Введение к работе
Актуальность темы. Депрессивные расстройства в настоящее время представляют актуальную психиатрическую проблему, во-первых, в связи с их значительной распространённостью в населении, во-вторых, вследствие существенного негативного влияния на социальное функционирование и качество жизни пациента. В особенности это относится к периоду позднего возраста (. et al., 1997; Alexopolos G.S. et al., 2009; Blazer D.G., 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M., 2010). При общей частоте депрессии 10-15%, её распространённость в старших возрастных группах почти в 2 раза превосходит указанный показатель (Alexopoulos G.S. et al., 1997; Gallo J.J., Lebowitz B.D.,1999; Gottfries C.G., 2001; Taqui A.M. et al., 2007).
Кроме того, необходимо отметить демографическую тенденцию последних лет к старению населения. Так, установлено, что в 2000 г. доля лиц пожилого возраста среди жителей России составила около 20% (Пирожков С.И., Сафарова Г.Л. и др., 2000). По данным оценки демографов ООН на 2050 г., по доле перешагнувших 60-летний рубеж население России будет таким же старым, как шведское (31% в возрасте 60 лет и более), что может превзойти предполагаемый средний мировой показатель около 22% (Lutz W., Mamolo M. et al., 2008).
Глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов, глубокие изменения в жизни общества в наибольшей мере затронули самые уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения, а именно людей пожилого и старческого возраста, что предопределило повышенный риск возникновения у них психических нарушений (Гаврилова С.И., 2001). Очевидно, что в первую очередь это относится к депрессивному расстройству.
Наряду с психотравмирующими влияниями, существенное значение в этой связи имеет и характерная для пожилых психически больных коморбидность с соматическими заболеваниями (Крылов В.И. и др., 1985; Вертоградова О.П. и др., 1996; Концевой В.А. и др., 1997; Пашковский В.Э., 2001; Смулевич А.Б., 2001; Круглов Л.С., 2006; Дубенко А.Е., 2008; Незнанов Н.Г., Круглов Л.С., 2008; Llyness J.M. et al., 1993; Alexopulos G.S. et al., 2005, 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M. et al., 2010). Последнее в особенности касается сердечно-сосудистой патологии, которая может привести к цереброваскулярным осложнениям (Гусев Е.И., 2003, 2008; Gvesham et al., 1979; Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Robinson R.G., Chemirenski E., 2000).
Значение сосудистых заболеваний головного мозга во многом определяется фактором вызываемых ими психоорганических нарушений (Круглов Л.С., 2006). Между тем соответствующее этим проявлениям лёгкое когнитивное расстройство в 25-50% находится в комбинации с депрессией позднего возраста (Lopez O.L. et al., 2003).
Таким образом, сочетание депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых пациентов предопределяется, с одной стороны, высокой частотой обеих форм патологии и неизбежной вероятностью их сочетания у одних и тех же больных. Кроме того, в настоящее время в литературе обсуждается и патогенетическая взаимосвязь поздневозрастных депрессий и сосудистых заболеваний головного мозга (Alexopulos G.S. et al., 2005, 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M. et al., 2010).
Сопутствующая церебрально-сосудистая патология, органические изменения головного мозга, а также поздний возраст пациента создают условия повышенного риска побочных эффектов лечения психотропными средствами (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002; Андрусенко М.П., 2004; Лабазник Л.Б., 2005; Решетова Т.В., 2006; Шамрей В.К. и др., 2006; ., 1994; Wise M.G., Griffies W.S., 1995). Обоснованно также предполагать снижение возможностей компенсации состояния в ходе проведения восстановительной терапии подобных пациентов, в частности, за счёт явлений когнитивного дефицита (Ретюнский К.Ю., Хмельнова И.В., 2005; Незнанов Н.Г., Круглов Л.С., 2008; . et al., 2004; Taragano F.E. et al., 2005).
Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению депрессивных расстройств у лиц с сопутствующей соматической и неврологической патологией, к настоящему времени нет достаточно полного представления об особенностях клинических и социальных характеристик, а также о возможностях лечения больных с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза.
Цель исследования: выявление особенностей клинико-социальных характеристик пациентов позднего возраста с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза, а также динамики этих показателей в процессе лечения как основы для совершенствования используемых в отношении подобных больных диагностических и терапевтических подходов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических характеристик депрессивного расстройства у больных позднего возраста с сочетанием психоорганических нарушений сосудистого генеза.
2. Сравнить характеристики социального функционирования больных позднего возраста с депрессивным расстройством при наличии и отсутствии психоорганических нарушений сосудистого генеза.
3. Проанализировать динамику установленных нарушений (депрессивных и психоорганических), а также показателей социального функционирования в процессе терапии.
4. Уточнить особенности выбора оптимальных вариантов терапии больных позднего возраста с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза, учитывающие ее результативность и необходимость профилактики побочных эффектов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Симптоматика поздневозрастной депрессии с сочетанием с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза имеет определённые клинические особенности. Подобные состояния в большей степени отличаются проявлениями анергии, а ведущее место в провокации их обострения занимают соматические декомпенсации.
2. Под влиянием фактора психоорганических нарушений сосудистого генеза ближайший прогноз терапевтической динамики состояния пожилых больных с депрессией ухудшается. Неблагоприятные предикторы в этом плане составляют, главным образом, показатели, отражающие тяжесть как сосудистой патологии, так и феноменологию самой депрессии.
3. Повышение результативности лечения у больных с сочетанием депрессии и психоорганических изменений связано с применением препаратов, обладающих нейрометаболическими свойствами. При этом даже в условиях значительной осторожности проведения психофармакотерапии при поздневозрастной депрессии наличие органических церебральных изменений сосудистого генеза повышает риск побочных эффектов, особенно в форме явлений гиперседации.
4. Полнота реабилитационной программы с включением в неё терапии занятостью и тренинга когнитивного функционирования способствует снижению отрицательного влияния фактора органических изменений цереброваскулярной этиологии на социальное функционирование пожилых пациентов с депрессией.
Научная новизна. В проведённом исследовании впервые установлена специфика феноменологии депрессии позднего возраста, сочетающейся с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, в виде большей выраженности анергических проявлений при меньшей вероятности развития тревоги, раздражительности и ипохондрических симптомов. Также впервые показано, что в рассматриваемом контингенте больных ведущей причиной обострений состояния являются соматические декомпенсации, а терапевтический прогноз характеризуется худшими показателями, чем при отсутствии психоорганических нарушений. При этом существенно сниженная физическая работоспособность на момент начала фармакотерапии, факт перенесённых операций под общим наркозом, тяжесть хронической сердечной недостаточности и общей выраженности психоорганических нарушений составляют неблагоприятные предикторы указанного прогноза и являются наиболее сложными корригируемыми в процессе лечения компонентами психического состояния. Уточнены некоторые факторы, способствующие повышенному риску побочных эффектов, а также возможности оптимизации результатов терапии за счёт комбинирования антидепрессантов с препаратами нейрометаболического действия. Кроме того, новизна исследования затрагивает данные о социальном функционировании и некоторых особенностях качества жизни при сочетании депрессии позднего возраста и психоорганических нарушений сосудистого генеза. Показано значение тренировок когнитивных функций и терапии средой как фактора, повышающего показатели социального функционирования и качества жизни.
Практическая значимость. Выделены специфические особенности клинико-психопатологических проявлений депрессии в случае ее сочетания с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза в позднем возрасте, что способствует оптимизации диагностического процесса. Представлены рекомендации по совершенствованию выбора фармакотерапии подобных больных с целью повышения ее эффективности и снижения риска побочных эффектов. Получены данные, определяющие пути повышения уровня социального функционирования пациентов с рассматриваемой патологией.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Санкт-Петербургского городского гериатрического центра, Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко, Санкт-Петербургского психоневрологического интерната № 10, на кафедре психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, кафедре психиатрии и медицинской психологии Кировской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической геронтологической конференции с международным участием Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 2009) и конференции молодых учёных «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2010). Кроме того, результаты работы представлены на Седьмом международном конгрессе по сосудистой деменции (Рига, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные (3-6), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 169 отечественных и 239 иностранных источников, а также приложения. Работа изложена на 205 страницах (186 страниц основного текста и 18 страниц приложения), иллюстрирована 48 таблицами и 12 рисунками.
