Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Существование относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера впервые нашло отражение в работах Е.Блейлера (1911). В дальнейшем в литературе под различными названиями: «мягкая шизофрения» (Кронфельд А.С.,1928), «санаторная шизофрения» (Каннабих Ю.В.,1934), «шизофрения псевдоневротическая» (Hoch P.H., Polatin Ph.,1949) и др. были описаны формы болезни, объединяемые в отдельную группу вялотекущих шизофрений. Большинство авторов (Морозов В.М., Наджаров Р.А.,1956; Овсянников С.А., 1971; Воробьев В.Ю.,1972; Смулевич А.Б.,1980; и др.) выделяли различные формы данных расстройств в зависимости от преобладающих синдромов.
В настоящее время, состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении, в МКБ-10 выведены за ее пределы и рассматриваются в рубрике "Шизотипическое расстройство"; они не приравниваются к шизофрении, хотя и указывается, что заболевание в этом случае носит хронический характер с колебаниями в интенсивности, а иногда выливается в четкую шизофрению. В адаптированном для использования в нашей стране МКБ-10 (1994) шизотипическое расстройство по критериям диагностики соответствует малопрогредиентной или вялотекущей шизофрении отечественной версии МКБ-9.
Практика свидетельствует, что клиническая картина данного заболевания часто представлена сложным симптомокомплексом, включающим в себя обсессивные, фобические, астенические, ипохондрические, конверсионные, деперсонализационно-дереализационные, аффективные расстройства. Установлено также, что шизотипическое расстройство с преобладаю-щими неврозоподобными проявлениями неблагоприятно влияет на социаль-ное функционирование больных, снижая качество их жизни, в некоторых случаях – требует многочисленных госпитализаций (Диденко А.В.,1999; Павличенко А.В.,2007; и др.).
Актуальность исследования шизотипического расстройства с преобладающими неврозоподобными проявлениями обусловлена необходимостью дальнейшего уточнения не только клинико-психопатологических особенностей данной патологии, но и оптимальных схем лечения больных с неврозоподобным синдромом в структуре шизотипического расстройства. На современном этапе развития психофармакологии (Малин Д.И.,2003; Александровский Ю.А.,2005; Мазаева Н.А.,2006; Мосолов С.Н.,2006; Frangou S., Lewis M.,2000; и др.) особое значение в этом отношении приобретают атипичные нейролептики (Аведисова А.С.,2001; Андреев Б.В.,2005; Мазо Г.Э.,2005; Мосолов С.Н.,2005; Костерин Д.Н.,2007; Moller H.- J.,2000 и др.).
С учетом отмеченной актуальности темы была определена цель настоящей работы - на основании детального клинико-психопатологического изучения неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства разработать современную тактику его лечения.
Задачи исследования:
Изучить психопатологическую структуру неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства;
Изучить динамику клинических проявлений неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства;
Провести анализ эффективности существующей практики психофармакотерапии больных, страдающих шизотипическим расстройством с ведущим неврозоподобным синдромом в картине болезни;
Разработать современные принципы терапии данной категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в практике клинической психиатрии проведено научное исследование стационарных больных, страдающих шизотипическим расстройством с преобладающими полиморфными неврозоподобными расстройствами в картине болезни. По результатам клинико-статистического анализа выделены два варианта клинической картины: состояния с преобладанием интрасиндромального полиморфизма в форме сосуществования неврозоподобных расстройств различной типологии и состояния с интерсиндромальным полиморфизмом (сосуществование неврозоподобных и актуальных расстройств иного регистра). Уточнены критерии обоснования разных в клиническом и прогностическом отношениях состояний - с исчерпывающей неврозоподобной симптоматикой и со смешанной клинической картиной, благоприятного и неблагоприятного (по типу нарастания дефицитарной симптоматики либо диссоциальности) вариантов клинической динамики. По результатам анализа практики психофармакотерапии указанных больных предложены рекомендации по ее совершенствованию.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления относительно специфики клинического оформления шизотипического расстройства с преобладающей полиморфной неврозоподобной симптоматикой. Учет выявленных структурно-феноменологических и динамических особенностей исследованных состояний способствует повышению эффективности их клинической оценки - ранней диагностики, дифференцированной психопатологической квалификации, обоснованию принципов и тактики терапии больных.
АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и является фрагментом комплексной темы «Совершенствование существующих и разработка новых терапевтических программ для лечения основных психических заболеваний». № госрегистрации 0120110492.
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава (2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний» (2008). Апробация диссертации состоялась 26 июня 2008 г. на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в лечебной практике клиники психиатрии им.С.С.Корсакова, в учебно-методической работе кафедры психологии и психиатрии ММА им. И.М.Сеченова.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 4 работы.
Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.
1. Стационарные больные, страдающие шизотипическим расстройством с преобладающим неврозоподобным синдромом, характеризуются рядом общих параметров, определяющих неблагоприятные клинико-динамические закономерности заболевания, проблемы диагностики и лечебной тактики (выраженность психического дизонтогенеза, раннее начало болезни, полиморфизм клинической картины, нетипичность благоприятного прогноза);
2. Исследованные состояния характеризуются сложной клинической картиной, что проявляется сосуществованием а) неврозоподобных расстройств разной типологии (интрасиндромальный полиморфизм); б) неврозоподобного синдрома и психических расстройств иного регистра - аффективных, личностных, рудиментарных психотических (интерсиндромальный полиморфизм);
3) Отмеченные клинико-динамические закономерности должны учитываться при выборе лечебной тактики в отношении данной категории больных, что предопределяет необходимость сочетания препаратов разных классов, применения нейролептиков как традиционных, так и атипичных, использования в необходимых случаях (купирующая терапия) препаратов в средних и высоких терапевтических дозах, организации эффективной поддерживающей терапии после выписки из стационара.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 169 страниц машинописного текста, 147 страницы - основного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, практических рекомендаций, а также приложения. Список литературы содержит 218 источников, из них 80 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 90 больных, находившихся на лечении в клиники им. С.С.Корсакова в период 2005-2008 гг. (86 мужчин, 4 - женщины). Основным критерием отбора больных было наличие в клинической картине шизотипического расстройства (F21, МКБ-10) клинически очерченной неврозоподобной симптоматики, что позволяло квалифицировать эти состояния в рубрике F21.3 «Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения».
Методы исследования - клинико-психопатологический, психологический, психометрический метод – обследование с помощью Шкалы оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов (Andreasen N.S.,1982) - русская версия Шкалы (Мосолов С.Н.,2001). Состояние пациентов анализировалось на трех этапах стационарного лечения: поступление в стационар, на промежуточном этапе - период активного лечения (как правило, к началу третьей недели пребывания в стационаре); на этапе завершения стационарного лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью комплекса методов параметрической и непараметрической статистики программного пакета STATISTICA 6.0 rus.
