Содержание к диссертации
Введение
Глава I . Нарушения менструальной функции центрального генезакак психосоматическая проблема. Обзор литературы
1.1. Формирование психосоматической концепции 9
1.2. Современные представления о психосоматических взаимоотношениях 17
1.3. Психосоматический аспект при патологии женской репродуктивной системы 26
Глава II . Материалы и методы исследования. клиническая характеристика больных
2.1. Объем исследования 36
2.2. Методы исследования 37
2.3 Клиническая характеристика больных 48
Глава III. Психические расстройства в клинике нарушений менструальной функции центрального генеза 53
3.1. Преморбидные психогенные факторы 54
3.2. Преморбидные характерологические особенности 57
3.3. Актуальные психогении 64
3.4. Психопатологическая симптоматика 68
3.5. Исследование соматических жалоб в структуре психопатологических синдромов при клинических вариантах дисрегуляторных нарушений менструальной функции 79
Глава IV . Лечение психических расстройств при дисрегуляторных нарушениях менструальной функции
4.1. Клинико-патогенетическое обоснование психотерапевтической и психофармакологической коррекции дисрегуляторных нарушений менструальной функции 95
4.2. Психофармакотерапия при дисрегуляторных нарушениях менструальной функции 99
Заключение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Формирование психосоматической концепции
- Объем исследования
- Преморбидные психогенные факторы
- Клинико-патогенетическое обоснование психотерапевтической и психофармакологической коррекции дисрегуляторных нарушений менструальной функции
Введение к работе
Роль психической сферы неоднократно подчеркивалась исследователями при изучении клинической картины расстройств, наблюдаемых в акушерско-гинекологической практике [116, 117, 245]. Дисрегуляторные нарушения менструальной функции (ДНМФ) - синдром, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные, соматические и психические факторы, занимает одно из ведущих мест (40-65%) в структуре гинекологической заболеваемости [149, 156].
Актуальность проведенных исследований определяется многофакторностью происхождения дисрегуляторпых нарушений менструальной функции, неполным знанием различных звеньев патогенеза, недостаточной эффективностью лечебно-профилактических мероприятий, а также высокой социально-экономической значимостью. ДБМФ представляет собой синдром, склонный к прогрессированшо и осложнениям, вовлечению в патологический процесс других органов и систем организма женщины.
Важная роль в патогенезе нарушений менструальной функции принадлежит психотравмирующему фактору, выступающему в качестве одного из «запускающих» механизмов ее развития, во многом определяющего течение заболевания [123, 180,]. Современная психосоматическая медицина изучает взаимоотношения между эмоциональной жизнью человека и природой его соматических расстройств, значение индивидуальных факторов психики и окружающей социальной среды в этиологии и патогенезе заболеваний. Не придавая психическим воздействиям единственного, а тем более решающего значения в этиологии и патогенезе соматических заболеваний, психосоматическая медицина поддерживает концепцию полиэтиологичности болезней [166], в том числе, дисрегуляторных нарушений менструальной функции. Изучение психической сферы больных позволяет полнее ответить на вопрос, почему одни и те же неблагоприятные жизненные ситуации приводят у одних женщин к развитию заболевания, а у других - нет [241]. Проводившиеся до сих пор исследования личностных особенностей и психопатологических расстройств при пару-
6 шениях менструальной функции центрального генеза не дают возможности в полной мере ответить на это вопрос и порой имеют противоречивый характер [234]. В связи с этим, оптимизация проводимого лечения невозможна без анализа зависимости клинического течения заболевания от состояния психической сферы и установления должного объема психотерапевтического и психофармакологического вмешательства [26, 218].
Целью исследования является разработка модели психотерапевтической и медикаментозной коррекции психических расстройств на основе изучения роли психогенных факторов в генезе дисрегуляторных нарушений менструальной функции.
Основные задачи исследования.
Изучение роли психогенных факторов в генезе дисрегуляторных нарушений менструальной функции.
Характеристика и классификация выявленных психопатологических расстройств, возникающих у больных с дисрегуляторными нарушениями менструальной функции.
Исследование соматических жалоб в структуре психопатологических синдромов при клинических вариантах дисрегуляторных нарушений менструальной функции.
Разработка методов лечения психических расстройств у больных с дисрегуляторными нарушениями менструальной функции.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное обследование больных с дисрегуляторными нарушениями менструальной функции (ДНМФ) с позиций психосоматической концепции. Изучена структура психотравмирующих факторов в генезе дисрегуляторных нарушений менструальной функции. Охарактеризованы и классифицированы психопатологические расстройства у больных с ДНМФ.
Выявлены психосоматические особенности течения заболевания. Впервые предложена система психокорригирующих мероприятий, основанная на особенностях психогенеза при ДНМФ. Впервые при дисрегуляторных нарушениях менструальной функции апробирован терапевтический комплекс, включающий рациональную психотерапию, гештальтпсихотерапию и селективный антидепрессант «КОАКСИЛ» (тианептии).
Практическая значимость работы.
На основании результатов исследования психической сферы пациенток с ДНМФ рекомендуется применение комплексной диагностической методики (Гиссенский соматический опросник / тест Леонгарда-Шмишека), позволяющей оценить психосоматическую картину заболевания. С учетом большой распространенности выявленных невротических расстройств у пациенток с ДНМФ рекомендовано включение в лечебный процесс врача-психотерапевта. Выбор психотерапевтических методик осуществляется в зависимости от клинического варианта синдрома, актуальности и значимости психотравмирующей ситуации на данный период, этапа стресс-реагирования, характерологических особенностей пациенток. Широкий спектр депрессивных и тревожно-ипохондрических переживаний обусловил применение селективного антидепрессанта тианептина для купирования психопатологических расстройств и оптимизации состояния репродуктивной системы у больных ДНМФ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Социально-психологические факторы в генезе дисрегуляторных нарушений менструальной функции представлены широким спектром актуальных психотравм, что на фоне преморбидной отягощенности приводит к формированию психосоматической симптоматики.
Система репродукции у пациенток с нарушениями менструальной функции центрального генеза является системой-мишенью в условиях психотравма-тизации.
3. Индивидуальная и групповая психотерапия у пациенток с нарушениями менструальной функции центрального генеза в комплексе с фармакотерапией обеспечивает улучшение их психического состояния и способствует оптимизации менструальной функции.
Внедрение в практику.
Результаты исследований и выводы работы используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», кафедре психиатрии и медицинской психологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ». Внедрены в практику женской консультации и отделения психотерапии МСЧ №6 г. Перми, акушерско-гинекологической службы МСЧ №7 г. Перми.
Апробация работы и публикации.
Основные положения работы доложены на научной конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии и медицинской психологии ПГМА (Пермь, 1997); II Международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» (Пермь-Халкидики, 1998); научной сессии ПГМА (Пермь, 2004); обществе гинекологов-эндокринологов (Пермь, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включает в себя 9 рисунков и 13 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 252 источника, из них 198 отечественных и 54 иностранных.
Формирование психосоматической концепции
Термин «психосоматика» предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте [Александровский Ю.А 1993]. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно - сексуальных страданий. Через 10 лет М. Якоби ввел понятие «соматопсихические» как противоположное и в то же время дополняющие по отношению к «психосоматическому» [Бехтерев В.М. 1928, Гиляровский В.А. 1950]. Во врачебный лексикон термин «психосоматика» был введен лишь столетие спустя. Психосоматическая медицина прошла долгий и извилистый путь развития. Учение о тесной взаимосвязи между психическим состоянием человека и функциональными нарушениями внутренних органов, о «соматическом резонансе» психических процессов в виде эпизодических (преходящих) или склонных к хронизации нарушений функций внутренних органов, «на языке которых как бы изъясняется аффект», уходит в далекое прошлое [Ганнушкин П.Б. 1908, Жислин С.Г. 1965, Кандинский В.Х 1890].
Функциональные нарушения внутренних органов, развивающиеся при патологических состояниях ЦНС, были известны очень давно. Еще врачи древности указывали на появление нарушении со стороны некоторых внутренних органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой и ЖКТ, при сильных эмоциях и аффектах. Однако потребовался достаточно длительный период для того, чтобы связать эти заболевания с нарушениями функционального состояния высших отделов нервной системы. До конца XVIII века больные, не имевшие ярко выраженных симптомов органических заболеваний, считались мнимыми и не подвергались углубленному научному анализу. В дальнейшем, в XIX веке, в период расцвета морфологических дисциплин и накопления знаний в области патологической анатомии, появилось стремление связывать каждое нарушение функции того или иного органа с органическим его поражением [Кельнер М.С 1975, Платонов Д.Д. 1927]. Экспериментально-хирургическими исследованиями доказали зависимость целостности подкорковых структур головного мозга и различных отделов вегетативной нервной системы [Василюк Ф.Е 1984, Нощен-ко Г.В. 1952, Осипов В.П. 1929, Alexander R, French М., Pollock G. 1968, Kroll J., Siner L., Martin K., Sari S., Pyle R., Zander J 1981]. С начала XX века представления о функциональных заболеваниях внутренних органов подверглось пересмотру всвязи с накоплением фактического материала по анатомии и физиологии вегетативной нервной системы, желез внутренней секреции [Полесская М.М 1978, Северный А.А. 1988]. Новые открытия в области вегетативной иннервации и эндокринологии привели к представлению об автономности вегетативного отдела нервной системы и эндокринных желез и о ведущей роли их в регуляции всех внутренних органов и систем. С этого времени начался новый этап в изучении функциональных заболеваний. На смену детальному морфологическому изучению органов пришло всестороннее исследование их функционального состояния. Дальнейшее изучение этого раздела внутренней патологии показало, что при всех расстройствах деятельности внутренних органов ведущую роль играют нарушения вегетативной иннервации [Андреев Ф.А. 1949, Вейн А.М 1981, Выготский Л.С. 1966, Гелльгорн Э., Луфборроу Дж 1966]. Эти нарушения носят, в большинстве случаев, вторичный характер и развиваются в результате изменившихся взаимоотношений между корой головного мозга и вегетативными центрами межуточного мозга [Вотчал Б.Е. 1986, Курако Ю.Л., Волянский В.В. 1990, Леви Л. 1970]. Клинические наблюдения свидетельствовали, что при функциональных изменениях внутренних органов редко наблюдались изолированные нарушения работы какого-либо одного органа, а почти всегда имелись признаки полисистемных расстройств [Быков К.М., Курцин И.Т. 1949]. Было замечено, что при функциональных заболеваниях внутренних органов почти постоянно, наряду с соматическими нарушениями, имеются патологические симптомы и со стороны психической сферы [Авербух Е.С. 1947, Браун Дж. 1999, Губачев Ю.М., Егорьева А.А., Иванова К.П 1978]. Это дало повод к объединению указанных функциональных расстройств с нарушениями состояния высшего отдела нервной системы. Понятие о функциональных заболеваниях приобрело несколько иной смысл. К ним стали относить не только заболевания, не имеющие определенного морфологического субстрата, но главным образом заболевания, при которых изменение работы внутренних органов развиваются на фоне функциональной патологии коры головного мозга. Объяснение дефектов в деятельности того или иного органа стали искать не в органических изменениях самого органа и не в нарушениях его вегетативной иннервации, а в изменениях взаимоотношений между психическими и соматическими функциями [Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. 1999, Васильченко Г.С 1969, Лакосина И.Д., Еремеев Е.С, Воскресенский Б.А 1979, Lipowski Z.J. 1977].
Работами К.М. Быкова и его сотрудников было доказано, что под влиянием кортикальных импульсов любой внутренний орган может перейти из состояния покоя в деятельное состояние (пусковой механизм) и функция любого органа может быть изменена (коррегирутощий механизм). Поэтому понятно, что нарушения функционального состояния этого высшего регуляторного аппарата неминуемо отражаются на деятельности внутренних органов и могут послужить поводом к развитию функциональной соматической патологии внутренних органов [Быков К.М., Курцин И.Т. 1949, Снежневский А.В. 1983]. При этом, психическая травма должна рассматриваться как воздействие на весь организм, в частности, на его вегетативные функции. Травмирующие психику переживания могут надолго сохранять свое патогенное действие [Истама-пова Т.С. 1958]. В то же время не следует ставить знак равенства между психосоматическим подходом и кортико-висцеральным направлением в медицине. С точки зрения практической медицины, эти теории недостаточно учитывают психические - личностные факторы развития болезни, а также роль сложных взаимоотношений человека в обществе. Кортико-висцеральные связи следует понимать как одну из сторон психосоматической проблемы, т.к. они указывают лишь на некоторые аспекты механизмов влияния социальной сферы на человека [Гроф Ст. 1999, Канарейкин К.Ф., Бахур В.Т. 1989].
Объем исследования
Работа основана на анализе результатов клинического обследования 60 женщин репродуктивного возраста с различными клиническими, формами нарушений менструальной функции:, опсоменореей, вторичной аменореей, менометроррагией. У всех больных был установлен диз-регуляторный (центральный) генез менструальных расстройств. Обследование и лечение пациенток проводилось в условиях клиники акушерства и гинекологии ФУВ Пермской государственной медицинской академии на базе городских клинических больниц № 4 и №6 и психотерапевтическом отделении МСЧ №6. У всех больных проведено катамнестическое исследование. Все обследованные были жительницами города Перми (51 человек) и Пермской области (9 человек). Возраст больных колебался от 18 до 45 лет, (средний возраст 30.9±11,9 лет). К основным критериям включения в группу исследования относились: центральный генез нарушений менструальной функции, длительность клинически установленных расстройств более двух лет, отсутствие устойчивого клинического эффекта от терапии, проводимой гинекологом. Критериями исключения при формировании клинической группы исследования являлись актуальная гинекологическая и экстрагенитальная патология, текущее органическое заболевание головного мозга, нарушения менструальной фушщии при эндогенных и экзогенных психозах, сосудистых поражениях головного мозга. Все больные предварительно прошли обследование в гинекологическом стационаре, получали соответствующую терапию, назначенную гинекологом. Согласно Гиссен-скому соматическому опроснику в группах исследования и сравнения выделено два возрастных периода: 18-30 и 31-45 лет.
В группу сравнения включены 30 практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 45 лет с нормальной менструальной функцией без актуальных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Клинический анамнез. Большое внимание уделялось сбору анамнеза. Выяснялись все жалобы больной, как «гинекологического», так и экстрагени-тального характера, анализировалась степень выраженности, динамика каждой жалобы и порядок появления гос. Детализировалось становление менструальной функции, наличие гинекологических заболеваний, сведения о беременностях, их течении, исходах, контрацепции. Уточнялись особенности развития пациентки на всех этапах онтогенеза, начиная от анте- и интранатального периода. Собирались сведения о наличии заболеваний у ближайших родственников, о перенесенных заболеваниях в первые 16 лет жизни, т.е. в период формирования репродуктивной системы, и в последующие годы, об аллергических реакциях. Акцентировалось внимание на условиях раннего развития, детских психогениях, особенностях дальнейшего взросления и развития личности.
При объективном обследовании оценивались особенности телосложения, тип оволосения, состояние кожных покровов и их дериватов, характер отложения жира. Степень ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ), где ИМТ = масса тела / рост в метрах в квадрате. При наличии ожирения определялся его тип: верхнее (абдоминальное), если соотношение объем талии / объем бедер 0,8, нижнее (глютеофеморальное), если данное соотношение 0,8. Исследовались молочные железы: степень развития, наличие выделений из сосков, уплотнения, по показаниям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ). При гинекологическом обследовании обращалось внимание на характер оволосения, развитие больших и малых половых губ, цвет слизистой влагалища, состояние шейки, тела матки и придатков. Характер ВМФ оценивался по менограммам, наличие овуляции и степень эстрогенной насыщенности — по тестам функциональной диагностики (измерению базальной температуры, симптому «зрачка», кольпоцитологическому исследованию в динамике), ультразвуковому исследованию, уровням эстрадиола и прогестерона.
Гипоталамический генез менструальных расстройств устанавливался на основе клинических методов исследования (анамнез, объективный осмотр, из 38 мерение ИМТ, осмотр глазного дна, измерения АД, исследования молочных желез, щитовидной железы, гинекологического исследования), УЗИ органов малого таза (исследования проводились высокоразрешающим ультразвуковым аппаратом французской фирмы «Contron» «Сигма-44» с использованием секторного датчика с частотой 3,5 МГц), лабораторных методов исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, глюкоза, липиды), краниографии. Общеклиническое исследование при необходимости включало консультации специалистов (терапевт, невролог, окулист, оториноларинголог, эндокринолог, нейрохирург и т.д.) Изучение психической сферы. В соответствии с поставленными задачами применялись клинико-психопатологическое обследование в классическом варианте и психологическое обследование с применением личностных опросников и тестов (опросник Леонгарда-Шмишека, Гиссенский соматический опросник, тест Спилбергера). Опросник Леонгарда-Шмишека. Тест разработан Г. Шмишеком в 1970 г. на основе концепции акцентуированных личностей К.Леонгарда. Отличительной чертой теста является использование терминологии, присущей практической психиатрии. Понятие «акцентуация» впервые ввел немецкий психиатр и психолог, профессор неврологической клиники Берлинского университета Карл Леонгард [113]. Им же разработана и классификация акцентуаций личности: 1. Демонстративный тип. Высокие оценки по этой шкале говорят о повышенной способности к вытеснению, демонстративности поведения. 2. Педантичный тип. Высокие оценки говорят о ригидности, инертности психических процессов, о долгом переживании травмирующих событий. 3. Застревающий тип. Основная черта этого типа - чрезмерная стойкость аффекта со склонностью к формированию сверхценных идей. 4. Возбудимый тип. Таким людям свойственна повышенная импульсивность, ослабление контроля над влечениями и обсуждениями. 5. Гипертимический тип. Высокие оценки говорят о постоянном повышенном фоне настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью. 6. Дистимический тип. Этот тип является противоположным предыдущему, характеризуется сниженным настроением, фиксацией на мрачных сторонах жизни, идеомоторной заторможенностью. 7. Тревожно-боязливый тип. Основная черта-склонность к страхам, повышенная робость и пугливость, высокий уровень тревожности. 8. Циклотимический тип. Людям с высокими оценками по этой шкале соответствует смена гипертимических и дистимических фаз. 9. Аффективно-экзальтированный тип. Лицам этого типа свойственен большой диапазон эмоциональных состояний, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние от печальных. 10. Эмотивный тип. Это чувствительные и впечатлительные люди, отли « чаются глубиной переживаний в области тонких эмоций в духовной жизни человека. Удобство и целесообразность применения теста обоснованы общей понятийной системой и соответствием шкал теста и названий акцентуаций по Леон-гарду. Необходимо учитывать, что тест Леонгарда-Шмишека имеет психопатологическую направленность. Первая шкала характеризует личность с высокой жизненной активностью, вторая шкала показывает возбудимую акцентуацию. Третья шкала говорит о глубине эмоциональной жизни испытуемого. Четвертая шкала показывает склонность к педантизму. Пятая шкала выявляет повышенную тревожность, шестая - склонность к перепадам настроения, седьмая шкала говорит о демонстративности поведения испытуемого, восьмая - о неуравновешенности поведения. Девятая шкала показывает степень утомляемости, десятая - силу и выраженность эмоционального реагирования.
Преморбидные психогенные факторы
Нарушения эмоциональных связей в детстве, как известно, ведут к формированию патологических типов реагирования на стрессовые, конфликтные и дезадаптирующие ситуации [20]. Способность к одномоментной выработке приспособительной реакции и сохранение ее в течение очень длительного периода или даже всей жизни хорошо известна, основана на процессах долговременной эмоциональной памяти, участвующей в импринтинговом механизме обучения. В свете теории устойчивых патологических состояний процессы памяти выступают в качестве базисных механизмов, обеспечивающих преодоление затянувшегося состояния нестабильности, чрезвычайно затрудняющего существование при крайних степенях аффективного напряжения. Формируется патологическая матрица памяти, которая определяет резкие колебания множества компонентов, входящих в структуру патологического состояния. Перестройка многих систем и функциональных связей мозга при формировании патологической матрицы обеспечивает устойчивость патологического состояния — своеобразный новый гомеостаз.
Вопрос детской психотравматизации рассматривался с двух позиций; выявление собственно острых стрессовых ситуаций, повлекших за собой массированную эмоциональную реакцию с возможной дезадаптацией. В том числе исследовалась роль таких факторов, как развод, гибель родителей, неполная семья, внебрачное рождение, воспитание у родственников и т.д. изучение условий развития и воспитания ребенка в формально сохраненной семье.
Анамнестически выявлено 4 достоверных случая (основная группа) острой психотравматизации. Каждый из случаев описывался пациентками как чрезвычайно значимый, вызвавший выраженную эмоциональную и поведенческую реакции. В первом случае больная рассказывала об остром страхе смерти, испытанный ею в возрасте 5 лет, когда она чуть не утонула в реке, на долгие годы, сохранив опасливое отношение к воде- Во втором случае (в 6-летнем возрасте) больная описывает ощущение страха, растерянности и очень глубокой обиды на отца, «ни за что» ее ударившего. В двух случаях больные рассказывали об ужасе, пережитом при нападении собак (в возрасте 4 и 5 лет). Интересно, что у одной из этих пациенток в возрасте 18 лет наблюдалась «аллергическая реакция - заложенность носа» на запах собаки (принадлежавшей жениху), которая «всякий раз мешала» установлению с ним интимных взаимоотношений. В группе сравнения выявлено 2 случая острой психотравматизации в возрасте 5-ти и 7-ми лет; одна - была спасена во время пожара, вторая - «чуть не утонула». В обоих случаях в ходе психиатрического исследования не выявлены характерологические акцентуации, невротические переживания, как-либо связанные с бывшими психотравмами.
В исследовании психотравмирующих обстоятельств детства большее значение имели, по нашим данным, условия раннего развития и воспитания [15, 92]. Целенаправленное изучение анамнеза выявило целый ряд вариантов так называемого «патологического воспитания». Необходимо подчеркнуть, что анамнестическое исследование чрезвычайно затруднено, и на первый план по значимости выходит субъективная оценка, переживания личности по поводу ситуативного неблагополучия. 37 (61,6%) пациенток указали на «тяжелые», «тягостные», «неприятные» воспоминания, касающиеся условий воспитания и «психологического климата» в семье. Среди выявленных девиантных форм воспитания чаще всего встречалась: «гиперопека» - 16 пациенток, «гипоопека» -10, «неполная семья» - 5, «падчерица» - 4, «раннее сиротство» - 1, «icyмир семьи» - 1 (табл.3).
Среди длительных внутрисемейных «неблагополучных» факторов упоминались частые скандалы и ссоры родителей на фоне алкоголизации. Из всего объема исследования лишь около трети пациенток (38,3%) не могли точно указать на какое-либо психотравмирующее обстоятельство раннего детства. В группе сравнения патологические условия воспитания наблюдались значительно реже (36,6%) (табл. 3). Психогенна и проявления дезадаптации в пубертатном и ювенилъ-ном периодах.
Период становления репродуктивной системы сопровождался «обострением» внутриличностных переживаний, нарастанием дезадаптивного поведения, появлением конфликтных ситуаций в микро- и макросоциальных взаимоотношениях. Частота невротических расстройств и других «эмоциональных нарушений.» в популяции, согласно данным разных исследователей, колеблется в пределах 25,6 - 50,5% случаев. При анамнестическом исследовании больных ДНМФ невротические расстройства выявлялись у 46 женщин (76,6% случаев), что значительно отличается от показателей обычной популяции и группы сравнения (р 0,05). Поведение более, чем половины (56,6%) девушек в этот период отличалось упрямством, вспыльчивостью, бурными аффективными вспышками по незначительным поводам, эмоциональной лабильностью. В трети случаев (36,6%) анамнестически прослеживалось истерическое поведение. В последующем, эпизодически лаблюдались симптомы дезадаптации, сопровождавшие пациенток на протяжении многих лет, проявляясь в ситуациях эмоционального напряжения. Важным представляется тот факт, что у 28 женщин (46,6%) манифестация поведенческих и эмоциональных девиаций совпала с менархе, у 5 (8,3%)- с началом половой жизни, у 3 (5%)- с нежелательной беременностью.
Клинико-патогенетическое обоснование психотерапевтической и психофармакологической коррекции дисрегуляторных нарушений менструальной функции
Применение психосоматического подхода обеспечивает более полное представление о патогенезе, динамике, клинических проявлениях, психических особенностях при ДНМФ и обосновывает поиск путей оказания психиатрической помощи.
Из клинической практики хорошо известно, какую роль играет стресс в дебюте и обострениях различных соматических заболеваний. Поскольку стресс и «нервные факторы» прежде всего, связаны с существованием человека в социуме, то вполне адекватно говорить не об одном только стрессе, а о более широком понятии «психосоциальных факторов», связанных с болезнью [28, 30]. В медицинской психологии выделяют два понятия, которые, с одной стороны, тесно связаны с психикой человека, а с другой могут являться факторами болезни. Речь идет о стрессе и интрапсихическом конфликте [44]. Можно выделить несколько ключевых моментов, описьгеающих стрессогенную ситуацию больного: стресс - это ответ организма, включающий физический и психологический компоненты; стресс - это «неспецифический» ответ, содержащий в себе все механизмы адаптации: эмоциональные, когнитивные, вегетативные, гормонально-метаболические и соматические реакции [59, 65].
Сформировавшиеся в результате детских психотравм и девиантных форм воспитания негибкие способы реагирования у наших пациенток значительно увеличивают риск развития невротических расстройств во взрослой жизни [92]. В ходе нашего исследования выявлена значительная (61,6%) психотравматиза-ция пациенток с ДНМФ в детском возрасте. По значимости для будущего пато-образования. детские психогении, и. девиантные условия, воспитания, стоят в одном ряду с такими факторами антенатального и интранатального периодов и первых 16-ти лет жизни, как ранний гестоз, угроза прерывания беременности, аномалии родовой деятельности у матери, масса тела при рождении более 4х кг, асфиксия в родах, нейроинфекции, оперативные вмешательства в детском и подростковом возрасте [151]. Все они, в подавляющем большинстве случаев наблюдаясь при ДНМФ, составляют обязательный для любого психосоматического заболевания предиспозиционный фон [35].
Психогенный фактор взрослого возраста у наших пациенток чаще всего сочетал в себе два и более психотравмирующих агента, выступал как сильный, многоплановый, структурно и динамически сложный и длительно сохранял свою актуальность. Особое место среди выявленных психотравмирующих факторов принадлежало бесплодию. Известно, что психотравми-рующие факторы способны привести к стойким нарушениям эндокринных реакций на стресс, что приводит к недостаточно адаптивной, гиперактивной вегетативной реакции. Патологическое воздействие психотравмирующих факторов приводит к повреждению функции гипокампа, что резко ухудшает адаптивные возможности индивидуума при последующих стрессовых воздействиях и повышает риск развития психосоматических заболеваний [68, 74]. Структура психогенного фактора у пациенток с ДНМФ являлась, на наш взгляд, сложным образованием, состоявшим из преморбидного дефекта лич-ностно-адаптивных возможностей и актуальных психогений. Последние тем ярче проявлялись клинически, чем более соответствовали правилу «ключ-замок», подразумевая соответствие эмоциональной и содержательной частей психотравмы и «слабого» личностно-адаптивного звена. Психотравматизация во взрослом возрасте, без сомнения, являлась трштерным механизмом психосоматического расстройства.
Известно, что при осуществлении поведенческой реакции на воздействующий стимул, особенно эмоционально отрицательный, здоровый человек реагирует избирательно, имеет так называемый определенный психофизиологический паттерн, лежащий в основе его поведения [168]. Пациентіш с ДНМФ мобилизовали все вегетативные системы диффузно. Хронизация патологического процесса, длительное воздействие психогенного фактора неизбежно приводили к формированию патологического типа личностного адаптирования. Синдром вегетативной дистонии в 100% случаев наблюдался у больных с ДНМФ, клинически проявляясь субъективными и объективными симптомами, регистрировался экспериментальными пробами, маркирующими расстройство вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения жизнедеятельности. Вегетативные расстройства выступали в качестве маркера степени тяжести дизрегуля-торных нарушений в системе гипоталамус - гонады [148]. Для больных с диз-регуляторными нарушениями менструальной функции было характерно напряжение адаптации, мобилизация защитных механизмов, при этом психотравма-тизация приводила к истощению резервных возможностей организма.
Механизм трансформации психогений в конкретное заболевание психосоматической природы сложен и недостаточно изучен. Психоэмоциональный стресс не влечет за собой автоматически возникновения соматического заболевания, но он способствует переходу из преморбидного, компенсированного состояния к болезненному [165]. Исполняя роль ((пускового механизма», психогенный фактор создавал у больных с ДНМФ условия для формирования стойких функциональных, метаболических, а затем и структурных изменений. При переключении внимания с первичной психотравмы на вторичную (осознание болезни), как наиболее значимую в настоящее время, происходила рационализация первичных переживаний. Таким образом, соматизация выступала в роли патологического защитного механизма.
