Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клинико-социальные характеристики психически больных, совершивших опасные действия (обзор литературы) 12
1.1. Психическое здоровье и состояние общества России в разные исторические периоды его развития 12
1.2. Клиническая характеристика больных, совершивших ООД с учетом синдромального и нозологического фактора .15
1.3 Социальная характеристика больных совершивших ООД 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Обоснование выбора временных периодов исследования 37
2.2 Методы исследования 39
2.3 Статистическая обработка результатов 39
ГЛАВА 3. Социально-демографические характеристики больных, совершивших общественно опасные действия в разные временные периоды 40
ГЛАВА 4. Сравнительные клинико-криминологические характеристики лиц, совершивших общественно опасные действия в различные временные периоды .49
4.2 Особенности воспитания и взаимоотношений в семье лиц, совершив ших ООД 52
4.3 Анализ сведений о последнем ООД 55
4.4 Особенности психопатологических механизмов совершения ООД больными, находившимися на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 г.г .61
4.5 Клиническая характеристика больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 гг 70
4.6 Данные о сопутствующих соматических заболеваниях у больных, совершивших ООД 80
ГЛАВА 5. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших повторные общественно-опасные действия .83
5.1 Анализ социально-демографических и клинико-нозологических характеристик больных, совершивших повторные ООД 83
ГЛАВА 6. Сравнительные характеристики мер профилактики общественно опасных действий обследованных контин-гентов больных .88
6.1 Особенности госпитализаций психически больных, совершивших ООД 88
6.2 Характеристика фармакотерапии, проводившейся больным, совершившим ООД 90
6.3 Анализ сведений о нарушениях режима больными и изменении вида принудительного лечения 93
6.4 Особенности лечебно-реабилитационных мероприятий проводившимся больным совершивших ООД .95
Заключение (обсуждение результатов исследования) 101
Выводы 110
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Клиническая характеристика больных, совершивших ООД с учетом синдромального и нозологического фактора
- Методы исследования
- Особенности психопатологических механизмов совершения ООД больными, находившимися на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 г.г
- Анализ сведений о нарушениях режима больными и изменении вида принудительного лечения
Клиническая характеристика больных, совершивших ООД с учетом синдромального и нозологического фактора
Первые попытки профессионального осмысления взаимосвязи психического здоровья и социальной ситуации в России были предприняты в начале XX века в годы первой русской революции (Положий Б.С., 2009). При этом была выявлена зависимость между политическими событиями 1905 г. и клиническими особенностями психических расстройств (Рыбаков Ф.Б., 1906). Многие известные психиатры Л.Кабанес (1906), Н.М. Скляр (1906), В.П. Осипов (1910) описали в своих работах негативное влияние революционных событий на психическое здоровье, однако в большинстве случаев исследователи ограничивались анализом конкретных случаев заболеваний, не проводя обобщений в отношении психического здоровья общества.
На фоне социально-политических перемен произошедших в России в последнем десятилетии XX в. общественное психическое здоровье россиян существенно ухудшилось (Положая З.Б., 1999). Общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась за период 1991- 1995 гг. на 23,6%, прослеживался значительный (на 34,9%) рост заболеваемости непсихотическими формами психической патологии (соматоформные, личностные расстройства, невротические, связанные со стрессом), возникновение которых в наибольшей степени было связано с социальными причинами.
По данным клинико-эпидемиологических исследований, реальное их число было значительно выше и достигало 250-300 случаев на 1000 населения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Александровский Ю.А., 1996).
В этот период было отмечено и возрастание распространенности наркологических заболеваний. По данным Государственной статистической отчетно 13 сти по наркологии, заболеваемость алкоголизмом в 1991-1995 гг. возросла на 57,5%, алкогольными психозами — в 4,6 раза, наркоманиями — в 4 раза, что было подтверждено наблюдавшимся ростом инвалидности вследствие психических заболеваний (на 12%) и первичного выхода на инвалидность (на 48%). По данным Казаковцева Б.А. (1998), неблагоприятная динамика была обусловлена утяжелением клинического течения хронически протекающих психических заболеваний, в частности, шизофрении, а также ростом заболеваемости умственной отсталостью, который достиг за эти годы 22,4% .
З.Б. Положая (1999), отмечает увеличение частоты и утяжеление характера общественно опасных действий (ООД) в этот период. По данным за 1995 г., в структуре ООД, совершенных психически больными, на первое место по частоте впервые вышли насильственные деяния против личности, составившие 37,1% всех случаев. По сравнению с 1990 г., доля таких деликтов увеличилась в 2,8 раза. Причины снижения уровня психического здоровья населения в данном периоде автор объясняет комплексом факторов: влиянием стресса социальных перемен, психологической неготовностью населения к столь быстрым и радикальным общественным изменениям и необходимостью адаптации к новой социальной реальности.
В кризисные периоды истории значительно меняется окружающая, прежде всего, социальная среда, возрастает число и усиливается воздействие неблагоприятных внешних факторов, что обычно приводит к росту преступности (Винникова И.Н., 2009). Данные судебно-психиатрической статистики за период с 1988 по 1998 годы, указывают, что число лиц совершивших преступления в России, увеличилось на 77,5%, а направленных на судебно-психиатрическую экспертизу - на 74,3%. При этом наибольший прирост в обеих группах пришелся на 1994-1995 гг. В 1999 г. направленные на СПЭ для решения вопроса об их вменяемости составили 7,9% от общего числа лиц, совершивших преступления. Невменяемыми были признаны в 1976-1986 гт. - 10-11%, в 1987-1992 гг. - около 6,8%, в 1993-1999 гг. - около 8,7% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 1987; 1994; 2000).
И.Н. Бобровой и И.В. Кониной (1989) отмечено, что при увеличении числа психически больных в последние годы, происходит изменение клинико-социальных характеристик совершивших ООД.
По мнению Б.В. Шостаковича (1993), сложная ситуация в стране, сопровождавшаяся ростом преступности, сказалась на поведении и на уровне адаптации психически больных, что привело к учащению совершения ими ООД. Причем больные относительно чаще, чем психически здоровые лица, совершают тяжкие правонарушения. Так, доля совершивших особо опасные деяния, среди признанных невменяемыми в 10 раз выше, чем в общей популяции правонарушителей.
Т.Б. Дмитриевой с соавт. (1997) показано, что темп прироста числа лиц, совершивших в России преступления с 1988 по 1996 год, составил 93,8 %. Увеличилось и количество лиц, направляемых на СПЭ: прирост этого показателя составил 54,5 % за тот же период. В 1995-1996 гг. отмечалось незначительное увеличение процента лиц, признанных невменяемыми, составившего 9,1 % от всех подэкспертных.
До 2007 года отмечался стабильный рост доли невменяемых (до 9,6%), а с 2008 года его значение уменьшилось до 7,4% в 2012 году. Это самое низкое значение показателя за последние 10 лет. (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012).
Проводилось сопоставление числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, с признанными невменяемыми: на протяжении последних 8 лет этот показатель стабилен - 1%, даже в последние 5 лет, когда значительно снизилось число лиц привлеченных к уголовной ответственности, его значение осталось на том же уровне (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012). Однако их большая опасность, по сравнению с преступлениями психически здоровых лиц (сравнительное преобладание тяжелых агрессивных действий против личности) свидетельствует о высокой актуальности исследований, направленных на совершенствование защиты общества от опасных действий психически больных, вынуждая разрабатывать особые формы профилактики ООД, которые сочетают в себе медицинские и правовые аспекты (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; 2001; Шостакович Б.В., 1994; 1996; 2006; Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., 2012; Корзун Д.Н., Ткаченко А.А., 2012; Макушкина О.А., Яхимович Л.А., 2014).
Методы исследования
Сравнение распределения больных по месту предыдущего пребывания до поступления на принудительное лечение (ПЛ) не показало существенных различий, максимальной была доля лиц, поступивших из других ПБ в оба периода наблюдения (38,5 % в 2012 г. против 42,0 % в 1987 г.), несколько ниже было значение показателя для пациентов, поступивших из учреждений ИЗ (33-34 %). Из ПБСТИН Сычевки поступили 22,5-24 % больных, незначительной была доля пациентов, поступивших из дома – 2,5 % в 1987 г. и 3,5 % в 2012 г. При этом значимых различий между показателями различных временных периодов выявлено не было.
Отмечено существенное увеличение (p 0,01) за 25-летний период количества больных без определенного места жительства. В 2012 г. их доля составила 10,0% (1987 г. – 3,5%), что является проявлением возросшей социальной деза 41 даптации лиц, страдающих психическими расстройствами. (таблица 3.1).
С регистрацией 191 95,5 180 90,0 БОМЖ 9 3,5 20 10,0 С учетом того, что криминогенное поведение психически больных детерминировано как клиническими, так и социальными факторами, являющимися в ряде случаев основным условием криминогенности, проведена сравнительная оценка особенностей социально-адаптационных характеристик обследованных больных. Представленное выше предположение подтвердило и значимое увеличение (p 0,05) доли лиц БОМЖ среди больных, совершивших ООД: с 3,5 % в 1987 г. до 10 % в 2012 г. Количество лиц, проживавших в отдельной квартире и в комнате в коммунальной квартиры, снизилось соответственно с 87,5 и 6 % в 1987 г. до 83,0 и 3 % в 2012 г., что является проявлением возросшей социальной дезадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами, которые в ряде случаев становятся жертвами мошеннических действий по завладению их квартирами. Крайне незначительное число общежитий для психически больных, утративших социальные связи, организованных менее чем в 10% территорий нашей страны, а также недостаточное количество мест в психоневрологических интернатах делают решение проблемы профилактики общественной опасности пациентов, не имеющих постоянного места жительства, весьма затруднительным и должны быть учтены при планировании ресурсного обеспечения региональных психиатрических служб (таблица 3.2).
Оценка сфер профессиональной деятельности обследуемых больных продемонстрировала динамику, обусловленную социально-экономическими изменениями, происходившими в стране в течение последних десятилетий. Так, доля больных, занятых в промышленности, снизилась в 3,5 раза (p 0,01) c 25,5 % в 1987 г. до 7,5 % в 2012 г. Наряду с этим наблюдалось значимое (p 0,01) увеличение доли пациентов, занятых в торговле (с 1,0 % в 1987 г. до 5,5 % в 2012 г.) и в бытовом обслуживании (с 6,0 до 11,0 %). Среди обследованных в оба периода превалировала доля лиц, занимавшихся неквалифицированным трудом, значения этого показателя составили 52,0 и 56,5 % соответственно в 1987 и 2012 гг. (таблица 3.3).
Отмечено достоверное (p 0,05) уменьшение доли лиц с начальным образованием с 48,5 до 38,0 %, количества больных. Уменьшилась в 2012 г. по сравнению с 1987 г. количество лиц с неполным средним (с 8,5 до 5,5 %) и не учившихся совсем с 3 до 1 %, хотя значимых отличий показателей при этом выявлено не было.
Оценка занятости больных до госпитализации показала существенное увеличение (p 0,01) доли наработавших лиц с 51 до 64,5 %, при этом количество работающих пациентов снизилось: на низкоквалифицированных работах с 27,5 % в 1987 г. до 18 % в 2012 г., на высококвалифицированных работах - с 5,0 до 0,5 % пациентов.
Анализ данных о трудоспособности пациентов показал, что в 2012 г. значимо (p 0,05) увеличились доли лиц с инвалидностью 3 группы по психическому заболеванию (до 6,5 % в 2012 г. против 1,0 % в 1987 г.), с неоформлен 45 ной инвалидностью при нарушенной трудоспособности (с 29,0% до 42,0 %), Количество инвалидов 2 группы по психической заболеваемости несколько уменьшилось – с 40 до 36,5 %, но достоверных различий при этом выявлено не было. Данные показатели являются проявлением роста уровня трудовой дезадаптации данной категории пациентов и требует анализа качества деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы. Работа по своевременному представлению больных на медико-социальные экспертные комиссии с целью решения вопроса о трудоспособности - одна из мер профилактики их общественной опасности, факторами риска которой являются отсутствие трудовой занятости и материальное неблагополучие.
Доля инвалидов по соматическому заболеванию не изменилась и составила 1,5 %. В то же время достоверно (p 0,05) уменьшилось количество лиц без определенных занятий с 23,5 % в 1987 г. до 12,0 % в 2012 г.
Изучение состава семьи показало, что в 2012 г. значимо (p 0,05) возросла доля лиц, проживавших отдельно от родственников (25,0 % против 12,0 % в 1987 г.), в то же время достоверно (p 0,01) уменьшились значения показателей количества пациентов, проживающих с детьми (с 10,5 % в 1987 г. до 1,5 % в 2012 г.) и с женой (с 23,5 в 1987 г. до 1,5 % в 2012 г.) Превалировала доля лиц, проживающих с родителями в оба периода наблюдения - 50 % в 1987 г. и 56,5 % в 2012 г., значимых отличий по данному показателю выявлено не было (таблица 3.4).
Сравнение показателей, характеризующих семейное положение обследуемых, выявило значимое (p 0,05) увеличение доли холостых лиц (с 59,5 в 1987 г. до 69,0 % в 2012 г.) и лиц, находившихся в гражданском браке (с 1,0 % в 1987 г. до 3,5 % в 2012 г.). В то же время существенно (p 0,01) уменьшилась доля лиц, состоящих в официальном браке. Количество разведенных и вдовцов среди обследуемых практически не изменилось, составив соответственно 16-17 % и 2,5-3 %.
Анализ количества браков у обследуемых лиц показал значимое (p 0,01) увеличение доли тех, кто в браке не состоял - с 59,5 % в 1987 г. до 69,0 % в 2012 г. Существенно уменьшилось (p 0,01) количество больных, состоявших в нескольких браках. Доля лиц, состоявших в браке, среди пациентов, совершивших ООД, уменьшилась с 21 % в 1987 г. до 11,0 % в 2012 г., но значимых отли 47 чий показателей при этом выявлено не было (рисунок 3.2).
Среди общей популяции граждан РФ по статистическим данным Росстата за 2014, на фоне увеличения количества браков с 1053,7 тыс. в 1992г. до 1213,6 тыс. в 2012г, отмечается увеличение и количества разводов, 639,2 тыс. в 1992г. и 642,0 тыс. в 2012г. соответственно.
Таким образом, лица, совершившие ООД, имеют высокие показатели социально-трудовой и семейной дезадаптации. Их динамика имела выраженный негативный характер в последние десятилетия, что, безусловно связано с произошедшими социально-экономическими преобразованиями общественной жизни.
Особенности психопатологических механизмов совершения ООД больными, находившимися на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 г.г
В своей квартире затеял ремонт, сломал вентиляционную шахту, все стены разломал до бетона. 20.08.1996г. был доставлен бригадой скорой помощи в ПБ №7 г.Москвы из подъезда жилого дома, где звонил в двери и просил о помощи. В приёмном покое обнаруживал галлюцинаторную мимику и поведение, был напряжен, растерян, заявлял, что хочет умереть. Перевозкой был доставлен в ПКБ №15 г.Москвы, где находился с 20.08.1996г. по 14.09.1996г., где ему был установлен диагноз: «Шизофрения, острый приступ, шубообразный тип, бредовой синдром». В ПНД обращался редко, лекарства принимал нерегулярно. В сентябре 1997г. с суицидальными намерениями принял азалептин, стационировался в НИИСП им.Склифосовского. К началу 1998г. состояние вновь ухудшилось - стал испытывать слуховые обманы, «телепатическое» воздействие на себе, возникли мысли о самоубийстве. Врачом ПНД был направлен на стационарное лечение. С 27.01.1998г. по 16.03.1998г. находился на стационарном лечении в ПКБ №15 г.Москвы с диагнозом: «Шизофрения параноидная. Галлюцинаторно-параноидный синдром». В дальнейшем неоднократно стационировался в ПКБ №15 г.Москвы в связи с обострением бредовой симптоматики. Устанавливался диагноз: «Шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром на фоне стабильного дефекта». В июне 2001г. обменял свою квартиру в «Коньково» на квартиру в «Каховке». В новой квартире вновь выбил все окна, снимал двери. В Центре социального обслуживания населения, где получал пенсию, обнаруживал неадекватное, агрессивное поведение, был недобровольно стацио-нирован в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева, где находился с 15.04.02г. по 14.06.02г. с диагнозом: «Шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром с выраженными изменениями личности». После выписки ПНД не посещал, лекарств не принимал. К сентябрю 2002г. психическое состояние вновь ухудшилось - появились мысли, что его кто-то преследует, что люди на улице в чем-то его подозревают, возобновились слуховые обманы. Находился на стационарном лечении в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева с 21.01.2003г. по 03.03.2003г. с диагнозом: «Шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром». 25.06.2003г. совершил общественно-опасное деяние, предусмотренное ч. 1 ст. 213 УК РФ (хулиганство). В тот же день был освидетельствован в НБ №17 г.Москвы. Признаков алкогольного опьянения выявлено не было. В ходе амбулаторной СПЭ был напряжен, растерян, с трудом удерживался на месте, озирался по сторонам, что-то говорил, обнаруживал галлюцинаторную мимику и поведение. Был полностью дезориентирован, недоступен, вопросы не осмысливал, порывался куда-то идти, к своему состоянию был полностью некритичен. В связи с острым психотическим состоянием в недобровольном порядке был стацио-нирован в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что больной страдает хроническим психическим расстройством в форме шизофрении параноидной. Хамовнический районный суд г. Москвы 05 декабря 2003г. освободил его от уголовной ответственности и применил к нему принудительную меру медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. В ПБ №5 г.Москвы поступил 28.02.2004г. При поступлении был внешне спокойным, мимика бедная. Больной был доступен формальному контакту. На вопросы отвечал в плане заданного. Неохотно сообщал о предыдущих стацио-нированиях, болезненных переживаниях, был скрытен. О содеянном говорил неохотно, противоречиво, приуменьшал свою вину.
Критические способности были нарушены. В отделении первое время выглядел мрачным, напряжённым. Мимика была галлюцинаторная; оставаясь в одиночестве, что-то шептал, произносил нечленораздельные слова. В беседах проскальзывали отрывочные бредовые идеи нелепого содержания. Периодически сообщал, что сохраняются слуховые обманы восприятия в виде «звучащих голосов». Оставался безынициативным. Интереса к беседе не проявлял. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: выровнялось настроение, поведение стало более упорядоченным, стал доступным в своих переживаниях. В общении с окружающими был сдержан, корректен. Формально правильно оценивал своё состояние, содеянное, ситуацию. Принимал участие в жизни отделения, трудовых процессах. После выписки собирался активно посещать диспансер, выполнять рекомендации врачей. 22.08.2005г. принудительная мера медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа была отменена. 21.07.2009 г., находясь в подъезде жилого дома, грубо нарушая общественный порядок, подверг избиению гражданку «С» деревянной палкой, при этом грубо выражаясь в адрес последней нецензурной бранью, а затем выхватил у нее из руки мобильный телефон и скрылся с места преступления. 05.07.2011г. поступил в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева из ОВД «Северное Чертаново» по направлению дежурного психиатра в связи с неадекватным поведением - находился на улице в обнажённом виде, приставал к гражданам, утверждал, что спасается от преследователей, которые залили кровью его квартиру. Был стационирован в недобровольном порядке в связи с острым психотическим состоянием - злобно-напряжённым аффектом, импульсивностью, бредовыми идеями преследования, галлюцинаторными расстройствами, определяющими поведение больного. 19.09.2011г. переведён во 2-е отделение для производства стационарной судебно-психиатрической экспертизы. При освидетельствовании был ориентирован в месте, времени и собственной личности. Контактен, на вопросы отвечал в плане заданного, но формально, односложно; долго думает над ответом. Обманы восприятия отрицал и своим поведением не обнаруживал. Мышление аморфное, разноплановое, замедленное по темпу, с частыми соскальзываниями. Суждения паралогичные. Высказывал бредовые идеи отношения к соседям, агрессивно настроен к ним. Инкриминируемое деяние не отрицал, но заявлял, что «дело не возбуждалось, пострадавшая не подавала заявление», обвинял в стационировании сотрудников УВД. Комиссия пришла к заключению, что пациент страдал в момент совершения инкриминируемого ему деяния и страдает в настоящее время хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении, непрерывного типа течения с выраженным дефектом психики. Постановлением Зюзинского райсуда г.Москвы от 19.04.2012г. он был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.
Недееспособным судом не признавался. Инвалид 2-й группы бессрочно. Проживает в отдельной однокомнатной квартире один. В больнице никем не навещается.
При поступлении в отделение был возбужден, раздражителен. В повышенном тоне, громким голосом высказывал недовольство госпитализацией, режимными требованиями, упрекал персонал в предвзятом к нему отношении. В беседе с врачом был напряжен, злобен, перебивал собеседника. Считал себя психически здоровым, в связи с чем настойчиво требовал сообщить сроки его пребывания в больнице. Анамнестические сведения сообщал очень кратко, неохотно, путался в датах. Причины неоднократных госпитализаций в ПБ назвать не смог. В ходе беседы удалось выяснить, что часто нарушался сон, ухудшалось настроение, поэтому «лечился» алкоголем. При упоминании о правонарушении заявил, что в постановлении суда все написано неверно. Утверждал, что «случайно» задел женщину дверью, выходя из своей квартиры. Отрицал факт избиения. Эмоционально не всегда адекватен ситуации. Мышление малопродуктивное, паралогичное. Аффективно неустойчив. Критические и прогностические способности грубо нарушены. Остается негативно настроенным к пребыванию в больнице, лечению. Аффективно неустойчив, склонен к психопатоподобному поведению. В беседе лжив, изворотлив, отрицает содеянное.
Анализ сведений о нарушениях режима больными и изменении вида принудительного лечения
Для достижения цели исследования был проведен сравнительный анализ архивных данных и результатов обследования 400 пациентов, проходивших принудительное лечение в 1987 и 2012 гг. Избранные временные промежутки характеризуют важнейший период развития российского общества, в течение которого произошли коренные изменения социально-политической и экономической парадигмы. В аспекте развития психиатрической помощи 1987 г. и 2012 г. отличаются различием организации оказания специализированной помощи, изменением классификационных подходов; совершенствованием законодательства, информатизации и компьютеризации здравоохранения; развитием комплексной оценки состояния больного не только в судебно-психиатрической экспертизе, но и в психиатрическом стационаре; внедрением в психиатрическую практику новых препаратов – антидепрессантов и атипичных нейролептиков; включением психологической и социальной работы в реабилитационный процесс с вытеснением и подменой трудовой реабилитации в ЛПМ.
Проведенные исследования показали, что лица, совершившие ООД, имеют высокие показатели трудовой и семейной социальной дезадаптации. Динамика данных показателей имела негативный характер в последние десятилетия, что во многом связано с произошедшими социально-экономическими преобразованиями общественной жизни. Закрытие ряда производств, утрата квотированных рабочих мест для лиц, имеющих инвалидность, сокращение реабилитационной базы психиатрической службы, лечебно-производственных мастерских (ЛПМ) негативно отразились на адаптационных возможностях психически больных, и стали дополнительными факторами риска их общественной опасности.
Исследование показало, что нозологическая структура больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды, не претерпела достоверно значимых изменений. Наиболее распространенными были расстройства шизофренического спектра, доля которых в 1987 г. и 2012 г. составил 64,5% и 64,0% соответственно. На втором месте по частоте встречаемости находились «органические психические расстройства», наблюдавшиеся в 24,0% и 23,0% случаев. Доля умственной отсталости была равна 4,0% в 1987 г. и 6,0% в 2012 г., эпилепсии - 0,5% и 1,5%.
Отмечался высокий уровень распространенности у больных злоупотребления и зависимости от ПАВ с изменением соотношения их видов в сравниваемые периоды времени – снижением доли злоупотребления и зависимости от алкоголя (с 80,0% в 1987 г. до 68,0% в 2012 г.) и ростом злоупотребления наркотическими средствами (с 10,5 до 31,0%). При этом большая доля пациентов (29,5% в 1987 г. и 44,5% в 2012 г.) имела наследственную отягощенность алкоголизмом одного или обоих родителей. Общепризнанно, что злоупотребление ПАВ – значимый фактор риска общественной опасности, при этом увеличение распространенности зависимости от наркотиков требует коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, участия в их реализации медицинских психологов, в том числе с использованием специальных программ и методов по преодолению зависимости.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высоком уровне комор-бидности психических расстройств с различными соматическими заболеваниями у лиц, находящихся на принудительном лечении. При этом установлено существенное увеличение частоты их выявления в сравниваемые периоды времени: возрастание частоты сердечно-сосудистых заболеваний с 18,5% в 1987 г. до 45,5% в 2012 г., увеличение частоты выявления эндокринных заболеваний, гепатитов (вследствие как улучшения их диагностики, так и роста распространенности зависимости от наркотических препаратов), выявления больных туберкулезом (2,5%) и ВИЧ-инфекцией (5,0%), чего не отмечалось в 1987 г.
Наблюдаемое в последние годы изменение соматической отягощенности лиц, находящихся на принудительном лечении, отражается на переносимости психофармакотерапии. Наличие сопутствующих соматических заболеваний в большинстве случаев требует назначения соответствующей лекарственной терапии, что в свою очередь сопровождается лекарственными взаимодействиями психотропных препаратов с ЛС других групп, нередко приводит к взаимному усилению побочных эффектов.
Анализ социальных факторов риска в период, предшествовавший совершению ООД, показал, что как в 1987 г., так и в 2012 г. превалировал такой фактор, как неблагоприятное социальное положение, отмеченное у 88,5-99,5 % больных. Более чем у половины пациентов имело место наличие антисоциального окружения. За исследуемый период установлено увеличение частоты таких факторов риска, как неблагоприятные жилищные условия, вынужденная смена места жительства, утрата работы, угроза безработицы, отсутствие перспектив на будущее, конфликтные отношения в семье.
Различия в криминологической характеристике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, находившихся на принудительном лечении, заключались в том, что за последние 25 лет выявлено увеличение доли больных, совершивших противоправные действия, направленные против личности - увеличение доли убийств составило в 2,5 раза, корыстных правонарушений, связанных с насилием, также в 2,5 раза. Распространенность иных деликтов, направленных против личности, увеличилась в 1,5 раза, отмечен выраженный рост частоты правонарушений, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств – в 5,5 раза.
В то же время в структуре совершенных противоправных деяний выявлено снижение доли хулиганства в 5 раз и имущественных правонарушений в 1,9 раза.
Следует отметить, что в настоящее время фактически отсутствует четкое понимание ведущего предиктора агрессивных действий психически больных. Исследователи полагают, что ответ на данный вопрос лежит в плоскости ситуационного анализа: в зависимости от ситуации меняется значимость этих групп факторов в генезе опасного действия. Ситуационный анализ позволяет изучать особенности психических расстройств, а с позиций определения факторов риска совершения опасных действий – антисоциальную направленность этих расстройств в различные периоды жизни больного с учетом влияния социальных, социально-экономических условий жизнедеятельности и микросоциального окружения (Гаврилова А.С., Усов Г.М., 2010; Кондратьев Ф.В., 2006).
Оценка особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных действий проводилась нами с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Установлено, что в структуре механизмов совершения ООД лицами, признанными судами невменяемыми, в оба временных периода преобладали негативно-личностные механизмы. Это соответствует данным других исследователей в этой области. Так, по данным М.М. Мальцевой, В.П. Котова (1995), распространенность такого рода механизмов составляет порядка 84 %. Вместе с тем, нами установлено снижение доли негативно-личностных механизмов с 77,5% в 1987 г. до 62,0% в 2012 г.
