Введение к работе
Повышение эффективности лечения больных шизофренией является одной из наиболее актуальных задач современной психиатрии, что связанно с тяжёлыми последствиями этого заболевания.
Особый интерес авторов привлекает проблема терапии дефицитарных состояний при шизофрении, что связано с наблюдающейся длительной дискуссией о принципиальной возможности достижения динамики подобных состояний и возможности обратной редукции части симптоматики с компенсацией некоторых утраченных функций (Мосолов С.Н., 2001). Следует сказать, что наблюдаемая в клинике дефицитарная симптоматика имеет несколько составляющих- истинный первичный дефицит («базисный дефект»), вторичный дефицит, связанный с наличием продуктивной симптоматики и редуцирующийся при уменьшении ее тяжести, и, наконец, фармакогенный дефицит, обусловленный побочными эффектами терапии нейролептиками. Если первичный дефицит на современном уровне знаний можно считать резистентным к терапии как классическими, так и атипичными нейролептиками, то вторичный дефицит, напротив, редуцируется при купировании продуктивной симптоматики как типичными, так и атипичными нейролептиками (Мосолов С.Н. и соавт., 2005; Кабанов С.О., 2007), а фармакогенный дефицит- при снижении выраженности экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии, например, при переводе больного с типичного нейролептика на атипичный. Таким образом, антидефицитарный эффект в конкретной клинической ситуации могут проявлять как типичные, так и атипичные нейролептики, причем его наличие и степень выраженности будет определяться клиническим вариантом дефицитарных расстройств и удельным весом первичной, вторичной и фармакогенной составляющих в их структуре.
В последние десятилетия ХХ века внимание исследователей привлекла также проблема нейрокогнитивного дефицита при шизофрении. Исторически нейрокогнитивный дефицит рассматривался как одна из составляющих негативной симптоматики, но в последующем он был выделен в качестве самостоятельного ряда проявлений шизофрении, независимого ни от продуктивных, ни от дефицитарных расстройств. По мнению некоторых исследователей (Гурович И.Я., 2001, 2004), нейрокогнитивный дефицит более значим для социальной адаптации больных, чем продуктивная и дефицитарная психопатологическая симптоматика. Несмотря на относительную изолированность нейрокогнитивного дефицита от продуктивных и дефицитарных симптомов, показатели его выраженности могут улучшаться при редукции позитивной симптоматики, снижении выраженности экстрапирамидных расстройств либо ухудшаться при утяжелении экстрапирамидных расстройств.
В связи с фармакорезистентностью первичных дефицитарных расстройств, актуальным является изучение иммунологических аспектов патогенеза шизофрении, взаимосвязей показателей иммунограммы (отражающих уровень иммунологической агрессии к собственной нервной ткани) с психопатологическими показателями выраженности негативных расстройств и показателями выраженности нейрокогнитивного дефицита (Петров Н.А., 2002; Кутько И.И.,2005; Федоров Н.В.,2007). Комбинированная терапия иммунотропными препаратами, классическими и атипичными нейролептиками может рассматриваться как перспективное направление лечения шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств. Применение конкретных вариантов такой терапии должно основываться на клинико- психопатологическом анализе структуры дефицитарных расстройств, выделении их вариантов, являющихся «мишенями» для определенной схемы лечения.
Цель исследования: изучение эффективности различных вариантов психофармакотерапии больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику выраженности показателей психопатологического симптомокомплекса, нейрокогнитивного дефицита и функционального состояния иммунной системы у больных шизофренией с преимущественно негативными проявлениями при монотерапии классическим нейролептиком, в зависимости от клинического варианта дефицитарных расстройств.
-
Исследовать динамику выраженности показателей психопатологического симптомокомплекса, нейрокогнитивного дефицита и функционального состояния иммунной системы у больных шизофренией с преимущественно негативными проявлениями при назначении монотерапии атипичным нейролептиком, в зависимости от клинического варианта дефицитарных расстройств.
-
Изучить динамику выраженности показателей психопатологического симптомокомплекса, нейрокогнитивного дефицита и функционального состояния иммунной системы у больных шизофренией с преимущественно негативными проявлениями при комбинированной терапии иммунотропным препаратом и классическим нейролептиком, в зависимости от клинического варианта дефицитарных расстройств.
-
Исследовать динамику выраженности показателей психопатологического симптомокомплекса, нейрокогнитивного дефицита и функционального состояния иммунной системы у больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств при комбинированной терапии иммунотропным препаратом и атипичным нейролептиком, в зависимости от клинического варианта дефицитарных расстройств.
-
Проанализировать характер и частоту нежелательных лекарственных реакций у больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств, на фоне применяемых схем лечения, и выработать практические рекомендации по их коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Динамика дефицитарной симптоматики у больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств, при применении нейролептиков различных клинико- фармакологических подгрупп, зависит от спектра психотропного действия применяемого нейролептика.
-
Динамика психопатологической симптоматики у больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств, при применении нейролептиков зависит от клинического варианта дефицитарных расстройств.
-
Сочетанное применение иммуномодулятора циклоферона и нейролептиков снижает частоту вегетативных, эндокринных и иммунотропных нежелательных эффектов данных препаратов.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автором лично было обследовано 106 больных шизофренией с использованием клинико- психопатологического метода, стандартизированной шкалы оценки тяжести негативной симптоматики SANS, экспериментально- психологических методик для изучения показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита, иммунологических методов. В процессе работы автором были освоены методика проведения и интерпретации результатов обследования по стандартизированной шкале оценки тяжести негативной симптоматики SANS, методика проведения экспериментально- психологических тестов для изучения показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита, интерпретация показателей иммунограммы.
Научная новизна
-
Изучена эффективность применения комбинаций классического нейролептика, атипичного нейролептика и иммунотропного препарата циклоферона в терапии шизофрении с преимущественно негативными проявлениями.
-
Изучена динамика показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией с преимущественно негативными проявлениями на фоне терапии комбинациями классического нейролептика, атипичного нейролептика и иммунотропного препарата циклоферона
-
Описаны клинико-иммунологические корреляции у больных шизофренией с преимущественно негативными проявлениями при применении различных схем терапии
-
Описана способность иммунотропного средства циклоферона уменьшать частоту экстрапирамидных и вегетативных побочных эффектов галоперидола и рисперидона.
Практическая значимость
Созданы рекомендации по применению галоперидола, рисперидона и их комбинаций с циклофероном в лечении больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств, на основе дифференцированной оценки психопатологической структуры дефицитарной симптоматики.
Апробация и внедрение работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседаниях Воронежского отделения Российского общества психиатров (Воронеж, 2004-2006); межрегиональных научно-практической конференциях «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2004 - 2006); конференциях молодых учёных ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2004 - 2006); научной конференции, посвящённой 100-летию Воронежской областной клинической психиатрической больницы (2004).
Публикации
Основные материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 1 работе в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 218 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов исследования с клиническими примерами, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Указатель литературы содержит 261 источника, в том числе 175 отечественных и 86 зарубежных авторов.
