Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Большой интерес судебных психиатров к изучению психопатоподобных и аффективно-бредовых состояний обусловлен, прежде всего, высоким риском совершения такими пациентами повторных общественно опасных деяний (Ф.В. Кондратьев, 1973; Т.Б. Дмитриева, Н.К. Харитонова, 1986; Н.И. Распопова, 1991; С.Н. Осколкова, 1992; Л.Н. Юрьева, 1992; М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; В.Я. Гиндикин, ВА Гурьева, 1999; А.С. Дмитриев, 2001; М.Л. Белоусова, 2003; F.K. Goodwin, KR- Jamison, 1990; A. Mukhtar, М. Richard, 1999). Обращает на себя внимание значительный удельный вес этих состояний в "криминогенное" больных шизофренией и органическим поражением головного мозга. Так, по данным Н.М. Жарикова, В.М. Шумакова (1995), наиболее часто общественно опасные деяния (ООД) совершаются больными шизофренией при психопатоподобных состояниях — 52,2%.
Трудности оценки стабильности достигнутого улучшения и тяжесть совершенного ООД у больных как с психопатоподобным, так и с аффективно-бредовым синдромом приводят к длительному содержанию таких пациентов в стационаре при проведении принудительного лечения (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2001). В этих случаях особенно актуальным становится проведение комплексного поэтапного динамического клинико-патопсихологического исследования (А.С. Дмитриев, 1995; И.А. Кудрявцев, 1999). Такой подход позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность дальнейшего социально опасного поведения больных с психопа-топодобными и аффективно-бредовыми расстройствами, а также выявлять структурно-динамические особенности этих состояний, разрабатывать принципы дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах принудительного лечения.
Интерес к исследованию принудительного лечения больных, казалось бы, с разнородными клиническими состояниями возник не случайно. С одной стороны, психопатоподобные и аффективно-бредовые состояния клинически связывают выраженные, подчас до психотической степени, аффективные расстройства, стоящие на первом плане в полиморфной клинической картине, окрашивающие другую психопатологическую симптоматику и влияю-
1>ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
щие на проявления заболевания в целом. С другой стороны, лечение данных состояний, имеющее общие принципы и подходы, носит качественно разный характер, так как зависит не только от самих психопатологических расстройств, но и от нозологической принадлежности состояний. Данные же литературы в настоящее время свидетельствуют о том, что дифференцированная терапия таких больных, особенно с учетом комплексного психолого-психиатрического обследования на различных этапах принудительного лечения, еще далека до совершенства (А.С. Дмитриев, 1995; В.Н. Козырев, 1999; М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1999; ЮЛ. Нуллер, 2002).
Остаются недостаточно разработанными показания для отмены принудительного лечения в стационаре или изменения его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ).
Целью исследования является разработка дифференцированной клинической оценки и лечебных мероприятий для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности на отдельных этапах принудительного лечения на основе динамического психолого-психиатрического обследования.
Задачиисследования:
Провести сравнительный анализ социально-клинических характеристик больных с психопатоподобным и аффективно-бредовым синдромами разной нозологической принадлежности, находящихся на принудительном лечении.
Проанализировать и обобщить структурно-динамические особенности психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов при шизофрении и органическом заболевании головного мозга у обследованных больных.
Разработать на основании динамического психолого-психиатрического обследования принципы дифференцированной терапии для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми состояниями различной нозологической принадлежности на этапах принудительного лечения в психиатрическом стационаре.
Определить у обследованных больных показания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера на основании комплексного динамического клинико-патопси-хологического подхода.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые обобщены и проанализированы преморбидно-личностные, социально-клинические показатели, характер и повторность ООД у больных с психопатопо-
добными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированных типов. Выявлен ряд клинических закономерностей, обусловленных нозологической принадлежностью изученных расстройств, которые позволяют с большей вероятностью прогнозировать их дальнейшее социально опасное поведение. На основании динамического психолого-психиатрического обследования проанализированы структурно-динамические особенности и дифференциально-диагностические критерии нозологичес-ки различных психопатоподобных и аффективно-бредовых состояний улиц, совершивших ООД и признанных на СПЭ невменяемыми.
По результатам проведенного исследования разработаны принципы дифференцированной терапии больных с психопатопо-добным и аффективно-бредовым синдромами в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, базирующиеся на данных патопсихологии и психиатрии. В работе обоснована необходимость динамического (на каждом этапе принудительного лечения) психолого-психиатрического обследования больных, которое в сочетании с применением унифицированных шкал позволяет проанализировать динамику и степень восстановления основных параметров личностной структуры пациентов, когнитивных процессов, других показателей и в зависимости от этого корригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.
На основании выполненного исследования научно обоснованы клинико-социалыше показания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера у больных с психо-патоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование способствует решению задач совершенствования дифференциальной диагностики психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, выявления их структурно-динамических особенностей и трансформации на отдельных этапах принудительного лечения, а также совершенствования терапии данной категории больных. Полученные в результате комплексного динамического психолого-психиатрического обследования новые сведения о характере и выраженности психических нарушений у больных с психо-патоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами позволяют более глубоко оценить психическое состояние больных на этапах принудительного лечения и сделать процесс терапии данных расстройств более дифференцированным и управляемым. На основании комплексного динамического клинико-патопсихологи-
чсского обследования разработаны рекомендации для прекращения принудительной меры медицинского характера или изменения ее на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 13 ноября 2003 года.
Результаты исследования внедрены и используются при проведении принудительного лечения в психиатрических стационарах общего типа (МКПБ №1 им. Н.ААлексеева, ЦМОК ПБ). На основании "данных, полученных в результате проведенного исследования издано пособие для врачей (2003 г.), где представлены практические рекомендации по дифференцированной терапии психо-патоподобных и аффективно-бредовых состояний при шизофрении и органическом заболевании головного мозга в условиях принудительного лечения; методические рекомендации (2003 г.), в которых приведены показания к отмене или изменению принудительного лечения в психиатрическом стационаре на АПНЛ. По тематике исследования опубликовано 8 статей (список в конце реферата).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, представленного 241 источником, в том числе 71 — иностранных авторов. В работе приведены 4 клинические иллюстрации, 19 таблиц, 4 диаграммы.
