Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Этиология, клиническая картина и лечение истерического невроза 11

Глава II Материал и методы исследования 35

2.1. Общая характеристика клинического материала 36

2.2. Ход исследоваия 38

2.3. Клинические критерии репрезентативности материала 40

2.4. Статистическая обработка материала 42

Глава III Результаты собственного исследования и их обсуждение 48

3.1. Медико-социальная характеристика обследованных больных 48

3.2. Клиническая характери етика больных 61

Глава IV Клиническая каргина истерического невроза у женщин 89

Глава V Лечение истерического невроза у женщин 112

5.1. Тактические задачи 112

5.2. Особенности лечебно-оздоровительной тактики 113

5.3. Лечебно-оздоровительные мероприятия 114

5.4. Обоснование использования методов лечения 118

5.5. Клинические иллюстрации :<„..,.s. 124

5.6.Результаты лечения 137

5.6.1. Непосредственные результаты лечения 137

5.6.2. Отдаленные результаты лечения 142

Заключение 144

Выводы 160

Практические рекомендации 162

Список литературы 163

Приложение

• Этиология, клиническая картина и лечение истерического невроза
• Общая характеристика клинического материала
• Медико-социальная характеристика обследованных больных
• Тактические задачи

Введение к работе

В последнее столетие наблюдается высокий рост психических расстройств в большинстве стран мира, в том числе и в России: среднегодовой уровень распро странен поети психических болезней увеличился в 10 раз, в том числе психозов - в 3,8 раза, невротических расстройств-її 61,7 рада (Петраков Б.Д., Цыганков Б,Д., 1996). Политико-экономические изменения последних 10 лет в России привели к демографическому кризису страны, относящейся к разряду депопуляциошшх, появлению дезадаптационных реакций у большей части населения. Они оказали неблагоприятное влияние па состояние психического здоровья населения (Сидоров П.И. с соавт., 2001; Александровский Ю.А., 1992, 2004; Голдобипа с соавт., 2003; Подольский В.В. с соавт., 2003; Черемші Р. А., 2003; Кучеренко ВЗ., 2004; Семке В.Я., 2004).

Обоснованное нежелание больных обращаться за консультацией и лечением в психиатрические диспансеры и стационары заставляют искать новые формы оказания психотерапевтической помощи. Более 60 % больных пограничными психическими расстройствами совершают «многолетний марафон» но медицинским учреждениям (Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2004). Они ежемесячно посещают врачей-интернистов, загружают прием терапевтов и неврологов поликлиник и стационаров, не получая адекватного лечения (Чайкина А.Е. с соавт., 1991; Петраков Б.Д., Цыганков Ь.Д,, 3996), Большую долю среди них соетвляст женщины, страдающие истерическим неврозом.

Согласно МКБ—10, истерический невроз включен вместе с истерическим психозом и другой психотической патологией в раздел /F44/ «диссоциатииные (конверсионные) расстройства». Несмотря на это, термин «истерический невроз» по-прежнему употребляется в современной отечественной и зарубежной научной литературе (Макарова Е.В. с соавт., 1999, 2000; Перчаткина О.Э., 2000; Семке Е.Я., 2001, 2003; Либих С.С., 2001; Козловская Л.И, 2001; Кришталь В.В., Григорян СР., 2002; Мепдсленич В.Д., Соловьева С-Л., 2002; Александровский ЮЛ., 2004; Косенко В.Т\ с соавт,, 2004; Перчаткина О.Э. с соавт.,

2004; Bretan О. et aL, 1996; Deuschl G, et aL, 1998; Gaw A.C, et aL, 1998; Green-berg D,R., 1998; Puduan-de-Gomberoff U Gomberoff M., 1998; Sigmund D,, 1998; StubnerS. etaL, 1998; ThiamM.M,, GueyeM., ]99S; Gutkevitch E.V. cL al„ 2000; Henderson L., Yue Q.Y., 2002).

В данном исследовании рассмотрены мед ико-социальны е факторы, особенности клинической картины и лечения истерического невроза у женщин. Предпринятая нами попытка изложить полученные результаты исследования клинических особенностей этой патологии в терминологии МКБ-10 была без-успешной по нескольким причинам. Во-первых, термин «диссоциативные расстройства» не соответствует клиническим проявлениям истерического невроза, так как он включает в себя не только невротические симптомы, но и различной глубины регистра диссоциативные психотические расстройства.

Во-вторых, в исследуемой выборке только у 13,5 % больных причиной обращения за лечебно-консультативной помощью были диссоциативные расстройства, а в остальных случаях - другие невротические, соматоформные и аффективные нарушения. Так как в МКБ-10 вначале кодируется основное расстройство, явившееся причиной для консультации или лечения, то в большинстве наблюдений необходимо было бы кодировать основным диагнозом /F45/ соматоформные, /F32, F43.2/ аффективные, Л^;40/ фобические тревожные, /F41/ другие тревожные, но не /Т45/диссоциативпые расстройства,

В-третьих, объектом изучения были женщины, страдавшие истерическим неврозом, со всей совокупностью индивидуальных личностных и клинических, в том числе и сексуальных проявлений. Только с таким подходом к изучаемой патологии можно было наиболее близко приблизиться к пониманию ее этиологии и клиники, разработать оптимальные формы и методы лечения.

Нам представляется правильным мнение авторов о возвращении нозологической самостоятельности истерии (Семке В.Я., 1997, 1999, 2003; Ромасенко Л,, 1993; Аксенов М.М„ 1995; Перчаткина О.Э., 2000; Александровский ЮЛ., 2004; Перчаткина О.Э. с соавт., 2004; Greenberg D.R., 1998; Stubner S. ct aL,

1998; Henderson L., Yue Q.Y., 2002). Конечной целью всех медицинских исследований является поиск научно обоснованных, наиболее адекватных форм и методов лечения и профилактики заболеваний и подход к изучаемой проблеме с нозологических принципов будет эффективно способствовать ему.

Различные аспекты истерического невроза изучены в основном на смешанных выборках, включавших мужчин, женщины, а иногда и детей. Однако, Гиппократ предложил термин «истерия» (по-гречески hystera обозначает слово матка) исключительно для заболевания взрослых женщин, страдавших половой неудовлетворенностью (Якубик А., 19В2). Исследования истерического невроза, выполненные на смешанных выборках, не могут считаться научно достоверными, так как не учитывают роль тендера. В работах Гэри Ф. Келли (2000), ЕЛ. Ильина (2002), Л.Ф. Бурлачук (2002), А.В. Букалова (2003), Т.В. Бендас (2005), Can]! Turhan et al. (2002), Jackson Todd et al. (2002) убедительно доказаны значительные различия тендера в эмоциональной и интеллектуальной сферах, в личностных, комму никати вішх, поведенческих и сексуальных особенностях, в семей НО'брачных отношениях, в профессиональной деятельности и в физической культуре.

Научных работ по истерии, основанных на малых выборках, очень много, Исследований, выполненных на материале от 100 и до 150 наблюдений, опубликовано мало (Шашкова ІIГ,, Аванесова Т.С., 19S3 - 119 больных; Лакосина Н.Д, с соавт., 1987 - 150 больных; Дкжова Г.М., 1994 - 150 больных; Betts 1., Boden S., 1992 - 12S больных). Однако, этого числа наблюдений недостаточно для соблюдения принципов доказательной медицины, так как нами установлено, что при исследовании истерического невроза у женщин выборка считается репрезентативной лишь при ее объеме не менее 209 больных. По системе MEDLINE за период с 1967 по 2004 г.г. опубликована лишь она работа по клинической картине истерического невроза у женщин, выполненная на репрезентативной выборке из 412 наблюдений (Furuda К., Matsue Y., 1980). Однако это исслсдозанис, посявященное клиническому патоморфозу истерического невро- за у женщин, не можег претендовать на полную объективность, так как оно проведено не путем личного наблюдения по заранее разработанной программе, а по даньтм истории болезни за 1952 - І973 г.г.

Несмотря на многовековую историю изучения истерического невроза, до сих пор нет научно обоснованной математическими статистическими исследованиями на репрезентативных выборках этиологии ^г^того заболевания. Существующая сейчас полифакторная этиология его (Семке В.Я., І98Є; Карвасарский Б.Д,, 1990) не может претендовать как на истинную, так как сексуальная функция женщин, страдавших истерическим неврозом, изучена недостаточно и на нерепрезентативных вы боках по количеств енному и тендерному критериям.

Диагностика истерического невроза имеет определенные трудности. Его симптомы очень часто интерпретируются как неврастения (Полстяная Г.Н., 1990; Смирнова ОЛО., 1990; Филимонов И.В., 1990; Абабков ВЛ._} 1992; Важений М.М., 1994), истерическое развитие личности (Шашкова Н.Г., Аванесова Т.С., 1983; Лакосина Н.Н., Трупова М.М., 1994;) или как «недифференцированный невроз» (Федоров В.ГЦ 1995). Нередко для его диагностики необходимо исключать едва ли не все известные заболевания (Гарбузов В.И.,1977), из-за чего L Babinski (1906) назвал истерию «великой симулянткой».

Клиническая каршна истерического невроза на протяжении последнего столетия существенно изменилась. По данным А. Якубик (1982), изменения клинической картины истерии происходят примерно через каждые 20 лет.

Наиболее значительные работы по истерическому неврозу выполнены па базе областных или республиканских лечебных учреждений (Лакосина Я,Д, с соавт,, 1972; Семке В.Я., J 98В; Карвасарский Б.Д., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Перчаткипа О.Э., 2000; Перчаткина О.Э. с соавт., 2004). В тоже время нет научных работ по истерическому неврозу у женщин, выполненных на базе районных больниц сельскохозяйственного региона.

Непосредственные результаты лечения истерического невроза даже в ведущих клиниках России средние, а за рубежом еще ниже, что не может удовле- творять требованиям современной жизни.

В доступной нам литературе не удалось найти работ, посвященных этиологии, и лечению истерического невроза у женщин на репрезентативных выборках.

Таким образом, рост истерического невроза в структуре общей и психиатрической заболеваемости, отсутствие исследований по обоснованию этиологии истерии у женщин на репрезентативных выборках, трудность ее диагностики, периодический клинический патоморфоз и недостаточная эффективность лечения обусловили актуальность данной проблемы и явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: - определение влияния медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин, а также разработка на их основе научно обоснованных, наиболее адекватных форм и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить степень влияния медико-социальных факторов риска на воз никновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин,

2. Исследовать сексуальную функцию женщин и установить степень влияния сексуальной дисфункции на возникновение истерии.

Выявить особенности полоролсвого поведения женщин в браке и его влияние на семейно-брачные и сексуальные отношения.

Определить уровень и сроки первичной обращаемости больных истерией к врачу-психотераневгу.

Изучить особенности клинической картины истерического невроза у женщин в современных социально-экономических условиях Темрюкского района Краснодарского края.

6. На основе полученных данных разработать и внедрить наиболее адекватные, научно обоснованные организационные формы и методы лечения.

Научная новизна исследовании состоить в том, что впервые получены следующие результаты: L На репрезентативном клиническом материале сделана комплексная оценка стеггени влияния наиболее важных медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин и произведено их ранжирование,

2. Исследование сексуальной функции выявило значительные нарушения се* прокреативной и рекреативной составляющих у всех женщин, страдавших истерическим неврозом.

В результате клинического исследования получены новые данные о вли-яннии девиация полоролевого поведения женщин в браке по гипермаскулинно-му типу на сексуальные и семейно-брачные отношения,

Предложены и внедрены в практику научно обоснованные и наиболее адекватные организационные формы и методы лечения истерического невроза у женщин,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной истерического невроза у женщин является половая неудовлетворенность, Остальные факторы риска являются второстепенными, способствующими развитию сексуальной дисгармонии, нспротизации и астенизации больных, и ускорению развития истерии.

Для всех женщин, страдающих истерическим неврозом, характерно значительное нарушение прокреативной и рекреативной составляющих сексуальной функции.

Одной из главных причин сексуальной и с смени о-брачной дисгармонии у большинства женщин является девиация их полоролевого поведения в браке по гипермаскулииному типу.

4. Низкий уровень и поздние сроки первичной обращаемости больных ис терическим неврозом к врачу-психотерапевту обусловлены трудностью его ди агностики, а также длительным лечением у врачей-интернистов из-за их недос- таточного уровня знаний в вопросах клиники и диагностики истерического невроза у женщин.

5. Клиническая картина истерического невроза у женщин и настоящее время характеризуется редукцией диссоциативных расстройств, заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, ростом астениче ских, соматоформных, аффективных, сексуальных и нейро-эндокринных рас стройств.

6, Предложенные и апробированные авторские формы и способы лечения больных данной патологией обеспечивают высокую терапевтичесую эффек тивность, предотвращают невротическое развитие личности и дают здраво охранению значительный экономический эффект.

Практическая значимость

К Для диагностики истерического невроза у женщин необходимо изучать их сексуальную функцию,

2. Установление фактора риска «половая неудовлетворенность» в качестве причины возникновения истерии у женщин ставит перед врачом задачу нормализовать в процессе лечения их сексуальную функцию с целью быстрейшего выздоровления и профилактики декомпенсации в отдаленном периоде.

Форма организации лечения — дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники, является малозатратной и эффективной технологией и должна стать основной при лечении истерического невроза у женщин.

Авторский способ комплексного лечения истерического невроза у женщин при его выполнении обеспечивает высокий терапевтический эффект, значительное сокращение срока лечения, предотвращение невротического развития личности, дает здравоохранению значительный экономический эффект и возможность в несколько раз повысить охват лечением больных в масштабах региона, поэтому является методом выбора для лечения больных истерией,

Апробация диссертации. Основные положения представлены и обсуждены на заседаниях Краснодарского краевого общества психиатров (05.05.2GGG г.;

05,04.2001г., 21.03,2002 г., 16.05.2003 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию «Специализированной клинической психиатрической больницы №1» департамента здравоохранения Краснодарского края (Краснодар, 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-легию Адыгейского филиала Кубанской государственной медицинской академии (Майкоп, 2003), на расширенном заседании кафедры психиатрии ФПК и ШІС Кубанской государственной медицинской академии 05Л1. 2004 г., на заседании Апробационного совета при Диссертационном совете I У НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 26 ноября 2004 года. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в тл. методические рекомендации, и получено 3 патента РФ на изобретение способов лечения.

Объем и структура работы Работа изложена на 193 страницах машинописною текста, состоит из «Введения», 5 глав, «Заключения», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 393 наименования (247 отечественных и 146 зарубежных авторов), и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Во «Введении» обоснованвт акту-альноств, научная значимоств, цели и задачи, изложены оеттошшс положения, выносимые на защиту. В первой главе отражена эволюция взглядов на этиологию, патогенез, клиническуе картину и лечение истерического невроза. Во второй главе описаны материалы и методы исследования. В третьей главе привс-денвт результаты меди ко-социального и клинического обследования больных и их обсуждение. В четвертой главе описана клиническая картина. В пятой главе изложены принципы и методы лечения истерического невроза у женщин. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Этиология, клиническая картина и лечение истерического невроза

Истерия как заболевание была известна еще 4000 лет назад египетским врачам, которые подробно описали ее клиническую картину у женщин. Заболевание считалось проявлением сексуальной неудовлетворенности, «голода» матки, а симптомы болезни — результат перемещения матки вверх и сдавления различных внутренних органов. Поэтому ему было дано название «блуждающая матка». Философ Платон причиной данного заболевания, как и египтяне, считал сексуальную неудовлетворенность женщины; «,. ,у женщин та часть их, что именуется маткой, или утробой, есть не что иное, как поселившийся внутри них зверь, исполненный детородною вожделения; когда зверь этот в поре, а ему нет долгого случая зачать, он приходит в бешенство, рыщет по всему телу, стесняет дыхательные пути и не дает женщине вздохнуть доводя ее до последней крайности и до возможных недугов, пока, наконец, женское вожделение и мужской эрос не сведут чету вместе и не снимут, как бы урожай с дерева» (А. Якубик, 1982). Платон назвал это заболевание «бешенство матки».

Гиппократ также официально признавал сексуальную этиологию этого расстройства и поэтому назвал его «истерия» (от греч. hystera - матка). Сексуальную неудовлетворенность женщины считали причиной истерии іреческий врач акушер-гинеколог Соран Эфесский и римский врач Клавдий Галеп, который наблюдал больную с истерическими судорожными припадками, возникшими после смерти мужа. Припадки исчезли после вторичного замужества и вновь появились, когда больная вновь овдовела. На основании связи между половым воздержанием и припадками Гален сделал вывод, что причиной заболевания истерией является половая неудовлетворенность женщины (Якубик А., 1982).

До Галена истерия считалась сугубо женским заболеванием, возникающим из-за половой неудовлетворенности, что нашло отражение в клинических примерах полового воздержания- Лучшим методом лечения девушек и вдов, страдавших истерией, считалось замужество и беременность, Гален впервые высказал мнение, что половое воздержание способствует развитию истерии не только у женщин, но и у мужчин (Якубик А. 1982). С тех пор и до настоящего времени : то название прочно закрепилось за больными обоих полов, хотя большинство авторов отмечают при истерии количественное преобладание женщин.

В древнем Китае врачи тесно связывали хорошее душевное и физическое здоровье, а также долголетие женщин с полноценной половой жизнью, а их заболевания - с половой неудовлетворенностью (Чжулянь Д., 1982).

Philippe Pinel (1813) считал, что причиной истерии у женщин является нимфомания («бешенство матки»). Его заслугой был взгляд на истерию как на функциональное расстройство нервной системы.

Наиболее значительным исследованием истерии в 19-м веке была работа P. Brrquet (Ї859), где был проведен анализ 430 наблюдений этой патологии у мужчин и женщин- Он сделал вывод, что истерия является общим заболеванием всего организма. Важную роль в ее патогенезе играют функциональные нарушения отделов головного мозга, отвечающих за чувства и аффекты.

J.Charcot (1889) определил истерию как форму невроза, проявляющуюся двигательными и чуиствитсльными расстройствами, судорожными припадками, нарушением слуха, зрения, как функциональное расстройство нервной системы. Он считал главной характерной чертой больных истерией повышенную внушаемость и объяснял большую часть клинических проявлений истерии внушением и самовнушением. Его заслуга состоит также в отделении истерии как функционального заболевания нервной системы от симуляции.

В отличие от J. Charout, И. Bernheim (1891) ограничил круг истерии одними судорожными припадками, а остальные ее клинические проявления назвал неслецифическими реакциями. Ученик J. Charcout, J. Babinski (1906), считал, что истерия развивается из-за внушения, а большинство клинических симптомов истерии могут быть вызваны и устранены убеждением. Секреторные, трофические и сосудодвигательные расстройства он исключил из симптомов истерии как неподдающиеся влиянию убеждения.

P. Janet (1892) создал новое направление в лечении неврозов, психологический анализ, более детально разработанный далее 3. Фрейдом (1917). Он разделил неврозы на истерию и психастению, а в истерии - постоянные и временные симптомы. Последние обусловлены наличием подсознательных сверхценных идей. Он определял истерию как форму раздвоения личности, характеризующуюся сужением поля сознания, в результате чего происходит выход из-под контроля личности (диссоциация) некоторых функций и их самостоятельное автоматическое существование в виде независимого от волн подсознательного процесса. Концепция P. Janet о диссоциации психических функций у больных истерией явилась теоретической основой международной классификации психических расстройств МКБ-10.

Неоценимый вклад в развитие учения об истерии внес 3, Фрейд (1917). Основные положения его учения следующие: истерия относится к «психоневрозам», симптомы которых проявляются в нарушении психики. Причина истерии — половая неудовлетворенность («недостаток удовлетворения либидо») т.е. «вынужденный отказ». «Из конфликта между требованием влечения и противодействием отрицания сексуальности находится выход в болезнь, не разрешающий конфликта, а старающийся уклониться от его разрешения ігутем превращения либидозного стремления в симптом. Если истерический человек заболевает от того или иного банального движения, от конфликта, в центре которого не находится сексуальный интерес, то такое исключение — кажущееся. Психоанализ в этих случаях всегда может доказать, что именно сексуальный компонент конфликта создает почву для заболевания, лишая душевные процессы возможности его нормального изживания». Таким образом, истерия, по убеждению 3. Фрейда, является результатом действия неудовлетворенных сексуальных влечений. «Я.. .утверждаю, что эти влечения являются единственно постоянным и самым важным источником невроза». Заболевание истерией для женщины есть форма защиты от ситуации внутреннего конфликта: наличие сексуального желания и отсутствие возможности её реализации. Перед лицом конфликта каждый раз происходит бегство в болезнь посредством образования симптомов. Это - автоматический процесс, являющийся для принципа удовольствия самым удобным и желательным, Симптомы истерии, образующиеся в результате конфликта, служат для сексуального удовлетворения больных, они заменяют это удовлетворение, которого не хватает больным в их жизни. Такой процесс трансформации симптомов 3. Фрейд назвал конверсией. «Симптомы истерического невроза могут возникнуть во всех системах органов и тем самым нарушить все функции.. .При этом проявляются.. .все извращенные побуждения, стремящиеся заменить гинеталии другими органами. Эти органы ведут себя при этом как заместители гинеталии. Именно благодаря симптоматике истерии у нас возникло мнение, что органы тела, кроме их функциональной роли, имеют также сексуальное-эрогенное значение и исполнение этой функциональной задачи нарушается, если сексуальная задача слишком овладевает ими»Ученики 3, Фрейда - A. Atfler и C.G. Jung разошлись с ним во мнении по этиологии истерии. A. Adler (1912) для объяснения происхождения неврозов предложил теорию индивидуальной психологии. Невротический конфликт, по этой теории, складывается в бессознательной сфере из сложной коллизии чувства неполноценности и стремления к достижению превосходства. Комплекс неполноценности закономерным образом связан с комплексом превосходства. Попытка за счет развития чувства превосходства избавиться от комплекса неполноценности определяется как компенсация.

Общая характеристика клинического материала

Исследование больных истерическим неврозом проводилось на базе кабинета психотерапии с дневным психотерапевтическим стационаром Темрюкскои центральной районной больницы Краснодарского края под научным руководством Заслуженного врача России, доктора медицинских наук, профессора Косенко Виктора Григорьевича- В период с 1998 по 2000 год нами лично было обследовано 500 женщин: из них 350 с истерическим неврозом, 100 соматических больных и 50 практически здоровых женщин.

Критериями включения больных в основную группу были: . возраст больных от і В до 73 лет; , состояние больных отвечало критериям диссоциативных расстройств без психотических проявлений, соматоформных расстройств, тревожно-фобиче-ских расстройств, панических расстройств, депрессивного эпизода легкой, средней и тяжелой степени, расстройства адаптации, других специфических невротических расстройств; . согласие нацистов на участие в исследовании, а больных основной группы и в соблюдении всех предписаний; . обязательное обследование в установленном порядке в течение всего периода исследования; . прием лекарственных средств, в том числе и гомеопатических, прием лечебных процедур: психотерапии, рефлексотерапии, массажа и мануальной терапии, цветотерапии, музыкотерапии -для пациентов основной группы.

Критериями исключения больных из исследования явились: . органические расстройства ЦНС, шизофрения и другие психозы; . невротическое развитие личности; . зависимость от психоактивных веществ; . беременность; - выраженные отклонения в результате лабораторных исследований; повышенный риск суицида. Численность взрослого населения Темрюкского района на 1999 год составила 92000 человек, в том числе взрослых женщин 48760 человек, из них сельских - 27842 и городских — 20918 человек.

По данным регистрации журналов консультаций больных за 1994-2001 гл\ выявлено 854 женщин, страдавших истерическим неврозом, 223 больных неврастенией, 9 больных неврозом навязчивых состояний. Для исследования клинических и медико-социальных характеристик, а также для определения эффективности лечения истерического невроза у женщин произведена выборка сплошным способом. Объем выборки — 350 больных. Репрезентативность выборки определялась по формуле Л.М. Меркова и Л.Е Полякова (1974).

Уровню значимости 5 % (вероятность ошибочного вывода Р 0,05) соответствует доверительный коэффициент t - 2. Величину доли определяют по данным литературы. Известно, что B.C. Филык (1990) при сплошном эпидемиологическом исследовании жителей сельской местности выявил истерический невроз в структуре невротических расстройств в 15,4 % случаев. По данным О.Ю, Смирновой (1990), исследовавшей невротические расстройства у работников сельскохозяйственных предприятий, истерический невроз диагностирован у 12,9 % больных. Значит, величина до;ш (р) равна 15,4 %. Максимальный размер ошибки выборки при уровне значимости Р 0,05 равен 5 %. Вводим в формулу числовые значения и получаем минимально необходимый объем выборки: п=2М5,4-(Ш-15,4)=20М; Вывод: для достоверности данных исследования необходима выборка из 209 больных. Значит, выборка равная 350, репрезентативна.

Для сравнения изучаемых параметров, выявленных у больных истерическим неврозом, обследована контрольная группа соматических больных (100) человек) и контрольная группа здоровых лиц (50 человек). Для оценки эффективности предложенного нами способа лечения из 350 больных истерическим неврозом выделена контрольная группа из 50 человек, лечившихся только психотерапевтическими методами и фармакологическими средствами.

В работе использовались клинико-динамический, клшшко-эпидемиоло-гический, социологический, анкетный, психологический (оценка полоролевой функции женщин по С.С. Либиху, 2001), катамнестический методы, клиническое сексологическое исследование по метолу структурного анализа сексуальных расстройств (Васильченко Г.С, 1977), метод оценки непосредственных результатов лечения неврозов (Карвасарскли Б.Д.,1990, Косенко ВТ, с соавт., 2000) и математико-статистический метод. Исходя из целей исследования, нами использована «Тематическая карта-анкета медико-социального и клинического обследования», разработанная на кафедре психиатрии ФГЖ и ППС Кубанской государственной медицинской академии,

В тематической карте-анкете содержится 811 вопросов. В зависимости от их содержания в карте приводится от 2-х (место жительства) до 64 (клинические симптомы) заранее приготовленных ответов. Цель - стандартизация дан-пых, полученных при углубленном обследовании больных, необходимая для эффективной статистической обработки. Тематическая карга-анкета медико-социального и клинического обследования (приложение № 2) включает: - общие сведения (дата, порядковый номер, номер амбулаторной карты); - паспортные данные (Ф.И.О. больного, возраст, домашний адрес); - медико-биологические характеристики (наследственность, ведущий диаг 39 ноз, сопутствующие заболевания, возраст начала заболевания, количество обращений за медицинской помощью по поводу невроза к врачам общей практики и к врачу-психотерапевту, количество госпитализаций по поводу невроза); - медико-демографические показатели {семейное положение, возраст больного при вступлении в брак, его длительность, количество браков и причины их прекращения, состав семьи больного, взаимоотношения супругов, желаемое и фактическое число детей, возраст родителей в момент рождения ребенка, количество беременностей); - социально-экономические и материально-бытовые показатели (наличие домашнего подсобного хозяйства, категория жилья и жилищные условия, размер месячного дохода больного и на одного члена семьи); - профессионально-производственные показатели (мест работы, образование, профессия, занимаемая должность, общий стаж работы и стаж работы по специальности, характер организации труда); ж) показатели медико-социальной помощи (длительность временной утраты нетрудоспособности, длительность стойкой утраты трудоспособности, уровень социальной адаптации при выписке, методы примененного лечения, длительность лечения, непосредственные и отдаленные результаты лечения, сроки и причины декомпенсации),

Все тематические карты-анкеты заполнены нами во время консультативного приема в поликлинике- Параллельно с заполнением карты-анкеты проводилось интервью с каждым обследуемым лицом, заполнение амбулаторной карты и карты сексологического обследования женщин.

Медико-социальная характеристика обследованных больных

Больных среднего возраста (40 - 60 лет) было 39,7 %, а женщин старше 60 лет было достоверно меньше, чем молодых и среднего возраста (18,0 %; Z - 6,081; Р 0,001)- Достоверного различия по количеству больных этих трех возрастных периодов в основной и контрольной группах не выявлено (Z] = 0,367; Z 2 = 0,118; Z з - 0,786; Р 0,05). Средний возраст больных в этих группах достоверно не отличался ( 43,9 ± 0,8 ; 41,6 ± 1,4 года, Р 0,05), что свидетельствовало об однородности групп сравнения по признаку «возраст»,

По данным S.B, Guse (1967), истерическим неврозом страдают преимущественно женщины до 30 лет. Наше исследование свидетельствовало о наличии тенденции к росту количества больных с увеличением возраста: от 4,0 % в возрастной іруппе 18-20 лет до 18,0%в группе старше 60 лет. Достоверно больше было больных в группе 41-50 лет (27,4 %; Р 0,001). Истерическим неврозом страдали (6957 %) преимущественно женщины наиболее трудоспособного возраста (18-50 лет). Аналогичные данные приводят В.Я. Семке (1988) и Л.В. Ро-масенко (1993). Повышение числа больных с возрастом связано с увеличением активных социальных контактов и связанных с ними социально-психологическими конфликтами. Кроме того, в возрасте 46-50 лет у женщин наступали инволюционные процессы в форме эндокринно-вегетативных, сосудистых изменений, увеличивалась наклонность к психической травм атизации, что способствовало росту числа депрессивных и фобически-депрессивных расстройств, увеличению количества астенических н соматоформных симптомов. Аналогичные данные были выявленны В.Я. Семке {1988), Больные среднего и пожилого возраста, но сравнению с молодыми, чаще были одинокими из-за развода или смерти мужа. Их мужья чаще страдали алкоголизмом, а семейно-брачные отношения чаще были плохими. Они более часто, чем молодые, имели выраженную отрицательную установку к регулярной половой жизни из-за снижения либидо или отвращения к половой жизни, а при наличии половой жизни они чаще страдали гипо-и аноргазмией. Поэтому возраст больных старше 45 лет влиял на непосредственные результаты лечения (Р 0,002) и социальную адаптацию (Р 0,05). Заболевание в этой возрастной группе всегда носило затяжное течение и характеризовалось ригидностью в лечении.

Из таблицы 3 следует, что истерическим неврозом чаще болели квалифицированные и неквалифицированные работницы (62,9 %). Среди интеллигенции (20,6 %) наиболее часто болели учителя {7,1 %). Эти данные подтверждают мнение ряда исследователей (Положий Б.С, Акерман Е.А.,1989; Смирнова О.Ю., 1990; Беребин М.А.,1993), что тяжелый физический и умственный труде выраженным психо-эмоциональным напряжением является одним из факторов риска возникновения невротических расстройств.

В контрольной группе, по сравнению с основной, достоверно меньше было неквалифицированных работниц (14,0 %; 22,3 %; Z = 1,984; Р 0,05) и достоверно больше домохозяек (Ї3,1 %; 29,0 %; Z = 2,865; Р 0,01). Это объясняется тем, что формирование контрольной группы больных было на два года позже, чем основной. За это время из-за нараставшего сокращения рабочих мест под сокращение попали именно неквалифицированные работницы, пополнившие число домохозяек. Аналогичная ситуация была и в основной группе.

С учетом вышеизложенного обе группы сравнения по признаку «квалифицированные, неквалифицированные работницы и домохозйки» достоверно не отличались (76,0%; 81,0 %; Р 0,05), что свидетельствует об их однородности. Профессия больных положительно коррелировала с клинической картиной, непосредственными результатами лечения и социальной адаптацией.

Средний общий стаж работы больных основной и контрольной групп достоверно не отличался (20,5 ± 02; Ї9,1 ± ОЛ; Р 0,05). Большой средний стаж работы больных свидетельствовал об их активной социальной роли. Безработные женщины увеличили долю домохозяек и лиц, не имевших стажа работы.

У всех больных истерическим неврозом наследственность не была отягощена психотическими расстройствами и алкоголизмом. В то же время, по данным BJL Семке (1988), у 46,6 % больных истерическим неврозом наследственность была отягощена психическим расстройствами: психозами (3,3 %), психопатией (26,9 %), алкоголизмом (16,4 %). Различия по наследственности на нашем материале и данными ВЛ. Семке объясняются разнымн климатическими, экологическими, географическими, экономическими, этнокультурапьньтми особенностями регионов (Семке В.Я,, 2004). Кроме того, материал В.Я. Семке был неоднородным: в него включены дети, подростки, мужчины и женщины, в то время как наш материал составляли только женщины в возрасте от 18 до 73 лет.

Большие изменения в семейном положении больных до и после заболевания истерическим неврозом объясняются значительным усилением сексуальной и семейно-брачной дисгармонией из-за их болезни. В значительной мере этому способствовала также девиация полоролевого поведения жен в браке по гипермаскулинному типу, которая ншгяется одним из главных причин семейно-брачной и сексуальной дисгармонии (Гэри Ф. Келли, 2000; Козловская Л.И., 2001; Бурлачук Л.Ф,, 2002; Ильин Е.П., 2002; Букалов A3., 2003; Бендас Т.В., 2005; Сшіії Turhan et al., 2002; Jackson Todd et аЦ 2002).

Дестабилизации семей и о-брачных и сексуальных отношений способствовала низкая информативность супружеских пар в вопросах психогигиены половой жизни. (Кришталь В,В., Григорян C.R, 2002), Молодые супружеские пары исследуемой выборки в вопросах семейно-брачных отношений в основном ориентировались на опыт своих родителей и сверстников, который далеко не всегда был образцом для подражания. Меди ко-психологическое консультирование супружеских пар не проводилось, а населению не привита культура обращаться вовремя к врачам и психологам за консультацией по вопросам семей но-брачных отношений.

По нашим данным, только 40,4 % больных из числа замужних явились с мужьями на семейную и сексуальную психотерапию- В остальных случаях мужья категорически отказались явиться для беседы с врачом, ссылаясь на отсутствие времени или мотивировали отказ тем, что они здоровы и во врачебной консультации не нуждаются.

Возраст вступления в брак больных истерическим неврозом и соматических больных представлен в таблице 4 Средний возраст вступления в брак в обеих группах достоверно не отличался и составил 20,3 ± 0,1 и 20,0 ± 0,3 лет (Р 0,05). В то же время ті западных странах молодые женщины предпочитают сначала упрочить свою профессиональную карьеру и лишь потом выходят замуж. В 1994 году средний возраст женщин США, впервые вступивших в брак, равнялся 24,5 года {Saluter A-R, 1994). Это свидетельствует о приоритетном значении для российских женщин замужества с целью сохранения и укрепления любви, в оптимальном возрасте рождения детей и их воспитания, по сравнению с карьерой и материальным достатком, т.е. о более высокой духовности.

Тактические задачи

Настроить больных на выздоровление, С этой целью использовалась рациональная психотерапия. Больных убеждали в том, что их заболевание можно вылечить, но для этого они обязаны активно участвовать в процессе выздоровления, Рекомендовали стыдиться своей болезни? а не афишировать ее. Предупреждали больных, чтобы они не жалели себя, свою несчастливую судьбу, так как жалость усугубляет заболевание и значительно затрудняет лечение, а настроились к активному противодействию болезни.

Требовали от больных строгого соблюдения режима дня: сон 9 часов в сутки (с 21-22 часов); утренняя гимнастика (10-15 минут), прохладные водные процедуры; завтрак с обьёмом пищи 40-50 % суточного рациона; пассивный отдых в течение 1 часа после возвращения с сеансов лечения; в обед 40-45 % суточного рациона пищи; умеренная активная домашняя работа под контролем самочувствия, без переутомления; ежедневная спокойная ходьба на дистанцию 2 км без остановки; легкий ужин (в 18-19 часов- 5-\0 % суточного рациона пищи); умеренно горячий душ или теплая ванна за 1 час до сна; ограничение просмотра телепередач и запрет за 2 часа до спа3 ввиду неблагопритят-гтого влияния телевизора на здоровье человека (Phau Don, 2002).

Для нормализации сна и улучшения психоэмоционального состояния больных назначался транквилизатор феназепам в дозе 0,5 мг 3 раза в день, а на ночь —в дозе 1-2 мг и антидепрессант амитриптилин в дозе 6 мг 3 раза в день, а на ночь - 12,5 мг.

В задачу врача входило гармонизировать семейно-брачные отношения, для чего проводили семейную психотерапию с использованием опыта отечественных и зарубежных авторов (Эйдемиллер ЭХ, Юстицкис В.В., 1990, 2001; КратохвилС.Д991;ЗакарянМ.А.1 1992; Эксузян Ф.Ф., 1994) и применяли сексуальную психотерапию, необходимость которой обоснована исследованиями современных авторов (Кемпер И.; 1994; Келли Г.Ф,, 2000; Иванов В.Б., 2001; Козловская Л.И„ 2001; Либих С.С., 2001; Фёдорова А.И., Екимов М,В., 2001; Страшепбаум Г.В., 2003; Coleman Eli, 2002), Выясняли ролевое поведение каждого из супругов, объясняли важное значение правильного ролевого поведения для гармоничных с ем еш го-брачных и сексуальных отношений. Обсуждали с ними важное значение частой, в идеале ежедневной половой жизни с обязательным достижением оргазма у жены и без эякуляции у мужа для сохранения и укрепления нервно-психи чес ко го и физического здоровья обоих супругов, замедления процессов старения и продления жизни, для ускорения выздоровления больной супруги.

Во взаимоотношениях врача с больными устанавливался комплай-енс и психотерапевтический контакт в форме «руководство-партнерство с сопереживающим отношением», который, по данным В.А. Ташлыкова (1984), является оптимальной формой контакта с больными истерическим неврозом.

Организанионной формой при лечении больных избран дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники. Такая форма лечения позволяла больным не прерывать общения с семьей; выполнять домашнюю хозяйственную работу с возрастающей нагрузкой и тем самым отвлекаться от болезни и в кратчайшие сроки восстанавливать социально-трудовую адаптацию; иметь возможность длительного, спокойного ночного сна; соблюдать рекомендованной лечащим врачом режим дня; вести регулярную и максимально частую половую жизнь с мужем или заниматься мастурбацией до получения оргазма, что в обоих случаях является высокоэффективным лечебным средством (Берн Э,, 1997; Кислипг Б., 1997; Гэри Ф. Келли, 2000; Либих С.С., 2001; Coleman Till, 2002),

Все лечебные процедуры выполнялись в одном и том же кабинете лечащим врачом-психотерапевтом, прошедшим постдипломную специализа цию по медицинской психологии, сексологии, рефлексотерапии, мануальной терапии и гомеопатии. Это освобождало больных от очередей на прием к врачам различных специальностей и позволяло врачу-психотерапевту с мульти-дисциплинарных позиций лучше узнать больных и более эффективно применить индивидуальное лечение (Ткаченко 1-ї.Т., 2000).

Лечение невротических расстройств каким-либо одним методом (психотерапия, фармакотерапия, фототерапия, физиотерапия) малоэффективно. Положительные результаты монотерапии в лечении отдельных видов расстройств истерического невроза составили 33,0 - 85,0 % (Александров А.А., 1994; Соловьева А,Д., Фишмаы Е.Я., 1996; Рябус М,В„ Колосова ОЛ., 1999; Воробьева О.В., 2000; Соловьева А.Д. с соавт., 2000; Точилов ВЛ., 2000; Федорова В,И., 2000; RobbinsL,, 1999).

Психотерапия с фармакотерапией была недостаточно эффективна при лечении затяжных форм неврозоя: положительный результат составил 84,9 % -88,8 % (Литвак ME,,19S9; Карвасарский БД, 1990; Федоров А.П.,1995). Опыт отечественных авторов показал преимущество комплексных методов лечения неврозов: положительные результаты составили 93 4 — 100,0 % (Олейников Н.И., 1988; Семке В.Я, 1988; Чугунов B.C., 1990; Матяш МЛ., 1992; Ткаченко НЛ\, 2002).

Для повышения эффективности лечения невротических расстройств, в том числе и истерического невроза, нами впервые использована форма лечения -дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники. Лечение ежедневно длилось 5,5-6 часов. Курс лечения — 15 сеансов,

При лечении больных истерическим неврозом применялись авторские методы, внедренные в практику лечебных учреждений Краснодарского края и других регионов РФ: «Способ комплексного лечения неврозов у взрослых» (патент РФ на изобретение № 2178287 от 20.01. 2002 г.), «Способ комплексного лечения вегетативно-сосуд истых кризов у взрослых больных, страдающих нев розами» (патент РФ па изобретение № 2202331 от 20.04. 2003 г,), «Способ комплексного лечения диффузного токсического зоба (патент РФ на изобретение № 2203020 от 27,04. 2003 г.).

Ежедневно больным истерическим неврозом проводилось лечение ком-лексным методом: психотерапия (рациональная, личностно-ортиентированная, гипносуггестивная, семейная, сексуальная, аутотренинг); рефлексотерапия (акупунктура корпоральная и аурикулярная, тепловая и световая инфракрасная пунктура, магнитолазеропунктура, электропунктура, поверхностная много-игольчатая акупунктура); массаж шейно-воротников ой зоны, спины, пояснич-но-крестцовой и ягодичных областей, чередующийся через день с глубоким массажем живота; музыкальная терапия, цветотерапия, фармакотерапия и гомеопатическая терапия,

Способ осуществлялся следующим образом. В день поступления с больной проводилась рациональная психотерапия, а если больную сопровождал муж, то с супругами проводилась также семейная и сексуальная психотерапия. Больной назначали феназепам. в дозе 0,5 мг 3 раза в день, а на ночь в дозе 1 мг и амит-риптилин в дозе 6 мг 3 раза в день, а на ночь 12,5 мг на срок до 10 дней. Третья неделя проходила без приема больньтми лекарственных средств, В первые две недели они помогали безлекарственным методам лечения нормализовать ночной сон длительность до 8-9 часов, успокоить и поднять настроение больным. При депрессивном и паническом расстройствах дозу амитриптилина и феназе-пама на ночь повышали вдвое па срок до одной недели, а на второй неделе дозировка лекарств была стандартной. Одновременно назначали гомеопатические средства по показаниям: Игнация 6, Найя 6, Нукс вомика 6, Иодиум 6 по 5-7 крупинок 3 раза в день под язык, а Иодум 1000 по 3 крупинки 1 раз через день под язык. В зависимости от психологического тина женщин назначали Игна-цию 6 или Нукс вомика 6 но 5-7 крупинок 3 раза в день натощак под язык на весь курс лечения. При аритмии, значительной тахикардии и выраженной боли в сердце в связи с неврозом или тиреотоксикозом использовали

Похожие диссертации на Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы у пациентов пожилого возраста (особенности клиники и лечения)Тутер Людмила Сергеевна

Особенности клиники и лечения пациентов с патологической склонностью к азартным играм и компьютерной зависимостьюШайдулина Алиса Фаатовна

Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомиюМищук Юлия Евгеньевна

Особенности опийного абстинентного синдрома у больных гепатитом С (клиника, биохимия, лечение)Казутина Елизавета Александровна

Особенности депрессивных (непсихотических) расстройств у служащих государственных учреждений (диагностика, клиника, лечение в амбулаторных условиях)Шахновская Виктория Эдуардовна

Психогенные психические расстройства у работниц текстильных предприятий в условиях социально-экономических перемен (этиология, клиника, лечение, профилактика)Черемин Роман Авенирович

Клиника и лечение пределириозных состояний у женщин, больных алкоголизмомИзюмина, Татьяна Анатольевна

Анэякуляторные нарушения : (Клиника и лечение)Екимов, Михаил Васильевич

Аффективные расстройства у больных хроническим гепатитом C : клиника и лечениеТихонова Юлия Гулямовна

Клиника, динамика, лечение и реабилитация при психических расстройствах сосудистого генезаСамарец Наталья Александровна