Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ИССЛЕ
ДУЕМОЙ ТЕМЕ 10
Глава2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
Характеристика наблюдений 33
Основной клинический подход и методические принципы изучения психических расстройств в постинсультном периоде 36^
2.3.Методика исследования 37
2.4. Программа исследования 44
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В,
ОСТРОМ И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ЛЕ-
ВОПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 51
3.1.Клиническая картина нервно-психических расстройств в остром пе
риоде левополутарного ишемического инсульта 51
3.2.Клиническая картина нервно-психических расстройств в раннем
восстановительном периоде левополушарного ишемического ин
сульта 55
Анализ влияния различных условий на особенности нервно-психических расстройств в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта 63
Динамика психических расстройств в текущем состоянии больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, при переходе из острого в ранний восстановительный период 71
Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ РЕАКЦИИ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ, ЛИЧНОСТНЫХ
ОСОБЕННОСТЕЙ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЬЬУ
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В ЛЕ
ВОМ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 74
4.1.Распределение психопатологических синдромов в текущем состоя
нии больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии
головного мозга, с различными типами реакции на заболевание 74
Взаимосвязь личностных особенностей пациентов и реакции на заболевание 76
Самооценка социальной значимости болезни у пациентов, перенесших левополу тарный, ишемический инсульт 79
Глава 5. ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 81
5.1.Программа лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с
психическими расстройствами после перенесенного левополушар
ного ишемического инсульта 81
5.2. Сопоставление типа реакции на заболевание и личностных особен
ностей пациентов, учитываемые при проведении психотерапевтиче
ской работы 86
5.2.1.Первая группа больных с адаптивной реакцией на заболевание 87
5.2.2. Вторая группа больных с дезадаптацией интрапсихической направ
ленности 95
5.2.3.Третья группа больных с дезадаптацией интерпсихической направ
ленности 97
5.2.4. Четвертая группа больных с сочетанной дезадаптивной реакцией на
заболевание 99
Глава 6. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ 105
Динамика депрессивного состояния по шкале HDRS (21) 105
Динамика состояния когнитивных функций по шкале MMSE ... 113
Динамика субъективной выраженности жалоб, наиболее часто предъявляемых пациентами 117
Совокупная оценка динамики психопатологической картины по Шкале общего клинического впечатления (CGI) в выделенных группах больных 119
Оценка динамики по Шкале общего клинического впечатления (CGI) в зависимости от психопатологического синдрома 135
Программа реабилитации больных с психическими расстройствами в постинсультном периоде на основе проведенного исследования 1^9
Заключение 142
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
Приложения 193
Введение к работе
Актуальность. Актуальность изучения клиники церебральных инсультов обусловлена их большой распространенностью (на Дальнем Востоке - 4, 71 на 1000 населения), высокой смертностью, появлением в последние годы в более раннем возрасте, частотой психических расстройств, являющихся как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание (Авербух Е. С, 1946, 1977; Александрова А. П., 1960; Рахаль-ский Ю. Е., Банщиков В. М., 1967; Садов О. Г., 1988, 1991; БудзаВ. Г., Чалая Е. Б., 1997; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001, 2003; ЯхноН.Н., ВейнА.М., 2002; Верещагин Н. В., 2003; Варакин Ю. Я., 2003; Скоро-мец А. А., 2003; Чучин М. Ю., 2004; Пинчук Е. А., 2004; Левина А. Ю., 2004; Семке В. Я., Байкова Е. С, 2004; Варакин Ю. Я., 2005; Парфенов В. А., 2005; Binder L. М., 1984; Gorelik Р. В., 1997). Депрессивные реакции часто сопровождают инсульт, варьируя^ от 11 до 68 %. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, негативно влияет на процесс реабилитации (Pohjias-vaara Т., 1998; Piccinelli М., 2000). Деменция возникает у 10-30 % пациентов, перенесших инсульт (Tatemichi Т К., 1990; Inzitari D., 1998; Ghika-Schmid F., 1999; Hoehstenbaeh J. В., 2003).
Сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронов (2003) относят к неблагоприятным прогностическим факторам, ассоциируемым с плохим восстановлением нарушенных функций. В то же время они являются частым исходом ишемического инсульта и влияют на смертность и темпы восстановления нарушенных неврологических функций. Выявление и коррекциЯі таких нарушений являются важным звеном реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.
Компенсаторные реакции больных обладают не только адаптивным, но и патогенным влиянием на психику и организм в целом; формирование разных типов внутренней картины болезни может проявляться в развитии пограничных психопатологических расстройств (Чалая Е. Б., 1998; Семке В.Я.,
5 Аксенов М. М., 1999; Яныгин Е. В., 2003), осложняя патогенетические механизмы основного заболевания, усугубляя соматический статус больного (Квасенко А. В., 1980; Николаева В. В., 1987). Личностно-характерологичес-кие и микросоциальные факторы могут выступать в качестве декомпенси-рующих причин, обуславливая дезадаптивную реакцию на заболевание (Бочаров В. В., Вассерман Л. И., 1983; Тибилова А. У., 1991; Сердюк А. И., 1994; Будза В. Г., 1998). Как следствие, затрудняется диагностика, меняется ответная реакция на терапию, повышается риск развития осложнений, инвалиди-зации, снижается качество жизни (Гарганеева Н. П., Семке В. Я, Лебедева В. Ф., 2004; Lyness J. М. et al., 1993; Sherbourne С. D. et al., 1996).
Во многих работах (Садов О. Г., 1988; Кадыков А. С, 1991; Тибило
ва А. У., 1991; Будза В. Г., 1998; Чалая Е. Б., 1998; Левина А. Ю., 2004;
Crawford J. R., 1988) описаны клинические особенности психопатологиче
ских синдромов. При- этом делается акцент на необходимости сопоставления,
психопатологической картины с преморбидными личностными особенностя- )
ми, приведены соответствующие корреляции (Жислин С. Г., 1965; Садов О. Г., 1991; Чалая Е. Б., 1998; Левина А. Ю., 2004). Правильная оценка психопатологических синдромов служит важным условием для построения патогенетически обоснованного лечения (Боброва И. Н., 1960; Гусев Е. И., 2001; Ибадуллаев 3. Р., 2002; Кадыков А. С, 2003; Катаева Н. Г., 2004; Де-миденко Т. Д. и др., 2004; Громова Е. А., 2005; Повереннова И. Е. и др., 2005; Ретюнский К. Ю., 2005; Лебедева В. Ф., Семке В. Я:, 2007).
Учитывая сроки формирования' необратимых изменений в головном мозге, необходима ранняя реабилитация^ больных с психическими расстройствами в остром и- раннем восстановительном' периодах ишемического инсульта (Белова А. Н., 2003; Кадыков А. С, 2003). Одним из подходов является включение в комплексную реабилитационную программу наряду с психофармакологическим лечением психотерапевтического метода. При этом типы отношения к болезни могут служить «психотерапевтическими мише-
нями», знание о которых способствует выработке адаптивных механизмов реагирования (Вассерман Л. И. и др., 1987; Добровольский А. В., 2000; Кур-патов В. И. и др., 2004). В качестве методологической основы и для повышения эффективности реабилитационной помощи целесообразен биопсихосоциальный подход.
Цель - изучение клиники, динамики психических расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, с целью разработки методов их дифференцированной коррекции.
Задачи исследования:
Изучить типологию, структуру и динамику психических расстройств у больных в остром и раннем восстановительном периодах левополушарно-го ишемического инсульта без сенсорной и выраженной моторной афазии.
Исследовать' условия формирования психических расстройству пациентов, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.
Изучить взаимосвязь типа реакции на заболевание, личностных особеннр-стей и выраженности эмоциональных нарушений у пациентов,- перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.
Исследовать зависимость типа реакции на заболевание от структуры психопатологических расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.
Разработать, апробировать и провести сравнительное исследование эффективности комплексных программ реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.
Положения, выносимые на защиту: 1. Лечебно-реабилитационные мероприятия для больных с психическими расстройствами после перенесенного ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга должны включать наряду со стандартной специализированной программой нейрореабилитации комплекс поэтапного,
7 дифференцированного психофармакологического и психотерапевтического воздействия.
Проведение дополнительных психореабилитационных мероприятий особенно значимо для больных с дезадаптивной реакцией на заболевание. При этом у пациентов с интрапсихической направленностью типа внутренней картины болезни в большинстве случаев наблюдается стойкий положительный эффект, лицам с интерпсихической направленностью дезадаптации требуется более длительное поддерживающее лечение или дополнительные профилактические курсы и по истечении шестимесячного срока после перенесенного ишемического инсульта.
Оценка личностных особенностей пациентов, типа реакции на заболевание, выраженности когнитивных нарушений позволяет более эффективно планировать программу психотерапевтического лечения, выбрать тактику ведения больного и рассчитывать длительность психореабилитационных мероприятий.
Научная новизна. Проведено психопатологическое исследование больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга в остром и раннем восстановительном периодах с анализом влияния условий на психопатологическую картину. Использованы современные психофармакологические препараты в рамках комплексного подхода. Сопоставлены типы реакции на заболевание с личностными особенностями больных. Разработана комплексная дифференцированная четырехэтапная психореабилитационная программа, включающая базовое неврологическое лечение ишемического инсульта, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение.
Практическая значимость.- Полученные данные расширяют представления о дифференцированной оценке клинических проявлений и адаптационных возможностях у больных с психическими расстройствами в постинсультном периоде. Изученные влияния психопатологического синдрома на
і N
8 тип внутренней картины болезни, личностных особенностей больных на тактику психотерапевтического ведения в постинсультном периоде могут использоваться в качестве критерия дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий и внедрены в практику работы психоневрологического диспансера. Индивидуальный подход позволяет достигать более высокого уровня психологической адаптации больных, перенесших ишемический инсульт. Обоснована и разработана четырехэтапная психореа-билитационная» программа, которая может быть предложена для разработки модели в рамках системной реабилитации данной категории больных и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.
Внедрение. Результаты о многофакторной обусловленности психических расстройств в постинсультном периоде, тактике обследования и ведения данной категории больных, возможностях психофармакологической и психотерапевтической помощи учитываются в работе психиатров и психотерапевтов психоневрологического диспансера № 1 г. Артема, невропатологов амбу-латорно-поликлинического и стационарного звеньев г. Артема. По психореабилитационной программе налажена работа в «Краевом психоневрологическом диспансере № 1» г. Артема в рамках бригадного метода.
Апробация. Материалы и диссертации доложены на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (Владивосток, март 2005); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, сентябрь 2006); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока, третьи Яцковские чтения» с международным участием (Владивосток, сентябрь 2007); на заседании Проблемной комиссии по психиатрии, наркологии и психологии при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (Владивосток, октябрь 2006); на выездном заседании Проблемной комиссии 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, сентябрь, 2007). Работа обсуждена на заседании профильной проблемной комиссии
9 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (май 2007). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 18 декабря 2007 г. (Томск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Объем и структура. Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 5 глав собственного исследования, заключение, выводы, 22 таблицы, 7 рисунков. В списке литературы содержится 351 источник, в том числе 233 отечественных и 118 иностранных авторов.
