Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая цереброваскулярная недостаточность, как и психоорганические расстройства (Селед-цов А. М., 1994), представляет важнейшую медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, являясь одной из ведущих причин утраты трудоспособности (Корнилов А. А., 2006; Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2008; Дмитриева Т. Б., 2009). По данным профилактических осмотров населения в Российской Федерации хроническая цереброваскулярная недостаточность выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20-30 % случаев и составляет не менее 700 на 100 000 населения (Антипенко Е. А., 2010). Среди данной когорты пациентов часто отмечаются депрессивные (F06.3), неврозоподобные (F06.6) и когнитивные (F06.7) нарушения, в связи с чем хроническая цереброваскулярная патология на протяжении последних лет привлекает все большее внимание исследователей (Гусев Е. И. и др., 2007; Батыше-ваТ. Т., БагирьЛ. В., 2008; Dubois В., Verstichel Р., 2006; Dichgans М., 2008). Таким образом, наличие взаимосвязи между структурными нарушениями головного мозга и изменениями высших психических функций сближает задачи неврологии, психиатрии и нейропсихологии (Семке В. Я., Костин А. К., 2010).
В России, где, по литературным данным, основной контингент приема врача-невролога составляют пациенты с хроническими формами цереброваскулярной патологии (Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2007; Соловьева Э. Ю., 2009) существует проблема недостаточной эффективности курсового медикаментозного стандартного лечения, обычно назначаемого неврологом общесоматической сети. Вместе с тем, по имеющимся в литературе данным (Макаров В. В., 2006; Белокрылова М. Ф., 2007; Наров М. Ю., 2007; Семке В. Я., 2009; Аксенов М. М., 2009), применение современных методов психокоррекции при различных заболеваниях не менее эффективно и обходится здравоохранению дешевле, чем имеющаяся система лечения.
В последние десятилетия во всем мире отмечается также рост интереса к вопросам качества жизни и другим показателям деятельности в социуме людей; число исследований, связанных с качеством жизни, прогрессивно возрастает (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007; Гавриленко А. В., 2011). В России термин «качество жизни» нашел широкое применение в психиатрии (Петро-
ва Н. Н. и др., 2006; Одарченко С. С, 2006; Юцкова Е. В. и др., 2007; Семке В. Я., 2009). Тем не менее в доступной нам литературе не найдено работ, посвященных исследованию различных сфер качества жизни пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза в их взаимосвязи с когнитивными, эмоциональными и преморбидными личностными особенностями, а также затрагивающих вопросы их динамики в связи с использованием психокоррекционных мероприятий как метода лечения, что свидетельствует о недостаточной освещенности проблемы влияния индивидуальных особенностей личности на динамику, прогноз и выбор оптимальных лечебных и профилактических мероприятий при столь распространенной и чреватой осложнениями патологии, как хроническая цереброваскулярная недостаточность.
Не менее важным в настоящее время является также социально-экономический эффект предлагаемых терапевтических мероприятий. Стало очевидным, что современная медицина требует более интенсивного развития внебольничных, стацио-нарозамещающих и других новых форм, в том числе интеграции психиатрической и соматоневрологической помощи больным, внедрения более эффективных методов их реабилитации.
Таким образом, недостаточная изученность проблемы и её медико-социальная значимость обусловливают актуальность описания клинико-динамических особенностей органических непсихотических расстройств в общей практике, исследования индивидуально-личностных особенностей больных, выделения критериев ранней диагностики и представления обоснованных комплексных форм коррекции, необходимых для эффективной реабилитации.
Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.
Цель исследования: определить клинико-динамические особенности и спектр личностных нарушений у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с разработкой комплексных лечебно-реабилитационных программ.
В связи с целью были определены основные задачи исследования.
Задачи исследования
-
Описать спектр личностных нарушений, характерных для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.
-
Выделить клинико-психопатологические группы пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.
-
Изучить клинико-динамические особенности инициального периода органических непсихотических расстройств сосудистого генеза.
4. Разработать индивидуальные комплексные лечебно-
реабилитационные программы для пациентов с органическими
непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с учетом
клинико-психопатологических и клинико-динамических характе
ристик.
5. Оценить клиническую, экономическую и социальную эф
фективность разработанных подходов к лечению пациентов
с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого
генеза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-психопатологические особенности у пациентов
с начальными проявлениями хронической сосудисто-мозговой
недостаточности представлены определенным спектром лично
стных характеристик различной степени выраженности: алекси-
тимическим радикалом в структуре личности, повышенным
уровнем враждебности и подавленной агрессивности, наличием
иррациональных когнитивных установок. Нозологический спектр
органических непсихотических расстройств сосудистого генеза
представляют органическое аффективное расстройство (F06.3),
органическое эмоционально-лабильное (астеническое) рас
стройство (F06.6) и легкое когнитивное расстройство (F06.7).
2. Клинико-динамические особенности органических непсихо
тических расстройств сосудистого генеза представлены особен
ностями психологического реагирования по следующим типам:
истерический, психастенический и возбудимо-эпилептоидный.
При этом особенности инициального периода определяются со
четанием нозологической принадлежности расстройства и пси-
хологическим типом реагирования, типологизированны многообразием клинических вариантов: диссомнический, диспептиче-ский, психовегетативный, энергический, аффективный, алгиче-ский, гипогедонический, астенический, дисфорический, диссомнический, ипохондрический, тревожный, тревожно-негативный, эксплозивный.
3. С учетом анализа спектра клинических и личностных особенностей пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза реабилитационные программы определяются комплексом психофармакологического и психотерапевтического лечения - интегративным психокоррекционным методом. Разработанный на этой основе подход позволяет увеличить клиническую эффективность проводимой терапии, улучшить качество жизни и снизить экономические затраты на лечение данный категории пациентов.
Научная новизна. Впервые на основе применения клинико-психопатологического, нейропсихологического и экспериментально-психологического методов в лонгитудинальном исследовании проведено комплексное изучение личностных, аффективных и когнитивных аспектов формирования клинико-психопатоло-гических особенностей у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.
Представлены клинико-динамические характеристики органических непсихотических расстройств сосудистого генеза: спектр органических непсихотических расстройств представляют органическое аффективное расстройство (F06.3), органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6) и легкое когнитивное расстройство (F06.7), которые в зависимости от принадлежности пациентов к группам - с истерическим типом реагирования, с психастеническим типом реагирования, с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками - проявляли себя в инициальном периоде в соответствующих типологизированных вариантах. Впервые исследованы различные аспекты качества жизни этих пациентов и их динамика в зависимости от применяемых методов терапии. Полученные в результате исследования данные вносят вклад в клиническую психиатрию, открывают возможности оптимизации за счет дифференцированного, профилактического подхода к лечению пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза на начальных стадиях хронической сосудисто-мозговой недостаточности, обоснованы клинической, социальной и экономической составляющими.
Практическая значимость. Практическая значимость результатов исследования определяется результатами клинико-психопатологического исследования различных аспектов личности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, выявление которых позволило обосновать необходимость и эффективность применения психотерапевтических методов в комплексном подходе к лечению с учетом мониторирования показателей качества жизни данной категории пациентов. Использование разработанных программ позволяет снизить курсовую стоимость лечения данной категории пациентов на 15-34,1 % в сравнении со стационарными формами помощи, увеличить на год и более сроки длительности ремиссии у 45,4 % пациентов, снизить число повторных обращений за специализированной помощью в течение первых трех месяцев после лечения на 10,4 %. Доказанная оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий дают основания для внедрения инте-гративного подхода с использованием психокоррекции в лечении этой традиционно «неврологической» категории пациентов.
Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в повседневную лечебно-диагностическую и дидактическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии, медицинской психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», в практическую работу врачей бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) «Областная клиническая больница» (ОКБ), отделения психотерапии БУЗОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», неврологического отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» г. Омска, психотерапевтического кабинета МУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. А. Н. Кабанова» г. Омска, используются в учебном процессе с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Диагностика и способы коррекции нарушений психонеирогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением» (Омск, 2009).
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных с международным участием конференциях, в числе которых: выступления на региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органи-ческая патология головного мозга» (Кемерово, 2011), на XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2011); результаты работы доложены на заседании общества неврологов (Омск, 2009), на областных, общебольничных научно-практических конференциях (Омск, 2009, 2010).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на << страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего jl3 источников (в том числе dSty отечественных, ^^иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами.
