенности (Молохов А.Н., 1962).
Клинико-психопатологическое исследование
Для изучения роли наследственных факторов в развитии депрессивных расстройств послеродового периода нами применялся клинико-генеалогический метод исследования. На каждую больную составлялась родословная (генеалогическое древо) и проводился генеалогический анализ. Большинство больных оказалось в состоянии дать сведения о родственниках до третьего, реже до четвертого колена. Нашей целью было выявление в родословной пробандов родственников той или иной степени родства, страдающих нервно-психическими заболеваниями. Степень наследственной отя-гощенности в группах больных, выделенных по нозологическому принципу, определялась по соотношению количества карт родословных в которых имелись данные о родственниках пробанда, страдающих психическими заболеваниями, с общим количеством карт (в процентном выражении). Влияние генетического фактора определялось на основании достоверности разности между числом женщин с наследственной отягощенностью психическими расстройствами в основной и контрольной группах. Задачи установления характера наследственной передачи предрасположения к депрессивным расстройствам (доминантного, рецессивного и др.) мы перед собой- не ставили. Результаты клинико-генеалогических исследований позволили определить особенности наследственной отягощенности психическими заболеваниями у женщин с различными нозологическими типами депрессивных расстройств в послеродовом периоде. Статистически достоверное влияние наследственного фактора выявлено нами в группе женщин с эндогенными депрессивными расстройствами послеродового периода.
Основным в изучении депрессивных расстройств послеродового периода являлся клинико-психопатологический метод. Клиническое обследование больных включало сбор жалоб, анамнестических данных, изучение медицинской документации. Подробно рассматривались и оценивались анамнестические сведения: особенности раннего развития, характера воспитания, поведения и успеваемости в школьные годы, взаимоотношений со сверстниками; также выяснялись образование, семейное положение и взаимоотношения в семье, характерологические особенности, перенесенные заболевания. Анализировалось наличие ранее перенесенных депрессивных эпизодов, их характер, длительность. Психопатологическое исследование больных осуществлялось путем комплексного и последовательного изучения сфер психической деятельности: восприятия, памяти, внимания, мышления, интеллекта, эмоциональной и волевой сфер.
С целью оценки влияния соматической патологии на развитие послеродовых депрессивных расстройств проводилось изучение анамнестических данных и соматического статуса родильниц. Проводился анализ гинекологи ческого анамнеза: возраст менархе, особенности полового созревания, перенесенные гинекологические заболевания, количество, течение и исход предыдущих беременностей. Изучалось течение настоящей беременности: наличие осложнений беременности, характер родоразрешения, осложнения в родах, патология послеродового периода. При оценке соматического, гинекологического и неврологического статуса учитывались данные акушерско-гинекологического исследования, консультативные заключения терапевтов, неврологов и других специалистов, результаты лабораторных анализов (по данным истории родов).
Для скринингового исследования с целью выделения группы родильниц, предположительно страдающих депрессией, использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Данная шкала относится к субъективным шкалам и предназначена для выявления депрессии и тревоги в общемедицинской практике. Опросник состоит из 14 утверждений разбитых на две подшкалы: «депрессия» и «тревога». Каждому утверждению соответствуют варианты ответа, отражающие выраженность признака и оценивающиеся от 0 до 3 баллов. Для интерпретации результатов подсчитываются баллы по каждой из субшкал. Выделяются три области значений: 0-7 баллов - отсутствие достоверных признаков тревоги и депрессии; 8-10 баллов суб-клинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и более - клинически выраженная тревога/депрессия.
С целью стандартизированной и объективной оценки уровня депрессии использовалась шкала Монтгомери-Асберг (MADRS). Она относится к группе объективных оценочных шкал для уточнения тяжести депрессии. Шкала содержит 10 пунктов, отражающих основные симптомы депрессии. Исследование проводилось путем клинического интервью, в котором врачом оценивалась тяжесть симптома в баллах (от 0 до 6). Максимальное значение суммарной оценки составляет 60 баллов. Клинически выраженная депрессия констатировалась при суммарном балле более 15.
Уровень реактивной и личностной тревоги оценивался с помощью шкалы Спилбергера (STAI). Данный опросник относится к субъективным оценочным шкалам и состоит из двух частей. С помощью первой части опросника (1-20 утверждение) оценивается уровень тревоги на момент исследования. Вторая часть шкалы (21 - 40 утверждение) предназначена для оценки личностной тревожности пациента. Предлагаемые утверждения пациент оценивает применительно к себе, исходя из четырех вариантов: «вовсе нет», «пожалуй, так», «верно», «совершенно верно». Каждому из указанных вариантов ответа соответствует оценка от 0 до 3 баллов. Максимальный суммарный балл по каждой субшкале составляет 60. Нормативный показатель рассчитывается эмпирически. В нашем исследовании показатель нормы оценивался исходя из результатов, полученных при обследовании контрольной группы.
Для исследования личностных особенностей женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, использовался Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI) в модификации Л.Н. Собчик (1990). Опросник содержит 566 утверждений, касающихся индивидуальных черт характера, особенностей поведения и психологического состояния испытуемого. На каждое утверждение пациенту необходимо ответить «верно» или «неверно». На основании полученных ответов строится профиль по десяти основным и трем дополнительным шкалам. Комплексный анализ полученного профиля позволяет выявить доминирующие черты личности пациента. При изучении пре-морбидных особенностей личности родильниц учитывались данные патопсихологического метода и классификация акцентуаций личности А.Е. Личко (1983). 2.6. Методы обработки данных
Проводилась компьютерная обработка результатов обследования каждого больного в отдельности, а затем по группам. Для статистического анализа использовался пакет статистических программ в Microsoft Excel 2003. При статистической обработке данных вычислялись М (среднее статистическое) и а (среднеквадратичное отклонение, характеризующее степень разброса наблюдаемых значений относительно М).
Для определения степени достоверности результатов статистического исследования для каждой средней величины вычислялась соответствующая средняя ошибка. Для оценки достоверности разности между двумя средними величинами использовался доверительный критерий t. Проводилась оценка достоверности различия сравниваемых групп по критерию соответствия (% ).
Обобщенная характеристика клинических особенностей послеродовых депрессий
Полученные нами данные позволяют считать, что наиболее часто послеродовые психогенные депрессии проявляются тревожно-депрессивными расстройствами, реже (в четверти случаев) - истеро-депрессивными. При тревожно-депрессивном типе расстройств ведущей в клинической картине была анксиозная симптоматика в сочетании с болезненно сниженным настроением. Депрессия проявлялась стойко пониженным настроением с переживанием печали, безрадостности существования, невозможности положительных эмоций. Структура депрессивных переживаний зависела от характера психотравмирующей ситуации. В большинстве случаев основной темой депрессивных мыслей было наличие болезни ребенка, переживания по поводу исхода послеродового периода, реже доминировала тема внутрисемейных конфликтов, развода с супругом. Тревожные расстройства у родильниц характеризовались чувством неопределенной смутной опасности, ожиданием надвигающихся неприятных событий. В тревожных переживаниях больных отражалась психотравмирующая ситуация, послужившая причиной возник новения аффективных расстройств (страх перед родами, болезнь новорожденного, семейные конфликты и т.д.). Отмечались соматические проявления тревоги в виде тремора рук, лабильности артериального давления, потливости, тахикардии. У родильниц отмечалось непродуктивное повышение двигательной активности, суетливость. Обращала на себя внимание «беспокойная» мимика, тревожное выражение лица, бегающий взгляд, несколько ускоренная речь.
Истеро-депрессивные расстройства выявлены нами лишь при психогенных послеродовых депрессиях. Это позволяет сделать вывод об относительной нозологической специфичности данного феноменологического типа расстройств. Истеро-депрессивные расстройства при психогенных послеродовых депрессиях характеризовались наличием подавленного настроения, явлений ангедонии, субъективного чувства «угнетенности, безрадостности». Сниженное настроение сочеталось с демонстративностью в поведении и высказываниях, преувеличение тяжести имеющихся расстройств. Для больных с истеро-депрессивными расстройствами характерным было отсутствие глубины депрессивных расстройств, лабильность аффективных нарушений, их зависимость от внешних факторов. В структуре депрессивных переживаний доминировала тема собственного здоровья, «своих страданий», тогда как беспокойство о ребенке у родильниц данной группы отмечалось в значительно меньшей степени, чем у остальных женщин с послеродовыми депрессиями. У больных отмечались проявления эгоцентризма в виде направленности интересов только на собственную личность, а также инфантильности суждений. Характерными оказались конверсионные включения в виде ощущения «комка в горле», «слабости в ногах» и т.п. У родильниц отмечалась раздражительность, склонность к бурным аффективным реакциям на малозначимые события. Имели место такие проявления как плаксивость, жалобы на «недостаток внимания», «отсутствие помощи в уходе за ребенком», «непонимание тяжести их состояния». Некоторые клинико-психопатологические особенности психогенных послеродовых депрессивных расстройств отражены в таблице 3.3.1.4.
У родильниц с психогенной депрессией, соответствующей легкому депрессивному эпизоду, имело место умеренно сниженное настроение без идей самообвинения, суицидальных мыслей с полной критической самооценкой и без нарушений в выполнении повседневной деятельности. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберг составляла 16-20 баллов (в среднем 18,4+1,2 балла). Уровень реактивной тревоги по шкале Спилбергера составил 33-40 баллов (в среднем 37,6±2,3 балла). Депрессивные расстройства, соответствующие умеренному депрессивному эпизоду, наблюдались у 27 родильниц с психогенной депрессией и характеризовались отчетливо выраженным подавленным настроением со снижением физической активности, пессимистической оценка будущего, нарушением социального функционирования, идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Выраженность депрессии у них по шкале Монтгомери-Асберг составляла 21-32 балла (в среднем 26,2±3,4 балла). Уровень реактивной тревоги по шкале Спилбергера - 41-55 баллов (в среднем 48,1 ±4,1 балла). Суточные колебания аффекта для психогенных послеро довых депрессий оказались нехарактерными. Отсутствие суточной динамики отмечено у 66 больных (89,2 % наблюдений). Вместе с тем у 8 родильниц (10,8 % наблюдений) отмечено улучшение состояния в утренние часы и ухудшение состояния в вечернее время. Подобный суточный ритм аффективных расстройств с ухудшением состояния в вечернее время некоторые авторы относят к типичным признакам депрессии психогенной природы (Гиндикин В.Я., 1997). Идеи самообвинения носили сверхценный характер, а их содержание всегда было тесно связано с психотравми-рующей ситуацией. В случаях патологии новорожденного родильницы упрекали себя в том, что «не приняли всех мер для предотвращения болезни ребенка». При депрессивных расстройствах, вызванных семейными конфликтами, женщины необоснованно заявляли, что «виновны в сложившейся семейной ситуации», обвиняли себя в создании сложных внутрисемейных отношений. Суицидальные мысли наблюдались сравнительно редко, их актуальность была незначительной: родильницы заявляли об «эпизодическом чувстве усталости от жизни», «ощущении бесцельности существования». Больные критично относились к суицидальным мыслям, суицидальных действий не было. В тех случаях, когда имело место разрешение психотравмирующей ситуации (улучшение состояния здоровья ребенка, уменьшение актуальности внутрисемейных конфликтов и т.д.) наблюдалось улучшение состояния родильниц, обратное развитие симптомов депрессии.
Из анамнеза известно, что наследственность психопатологически не отягощена. Родилась младшей из двух детей. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие больной без особі бенностей. Отмечает, что в детстве часто болела простудными заболеваниями. В школе училась удовлетворительно. Образование среднее. В настоящее время не работает. Не замужем, проживает с родителями, с отцом ребенка отношений не поддерживает. Ранее у психиатров не лечилась, депрессивных расстройств не отмечалось. По характеру себя описывает как робкую, застенчивую, впечатлительную.
Беременность — первая. Гинекологические заболевания отрицает. Акушерский анамнез не отягощен. Течение первой половины беременности без патологии, во второй половине — анемия умеренной степени. Роды на 38 неделе беременности. Имела место патология родов в виде преждевременного излития вод, других нарушений в родах не было. Послеродовый период протекал без патологии. Ребенок — девочка, вес при рождении 3400 г, рост 52 см. Оъ\енка по шкале Апгар б баллов. На момент обследования ребенок находится в палате патологии новорожденных с диагнозом: «церебральная ишемия».
На беседу согласилась неохотно. На момент осмотра (5 день послеродового периода) правильно ориентирована в месте, времени и в собственной личности. Патологии восприятия не выявлено. Жалуется на «беспокойство за ребенка», «внутреннее напряжение», нарушение сна. Внешне выглядит подавленной, сидит в напряженной позе, избегает смотреть на собеседника. Фон настроения сниэюен. Выражение лица озабоченное, печальное. Свое настроение оценивает как «плохое», заявляет, что «ничего не радует, все мысли только о том — все ли в порядке с ребенком». Ухудшение состояния возникло на второй день после родов, после того, как врач сообщил о болезни ребенка, о том, что «дочка находится в палате патологии новорожденных». Отмечает, что «в тот же день снизилось настроение», появилась тревога о здоровье новорожденной. Во время беседы в высказываниях постоянно звучит тема переживаний за здоровье ребенка. Активно говорит о постоянных переживаниях о ребенке: «все время думаю как она себя чувствует, все ли я сделала для
Уровень реактивной тревожности у родильниц с различными нозологическими формами депрессивных расстройств
Частота встречаемости депрессивных расстройств в послеродовом периоде, влияние их на раннее развитие ребенка, возможность суицидальных тенденций у родильниц определяют важность и актуальность разработки этой проблемы. Тем более что в доступной литературе нет достаточно четкого описания клинических особенностей послеродовых депрессий невротического уровня, противоречивы данные об этиологии и нозологической структуре депрессивных расстройств в послеродовом периоде.
Нами обследованы 882 родильницы. У 104 из них выявлены депрессивные расстройства невротического уровня (11,8 % наблюдений). Особенности психопатологических проявлений депрессии у родильниц позволили выделить синдромальные типы депрессивных расстройств: тревожно-депрессивный, истеро-депрессивный, астено-депрессивный и меланхолический.
Наиболее часто у родильниц отмечался тревожно-депрессивный тип расстройств (в 51,9 % наблюдений). У женщин с тревожно-депрессивным синдромом имели место достаточно типичные проявления анксиозной симптоматики и болезненно пониженного настроения. Проявления депрессии характеризовались переживанием чувства подавленности, «отсутствия радости», затруднениями при интеллектуальных операциях. Тревога проявлялась в виде «неясного чувства опасности», «внутреннего напряжения», «ожидания чего-то неприятного, плохого». Женщины жаловались на «беспричинный страх», «неопределенное волнение». Тревожные расстройства имели «генеративную» фабулу: в переживаниях больных отражались беспокойство за здоровье ребенка, опасения, связанные с началом кормления, сомнения в возможности справиться с материнскими обязанностями. У всех больных отмечались диссомнические расстройства в виде поверхностного, беспокойного сна с частыми пробуждениями. Наблюдались соматические проявления тревоги в виде «неприятных ощущений, тяжести» в эпигастральной области, периодической тошноты, озноба, повышенной потливости. У больных с тревожно-депрессивным типом расстройств имело место непродуктивное повышение двигательной активности, «неусидчивость», отвлекаемость. У родильниц отмечалась «напряженная мимика», беспокойная жестикуляция. Отношение к ребенку у матерей с тревожными расстройствами характеризовалось повышенным беспокойством о физическом здоровье младенца, гиперопекой ребенка, постоянными и необоснованными волнениями по поводу состояния его здоровья. При возникновении каких-либо проблем с ребенком у больных отмечалось усиление тревоги, вплоть до .«приступов паники» с ощущением «собственной беспомощности», «невозможности справиться с ролью матери».
Вторым по частоте встречаемости оказался истеро-депрессивный тип расстройств (18,3 % наблюдений). У больных этой группы отмечалась депрессивная симптоматика в виде подавленного настроения, ангедонии, утраты прежних интересов. В структуре болезненных расстройств, наряду с депрессивной, имела место выраженная истерическая симптоматика. Родильницы с истеро-депрессивными расстройствами стремились быть в центре внимания окружающих, активно демонстрировали «как они страдают, как им тяжело». Переживания больных имели «генеративную» направленность, однако, в отличие от больных других групп, при истеро-депрессивном типе расстройств чаще звучало волнение за собственное здоровье, за исход послеродового периода, значительно меньше проявлялось беспокойство за ребенка. При этом в поведении и высказываниях больных проявлялась «театральность», «драматизация» своего состояния, склонность к преувеличению выраженности имеющихся болезненных нарушений. У родильниц выявлена лабильность аффективных переживаний, их зависимость от внешних факторов. В высказываниях больных имели место проявления эгоцентризма в виде направленности интересов только на собственную личность, постоянного стремления «обратить внимание на тяжесть своего состояния». Характерными оказались конверсионные расстройства в виде ощущения «комка в горле», «сдавления в груди», «онемения в ногах». Отношение к ребенку у родильниц с истеро-депрессивными расстройствами характеризовалось частыми проявлениями раздражительности, сменявшимися слезами, чувством «собственного бессилия», жалобами на «неспособность справиться с ролью матери». Больные зачастую уделяли ребенку недостаточно внимания, были озабочены своим состоянием в ущерб уходу за ребенком.
Астено-депрессивный тип послеродовых расстройств наблюдался в 17,3 % случаев. Данный тип расстройств характеризовался пониженным настроением, снижением физической активности, а также наличием отчетливых астенических проявлений в виде слабости, повышенной утомляемости, чувства снижения жизненного тонуса. У больных отмечалось подавленное настроение, пессимистическая оценка окружающего, явления ангедонии. Суточных колебаний аффекта при астено-депрессивном типе расстройств не отмечено. Внешне больные выглядели подавленными, утомленными. У родильниц наблюдалось снижение толерантности к повседневным нагрузкам, истощаемость, общая слабость. Имели место жалобы на «постоянное чувство усталости, увеличивающееся от самых незначительных усилий». У женщин наблюдалось снижение двигательной активности, стремление ограничить любые физические нагрузки. Типичными были когнитивные затруднения, проявлявшиеся в увеличении времени выполнения психологических тестов и субъективных переживаниях «трудностей сосредоточения», «периодических ощущениях пустоты в голове», «затруднений в подборе слов». Характерными оказались проявления психической гиперестезии. Женщины жаловались, что «звуки кажутся слишком громкими», «свет режет глаза», «раздражает прикосновение одежды», «мешает присутствие соседок по палате». Это приводило к «избегающему» поведению, стремлению к уединению. Отношение к ребенку у родильниц с астено-депрессивным типом расстройств отличалось малой эмоциональной вовлеченностью. Женщины выполняли материнские обязанности, но при этом отмечали, что «не способны испытать материнских чувств», «не испытывают положительных эмоций от общения с ребенком». Типичными оказались жалобы на «постоянную слабость, не дающую воз 105 можности полноценно выполнять роль матери», «усталость от повседневных забот».
Реже всего (в 12,5 % случаев) наблюдался меланхолический тип послеродовых депрессий. Данный вариант послеродовых депрессивных расстройств характеризовался относительной равномерностью и «чистотой» депрессивной триады. Клиническая картина определялась беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью, явлениями идеаторной и моторной заторможенности. Внешне больные выглядели печальными, подавленными, мрачными. Наблюдались проявления витальной тоски в виде «тяжести в груди», «неприятных давящих ощущений за грудиной». Депрессивные расстройства подчинялись суточному ритму с улучшением состояния в вечернее время и углублением болезненных симптомов в утренние часы. Характерными для меланхолического типа послеродовых депрессивных расстройств оказались нарушения сна в виде раннего окончательного пробуждения. В отношении к ребенку, также как и при астеническом типе депрессии, наблюдалась формальность, «механистичность», отсутствие достаточного эмоционального реагирования. Родильницы отмечали, что «отсутствует чувство радости» от общения с ребенком, «не возникает привязанности к новорожденному». Больные следовали указаниям врачей, однако вели себя с ребенком «сухо», «отстранено», объясняя свое поведение «снижением жизненного тонуса, отсутствием побуждений к деятельности».
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")
