Введение к работе
Актуальность исследования
Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных в мире инфекционных заболеваний, вызывает тяжелые медицинские и социальные последствия. По оценкам ВОЗ, в странах Западной Европы и США ХГС больны 1,2%-1,8% населения. По данным российской и мировой медицинской статистики, заболеваемость ХГС продолжает расти [Закиров И.Г., 2002, Мухин Н.А с соавт., 2004; Ершова О.Н., 2006, Шахгильдян И.В с соавт., 2008; Colacino JM et al., 2004; Armstrong G.L. et al., 2006; De Montjoye B. et al., 2006; Sabbatani S et al., 2006; Alter MJ. 2007, Geppert C. et al., 2007].
Адекватная противовирусная терапия (ПВТ) ХГС всегда включает препараты интерферона-альфа (отдельно или в комбинации с другими противовирусными средствами). Интерферон необходимо применять длительно, в высоких дозах [Надинская М.Ю., 2002; Strader D.B. et al., 2004; Geppert C. et al., 2007, Mauss S. et al., 2009].
Применение интерферона-альфа способствует возникновению психопатологической симптоматики при лечении различных заболеваний [Kanno A et al., 1999; Crone C. et al., 2004; Hoffman RG et al., 2004; Kalyoncu OA et al., 2005]. У больных ХГС, включаемых в программу ПВТ, повышается риск развития депрессии [Игнатова Т.М., 2000; Канищев А.В., 2004; Морозов А.О. 2006; Маджумдер И.С. с соавт., 2007; Огурцов П.П. с соавт., 2008; Шахгильдян И.В с соавт., 2008; Yovtcheva S.P. et al., 2001; Farah A, 2002; Horikawa N et al., 2003; Loftis JM et al., 2003; 2004; Kraus MR et al., 2005; Scalori A et al., 2005; Schaefer M. et al., 2005; Raison CL et al., 2005; Vignau J et al., 2005; Malek-Ahmadi P et al., 2007; Paweczyk T et al., 2008]. Другие психические расстройства встречаются значительно реже.
Депрессивные расстройства при проведении противовирусной терапии значительно снижают compliance (продуктивное терапевтическое сотрудничество с пациентом, подразумевающее точное выполнение врачебных рекомендаций) [Dieperink E. et al., 2000; Fontana RJ et al., 2002; McDonald J et al., 2002; Crone C. et al., 2004; Maes M. et al., 2004; Czarnecki M et al., 2005; Kraus MR et al., 2005; Huckans M. et al., 2010]. Типичные для депрессии волевые и интеллектуальные нарушения, снижение продуктивности мышления и деятельности, пессимизм, вызывают не только «забывчивость» при выполнении врачебных рекомендаций, но и потерю трудоспособности, социальную дезадаптацию, что нередко приводит к прекращению ПВТ [Booth JL et al., 2001; Lang J.P. et al., 2002; Balasubramanian S et al., 2005; Raison CL et al., 2005; Mistler L.A. et al., 2006; Freedman K. et al., 2009; Huckans M. et al., 2010].
В настоящее время отсутствует единая точка зрения о значимости различных факторов риска для развития депрессии у больных вирусным гепатитом С, включая депрессии, возникающие при проведении ПВТ. Нет единого мнения и по поводу прогностической значимости предшествующих депрессивных эпизодов в анамнезе для возникновения депрессии при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.
Депрессии, развивающиеся при проведении ПВТ у больных ХГС, отличаются быстротой развития, значительной тяжестью и высоким суицидальным риском. Учитывая тяжесть состояния таких больных и возникающие сложности лечения, исследователи, столкнувшись с данной клинической ситуацией, разработали достаточно жесткие клинические рекомендации. Ранее, в случае развития депрессии у больных ХГС при проведении ПВТ, правильной тактикой считалось немедленное прекращение ПВТ. Наличие аффективных расстройств в анамнезе расценивалось как противопоказание к назначению препаратов интерферона [Огурцов П.П. с соавт., 2008; Bonaccorso S et al., 2000; 2002; Fontana RJ et al., 2002; Fireman M et al., 2003; Colacino JM et al., 2004]. В дальнейшем появились публикации о проведении ПВТ у больных ХГС с аффективной патологией в анамнезе [Schaefer M et al., 2012; de Knegt RJ et al., 2012; McNutt MD et al., 2012]. Учитывая высокую социальную и медицинскую значимость хронического гепатита С, изучение психических нарушений, уточнение возможностей проведения противовирусной терапии, разработка методов коррекции психических расстройств, развивающихся при противовирусной терапии у больных с аффективными расстройствами в анамнезе, остается высоко актуальной задачей.
Целью работы является клинико-психопатологическое исследование психических расстройств, возникающих при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективной патологией в анамнезе, и разработка дифференцированных алгоритмов терапии данной категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить психические нарушения, развивающиеся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективной патологией в анамнезе.
-
Оценить клинико-психопатологические особенности психических расстройств, развивающихся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективной патологией в анамнезе.
-
На основе анализа анамнестических и клинико-психопатологических данных выделить факторы риска развития психических расстройств при проведении ПВТ у больных ХГС с аффективной патологией в анамнезе
-
Оценить эффективность и переносимость различных методов психофармакотерапии психических расстройств, развивающихся при проведении противовирусной терапии ХГС у больных с аффективной патологией в анамнезе, разработать на этой основе дифференцированные терапевтические рекомендации.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение психических расстройств, развивающихся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективной патологией в анамнезе.
Впервые проведен анализ клинико-анамнестических особенностей больных хроническим гепатитом С с аффективной патологией в анамнезе. Впервые исследованы психические расстройства, развивающиеся при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С с аффективной патологией в анамнезе.
Выявлены достоверные отличия в частоте встречаемости, распределении синдромов и симптомов, предикторах развития, динамике на фоне лечения и эффективности различных схем психофармакотерапии депрессий, развивающихся при ПВТ у пациентов с аффективной патологией в анамнезе и без аффективных расстройств в анамнезе.
Впервые выдвинута и подтверждена гипотеза о клинической неоднородности депрессий, возникающих при ПВТ у больных ХГС с аффективной патологией в анамнезе. Показано, что эти депрессии формируют 2 независимые группы, достоверно отличающиеся по ряду клинических показателей, – собственно интерферониндуцированные депрессии, и спровоцированные и модифицированные интерфероном эндогенные депрессивные фазы.
На основе полученных результатов предложены практические рекомендации по прогнозированию развития, ранней диагностике и индивидуальному дифференцированному подбору психофармакотерапии аффективных расстройств, возникающих при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективными расстройствами в анамнезе.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило подтвердить возможность проведения противовирусной терапии хронического гепатита С у больных с аффективной патологией в анамнезе. Определены предикторы развития психических расстройств при проведении ПВТ ХГС у больных с аффективными расстройствами в анамнезе. Знание предикторов позволяет более своевременно и точно проводить диагностику психических расстройств у данных больных, выделяя группы наибольшего риска. На основании результатов исследования разработаны дифференцированные подходы к лечению различных вариантов депрессий, развивающихся при ПВТ ХГС у больных с аффективной патологией в анамнезе – собственно интерферониндуцированных депрессий и спровоцированных и модифицированных интерфероном эндогенных депрессивных фаз.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных хроническим гепатитом С с аффективными расстройствами в анамнезе при проведении противовирусной терапии более чем в 90% случаев развиваются депрессии. У больных с аффективной патологией в анамнезе депрессия развивается значительно чаще, чем у больных без аффективной патологии в анамнезе.
-
Предикторами развития депрессии при проведении ПВТ у больных хроническим гепатитом С с анамнезом, отягощенным по аффективным расстройствам, являются: расстройства личности, генотип вируса гепатита С 3а и органическое поражение ЦНС.
-
Рекуррентное депрессивное расстройство не является противопоказанием для назначения противовирусной терапии препаратами интерферона больным хроническим гепатитом С. Своевременная диагностика и назначение адекватной антидепрессивной терапии дают возможность быстро купировать возникающие депрессии, позволяют продолжить ПВТ и проводить курс лечения ХГС в полном объеме.
-
Антидепрессанты различных групп обладают высокой эффективностью при лечении депрессий, развивающихся при проведении ПВТ у больных хроническим гепатитом С. При индивидуальном подборе антидепрессивной терапии необходимо учитывать клинико-психопатологические особенности депрессивного синдрома и переносимость психофармакотерапии.
-
Депрессии, возникающие при противовирусной терапии ХГС у больных с аффективными расстройствами в анамнезе, формируют 2 группы, которые достоверно отличаются по ряду клинических показателей. В первой группе (обозначенной как «собственно интерферониндуцированные депрессии») возникающие депрессии клинико-психопатологически однотипны (преобладает тревожно-депрессивный синдром, тяжесть депрессий – умеренная и тяжелая), достоверно отличаются от депрессивных эпизодов в анамнезе (преобладание тоскливых депрессий умеренной тяжести), быстро редуцируются при назначении антидепрессантов. Для второй группы (обозначенной как «спровоцированные и модифицированные интерфероном эндогенные депрессивные фазы») характерна меньшая тяжесть депрессии, синдромальная структура сходна с синдромальным типом депрессий при предыдущих депрессивных эпизодах у данного больного. Эффект психофармакотерапии в данной группе развивается медленнее.
-
Необходим дифференцированный подход к психофармакотерапии депрессий, развивающихся при проведении ПВТ ХГС у больных с аффективной патологией в анамнезе. Симптоматика интерферониндуцированных депрессий полностью купируется в течение 12 недель психофармакотерапии, без достоверных отличий между различными антидепрессантами. У больных со спровоцированными и модифицированными интерфероном эндогенными депрессивными фазами к 12 неделе психофармакотерапии депрессивная симптоматика редуцируется не полностью, дальнейшего улучшения состояния удается достичь при смене антидепрессанта, применении комплексного лечения (присоединении к антидепрессантам препаратов других групп - нормотимиков, антипсихотиков).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанные автором терапевтические подходы применяются в лечебном процессе в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова (Москва, 2011 г.).
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (протокол №5 от 11.04. 2012г.).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ (список которых приведен в конце автореферата), из них в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи.
Объем и структура работы
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
