Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде (обзор литературы) 11
1.1. Клинические особенности нормального и патологического течения климактерического периода 11
1.2. Психические нарушения у женщин в инволюционном периоде 20
1.3. " Лечение психических расстройств климактерического периода .25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика материала исследования 35
2.2. Характеристика методов исследования 37
2.3. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств климактерического периода с дебютом болезни Альцгеймера 40
2.4. Дифференциальная диагностика с биполярным аффективным расстройством 43
2.5. Методы терапии аффективных расстройств у пациенток 44
2.5.1. Методика проведения психотерапевтической коррекции 46
2.6. Статистическая обработка результатов 55
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований .56
3.1. Клиническая характеристика пациенток с аффективными расстройствами климактерического периода 56
3.2. Пограничные психические расстройства в перименопаузе 65
3.2.1 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации'. (F43.22) 67
3.2.2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) 70
3.2.3 Дистимия(Р34.1) 74
3.2.4. Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.11) 78
3.2.5. Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21) 82
3.2.6. Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (F32.ll) 84
3.3. Применение экспериментально-психологических методов в диагностике пограничных психических расстройств у больных с аффективными расстройствами перименопаузального периода 86
ГЛАВА IV. Клинические и психофармакологические аспекты коррекции аффективных расстройств в перименопаузальном периоде 90
4.1. Влияние психофармакотерапии на динамику аффективных расстройств в перименопаузальном периоде 91
4.2. Влияние психотерапии на динамику аффективных расстройств в перименопаузальном периоде 104
4.3. Влияние сочетанной терапии антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и психотерапевтическими методами на динамику аффективных расстройств в перименопаузальном периоде 116
4.4. Сравнительная характеристика влияния психофармакотерапии, психотерапии и сочетанной терапии на динамику аффективных расстройств в перименопаузальном периоде 129
Заключение 136
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Психические нарушения у женщин в инволюционном периоде
- Дифференциальная диагностика аффективных расстройств климактерического периода с дебютом болезни Альцгеймера
- Пограничные психические расстройства в перименопаузе
- Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.11)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире наблюдается прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, вследствие чего растет число женщин, достигших климактерического возраста. Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США (Сметник В.П., 1995). На пременопаузальный период, по данным ВОЗ, приходится около 7 % жизни женщины, а на постменопаузальный – 33% (McKinlay S.M., Brambilla D.J., Posner J.G., 1992).
Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) (Вихляева Е.М., 1993; Collins A., Eneroth P., Landgren B.M., 1985). Типичным синдромом климактерического периода являются «приливы жара» (Сметник В.П., 1995; Avis N.E., 1994), а также ночная потливость, вагинальная сухость. (Utian W., 1987). Кроме того, от 16 до 31 % женщин в перименопаузе отмечают ухудшение настроения (Тювина Н.А., 1991; Kirn T.F., 1988). В перименопаузальном периоде отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровня половых гормонов, и ухудшение настроения может быть связано как с прямым действием гипоэстрогении, так и со способностью эстрогенов изменять биодоступность нейротрансмиттерных агентов (в частности, серотонина).
Однако все исследователи, занимавшиеся изучением данного вопроса, считали, что для развертывания депрессии мало одних эндокринных изменений, связанных с климаксом. Эти изменения являются лишь почвой, на которую падают психогенные или соматогенные травмирующие факторы (С.Г. Жислин, 1965). К этому периоду появляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными социальными изменениями в жизни женщины (Severne L., 1986). Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами инволюции, изменениями социальной роли женщины, возникновением новых, вынужденных альтернативных функций, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни (Менделевич В.Д., 1992). Помимо физиологических, в возникновении депрессивных расстройств имеют значение социальные факторы (Тювина Н.А. 1992; Jaszmann L. 1969). Представляется крайне важным в облегчении состояния пациентки не только адекватный подбор психотропных препаратов, но и оказание психотерапевтической помощи, способной значительно облегчить состояние больной.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным провести исследование по выявлению клинических особенностей, лечению и прогнозу депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде со сравнительной оценкой эффективности применения психофармакотерапии и психотерапевтических методов коррекции депрессивных расстройств.
Цель исследования:
Изучение клинической типологии депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде, определение эффективности использования методик психофармакотерапии и психотерапии депрессии у женщин в перименопаузе.
Задачи исследования:
-
Определить клиническую структуру депрессивных нарушений в перименопаузальном периоде.
2. Провести дифференцированную оценку выявленных нарушений с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов.
3. Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств у больных в перименопаузе:
а) при применении препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин);
б) при использовании методик психотерапии;
4. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии (психофармакотерапии и психотерапии) депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде.
Научная новизна
Определена типология и проведен анализ депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде, проведен сравнительный анализ эффективности применения психофармакотерапии и психотерапии для коррекции депрессивных нарушений у женщин в перименопаузальном периоде. Изучение сравнительной эффективности различных видов терапии дало основание для дифференцированного подхода к лечению данного контингента больных.
Практическая значимость
В работе определена типология депрессивных расстройств перименопаузального периода с учетом активных жалоб пациенток, на которые надо акцентировать внимание при сборе анамнеза. Рекомендована система комплексного обследования женщин климактерического периода с депрессивным расстройством, включающая клинико-психопатологический и психометрический методы. Разработаны оптимальные режимы использования психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от выявленных аффективных нарушений. Рекомендована методика проведения групповой психотерапии для пациенток с депрессивными расстройствами перименопаузального периода, находящихся на стационарном лечении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущими формами аффективной патологии у обследованных пациенток оказались следующие состояния: смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), дистимия (F34.1), смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.22), пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21), депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.01 и F32.11). Выявленные нарушения проводят к снижению уровня социальной адаптации больных.
2. Различные виды терапии: психофармакотерапия препаратом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин) и психотерапия (индивидуальная и групповая) положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая выраженность аффективных расстройств, улучшая социальное и профессиональное функционирование.
3. Проведенное исследование показало высокую результативность проведения комплексных мероприятий (применения медикаментозной коррекции состояния и психотерапевтических методик) в лечении больных депрессивными расстройствами перименопаузального периода. Методики психотерапии оказались особенно эффективными в тех случаях, когда явно была видна роль психотравмирующих факторов в генезе заболевания.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета и психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава 01 июня 2009 г.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации городской поликлиники № 195, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической больницы г. Москвы, отделения медико-психологической реабилитации Центрального Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автором лично было проведено обследование и лечение 105 пациенток, включенных в исследование. Все полученные результаты обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных статьях, доложены на конференции молодых ученых Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (Москва, 2009 год), конференциях сотрудников женской консультации городской поликлиники № 195, отделения медико-психологической реабилитации Центрального Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической больницы г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 257 литературных источников, из которых 152 - на русском языке и 105 на иностранных языках.
Психические нарушения у женщин в инволюционном периоде
Многие ученые отмечали взаимосвязь психических расстройств с климактерическим периодом и инволюционным возрастом женщины. Еще в середине 19 века I. Guislain (1854) разделил несколько различных форм «меланхолии»: бредовую, меланхолию, ипохондрическую меланхолию, тревожную меланхолию и др. Е. Kraepelin (1886) использовал термин «меланхолия» для обозначения выделенной им клинико-нозологической формы -«инволюционной меланхолии», включавшей в. себя все тревожно-депрессивные состояния позднего возраста.
Он противопоставлял инволюционную меланхолию двум эндогенным психозам — раннему слабоумию (шизофрения) и маниакально-депрессивному психозу и связывал инволюционные психозы с протеканием инволюционных соматических процессов. Обязательным для инволюционных психозов он считал длительное течение в сочетании с ипохондрией, тревогой, беспокойством. Но после появления работы швейцарского врача-психиатра G. Dreyfus (1907 г.), опровергавшей работы Крепелина, он пересмотрел свои взгляды и в 8-м издании своего учебника (1913) включил «инволюционную меланхолию» в группу маниакально-депрессивного психоза. В работах отечественных психиатров [8, 46, 53] подчеркнуто, что в происхождении инволюционных психозов особенную роль играет патология климактерического периода (сомато-вегетативные расстройства). В.А. Гиляровский (1938) выделял психозы климактерического возраста (предполагая возможность развития в этот период чисто реактивных расстройств) и психозов инволюционного периода. Психические расстройства климактерического периода разнообразны. В литературе отмечено [138], что в КП чаще возникает невротическая депрессия в 56,8% случаях, реже - истерический, фобический и астенический неврозы. Нельзя не обратить внимание и на то, что 40-60 лет, т.е. возраст наступления климакса может быть также связан с манифестацией болезни Альцгеймера. Такие симптомы, как, например, нарушение памяти, ассоциативная, заторможенность, нарушения сна, моторная заторможенность или возбуждение, ангедония, снижение социальной активности, тревога и растерянность, утомляемость, затруднения в концентрации внимания, нуждаются в проведении дифференциальной диагностики, т.к. могут быть симптомами различных заболеваний. Среди прочих "психических расстройств многие авторы особенно выделяют тревожно-депрессивные расстройства, возникшие в период климакса [233]. Депрессия является не только медицинской, но и, в большой мере, социальной проблемой. Субъективная тяжесть проявлений депрессии, тенденция к частым рецидивам этого состояния, сравнительно высокая стоимость лечения — проблема не только для пациента и его родственников, но и для общества в целом [9, 182, 225].
Депрессия считается «самой дорогой болезнью современности» и входит в число пяти самых известных расстройств, встречающихся во врачебной практике. Депрессия влияет на адаптационные возможности человека, сокращает продолжительность его жизни в значительно большей мере,г чем такие хронические заболевания, как сахарный диабет, бронхиальная астма или гипертоническая болезнь [117]. Высокие показатели нетрудоспособности, высокий процент инвалидизации (при обследовании пациентов территориальной поликлиники среди больных с симптомами депрессии инвалиды II группы составили 26, 2 % и 22, 1%, инвалиды III группы — соответственно 4, 6% и 1,5% [91], значительное осложнение депрессией течения других заболеваний, высокий риск суицидального поведения - все это несет с собой депрессия. Депрессию можно определить как «болезненное состояние, для которого характерно достаточно продолжительное по времени подавленное настроение, г нарушения мышления, двигательной активности, а также изменение мотиваций» [85]. Снижение настроения является главным синдромобразующим признаком депрессии, остальные же симптомы - двигательная заторможенность, замедление мышления являются непостоянными. При некоторых формах депрессии двигательная скованность и заторможенность отсутствует. (так называемая ажитированная депрессия), у больных могут быть тревожные, беспокойные мысли. Кроме депрессивной триады, можно наблюдать у пациентов соматические расстройства — тахикардия, мидриаз и запор (триада Протопопова), сухость кожи, расстройства сна, снижение массы тела. Больные пессимистически оценивают свое прошлое и будущее, высказывают явно заниженную самооценку, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Значительную опасность г при депрессии представляет возможность суицида, причем более опасными являются депрессивные состояния, не . сопровождающиеся двигательной заторможенностью, т.к. при этом у пациента достаточно сил для совершения суицида. По мнению большинства ученых, понятие «депрессия» объединяет разнородную группу аффективных расстройств и состояний, характеризующуюся разной восприимчивостью к различным методам лечения [35, 165]. К расстройствам депрессивного спектра отнесена группа состояний, объединенных наличием депрессивного синдрома различной степени выраженности, который
Дифференциальная диагностика аффективных расстройств климактерического периода с дебютом болезни Альцгеймера
Возраст развития болезни Альцгеймера приходится на 40-60 лет, что соответствует перименопаузальному возрасту у женщин и возрасту пациенток, включенных в данное исследование (45-56 лет). В связи с этим мы сочли необходимым провести дифференциальную диагностику между аффективными расстройствами климактерического периода и» начальным проявлением болезни Альцгеймера. Женщины болеют этим заболеванием в 3 раза чаще мужчин. В отличие от других дегенеративных заболеваний болезнь Альцгеймера начинается постепенно, и на первых этапах наблюдаются элементы осознания болезни (критики), а личностные расстройства выражены нерезко («сохранение ядра личности»). Одним из проявлений депрессивного синдрома является ассоциативная и двигательная заторможенность. Замедление мышления может проявляться замедленной односложной речью, что в отдельных случаях может быть принято за проявление когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера. С конца 19 века внимание исследователей привлекала проблема так называемой «псеводедеменции», т.е. взаимоотношения когнитивных и депрессивных расстройств. Термин «псевдодеменция» часто использовали при когнитивных расстройствах у пожилых больных с депрессией. При этом многие авторы отмечали, что в структуре депрессивной псевдодеменции явления заторможенности (как двигательной, так и идеаторной) по мере старения больных усиливались [27].
Такие состояния обозначались как деменция от депрессии [234] или «депрессивная деменция» [188]. Согласно Wells СЕ. (1979), псевдодеменция является синдромом, имитирующим .деменцию при функциональных психических нарушениях, в особенности при депрессиях. Этот автор создал первые критерии дифференциальной диагностики деменции и псевдодеменции, в основе которой лежало разграничение первичного органического и первичного функционального процессов. Эти данные в дальнейшем уточнялись, добавлялись новые дифференциально-диагностические признаки. Но вопрос дифференциации депрессии при болезни Альцгеймера и депрессивной псевдодеменции является чрезвычайно актуальным и представляется определенные трудности по причине схожести некоторых симптомов деменции и депрессии, например, нарушения памяти, являющееся характерным симптомом деменции, может присутствовать и при депрессии; ассоциативная заторможенность может быть как проявлением когнитивной дисфункции, так и симптомом депрессивной триады; такие симптомы, как нарушения сна, моторная заторможенность или возбуждение, ангедония, снижение социальной активности, могут присутствовать как при депрессии, так и при деменции. Необходимость в дифференцировании болезни Альцгеймера от депрессивных расстройств возникает на относительно ранней стадии этого заболевания, при неглубокой еще степени распада мнестико-интеллектуальных функций и эмоциональной сохранности, когда больные дают реакции тревоги и растерянности на происходящие с ними изменения и высказывают общие жалобы на утомляемость, затруднения в работе, трудности в концентрации внимания, снижение активности.
Наиболее часто выраженные депрессивные реакции можно встретить при моноочаговом типе начала болезни Альцгеймера. Разграничение между болезнью Альцгеймера и депрессивной псевдодеменцией основывается на тщательном выяснении анамнестических данных и всесторонней оценке психического состояния и особенностей его динамики. Больные с депрессией обычно могут указать хронологический период начала болезни, а при болезни Альцгеймера симптоматика нарастает настолько медленно, что больные затрудняются датировать . начало заболевания. Снижение аффекта при депрессивной псевдодеменции обычно стабильно, а выраженность нарушений памяти и интеллектуальной деятельности может колебаться по интенсивности даже в течение одного дня. И, наоборот, при болезни Альцгеймера "выраженность депрессивной симптоматики может колебаться, а нарушения интелектуально-мнестической функции довольно стабильны и имеют тенденцию к прогрессированию. Также отличается отношение больных к имеющимся интеллектуальным расстройствам. Если больные с аффективными расстройствами тревожатся по поводу своего «дефекта», склонны к самоупрекам и преувеличенной оценке тяжести имеющихся нарушений и собственной несостоятельности, ищут помощи, то пациенты с болезнью Альцгеймера склонны скрывать или преуменьшать имеющиеся расстройства. Специальное исследование памяти, высших корковых функций с применением специальных тестов позволяет обнаружить указанные дефекты даже на ранней стадии болезни Альцгеймера. В данном исследовании для дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера с депрессивными расстройствами климактерического периода использовалась шкала минимальной оценки психического статуса - MMSE (Mini Mental State Examination) [192]. f Каждая пациентка, включенная в исследование, заполняла бланк тестирования шкалы MMSE. При интерпретации результатов учитывалось количество баллов, набранное при заполнении шкалы. Выполнение задания оценивалось по сумме результатов по каждому из пунктов.
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов — легкие (преддементные) когнитивные нарушения, 19-23 балла — деменция легкой степени выраженности; 11-18 баллов - деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - тяжелая деменция. Среди обследованных женщин результаты тестирования по шкале MMSE колебались от 25 до 30 баллов, средний балл составил" 28,7±1,2 балла. Обращает на себя внимание тот факт, что более низкие значения, по шкале::MMSE (от 25 до 27 баллов) показали пациентки с наиболее, выраженными проявлениями депрессивного синдрома. При этом ни одна из обследованных не набрала при исследовании результата ниже 24 баллов, что говорит об отсутствии выраженных когнитивных нарушений у женщин отобранной группы. При болезни Альцгеймёра когнитивные нарушения,, обнаруженные при исследовании пациентов с помощью MMSE, являются более выраженными и составляют меньше 24 баллов. Таким-образом, шкала MMSE, примененная в сочетании с общеклиническим и клинико-психопатологическим методами позволила исключить из исследования пациенток с: начальными проявлениями болезни Альцгеймёра.
Пограничные психические расстройства в перименопаузе
При изучении семейного статуса обращает на себя внимание то, что замужних и живших в гражданском браке пациенток к моменту обследования было всего 53 (50,5%), тогда как процент одиноких (не бывших в браке, разведенных, вдов) составил 49,5%, причем отмечалось доминирование разведенных женщин (27,6%) (табл.8): Анализ данных, полученных в результате клинического обследования больных, страдающих депрессивными расстройствами климактерического периода, с учетом преобладающих проявлений и в соответствии с диагностическими критериями психических расстройств и расстройств поведения Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (1998), позволил выделить следующие ведущие состояния среди обследованных пациенток (рис.2): 1.
Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. (F43.22) - 27,6% 2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - 22,9% 3. Дистимия (F34.1)- 17,1% 4. Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.ll)- 18,1% 5. Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21) - 7,6% Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (F32.ll)-6,7%67 Учитывая тот факт, что выделенные варианты течения аффективных расстройств различаются между собой, представляется целесообразным провести детальную характеристику этих состояний. г Данное расстройство наиболее часто встречалось среди обследованных и составило в» общей сложности 27,6% (29 пациенток). Данное состояние характеризовалось состоянием субъективного дискомфорта, возможным снижением способности нормального социального функционирования. Данное состояние возникало в период адаптации женщины к значимому изменению жизни или стрессовому событию. Состояние развивалось обычно в течение 1-4 месяцев после воздействия, стрессового фактора. Основной особенностью этих пациенток, являлись выраженные тревожные и депрессивные симптомы, уровень которых не выше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3). Отчетливо была видна связь симптомов с воздействовавшим стрессовым событием, и большинство женщин подчеркивало, что если бы событие не произошло, то данное состояние не развилось бы. Пациентки данной группы жаловались на чувство тоски, апатии, тревожные размышления ч о будущем в связи с произошедшей с ними ситуацией, тягостные мысли о психотравмирующем событии.
Часто будущее представлялось мрачным, тоскливым, пациентки были склонны к пессимистическому видению завтрашнего дня. Они испытывали чувство тревоги, беспокойства в отношении сложившихся жизненных обстоятельств, чувство неопределенности вызывало нарушения сна, аппетита, снижение заинтересованности к имеющимся ранее позитивным моментам образа г жизни и увлечениям. Средний возраст больных данной группы составил 50,8±2,9 года. Длительность заболевания варьировала от 5 дней до 8,5 месяцев и составила в среднем 3,5 месяца. Анализ семейного статуса показал, что только 12 женщин из 29 были замужем (41,4%), 10 (34,5%) - в разводе, 2 (6,9%) - не выходили замуж, у 3-х (10,3%) - мужья умерли, и 2 пациентки (6,9%) жили в «гостевом» гражданском браке. / Среди обследованных только 5 (17,2%) оценивали свою семейную обстановку как комфортную, 11 (37,9%) - как индифферентную, остальные женщины (44,8%) рассматривали атмосферу в семье как неблагоприятную, некомфортную. Обращает на себя внимание тот факт, что все 29 пациенток (100%) в течение последнего года перенесли неблагоприятное стрессовое воздействие, причем 15 женщин (51,7%) выделили болынег одного психотравмирующего воздействия, повлиявшего на них в течение последнего года. Для 7 пациенток таким стрессогенным воздействием стала измена или развод с мужем, для 10 пациенток (34,5%) — болезнь или смерть близких людей. Также в качестве стрессогенного. воздействия пациентки отмечали семейно-бытовые конфликты, плохие взаимоотношения на работе с коллегами или с начальством, сложности в поиске работы, плохое материальное состояние, проблемы со здоровьем. Однако обращает на себя внимание, что, несмотря на развившееся аффективное расстройство, уровень социального функционирования обследованных пациенток оставался достаточно высок, они в основном справлялись с привычными повседневными делами. При обследовании больных с диагнозом «Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации» с использованием психометрических шкал до лечения были получены следующие данные (табл.9):
Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.11)
В данную группу вошли 19 пациенток (18,1%). Средний возраст составил 51,1 ±3,8 лет. Клиническая картина характеризовалась более выраженным депрессивным состоянием, чем у пациенток трех вышеописанных групп. Депрессия определялась подавленным настроением, некоторой заторможенностью. Большинство больных предъявляли жалобы на периодически появляющееся чувство тоски, необъяснимой грусти, которое описывали как «щемящую или давящую боль в области сердца» или «ощущение камня на сердце». у У 7 больных это неприятное чувство сопровождалось сердцебиением, колебаниями артериального давления, приливами жара или холода, напряжением мышц, чувством нехватки воздуха, 11 жаловались на снижение аппетита и неприятные ощущения в эпигастральной области, различные диспепсические расстройства, 6 на выраженное снижение либидо. Больные были пассивными, безынициативными, отсутствовал интерес к ранее любимому делу, они с трудом заставляли себя заниматься1 чем-либо, сконцентрироваться на выполняемой работе, любое действие требовало усилий. Домашние дела выполнялись «через силу», в минимально возможном объеме, при любой/ возможности они перекладывались на родственников. Общение ограничивалось узким кругом лиц: родственниками, близкими знакомыми, друзьями, которые зачастую и были инициаторами контактов. Иногда при контактах с окружающими у женщин сохранялся общий фон недовольства, раздражительности, преобладало желание, чтобы их «оставили в покое», дали возможность побыть одним. У данной группы больных отмечалось значительное снижение уровня социальной адаптации, повышение частоты конфликтов с окружающими людьми на почве непонимания ими» состояния пациентки, предложений «взять себя в руки».
Вследствие этих конфликтов женщины «уходили в себя», жаловались на непонимание со стороны близких, чувствовали себя покинутыми и ненужными; что еще больше усиливало их грустное настроение. Снижение способности к сосредоточению особо проявлялось в обстоятельствах, связанных с работой. Нарушения сосредоточения в рабочие моменты, повышенная утомляемость и раздражение усугублялись стремлением пациенток силой заставить себя сконцентрироваться на процессе и результате работы, что приводило к ещё большему росту внутреннего напряжения, и на этой почве обострению чувства общей апатии, а также нарастанию гнетущего чувства бессилия и пессимизма, связанные с оценкой своих сил и способностей. Все это приводило к неуверенности во взгляде на завтрашний день, страхе потери работы. Тревожная симптоматика у больных данной группы наблюдалась в.гораздо меньшей степени, чем у пациенток со смешанным тревожно-депрессивным расстройством и проявлялось чувством внутреннего беспокойства и психического напряжения. у У всех пациенток были выражены соматические жалобы: расстройства сна, аппетита, снижение либидо, ощущение болей в различных участках тела: головные боли, боли в-суставах, пояснице. Все пациентки предъявляли жалобы на расстройства сна: затруднения при засыпании и многократные пробуждения среди ночи. Однако достоверного учащения раннего пробуждения, что коррелирует с высоким уровнем депрессии, в нашем исследовании отмечено не было. У 14 пациенток отмечалось. снижение или отсутствие "аппетита, и, как следствие, похудание- на 2 и более кг.
Пациентки жаловались не только на отсутствие аппетита, но и на ощущение «безвкусности» пищи. У 2 пациенток нарушения аппетита проявлялись его повышением, пациентки постоянно испытывали чувство голода, набирали вес. Все женщины при расспросе рассказывали о снижении либидо, уменьшении или полном отсутствии сексуального влечения. У 12 пациенток отмечались суточные колебания, настроения: самочувствие было хуже с утра. После короткого, не приносящего отдыха сна больные просыпались с чувством вялости, разбитости. К вечеру настроение и активность несколько повышались, пациентки чувствовали себя несколько лучше, активнее, работоспособнее,1 однако с утра все симптомы возвращались. При анализе семейного статуса отмечено следующее: 7 пациенток были замужем (36,8%), 1 (5,3%) - в разводе, 5 (26,3%) - вдовы, 4 (21,1%) не выходили замуж, 2 (10,5%) жили в гражданском браке. г Оценивали свои внутрисемейные отношения как комфортные для себя 2 пациентки (10,5% ), как индифферентные — 4 (21,1%), остальные 11 (68,4%) - как неудовлетворительные. При анализе наследственной отягощенности было установлено, что у 12 больных (63,2%)) семейный анамнез был отягощен психическими заболеваниями (шизофрения, алкоголизм, аффективные расстройства), у 10 (52,6%) -патологическим протеканием климакса. / У 4 пациенток (21,1%) на момент обследования была сохранена менструальная функция, однако отмечались нарушения менструального цикла, у 15 (79%) менструации отсутствовали от 1 до 12 месяцев (в среднем 5,& месяцев). Средний возраст менархе составил 12,3±1,1 года.
Анализ генеративной функции выявил большее число искусственных абортов (26 на 49 беременностей) по сравнению с родами (19 на 49 беременностей), выкидыши отмечались в 4 случаях, бесплодием (первичным или вторичным) страдали 6 женщин. Различные психологические проблемы во время беременности и в послеродовом периоде отмечали 4 пациентки. ПМС страдали 13 пациенток (68,4%). Среди перенесенных гинекологических заболеваний в данной группе больных отмечались воспалительные заболевания матки и придатков (4 наблюдения), миома матки (8 наблюдений), эндометриоз (4 наблюдения). При анализе экстрагенитальной патологии установлен большой процент заболеваний желудочно-кишечного тракта и фиброзно-кистозной мастопатии. Вышеуказанная патология также преобладала у всех обследованных женщин. Изучая анамнез обследованных больных, было выявлено, что 11 пациенток (57,9%) подвергались воздействию психотравмирующего фактора, больные были склонны к пессимистической трактовке своих жизненных обстоятельств и воспринимали их как очень тяжелые. Заболевание развивалось в.течение 2-3 месяцев. При обследовании пациенток с диагнозом «Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами с использованием психометрических шкал до лечения получены следующие данные (табл.12):
