Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальность геронтопсихиатрических исследований и проблема психоорганического синдрома сосудистого генеза /обзор литературы /
1.1. Ведущие тенденции динамики возрастных демографических показателей. Распространенность психических нарушений сосудистого генеза в старших группах населения
1.2.Основные этапы изучения психических нарушений сосудистого генеза
І.З.Общие представления о психоорганическом синдроме
1 4 Принципы современной диагностики психоорганического синдрома сосудистого генеза
1.5.Геронтопсихиатрия и концепция восстановительной терапии. Проблема лечения больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза
1.6. Заключение по литературному обзору
ГЛАВА 2. Методы исследования и общая характеристика изученных больных
2.1 .Методы отбора и обследования пациентов
2.2.Общая клинико-статистическая характеристика изученных больных
2.3.Социально-демографическая характеристика пациентов
2.4.Дополнительные экзогенно-органические вредности, перенесенные до развития психических нарушений сосудистого генеза
2.5.Клинико-психопатологическая характеристика изученных больных
2.5.Клинико-психопатологическая характеристика выявленной симптоматики 54
2.6.Сомато-неврологическое состояние изученных пациентов 57
2.7.Результаты инструментального обследования 60
2.8.Математико-статистическая обработка полученных данных 65
ГЛАВА 3 . Анализ проведенной терапии и факторов, влиявших на ее результативность
3.1 .Основные предпосылки эффективности проведенного лечения 66
3.2.Общая характеристика осуществленной терапии 69
3.3.Оценка динамики психического состояния в процессе терапии 77
3.4.Многомерный анализ факторов, влияющих на клиническую
результативность лечения 79
ГЛАВА 4. Динамика состояния больных с непсихотическими проявлениями в процессе терапии
4.1 .Основные компоненты выявленной неврозоподобной симптоматики . 86 4.2.Психоорганический синдром с отдельными неврозоподобными
проявлениями церебрастенического типа 89
4.3.Неврозоподобные состояния с преобладанием тревоги 106
4.4.Неврозоподобные состояния с преобладанием астении 122
4.5.Психопатоподобные состояния 139
4.6.Роль психокоррекции в клинической результативности комплексной
терапии 153
ГЛАВА 5. Динамика состояния больных с психотической симптоматикой в процессе терапии
5.1.Общие данные о преобладающих психотических расстройствах сосудистого генеза в позднем возрасте 158
5.2.Состояния острой спутанности 159
5.3.Галлюцинаторно-бредовые проявления 170
5.4.Тревожно-депрессивные состояния 183
ГЛАВА 6 .Побочные эффекты проведенной терапии
6.1 .Обоснование подхода к оценке динамики показателей АД 195
6.2.Клинические варианты установленного антигипертензивного эффекта 196
6.3.Нежелательные сердечно-сосудистые эффекты 205
6.4.Неврологические побочные эффекты 211
6.5.Дизурические нарушения при проведении фармакотерапии 216
6.6.Состояния спутанности, развившиеся в процессе фармакотерапии 221
ГЛАВА 7 . Динамика социального функционирования изученных больных
7.1.Основные подходы к анализу показателей социального функционирования 226
7.2.Характеристика уровня активности пациентов в быту и при доступной трудовой деятельности 228
7.3 .Прогнозирование результатов восстановительной терапии 231
7.4.Психокоррекция и оптимизация показателей социального функционирования 244
ГЛАВА 8. Данные катамнестического обследования
8.1.Основные показатели в оценке катамнеза изученных больных 247
8.2.Факторы, определяющие отдаленные результаты лечения больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза 250
8.3.Когнитивные нарушения на этапе терапевтической ремиссии 254
8.4.Стойкость достигнутой редукции психопатологической симптоматики 259
8.5.Динамика уровня социального функционирования 266
Заключение 277
Выводы 307
Литература 312
Приложение 1.таблица переменных для многомерного математико-статистического анализа статистическая карта больного с
психоорганическим синдромом сосудистого генеза/ 375
Приложение 2.Практические рекомендации 383
- Ведущие тенденции динамики возрастных демографических показателей. Распространенность психических нарушений сосудистого генеза в старших группах населения
- .Методы отбора и обследования пациентов
- .Основные предпосылки эффективности проведенного лечения
- .Основные компоненты выявленной неврозоподобной симптоматики .
Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность проблемы психических нарушений сосудистого генеза во многом предопределяется высокой распространённостью – особенно в старших возрастных группах – гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов (Кушаковский М.С., 1995; Гогин Е.Е., 1997; Виленский Б.С., 1999; Волков В.С., Поздняков Ю.М., 1999; Мякотных В.С. с соавт., 1999; Кузьменко В.М., 2001; Скворцова В.И. с соавт., 2006; Kaplan N.M., Lieberman E., 1994; Glassman A.H., 1997; Hypertension control, 1997; Gross-Magnat G., 2000; Martin G.M., 2000, и др.). Проведенные исследования свидетельствуют о значительной роли указанных форм патологии в качеств причин психических нарушений в позднем возрасте. Установлено, что в этом случае, как правило, имеются признаки органических изменений, не достигающих, однако, степени развёрнутой деменции (Гаврилова С.И. с соавт., 1995; Медведев А.В., 1999; WHO Task Force, 1989; Hachinski V., 1994; Murphy E., Alexopoulos G., 1995, и др.). Их совокупность включается в понятие "психоорганический синдром" (Штернберг Э.Я., 1983; Тиганов А.С., 1983, 1999; Пивень Б.Н., 1996; Вандыш-Бубко В.В., 2003; Gerts H.J., Kanowski S., 1983; Reisberg B., 1986; Schmage N. et al., 1989; Yanagihara T., 1991; Holmes C., et al., 1999; Holland A.J., 2000; Wesnes K.A., Harrison J.E., 2003, и др.). В то же время при данном состоянии отмечена типичность сочетания когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями, главным образом непсихотическими (Лебедев Б.А., 1988; Михайлова Н.М., 1996; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Челышева И.А., 1997; Михайлова Н.М., Кладова А.Ю., 1999; Пивень Б.Н. с соавт., 2006; Finkel S.I., 1996; Kurz A., 1998; Lyketsos C.G. et al., 1999, и др./.
Манифестация проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза, как правило, имеет место в позднем возрасте /Мельник Е.М., 1990; Тибилова А.У., 1991, и др./, что предопределяет необходимость рассмотрения соответствующих терапевтических подходов в контексте общих принципов геронтологии и гериатрии. В этой связи необходимо отметить, что снижение компенсаторных возможностей у пожилых пациентов способствует их повышенной чувствительности к психотравмирующим и сомато-биологическим воздействиям, которые могут затруднять осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (Тибилова А.У., 1990; Тибилова А.У., Мельник Е.М., 1993; Finch E., Kirkwood T, 2000, и др.). Между тем в позднем возрасте подобные воздействия отмечаются достаточно часто. К ним относятся потеря близких с формированием ситуации одиночества, выход на пенсию, снижение физических возможностей, “накопление” хронических соматических заболеваний (Шахматов Н.Ф., 1996; Анисимов В.Н., Соловьёв М.В., 1999; Шабалин В.Н., 1999; Victor K., 1987; Eisendrath S.J., 1992; Murphy E.A., 1994; Arking R., 1998, и др.). При этом некоторые варианты соматической патологии не только оказывают прямое биологическое влияние на психическое состояние, но и включают мощный психотравмирующий фактор, поскольку расцениваются пациентами как угроза их физическому здоровью и самой жизни (Крылов В.И. с соавт., 1985; Незнанов Н.Г., 1985; Гнездилов А.В., 2002, и др.).
Отдельную проблему представляет рациональное проведение фармакотерапии с учётом позднего возраста пациентов. В этом плане, наряду со значимостью соблюдения общих принципов применения медикаментозных средств в гериатрии (Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике, 2000; Aoba A. еt al., 1996; George C.F. et al., 1998; O’Makony D., 1998; Principles and practice of geriatric medicine, 1998, и др.) и использованием разнообразных биорегуляторов (Рыбников В.Ю, Закуцкий Н.Г., 2000; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003, и др.), существенные особенности имеет и лечение больных позднего возраста психотропными средствам. Причем расширение круга препаратов нового поколения во многом должно решить проблему безопасного проведения психофармакотерапии больных старших возрастных групп. Известная избирательность нейрохимических механизмов их действия позволяет избежать негативные последствия воздействия психотропных средств, разработанных в прошлые годы, на разные стороны функционирования организма пожилых пациентов (Мосолов С.Н., 1996; Аведисова А.С., 1998; Софронов А.Г.,1998; Музыченко А. П., Богдан А.Н., 1999; Александровский Ю.А., 2003; Katona C.L.E., 1993; Ancill R.J. et al., 1997; Robinson R.G. et al., 2000; Tariot P.N., 2000, и др.).
Выбор методов психокоррекции, которые составляют неотъемлемый компонент восстановительной терапии, также предусматривает определённые особенности, обусловленные принадлежностью пациентов к старшей возрастной группе (Карвасарский Б.Д., 1990; Ашман А.А. с соавт., 1995; Александров А.А., 1997, Краснова О.В., Марцинковская Т.Д., 1998; Зозуля Т.В., 2000; Полищук Ю.И., 2003, 2006; Contant-Astrom B., 1997; Woods R.T., 1999; Hinrichsen G.A., Clougherty K.T., 2006). Эти особенности затрагивают объём психотерапевтического воздействия, постановку его задач, методические подходы, а также оценку перспектив возможной результативности. Причем в качестве ведущих вопросов, отношение к которым требует коррекции выступают отмеченные выше специфические темы переживаний лиц позднего возраста.
Всё изложенное приобретает особое значение применительно к лечению больных с психоорганическим синдромом цереброваскулярной этиологии. Сложность подходов к решению этой проблемы обусловлена формированием в динамике заболевания дефицитарных изменений психики /прежде всего – когнитивного функционирования/, а также затруднением терапевтического воздействия в условиях влияния позднего возраста, сосудистой отягощённости и органической недостаточности центральной нервной системы. В данном контексте необходимо учитывать и тенденцию к стойкому снижению социального функционирования таких пациентов. Следовательно, применительно к ним принципиальное значение приобретает изучение клинико-социальных аспектов в процессе терапии на основе известных общих подходов /Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н., 2002; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2004, и др./. Однако в современной литературе всё ещё недостаточно представлены систематические исследования этих аспектов с анализом результатов применения используемых лечебно-восстановительных методов.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в разработке дифференцированных критериев, создающих основу для усовершенствования подходов к терапии и прогнозирования ее результатов при сосудистых заболеваниях с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста.
Для осуществления поставленной цели было намечено решение следующих задач: 1/ выявить основные факторы, влияющие, наряду с особенностями лечебных воздействий, на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста; 2/ провести дифференцированный анализ влияния указанных факторов при разных вариантах психопатологической симптоматики и на его основе обосновать оптимальные подходы к осуществлению лекарственной терапии; 3) проанализировать побочные эффекты медикаментозного лечения с прогнозированием их возникновения и уточнением основных мер профилактики; 4)оценить уровень социального функционирования изученных больных и выявить показатели, определяющие возможности его повышения;
5) изучить катамнестические данных с выделением предикторов отдаленных результатов терапии.
Научная новизна исследования. Впервые рассмотрено влияние клинико-социальных факторов на результативность лечения пациентов позднего возраста, у которых выявлены сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом. Показано, что, несмотря на органическую природу данного патологического процесса и несомненную зависимость возможностей его терапии от глубины церебральных изменений, а также от соматических воздействий, в условиях относительно неглубокого когнитивного дефекта результативность лечения в ведущей мере зависит от фактора микросоциальной адаптации. В содержательном аспекте раскрыта взаимосвязь показателей, определяющих терапевтические возможности.
Также впервые представлена характеристика социального функционирования пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. Установлены первоочередные клинические предикторы, от которых зависят возможности улучшения соответствующих показателей в процессе терапии.
Уточнены особенности подхода к выбору психотропных препаратов и нейрометаболических медикаментозных средств, учитывающие специфику клинико-психопатологических проявлений цереброваскулярной патологии. Приведена характеристика и определены предикторы основных вариантов побочного действия фармакотерапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом, выделено ее антигипертензивное влияние.
Проведен анализ значения комплекса психокоррекционных воздействий и доказана его существенная роль в повышении эффективности терапевтического вмешательства, которая во многом связана с установленным значением микросоциальной адаптации.
Выявлено значение разных клинико-социальных показателей и особенностей лечения для отдаленного прогноза сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом.
Практическая значимость результатов исследования. Представлены рекомендации дифференцированного выбора медикаментозных средств при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Определены критерии прогноза редукции психических нарушений в процессе лечения и возможного побочного антигипертензивного действия, требующего учёта при решении вопроса о целесообразности назначения гипотензивных средств. Выделены группы больных с повышенным риском побочных эффектов фармакотерапии и уточнены соответствующие меры профилактики последних. Показана необходимость включения психокоррекционных воздействий в программу лечения, исходя как из задачи улучшения клинических показателей состояния больных, так и для повышения перспектив восстановления их социального функционирования. Приведены рекомендации по проведению систематической терапии с использованием медикаментозного лечения и выполнения рекомендаций психокоррекционного плана в длительном постгоспитальном периоде.
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 38 научных трудов. В их число, в частности, входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций, монография «Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза», статья в Международном журнале гериатрической психиатрии /International Journal of Geriatric Psychiatry/, входящем, по своему рейтингу, в 15 ведущих журналов мира по гериатрической проблематике. Составлены также два пособия для врачей и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, психиатрического отделения Санкт-Петербургского Городского Гериатрического центра, Санкт-Петербургских психиатрических больниц N1 и N3, психоневрологического интерната №8, психосоматического отделения больницы N28.
Апробация работы. Полученные данные доложены на заседаниях психиатрических секций 5 Международной конференции “Пожилой больной. Качество жизни” /Москва, 2000/ и 6 Европейского конгресса по клинической геронтологии /Москва, 2002/, научно практических конференциях «Геронтопсихиатрия 2000» и «Актуальные вопросы геронтопсихиатрии» /2002/, проводившихся в Санкт-Петербургском Городском Гериатрическом Центре, конференциях в Военно-медицинской академии /1995, 1998, 2000/, совещании экспертов Северо-Западного региона России по сердечно-сосудистой патологии /2006/.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Выделение разных клинических вариантов психопатологических расстройств, сопровождающих когнитивные нарушения у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, имеет существенное значение для дифференцированного построения прогноза результатов лечебного вмешательства, уточнения в этом прогнозе роли клинико-социальных и лечебных факторов.
2. Результаты комплексного применения нейрометаболических стимуляторов, психотропных средств и психокоррекционных воздействий, наряду с редукцией психопатологических расстройств, включают улучшение когнитивного функционирования, а также позитивные изменения в клинико-гемодинамических показателях.
3. Прогнозирование нежелательных побочных эффектов лечения пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, наряду с особенностями профиля переносимости и безопасности используемых препаратов, основывается на выделении среди этих больных соответствующих групп повышенного риска.
4. В условиях существенного влияния микросоциальной адаптации на результативность терапии при психоорганическом синдроме сосудистого генеза у пациентов позднего возраста принципиальное значение имеет сочетание медикаментозного лечения с психокоррекционными методами. Причем реализация такого подхода способствует улучшению состояния больных как в клиническом аспекте, так и в отношение социального функционирования.
5. Восстановление социального функционирования и отдаленный прогноз результатов терапии пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза зависят от ряда показателей, среди которых, помимо достигнутой редукции психопатологической симптоматики, ведущее место занимают степень компенсации соматического состояния, характеристика отношения пациентов к болезни, их возраст, а также систематичность лечебного процесса.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-8/, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 360 отечественных и 251 иностранных источников, а также приложения. Работа изложена на 350 страницах /338 страниц основного текста и 12 страниц приложения/, иллюстрирована 79 таблицами и 18 рисунками.
Ведущие тенденции динамики возрастных демографических показателей. Распространенность психических нарушений сосудистого генеза в старших группах населения
Известно, что в последнее время во многих странах мира отмечается прогрессирующее увеличение доли старших групп населения. Подобная тенденция характеризует, в частности, и демографическую ситуацию в России, где лица пожилого и старческого возраста составляют около 20% населения /Дыскин А.А„ Танюхина З.И., 1996; Пирожков СИ., Сафарова ГЛ., 2000, и др./. Вследствие этого существенно повышается актуальность комплекса вопросов, связанных с долголетием. К числу этих вопросов относится как общегеронтологическая проблематика, так и собственно гериатрические /медицинские/ аспекты. Причём среди последних одно из главных мест должно быть отведено психической патологии, так как в позднем возрасте установлена значительная распространённость этих нарушений - 61,4% (Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997), а по прогнозу на 2005-2015 г.г. ожидается увеличение абсолютного числа пациентов данной группы /Безнос С.А., Максимова Н.Е., 2006/. Между тем развитие целого ряда форм нервно-психических отклонений приводит к снижению уровня социального функционирования и в целом оказывает существенное неблагоприятное влияние на жизнь пациентов. В особой степени это проявляется в позднем возрасте, который и так характеризуется повышенной чувствительностью, способствующей возникновению декомпенсаций. В свою очередь срыв социального функционирования может явиться существенным психотравмирующим фактором, предопределяющим дальнейшее усугубление течения заболевания.
В полной мере приведённые положения относятся к психическим нарушениям цереброваскулярного генеза, значительная распространённость которых во многом определяется высокой частотой гипертонической болезни и церебрального атеросклероза.
В этой связи в литературе отмечается, что гипертоническая болезнь относится к одной из наиболее распространённых нозологических форм сердечно-сосудистой патологии (Милентьев А.С. с соавт., 1995; Чазова Л.В. с соавт., 1996; Волков В.С, Поздняков Ю.М., 1999; Whelton Р.К., 1992; Detection, evaluation and treatment of high blood pressure, 1997; Hypertension control, 1997, и др.). Уже к 80-м гг. 20 в. эпидемиологические исследования выявляли артериальную гипертензию в 15-18% взрослого населения разных стран /Шхвацабая И.К.,1982, 1987; Семидоцкая Ж.Д.,1987; Arterial hypertension, 1980; Widimsky I.,Horak О., 1986, и др.). В отдельных работах указывались и более высокие показатели. Так, по материалам, которые приводят авторский коллектив ВКППАГ /1980/ и Borhani N.O., Foerster J.M. et al. /1977/ артериальная гипертензия была обнаружена в 23% из соответственно 80000 и 157000 обследованных. В позднем возрасте этот показатель составил 24% /Чеботарёв Д.Ф., 1987).
В целом к концу 80-х г. г. Комитетом экспертов ВОЗ было констатировано приближение показателя частоты артериальной гипертензии к 25% /Community prevention and control of cardiovascular disease, 1988/. При этом в данных о широкой распространённости артериальной гипертензии необходимо учитывать, что в её нозологической структуре резко преобладает гипертоническая болезнь, экстенсивный показатель которой составляет более 75% и преимущественно - по данным разных авторов - от 90 до 99% / Семенко И.Ф. с соавт., 1987; Gross F. et al., 1986; и др./. Соответственно, в эпидемиологических исследованиях, направленных на выявление собственно гипертонической болезни /эссенциальной гипертензии/, показатель частоты последней также характеризовался значительной величиной. Причём одновременно чётко обозначилась тенденция к увеличению распространённости гипертонической болезни с возрастом /Гогин Е.В. с соавт., 1983; Manger W.M., Page I.H., 1989, и др./. В результате по некоторым данным сплошных медицинских осмотров больших групп населения её частота в старших возрастных группах предпенсионного возраста достигала 30,9% /Духовная О.А., 1981/.
В крупных монографических исследованиях ведущих клиницистов и в последнее время частота гипертонической болезни оценивается в 25% /Кушаковский М.С, 1995; Kaplan N.M., Lieberman Е., 1994, и др./. При этом подтверждена наибольшая её распространённость в позднем возрасте /Гогин Е.В., 1999; Мякотных B.C. с соавт., 1999; Glassman А.Н.,1997, и др/.
В последнем плане известны имевшие место в прошлом предположения о закономерном и естественном повышении артериального давления /АД/ с возрастом. Однако специальные исследования кардиологов-гериатров, проведенные на больших группах больных позднего возраста и обобщенные в монографических исследованиях О.В.Коркушко /1980/, Д.Ф..Чеботарева /1982/, В.В.Фролькиса с соавт. /1984/, О.В. Коркушко с соавт. /1993/ убедительно показали лучшее функциональное состояние главных систем органов при нормальном АД и, соответственно, положительную динамику этого состояния при медикаментозном снижении гипертензии, тем самым была подтверждена обоснованность представления о неблагоприятном по своей сути характере повышения АД и в старших возрастных группах. Причем среди негативных последствий артериальной гипертензии неизменно выделяются ее церебральные осложнения /Скворцова В.И. с соавт., 2006; Oggunniyi R.W., Та1аЫО.,2001,идр./. Также общепринятым является представление о широкой распространенности в позднем возрасте атеросклеротического процесса / Фролькис В.В., Мурадян Х.К., 1992; Мякотных B.C. с соавт., 1996; Аронов Д.М., 2000; Shulz-Allen M.-F., 1997; Martin G.M., 2000, и др./. При этом атеросклероз мозговых сосудов выделяется как один из ведущих факторов, обусловливающих расстройство мозгового кровообращения / Мисюк Н.С., 1987; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Гусев Е.И. с соавт., 1998; Виленский Б.С., 1999; Одинак М.М. с соавт., 2005; Toole J., 1986; Flicker J., 1998; Gross-Magnat G., 2000, и др./.
.Методы отбора и обследования пациентов
Основную группу изученных больных - 354 наблюдения — составили пациенты, госпитализированные, исходя из плана исследования, в отделение гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева в 1992-2001 гг., у которых было диагностировано сосудистое заболевание головного мозга /сочетание гипертонической болезни и церебрального атеросклероза/ с психоорганическим синдромом. С учетом рекомендаций литературы для подобных работ /Медведев А.В.,1999; Chui Н.С. et al.,1992; Roman G.C. et al., 1993; Murphy E., Alexopoulos G.,1995; Prohovnik I. et al.,1996/, в исследование включались больные, соответствующие критериям рубрики F06 и F07.0 классификации ICD-10 /1994/, а также критериям сосудистой этиологии психоорганических изменений по рубрике F01.
В связи со специальным анализом значения психокоррекции для результатов восстановительной терапии была также сформирована группа сравнения из 48 нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. Исследование осуществлялось с применением следующих основных методов: 1/ клинико-психопатологического, сомато-неврологического и лабораторно-инструментального исследования /включая методы нейровизуализации/; 2/ обследования в динамике лечебного процесса по шкале клинической оценки психического состояния больных позднего возраста SCAG /Venn R.D., 1983/; 3/ оценки клинико-психологических показателей до и после лечения по таблицам Шульте, тесту на запоминание 10 слов /Блейхер В.М., Крук И.В., 1986, и др./, методике Спилбергера-Ханина /Ханин Ю.Л., 1976/, личностному опроснику ТОБОЛ /Вассерман Л.И. с соавт., 1990/; 4/ анализа динамики уровня социального функционирования в процессе терапии с использованием шкалы GAF /Endicott J. et al., 1990/; 4/ оценки катамнестических данных в периоде не менее одного года; 5/ математико-статистической обработки полученных результатов.
Как следует из таблицы 1, возраст пациентов в основном составил от 65 до 84 лет /в среднем 71,4 + 1,9 года/. Среди изученных наблюдений выявлено преобладание женщин /76,1% - 239чел./. Очевидно, что прежде всего это объясняется известными демографическими соотношениями в целом по населению и тенденциями, установленными в относительно немногочисленных эпидемиологических исследованиях психически больных позднего возраста. Так, среди выявленных в одном из таких исследований пациентов старше 60 лет соотношение мужчин и женщин составило 1:2,8 /Гаврилова СИ., 1977/.
Появление признаков психоорганического синдрома чаще всего имело место в возрасте 65-74 лет /табл.2/, соответствующий средний показатель составил 68,6+1,1 года. Это может быть объяснено приведенными в литературе данными об установленной при сосудистых заболеваниях головного мозга взаимосвязи появления психоорганических нарушений и наступления пожилого возраста, в том числе за счет неблагоприятного влияния последнего на состояние цереброваскулярной гемодинамики /1.4./.
В распределении по давности возникновения психоорганического синдрома /табл.2/ преобладали наблюдения, в которых этот показатель составил от 1 до 5 Таблица 1 Распределение изученных больных по возрасту и полу
Всего 113 22,9 193 54,6 48 12,7 354 100,0 лет /среднее значение - 3,7+0,4 года/. Вероятно, к этому времени, как правило, для больных и их близких становился очевидным болезненный характер соответствующих изменений психики и невозможность объяснить данные изменения чисто возрастным влиянием. Кроме того, по прошествии указанного периода психоорганический синдром обычно осложняется развитием неврозоподобных или психотических состояний, которые в основном и обусловливают обращение к врачу.
В результате изучения семейного анамнеза в большинстве наблюдений /в общей сложности - 68,4% - 242 чел./ установлена наследственная отягощенность, имеющая безусловное отношение к рассматриваемой патологии. Наиболее часто эта отягощенность находила отражение в данных об обнаружении гипертонической болезни по крайней мере - с учетом возможной неполноты подобных сведений - у отдельных родственников /52,8% - 187 чел.; рис.1/. Еще в 15,6%/ 55 чел./ указанная патология отмечена у многих родственников в ряде поколений. Высокая частота наследственной отягощенности гипертонической болезнью у изученных больных вполне согласуется с данными кардиологических исследований о существенном значении подобной предрасположенности для развития этой патологии /Шхвацабая И.К.,1982, 1987; Кушаковский М.С.,1995; Gross F. et al.,1986; Guidelines for management of mild hypertension, 1993, и др./. Наследственная предрасположенность к основным формам сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивалась и ведущими клиницистами, разрабатывавшими проблему цереброваскулярной патологии в психиатричесской клинике /Авербух Е.С., 1965; Банщиков В.М., 1967; Штернберг Э.Я., 1982; Лебедев Б.А., 1988/. Причем было установлено, что в связи с возникновением психопатологических расстройств или наличием чисто соматических проявлений такая предрасположенность по уровню своей значимости существенно не различалась. Наряду с приведенными выше показателями проанализированы данные о наличии в семье или среди родственников больных с нервно-психическими нарушениями. Наследственная отягощенность психопатологическими расстройствами, протекавшими по сосудистому типу, установлена в 27,1% /96 чел.; рис.2/.
При этом сочетание в семейном анамнезе нервно-психических расстройств как сосудистого, так и эндогенного типа отмечено в 1,6 % /6 чел/. Величина этих показателей в целом соответствует результатам специальных исследований значения разных факторов для возникновения нервно-психических нарушений сосудистого генеза /Мельник Е.М.,1986, и др./.
.Основные предпосылки эффективности проведенного лечения
Очевидно, что возможность редукции клинических проявлений заболевания, в том числе сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом, наряду со степенью тяжести клинических проявлений, во многом предопределяется особенностями спектра действия современных медикаментозных средств, использование которых при данном состоянии является адекватным.
За последнее время был создан широкий круг препаратов, использование которых целесообразно в рассматриваемом контингенте больных. В этой связи прежде всего необходимо отметить лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение за счет своих вазодилятирующих, антиагрегантных или ангиопротективных свойств. Причем преобладание тех или иных из перечисленных качеств, а также выявленное у некоторых из подобных препаратов психотропное действие /2.4., 6.2./, создают основу для их дифференцированного выбора в процессе лечения конкретных пациентов.
Наряду с этим широкое распространение при лечение дефицитарных церебрально-органических состояний получили средства нейрометаболической терапии / Головкин В.И. с соавт., 2000; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003; Horrobin D.F., 2002, и др./. Причем помимо позитивного влияния на когнитивные нарушения этим препаратам также присуще определенное психотропное, прежде всего антиастеническое, действие.
Наконец, при лечении психопатологических расстройств неотъемлемым компонетом комплексной терапии является использование антидепрессантов, некоторых нейролептиков и анксиолитиков. В тоже время при этом возникают существенные вопросы профилактики побочных эффектов психофармакотерапии в условиях неблагоприятного влияния факторов позднего возраста, сосудистой отягощенности и органической недостаточности центральной нервной системы. Однако появление в указанных классах лекарственных средств многочисленных препаратов, характеризующихся благоприятным профилем переносимости и безопасности, способствует разрешению данной проблемы /Букатина Е.Е. с соавт., 1994; Мосолов С.Н., 1996; Белоусов Ю.Б. с соавт., 1997; Музыченко A.M., Богдан А.Н., 1999; Murphy Е., Alexopoulos G., 1995; Souche D.C., 1997, и др./. Психокоррекционные воздействия также могут оказаться существенными для достижения положительной динамики в основных проявлениях данного состояния. Так, исходя из общих позиций /Александров А.А., 1997; Wolberg L.R., 1998, и др./, рациональную психотерапию необходимо рассматривать как первостепенно значимую в уменьшении неблагоприятного влияния актуальных для больного психотравмирующих факторов, которые снижают перспективы терапевтической компенсации. Непосредственным результатом релаксационного тренинга должна быть большая уравновешенность вегетативных реакций, в том числе относящихся к васкулярным. Между тем именно чрезмерная выраженность последних приводит к декомпенсации мозгового кровообращения, что во многом составляет патогенетический механизм экзацербаций разных вариантов сосудистой психопатологической симптоматики. Этим может быть аргументирована целесообразность использования данного метода при цереброваскулярных заболеваниях с психоорганическим синдромом, которая уже получила отражение в некоторых специальных исследованиях /Ашман А.А. ссоавт.,1995/.
В структуре комплексных восстановительных программ для больных с данной патологией важного места требуют и упражнения, направленные на тренировку когнитивного функционирования, которые способствуют концентрации внимания, лучшему запоминанию и воспроизведению информации, формулировке мыслительной продукции. Фактически они также относятся к психокоррекционным воздействиям и имеют несомненное значение в осуществлении трудной задачи реализации компенсаторных ресурсов при мнестических нарушениях.
Известно, что в настоящее время в системе лечения психически больных выделяется несколько направлений /Александровский Ю.А.,2003/. Исходя из вышеизложенного, применительно к терапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом они могут быть сформулированы следующим образом. Первое направление - по сути своей этиотропное - имеет целью сдерживание прогредиентности и возможную редукцию выраженности собственно церебрально-сосудистой патологии. Основными медикаментозными средствами в этом плане являются нейрометаболические стимуляторы, включая собственно ноотропы и другие препараты, улучшающие разные стороны обменных процессов в головном мозге. Необходимость их применения при психоорганическом синдроме сосудистого генеза обусловлена, в том числе, задачей снижения риска развития симптоматики развернутой деменции. Кроме того, известные предпосылки для стабилизации мозгового кровообращения и соответствующей компенсации клинических проявлений его недостаточности создает применение методов психокоррекции, прежде всего релаксационного тренинга.
Второе направление лечения составляет терапия непосредственно поведенческих и психопатологических расстройств. Она включает, главным образом, использование психотропных препаратов, среди которых в рассматриваемом контексте выделяются антидепрессанты и антипсихотики нового поколения, имеющие незначительную выраженность побочных эффектов в сочетании с достаточно высокой эффективностью.
Наконец, третье направление в современной терапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом связано с созданием условий для максимально возможной общей компенсации состояния пациентов. При этом, с одной стороны, имеется в виду улучшение соматических показателей с обеспечением адекватной терапии сопутствующих заболеваний, а с другой - психокоррекционные восстановительные мероприятия, способствующие адаптации, несмотря на сохранение определенных психопатологических изменений. В последнем плане существенное значение имеют рациональная и семейная психотерапия, релаксационный тренинг и специальные упражнения по тренировке памяти.
.Основные компоненты выявленной неврозоподобной симптоматики .
Согласно общепринятым в психиатрической литературе представлениям под неврозоподобными понимаются проявления, внешне напоминающие невротические, однако отличающиеся от последних по механизму своего возникновения /Барнова М.Н., Черносвитов Е.В., 1990; Карвасарский Б.Д.,1990; Александровский Ю.А., 1993, и др./. При этом прежде всего имеется в виду отсутствие решающей роли фактора психической травмы, которая является отличительной особенностью клинико-патогенетической характеристики неврозов. Возникновение же неврозоподобных состояний предопределяется в первую очередь лежащими в их основе механизмами соответствующих конкретных патологических процессов.
В гл. 1 уже отмечено, что неврозоподобные состояния всеми ведущими клиницистами включались в число типичных проявлений сосудистых заболеваний головного мозга. Наряду с этим указанные состояния как правило сопровождают когнитивные психоорганические изменения разной этиологии /Тиганов А.С., 1983, 1999; Морозов Г.В., 1988, и др./. Отсюда совершенно очевидно, что сочетание двух факторов - и сосудистого заболевания, и вызванного им психоорганического синдрома - предопределяет особую актуальность вопроса о рассматриваемых неврозоподобных состояниях.
Существенное значение этого вопроса подтверждается и общеизвестной клинической практикой. Так, именно неврозоподобные состояния, возникающие в динамике психоорганического синдрома сосудистого генеза, становятся ведущей причиной обращения к психиатру или психоневрологу /при отсутствии психозов/. Предшествующая же собственно психоорганическая симптоматика обычно рассматривается больным и его близкими в качестве "возрастных изменений".
Высокая вероятность развития неврозоподобных состояний во многом обусловлена уже самой структурой психоорганического синдрома, прежде всего его аффективно-волевым компонентом. В этой связи очевидно, что усиление эмоциональной лабильности в определенных условиях, которые в конечном счете сводятся к дестабилизации гемодинамики, может приводить к развернутым декомпенсациям неврозоподобного типа.
Одно из главных мест в структуре таких состояний занимает тревога. Последняя, как отмечается в литературе, входит в число характерных компонентов психопатологической симптоматики при сосудистых поражениях головного мозга, в особенности в случае ведущей роли в их происхождении фактора гипертонической болезни /Авербух Е.С., 1965; Лебедев Б.А., 1988; Наталевич Э.С., Королев В.Д., 1988; Мельник П.М., 1990; Мурталибов Ш.А. с соавт., 1994; Мазур Е.С., Калязина В.В., 1997; Соложенкин В.В. с соавт., 1998; Swift R.M., Black H.R., 1984; Eisendrath S.J., 1992; De Beurs E. et al., 1999, и др./. Само возникновение неврозоподобных состояний с ярко выраженным компонентом тревоги среди изученных наблюдений во многом предопределялось, вероятно, высоким уровнем личностной тревожности. Средний показатель последней по соответствующей шкале методики Спилбергера-Ханина составил 62,2±3,5 балла. Между тем у остальных больных с развернутыми неврозоподобными состояниями величина этого показателя, хотя и находилась в интервале высоких значений, все же была статистически значимо ниже /47,3 ±3,1 ; р 0,05/.
Ко времени начала лечения состояние тревоги выражалось суетливостью, оттенком хаотичности и беспокойства в поведении, а также связанной с тревогой повышенной отвлекаемостью. Эти клинические проявления нашли свое подтверждение и в количественной оценке по методике Спилбергера Ханина. Средняя величина показателя состояния тревоги составила 67,3±3,8, что соответствует ее высокому уровню.
В результате проведенного лечения поведение больных стало -в той или иной степени - более спокойным и целенаправленным, их поступки - более уверенными и последовательными. В оценке своего самочувствия также отмечено уменьшение обеспокоенности, внутреннего напряжения.
Величина показателя состояния тревоги в ходе лечения снизилась, в среднем, до 37,6 ± 3,3 балла. Такое значение данного показателя находится в интервале, соответствующем уровню тревоги средней выраженности. Следует полагать, что эта глубина рассматриваемого аффективного психопатологического проявления в определенной мере отражает максимум возможностей для подобных больных. Последнее обоснованно аргументировать установленной среди них высокой личностной тревожностью, которая, по-видимому, не только обусловливала значительное место тревоги в структуре психопатологической симптоматики, но и ограничивала предел анксиолитического эффекта проводимого лечения. При этом высокий уровень личностной тревожности является отражением преимущественно малообратимых изменений эмоционального фона, связанных с психоорганическими нарушениями Наряду с этим возникновение неврозоподобных состояний может клинически выражаться в усилении астенических проявлений. Последние также входят в число неотъемлемых компонентов психоорганического синдрома сосудистого генезаЛ.З./. При этом, как и аффективная неустойчивость, они несомненно отличаются известной динамичностью в степени своей выраженности. Соответственно, обоснованно полагать, что декомпенсированные астенические проявления вполне могут найти яркое отражение в типичной картине неврозоподобных состояний при психоорганическом синдроме сосудистого генеза. Причем одновременно астенические проявления имеют тесную взаимосвязь с аффективными феноменами типа слабодушия. В связи с этим последние также занимают существенное место в симптоматике неврозоподобных состояний.
В целом, в результате проведенного клинического анализа представилось возможным выделить, с одной стороны, больных с отдельными неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа /25,7%-48 чел./, а с другой - пациентов с развернутыми неврозоподобными состояниями разной симптоматологической структуры /в общей сложности - 74,3%-139чел./.
Необходимо отметить тот факт, что возникновению неврозоподобных состояний всегда непосредственно предшествовали гемодинамические патологические сдвиги. Последние были представлены колебаниями АД преимущественно в сторону его повышения, а также преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Наличие постоянной связи возникновения неврозоподобных состояний с сосудистыми нарушениями отражает их тесные клинико-патогенетические взаимоотношения/Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Лебедев Б.А.,1988, и др./.
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
