Введение к работе
Актуальность исследования
Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Сейчас в мире насчитывается более 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С, однако учитывая, что хронический гепатит С часто долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование значительной части популяции, имеющей скрытое заболевание. Высокий эпидемический потенциал сохраняется в масштабах всего мира. По разным данным, в странах Западной Европы и США инфицировано вирусом гепатитом С от 1,2% до 1,8% населения. Увеличение заболеваемости наркоманиями также привело к широкому распространению HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекционных наркоманов инфицированы этим вирусом [Ивашкин В.Т. 1995; Львов Д.К., Миширо С. с соавт. 1997; Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2000; Мухин Н.А, Апросина З.Г, Серов В.В. 2004; . et al, 1998; Sarbah AS., 2000; Younossi ZM., 2000; Wasley A, Alter M. 2000; ColacinoJ.M. et al, 2002; AuroraG. et al, 2007].
Так же как и многие инфекционные заболевания, такие как гастроэнтерит, ВИЧ, болезнь Эпштейн-Бара, вирусные гепатиты связаны с развитием различных психических расстройств. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим вирусным гепатитом С составляет, по данным разных авторов, от 37%до 83% [Бабкин Д.И. 2001; Singh N, Gayowski T., 1997; Sonia P. Yovtcheva M.D. et al, 2001; Lang JP, Michel L, Halleguen O. 2002; Romanciuc I. 2005]
В различных опубликованных исследованиях от 30 % до 60 % нелеченных пациентов ХВГС страдали депрессией. Среди причин такой высокой распространенности авторы называли реакцию на известие о инфицированности, коморбидность болезнями зависимости, психоорганическим синдромом, непосредственное влияние вируса гепатита С на центральную нервную и иммунную системы [Бабкин Д.И. 2001, Sonia P. et al. 2001, Soto TA. et al. 2002, Maes M 2004, Yovtcheva SP et al. 2001].
Применение препаратов интерферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом также может осложняться нежелательными побочными эффектами. По данным литературы, более чем у половины пациентов применение интерферонов провоцирует возникновение психопатологической симптоматики. В соответствии с данными литературы встречаемость аффективных расстройств в период применения интерферона у больных гепатитом С варьирует в пределах от 23 до 57%, при этом наиболее часто отмечается развитие депрессивной симптоматики [Игнатова Т.М., Апpосина З.Г., Сеpов В.В., Мухин Н.А., Кpель П.Е. 1998; Бабкин Д.И. 2001; Bonaccorso S., et al. 2000; Dieperink E, Willenbring M, 2000; Lang JP, Michel L, Halleguen O 2002; Kraus MR, Schafer A, Faller H et al. 2003; Gohier B, et al. 2003; Crone C; Gabriel GM, Wise TN. 2004 и др.].
Причина такого расхождения эпидемиологических данных может быть в том, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты, а также в том, что использовались различные критерии и шкалы для диагностики психических расстройств. Таким образом, имело место принципиальное различие методологических подходов к изучению этой проблемы. Кроме того, в поле зрения психиатров попадали, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами психической сферы, которые госпитализировались в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдавшиеся у больных инфекционных стационаров, обычно оставались без внимания врачей-инфекционистов. Анализируя литературные источники, можно отметить, как мало внимания уделялось практической стороне проблемы — прогнозированию психических расстройств и их лечению.
Таким образом, анализируя литературные источники, можно отметить имеющиеся разногласия различных проведенных исследований - как относительно частоты возникновения психических расстройств у больных вирусным гепатитом С, так и относительно их качественной интерпретации. Нет достаточной ясности в вопросах взаимоотношений психических расстройств и основного соматического заболевания и происхождения депрессивных расстройств у больных вирусным гепатитом С. Нет согласия по поводу тяжести депрессивных расстройств и их психопатологических особенностей. Мало данных о значимости тех ли иных факторов риска для развития депрессий у больных вирусным гепатитом С. Не разработаны схемы психофармакотерапии для различных депрессивных синдромов, не определена эффективность и безопасность антидепрессивной терапии для больных с вирусными гепатитами. Не разработаны схемы лечения аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами с сопутствующей психической патологией. Этим обусловлена актуальность проведения данного исследования.
Целью работы являлось клинико-психопатологическое исследование депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С и разработка дифференцированных методов психофармакотерапии данной категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и структуру депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
-
Изучить психопатологические особенности депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
-
Изучить взаимосвязь между возникновением депрессивных расстройств и особенностями основного заболевания.
-
Разработать дифференцированные методы психофармакотерапии депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Материалы и методы исследования
Учитывая цели настоящего исследования, был проведен скрининг среди больных хроническим вирусным гепатитом С, находящихся на лечении в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова. В исследование включались больные в возрасте старше 18 лет.
На следующем этапе, в соответствии с критериями исключения, из исследования были исключены больные с шизофренией и шизоаффективным расстройством; с тяжелой соматической патологией: фиброз печени 3 ст., цирроз печени (проявления печеночной энцефалопатии), эндокринные заболевания в стадии декомпенсации (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); больные с онкологической патологией. Также из исследования исключались больные, злоупотреблявшие психоактивными веществами, включая алкоголь в течение 6 месяцев до начала исследования.
В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 170 больных (94 мужчины и 76 женщин; средний возраст 38,4 лет), страдающих хроническим вирусным гепатитом С, 114 (67%) из которых получали на момент осмотра противовирусное лечение.
Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод. Исследовались аффективные расстройства, соответствующие критериям для диагностических рубрик Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) «биполярное расстройство» - F31; «депрессивный эпизод» – F32»; «рекуррентное аффективное расстройство» - F33; «циклотимия и дистимия» - F34. Для синдромальной оценки использовался перечень синдромов депрессии, предложенный Тигановым А.С.
Также использовались стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала общего клинического впечатления CGI; субъективная шкала – опросник депрессии Бека (BDI); шкалы патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992) и к наркотику (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова); регистрировались побочные явления антидепрессивной терапии.
Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10, определенным для депрессии средней, легкой и тяжелой степени, а также по шкале MADRS как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).
Учитывались и оценивались клинические характеристики основного заболевания (хронического вирусного гепатита С), длительность и объем проводимой противовирусной терапии, наличие осложнений, динамика лабораторных показателей.
Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий c2 (хи-квадрат). Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках до и после терапии оценивалась по методу Мак-Нимара, методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (для порядковых признаков) и двусторонний критерий Фишера (для качественных признаков в малых выборках). При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0.
Для изучения эффективности и переносимости антидепрессивной терапии больные хроническим вирусным гепатитом С с выявленными депрессивными расстройствами были случайным образом (рандомизация) распределены на 2 группы. Проводилась терапия антидепрессантами: тианептином и миртазапином. Эти препараты принадлежат к разным классам по химической структуре, различаются по механизму действия, спектру психофармакологической активности. Кроме того, оба препарата представляют собой современные классы антидепрессантов, лучше переносятся, удобны и просты в применении. Также они не вызывают синдрома отмены, практически не имеют взаимодействия с другими препаратами. Тианептин и миртазапин рекомендованы для применения в соматопсихиатрической практике.
Доза препаратов подбиралась индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялась в зависимости от переносимости, общесоматического и психического состояния с учетом средних и максимальных терапевтических доз, принятых для лечения больных с сопутствующей соматической патологией.
При необходимости (для купирования бессонницы, коррекции грубых психопатоподобных и дисфорических расстройств), допускалось кратковременное назначение препаратов других фармакологических групп - гипнотиков, транквилизаторов, нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения.
Терапия оценивалась, как эффективная, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале MADRS составляла более чем 50%. Учитывалось число респондеров (т.е. больных с суммарным снижением числа баллов по шкале MADRS более чем на 50% от исходного) и нон-респондеров; скорость редукции психопатологической симптоматики (динамика по баллам MADRS); факт достижения ремиссии (число баллов по шкале MADRS меньше 15; по шкале BDI – меньше 19).
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С. Рассмотрены депрессии различного генеза, развивающиеся у больных хроническим вирусным гепатитом С. Впервые проведена точная клиническая оценка депрессивных расстройств различного генеза у больных хроническим вирусным гепатитом С, с оценкой синдромальной структуры и тяжести депрессии. Определены факторы, способствующие развитию тех или иных типов депрессии у данного контингента больных.
Проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости двух антидепрессивных препаратов (тианептина и миртазапина). Рассмотрена динамика психопатологических симптомов под влиянием антидепрессивной терапии для депрессий различного генеза. Также определены предикторы эффективности и неэффективности антидепрессивного лечения для выявленных типов депрессий. Предложены дифференцированные методы фармакотерапии данных депрессий.
Практическая значимость
Проведенное исследование психопатологических особенностей аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет более точно проводить диагностику данных расстройств. Полученные данные о депрессиях различного происхождения, их клинических характеристиках и предикторах развития дают возможность прогнозировать возникновение той или иной психопатологической симптоматики. Выявлена корреляция между клиническими данными хронического гепатита С и особенностями психопатологической симптоматики, что важно для определения взаимоотношений основного заболевания и развившихся на фоне соматической болезни психических расстройствах.
Предложенные методы психофармакотерапии различными антидепрессантами позволяют оценить эффективность и переносимость этих препаратов при депрессиях различного генеза. Результаты изучения особенностей депрессивных синдромов, взаимосвязь и прогностическая ценность отдельных компонентов психопатологической структуры синдрома с эффективностью фармакотерапии дают возможность для обоснования и построения дифференцированных программ лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Более чем у половины больных хроническим вирусным гепатитом С развиваются депрессивные расстройства различного генеза (интерферониндуцированные, эндогенные, соматогенные).
-
Депрессивные расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом С носят полиморфный, изменяющийся характер. Их психопатологическая структура и выраженность различаются в зависимости от происхождения депрессии.
-
Тяжесть депрессивной симптоматики не связана с тяжестью хронического вирусного гепатита С
-
Антидепрессанты тианептин и миртазапин являются высокоэффективными, быстро действующими и хорошо переносимыми при терапии депрессий, развивающихся у больных хроническим вирусным гепатитом С.
-
Терапия аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С должна назначаться дифференцировано в зависимости от клинической картины болезни.
Основные сведения об апробации работы
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, 2007 г.
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 16 января 2007 г.
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации отражены в 8 печатных работах. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
