Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно последним литературным данным, стало известно, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в патогенез многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, нарушений ритма сердца [Rozansky A.et al.,1999]. Современное представление эффективной и адекватной терапии различных заболеваний предполагает тесное сотрудничество между психиатрами, психотерапевтами и специалистами в области соматической медицины, поскольку позволяет создать более целостную картину и соответственно, осуществить полнее диагностику предполагаемых нарушений.
Необходимость проведения клинического исследования психического состояния пациентов с нарушениями ритма связана с ростом числа аритмий психосоматического генеза; возможно, что за термином «идиопатические аритмии», к которокгу прибегают авторы, чтобы объяснить природу аритмий у лиц, не имеющих органических изменений в сердце, скрываются во многих случаях психосоматические (психокардиальные) расстройства сердечного ритма [Кушаковский М.С., 2004], что свидетельствует также о целесообразности дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, играющих роль «триггеров» в генезе аритмий [Barsky A.J., et al, 1996; Cacioppo J.T, 1994; Cacioppo J.T, et al, 1995; Ehlers A, et al, 2005; Frank C,Smith S, 1990; Hall M. et al, 2004; JamesRR, et al, 2000; Larson MR, et a, 2001; Rozansky A, et al, 1999; Sgoutas-Emch S.A, et al, 1994].
Об актуальности предложенной темы свидетельствует большой интерес, который в настоящее время, вызывают спонтанные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, с психопатиями, тревожными расстройствами, такими как панические атаки и генерализованные тревожные расстройства, однако отмечается недостаточное количество проведенных исследований в этой области.
Состояние страха понижает порог ранимости миокарда на 40-50 %. По данным P. Reich и соавт. [Reich Ret al, 1981], психологический стресс предшествует 20-30 % случаев угрожающих жизни сердечных аритмий.
Аритмогенные механизмы стресса, весьма сложны и до конца не выяснены Среди них большое значение принадлежит ощущениям тревоги, страха, с характерной для этих процессов выраженной стимуляцией симпато-адреналовой системы, что и порождает различные аритмии, в том числе и самые тяжелые, благодаря прямолгу воздействию катсхоламинов на миокард. Эмоциональный стресс, на ряду с физическими перегрузками, является одним из главных пусковых механизхмов возникновения потенциально фатальных аритмий, однако этот вопрос, тем не менее, требует всестороннего изучения [Frank С, Smith S, 1990; Glassman A.H.et al, 1989;Lampcrt R.ct al, 2002; Podrid P.J.ct al, 1990; Sgoutas-Emch S.A.etal, 1994].
Еще один проаритмогенный эффект гиперадреналинемии, характерной для состояния тревоги в условиях пролонгированного стресса или соответствующего расстройства личности, опосредуется гипокалиемией - явлением, получившим название «стресс-гипокалиемия». При этом падение концентрации ионов К+ в плазме происходит быстро, в течение 5 минут, тогда как ее восстановление затягивается на 60-90 минут и завершается значительно позже нормализации уровня адреналина в плазме.
У больных, имеющих изменения в миокарде, остро возникающая при психоэмоциональных воздействиях гипокалиемия, создает угрозу развития самых опасных желудочковых аритмий, в особенности фибрилляции желудочков - механизма внезапной смерти [Frank С, Smith S., 1990; Uchino B.N.et al., 1995; Verrier R.L.etal., 1997; Weber B.E., Kapoor W.N., 1997;].
На сегодняшний день накоплены данные по использованию как различных методов психотерапии (групповые и индивидуальные занятия по «технике саморегуляции» - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, рационально-поведенческая психотерапия) [Дворецкий Л.И., 2002; Зеленина Е.В., 1998; Калинин В.В., 1998; Рачин А.П., 2004; Смулевич А.Б., Дро-бижев М.Ю.,1996; Старостина Е.Г., 2004; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2004], так и психотропных средств у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при сопутствующей соматической патологии [Набиуллина P.P., 2006; Цыганков Б.Д., зoвa И.Е., Полякова Е.О., 2007; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008], однако впервые рассматривается возможность применения этих методов в условиях общесоматического стационара, а именно современного аритмологи-ческого центра.
Таким образом, оказание психотерапевтической помощи входит в необходимый комплекс мероприятий с осуществляемой медикаментозной коррекцией, новейшими хирургическими методами лечения у кардиохирургических больных с аритмиями.
При этом эффективность такой помощи может в значительной степени определять клиническую реабилитацию и экономический эффект [Титанов А.С., 1999].
В этой связи многогранность проблемы влияния психосоциальных факторов на соматическое состояние человека очевидна. Многие аспекты этой проблемы остаются дискуссионными и требуют решения на современном уровне знаний с применением комплексного подхода к диагностике и лечению. В отечественной и зарубежной литературе не встречено обобщающих работ по изложенной теме, что и обусловило актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучить тревожные расстройства у пациентов с нарушениями ритма сердца для проведения целенаправленной психотерапевтической помощи в условиях аритмологического центра.
Задачи:
Изучить структуру тревожных расстройств у пациентов с нарушениями ритма сердца.
Изучить динамику ситуационной и личностной тревожности у пациентов с нарушениями ритма в пред- и постоперационном периодах.
Разработать эффективные психотерапевтические стратегии для работы с пациентами с коморбидными тревожными расстройствами и нарушениями ритма сердца.
Оценить эффективность краткосрочной психотерапии в условиях аритмологического центра.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено клиническое исследование тревожных расстройств в течении нарушений ритма сердца у пациентов в условиях аритмологического центра.
Впервые проведено экспериментально-психологическое исследование ситуационной и личностной тревожности у пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях аритмологического центра.
Впервые проведено клиническое катамнестическое исследование в раннем послеоперационном периоде (3 месяца) эффективности интегративной муль-тимодальной психотерапии у пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях аритмологического центра.
Впервые изучено влияние хронического стресса на возникновение и течение нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра.
Впервые разработаны эффективные психотерапевтические стратегии в структуре комплексной терапии нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра, учитывающие диагноз пациента, степень выраженности тревоги, наличие предстоящей операции, индивидуальные потребности пациента, и обеспечивающие при сотрудничестве с аритмологами создание благоприятного психологического климата и препятствие возникновению ятрогений в ходе терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы. Изучение влияния тревожных расстройств на возникновение и течение нарушений ритма сердца позволяет существенно расширить представления о возможностях и эффективности интегративной психотерапии у пациентов с аритмиями в условиях аритмологического центра. Практическую значимость работы подтверждает внедрение методических рекомендации по проведению психотерапии в условиях аритмологического центра. Возможны следующие варианты включения психотерапии в структуру медицинской помощи: создание рабочего места психотерапевта в аритмологическом стационаре, обучение навыкам оказания психологической помощи врачей - кардиологов и менеджмент медицинских услуг
(организация терапии средой) под руководством специально подготовленного психотерапевта.
Введение психотерапии в структуру медицинских услуг позволит уделить внимание психологическим составляющим заболевания, сделать терапию более многосторонней, комплексной, учитывающей индивидуальные потребности пациента, способствовать сотрудничеству врача и больного, профилактировать возникновение ятрогений и создавать благоприятный для скорейшего выздоровления психологический климат.
Положения, выносимые на защиту:
Тревожные расстройства у пациентов аритмологического центра являются фактором, обостряющим и ухудшающим течение нарушения ритма сердца.
Оценка динамики показателей уровня ситуационной и личностной тревожности у пациентов аритмологического центра позволила обосновать необходимость включения психотерапии в состав комплексного лечения нарушений ритма сердца и разработать соответствующие методические рекомендации.
В результате проведенного катамнестического клинического исследования (ранний послеоперационный период) получены данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной терапии, как тревожных расстройств, так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.
Хронический стресс, наряду с несправляющимся поведением и невротической переработкой конфликтных переживаний, способствует хронизации психических расстройств, истощению психических и физиологических ресурсов, а также возникновению и ухудшению течения нарушений ритма сердца.
Психотерапевтическая помощь в аритмологическом центре должна осуществляться дифференцированно: с учетом времени пребьшания пациента в стационаре, его диагноза, физического и психического состояния, предстоящей операции, потребностей, ресурсов, запросов и при сотрудничестве с лечащими врачами.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на Международном конгрессе « Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, июнь 2006), на заседании кафедры психотерапии и психологического консультирования ФПК и ППВ НГМУ, на конференции психотерапевтов и психологов Сибири « Роль психотерапии и консультирования в обществе перемен, профессия в новые времена» (Новосибирск, январь 2007), на региональной конференции « Современная психотерапия и психологическое консультирование в контексте культуры» (Новосибирск, март 2008).
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре психотерапии и психологического консультирования ФПК
и ППВ НГМУ, а также в виде методических рекомендаций в практической работе врачей психотерапевтов и аритмологов ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной помощи».
Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обощении.
Автором лично были обследованы 120 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики выявления тревожных расстройств и диагностические критерии МКБ-10, методики проведения и обработки психологических тестов, пациентам основной группы проведена психотерапия с положительным эффектом с использованием методов рационально-поведенческой, семейной психотерапии и др.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 11 таблиц, 13 диаграмм. В библиографическом списке содержится 55 отечественных и 116 иностранных источников.
