Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Психогенно обусловленные депрессии как проблема пограничной психиатрии (обзор литературы)
1.1 История выделения психогенных депрессий 8
1.2 Факторы, обусловливающие возникновение психогенных депрессий 14
1.3 Клинические проявления психогенных непсихотических депрессий 21
1.4 Место психогенных непсихотических депрессий в современной классификации МКБ-10 27
1.5 Личностные особенности больных и их влияние на клиническую картину депрессивных расстройств 31
1.6 Вопросы патогенеза психогенных депрессий 38
1.7 Основные подходы к терапии и реабилитации больных с психогенными депрессиями 44
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 54
Глава III. Анализ всей совокупности изученных случаев психогенных (непенхотических) депрессий
3.1 Социальные характеристики и анамнестические данные 59
3.2 Объективные и субъективные характеристики психогенных событий 61
3.3 Клинические проявления депрессивных расстройств 64
3.4 Клиническая оценка преморбидных особенностей личности 71
3.5 Данные пагхологическлх исследований 76
Глава IV Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными депрессиями 81
4.1 Группа «Утрата» 82
4.2 Группа «Угроза» .89
4.3 Группа «Вызов» 96
4.4 «Смешанная группа» 104
4.5 Сравнительный анализ клинико-психологических характеристик выделенных групп больных 111
Глава V. Особенности психотерапии и реабилитации больных с различными клинико-психологическими вариантами психогенных депрессий
5.1 Этапы и методы психотерапевтической работы с пациентами 121
5.2 Оценка динамики изученных клинических и психологических параметров в процессе дифференцированных лечебно-реабилитационных воздействий и в катамнезе 135
Заключение 150
Выводы 164
Список литературы 168
Приложение 1 196
Приложение II 210
- Факторы, обусловливающие возникновение психогенных депрессий
- Клинические проявления депрессивных расстройств
- «Смешанная группа»
- Оценка динамики изученных клинических и психологических параметров в процессе дифференцированных лечебно-реабилитационных воздействий и в катамнезе
Факторы, обусловливающие возникновение психогенных депрессий
Психогенные депрессии возникают в ответ на острую или хроническую личностно-значимую психотравмирующую ситуацию.
Понятие "психическая травма" имеет в виду вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного влияния неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику (Мазур Е.С., 2003).
История понятия травмы уходит корнями в ранние работы 3. Фрейда. Источник травмы он усматривал в самой психике, в расщеплении Эго, к которому приводит травматическая тревога, основанная на бессознательных фантазиях.
Идея Фрейда о травматогенном эффекте бессознательных фантазий была воспринята и развита К.Юнгом. Он пришел к выводу о существовании множества разных индивидуальных фантазий (комплексов), касающихся травмы, иначе говоря - к пониманию множественности травмы (Калшед Д., 2001).
Н.В. Канторович (1967, с. 24-25) называл психической травмой «такие отрицательные переживания, с которыми личности трудно или даже невозможно примириться, и которые существенно нарушают динамику процессов возбуждения и торможения в ЦНС, вызывают серьезные нарушения вегетативных процессов и основных функций организма, ... могут быть причиной определенной психической патологии».
В более поздних работах психическоя травма рассматривалась в контексте теории стресса. Г. Селье (1979) определил стресс как неспецифический ответ организма на любое предъявляемое человеку требование. Он выделил основные типы реакций, использующихся для поддержания гомеостазиса при борьбе с внешним врагом: синтаксическая, при которой делается попытка сосуществовать с ним, кататоксическая, ведущая к бою, и бегство от врага без попыток сосуществовать или уничтожить его. Итак, Г. Селье связал биологический и психологический аспекты стресса. Психологические проявления назвали эмоциональным стрессом (Аракелов Г.Г., 1995).. ,
Дальнейшее развитие исследований, посвященных этой проблеме, привело к различным трактовкам самого термина «стресс». Р.Лазарус (1970), в отличие от Г.Селье, отрицал неспецифичность ситуаций, порождающих стресс, и отмечал, что он вызывается лишь таким требованием среды, которое рассматривается как угрожающее, нарушающее адаптацию и контроль. Огромное значение для психологического исследования стресса имело выделение Р.Лазарусом процессов оценки (того значения, которое имеет событие) и совладания (управление внешними и внутренними требованиями). Ш. Магомед-Эминов (1998) писал, что термин стресс используется для обозначения стрессоров, внутренних состояний индивида, реакций, вызванных событиями или внутренними состояниями, переживаний, возникающих при взаимодействии индивида и среды. Итак, согласно этому подходу, травматический стресс наступает в том случае, если стрессогенный фактор достаточно силен, продолжается в течение длительного времени, перегружает психологические, физиологические адаптационные возможности человека, разрушает психологическую защиту, вызывает тревогу и приводит1 к психологическим и физиологическим «поломкам» в организме.
С этико-психологической точки зрения, по мнению В.А.Тихоненко (1991, с.32-37), «психическая травма — это травма моральная — «удар» по нравственным ценностям, ущерб, причиняемый нравственным представлениям и чувствам человека. В зависимости от нравственной оценки ситуации и занимаемой личностной позиции в клинической картине психогенной депрессии могут доминировать переживания обиды, вины или отчаяния с соответствующими стилями поведения типа: «призыва к помощи», «самонаказания» или «капитуляции»».
В современных зарубежных работах психологическая травма определяется как состояние сильного испуга, переживаемого человеком при столкновении с внезапным, потенциально угрожающим его жизни событием, которое превосходит возможности индивида и которое он, поэтому, не способен ни контролировать, ни сколько-нибудь эффективно отреагировать (Zettl & Josephs, 2001).
Тема психологической травмы разрабатывается также в контексте представленні! о кризисных состояниях. Под жизненными событиями, ведущими к кризису, понимают события, создающие потенциальную или реальную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей человека, ставя его перед лицом проблемы, от которой невозможно уйти и которую, в то же время, невозможно разрешить привычным способом. Ф.Е. Василюк (1984) выделяет следующие типы критических ситуаций:
1. Стресс - невозможность реализации "витальных" здесь-и-теперь установок.
2. Фрустрация - непреодолимая трудность в реализации жизненно необходимых мотивов.
3. Конфликт - субъективно неразрешимое противоречие мотивов и ценностей.
4. Кризис - ситуации, способствующие невозможности реализации жизненных замыслов.
Классификация психотравм многообразна. Выделяют шоковые, или травмы угрозы жизни; эмоциональные, или травмы, связанные с эмоциональными переживаниями горя, потери, конфликтов и пр., и так называемые травмы развития, произошедшие в детском возрасте и повлиявшие на ход личностного развития ребенка (Мазур Е.С., 2003).
Психические травмы могут быть кратковременными, внезапными и длительными. К первым можно отнести острое тяжелое заболевание у родных, скоропостижную смерть или потерю близких, неожиданную утрату социального статуса (Серебрякова Т.В. с соавт., 1995). Ко вторым - изменение финансового положения, тяжелое заболевание члена семьи, переезд, уходы ребенка из семьи, низкую удовлетворенность браком (Рогозина Т.А., 2002), хроническое тяжелое заболевание у близкого родственника, затяжной конфликт, угрожающий социальному статусу и т.п. (Серебрякова Т.В. с соавт., 1995). По интенсивности выделяют мягкие (ссора с родителями и актуальными близкими, изменение финансового положения), средние (смерть супруга после длительной болезни, потеря работы), тяжелые (измена супруга, тяжелое заболевание ребенка), катастрофические психосоциальные стрессоры (смерть ребенка) (РогозинаТ.А., 2002).
Содержание психотравмирующих переживаний разнообразно и связано с местом, временем, социально-политическим и бытовым укладом жизни (Канторович Н.В., 1967).
Соматическое заболевание - это также тяжелая психотравма. Воздействие соматического заболевания на личность и реакция личности на эту болезнь рассматриваются И.М. Виш, В.Я. Ромашок (1990), М.В. Коркиной, В.В. Ма-риловым (1995) как аспект психосоматических отношений. Содержанием переживаний психической травмы, обусловленной соматическим заболеванием, являются угроза жизни, физических страданий, неприятные симптомы болезни, физическое уродство, социальная изоляция, беспомощность, неопределенность, поиски смысла заболевания, гнев на Бога, судьбу, врачей и др. (Молодецких В. А., 1995).
В.А.Гиляровский (1954) делит психогении с определенным интеллектуальным содержанием и без него. Н.В.Канторович (1967) считает это нецелесообразным, т.к. психическая травма всегда имеет интеллектуальное содержание.
Патогенность психической травмы определяется сложнейшими взаимодействиями с преморбидным состоянием больного (Давыдовский И.В., 1962; Карвасарский Б.Д., 1980 и др.). Зависимость индивидуальной предрасположенности и стрессорных факторов описана в статье В. Рутц (1993): чем больше биологическая предрасположенность, тем меньшее давление стрессоров способно вызвать депрессию, и наоборот.
На многообразие реакций на психотравму влияют мировоззрение, характер, внушаемость, установки личности (Старшенбаум Г.В., 1989; Гурвич И.Н., 1995; Румянцева Г.М. с соавт., 1995). , Как указывалось выше, необходимо различать травмирующие переживания и реакции на них. При одинаковых переживаниях может развиться физиологическая (Hamilton М.) или патологическая реакция (М. Reichardt, 1932).
Существует зависимость между характером психической травмы и типом патологической реакции на нее. Длительно и исподволь действующие психические травмы вызывают преимущественно неврозы и патологическое развігтие личности. Короткие, связанные с угрозой жизни и испугом, чаще вызывают кратковременные патологические реакции. В.А.Гиляровский отмечает, что при остром и интенсивном воздействии внешней вредности реакции тоже массивны и грубы и в них тонут особенности личности, заглушаемые гетерогенными симптомами. При меньшей интенсивности и более медленном действии выступает гомономная симптоматика (Цит. по Н.В. Канторовичу, 1967). Серебрякова Т.В. с соавт. (1995) выявили, что при внезапных психотравмах в клинической картине психогенных непсихотических депрессий уровень агрессин выше, чем при хронических. При хронических -достоверно выше оказался уровень соматизации.
Повторные травмы патогеннее, чем единичные (Канторович Н.В., 1967). Множественность травм усложняет клиническую картину заболевания, приводит к затяжному течению, затрудняет диагностику (Подрезова Л.А., Щукина Е.Я., 1990).
Клинические проявления депрессивных расстройств
Депрессивный синдром включал подавленное настроение, утрату интересов и чувства удовольствия, ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности, а также повышенную утомгшемость, рассеянность, нарушения сна и аппетита. Способность к положительным эмоциональным реакциям полностью не утрачивалась. Пациенты связывали происхождение болезненных явлений с влияниями неблагополучных внешних обстоятельств, к которым было приковано их внимание. Суицидальных тсндснщій в течение последнего месяца в 29% случаев - не отмечалось; в 35% имелись антивитальные переживания, в 26% - пассивные суицидальные мысли, в 5% - демонстративные суицидальные высказывания, угрозы, в 4% - суицидальные намерения, замыслы. Глубина суицидальных тенденций либо оставалась постоянной, либо отмечались её колебания. Присущие личности качества были сохранены или заострены. Определялось ясное осознание болезни. Поведение и взаимоотношения с окружающими грубо не нарушались. Для тоскливой депрессии основными являлись грусть, печаль, тоска, слабость, вялость, разбитость. Тоскливый аффект на первых этапах был тесно связан с психотравмой, выраженность его зависела от остроты и изменчивости психогении. Нередко на тоскливом фоне под воздействием дополнительных факторов возникали опасения за свою дальнейшую судьбу, идеи самообвинения, пессимистические взгляды на будущее, суицидальные мысли. У некоторых больных отмечалось ухудшение состояния к вечеру, элементы двигательной заторможенности, маловыразительная мимика, «потухший» взгляд. Выявлялись снижение уровня внимания, некоторая замедленность мышления. Иногда отмечались симптомы анестетического круга: переживание неполноты чувственного восприятия и эмоционального реагирования, недостаточности сопереленвання, эмоционального отклика на окружающее, эмоционально окрашенного отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороне воспринимаемого, этическим аспектам своего и чужого поведения. Вопреки утверждениям пациентов о «притуплении чувств», объективно обнаруживались достаточно живые эмоциональные ре-аісціш, включая обеспокоенность своим состоянием.
Астспо-апатнчссісап, пшодшіаміїчсская депрессия наблюдалась чаще при длительной психогении. Преобладали жалобы на усталость, быструю утомляемость, слабость, истощаемость, нарушения сна, снижение трудоспособности. Больные становились слезливыми, нерешительными, мнительными; была выражена вегетативная лабильность. Печаль сопровождалась чувством беспомощности перед сложившимися обстоятельствами. Характерны сниженная самооценка, самообвиняющне тенденции, ограничение активности. Больные ничем не занимались, отказывались от трудотерапии, ссылаясь на усталость. Несмотря на глубокую потребность в контактах, общение также было ограниченным. Внимание концентрировалось на психотравме. При наличии апатических элементов, наряду с подавленным настроением, пациенты жаловались на безразличие к окружающему, ослабление интересов, желании, влечений, лсіпнеішого тонуса, субъективно переживаемые как болез 66
Для тоскливой депрессии основными являлись грусть, печаль, тоска, слабость, вялость, разбитость. Тоскливый аффект на первых этапах был тесно связан с психотравмой, выраженность его зависела от остроты и изменчивости психогении. Нередко на тоскливом фоне под воздействием дополнительных факторов возникали опасения за свою дальнейшую судьбу, идеи самообвинения, пессимистические взгляды на будущее, суицидальные мысли. У некоторых больных отмечалось ухудшение состояния к вечеру, элементы двигательной заторможенности, маловыразительная мимика, «потухший» взгляд. Выявлялись снижение уровня внимания, некоторая замедленность мышления. Иногда отмечались симптомы анестетического круга: переживание неполноты чувственного восприятия и эмоционального реагирования, недостаточности сопереживания, эмоционального отклика на окружающее, эмоционально окрашенного отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороне воспринимаемого, этическим аспектам своего и чужого поведения. Вопреки утверждениям пациентов о «притуплении чувств», объективно обнаруживались достаточно живые эмоциональные реакции, включая обеспокоенность своим состоянием.
Астсіїо-апатнчссігап, гнподішамії ісская депрессия наблюдалась чаще при длительной психогеннії. Преобладали жалобы на усталость, быструю утомляемость, слабость, истощаемость, нарушения сна, снижение трудоспособности. Больные становились слезливыми, нерешительными, мнительными; была выражена вегетативная лабильность. Печаль сопровождалась чувством беспомощности перед сложившимися обстоятельствами. Характерны сшгжсшіая самооценка, самообвишпощие тенденции, ограничение активности. Больные ничем не занимались, отказывались от трудотерапии, ссылаясь на усталость. Несмотря на глубокую потребность в контактах, общение также было ограниченным. Внимание концентрировалось на психотравме. При наличии апатических элементов, наряду с подавленным настроением, пациенты жаловались на безразличие к окружающему, ослабление интересов, желаний, влечений, жизненного тонуса, субъективно переживаемые как болез 67 ненные состояния. Наблюдались мимические и пантомимические проявления депрессивного ряда: грустное выражение лица, понурая поза, гиподинамия. Поведение отличалось безынициативностью, пассивностью.
Иногда депрессия сочеталась с навязчивыми явлениями, которые переживались как тягостные, одолевающие и чуждые личности, а также присутствовали сверхценные идеи, доминирующие в сознании в силу их особой личностной значимости. Обсессивные компоненты и сверхценные идеи в структуре депрессии отражали содержание психогении.
Тревожно-депрессивный синдром обычно возникал в связи с событиями, угрожающими здоровью, благополучию или служебному положению. Развитию тревожно-депрессивного синдрома предшествовал период заострения присущих этим больным тревожно-мнительных и астенических характерологических свойств, которые определяли особенности клинической картины депрессии. Ведущими компонентами этого состояния являлись депрессия и тревога; состояние больных характеризовалось внутренним беспокойством, озабоченностью, напряженным ожиданием предстоящих неприятностей, связанных с психогенной ситуацией. Во время беседы на психотравмирующую тему больные плакали, с трудом переключались на друпіс вопросы, активно искали сочувствия и помощи. Настроение колебалось в зависимости от ситуации. Выраженная аффективная лабильность особенно отчетливо проявлялась при необходимости проанализировать характер психогении, найти рациональный выход. Иногда возникали мысли о самоубийстве; больные постоянно думали о предстоящих неприятностях. Отмечались выраженные вегетативные нарушения (тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, лабильность АД). Характерны диссомиические расстройства (трудности засыпания, прерывистый сон, ночные страхи), сочетание с фобическими симптомами: агорафобией, социальными фобиями, изолированными фобиями, паническими атаками, а также с обссссивно-компульсивиыми расстройствами, отражающими содержание психогении. При ипохондрической депрессии отмечалась фиксация на своем соматическом состоянии, были выражены телесные сенсации, нарушения общей чувствительности (гипералгезии, парестезии, сенестопатии и другие). Пациенты жаловались не только на подавленное настроение, но и на неприятные ощущения в области сердца, печени, желудка, головные боли. Ипохондрические жалобы носили эмоционально насыщенный характер, содержали опасения заболеть какой-нибудь тяжелой болезнью или достигали уровня доминирующих сверхценных идей. Отмечалось повышенное стремление больных к общению, назойливость. Они часто обращались к врачу с одними и теми же вопросами, просьбами, требовали помочь им, были склонны к аггравации. В присутствии врача выражение лица становилось особенно тоскливым, интонации - грустными. При этом соматическое обследование не выявляло патологии со стороны внутренних органов.
Соматнзнрованные депрессии - особый вариант депрессии с преобладанием в клинической картине «соматических эквивалентов» подавленного настроения в виде функциональных расстройств органов и вегетативной системы. У больных наблюдались дискинезия желчных путей, гиперестезия мочевого пузыря, половые расстройства, аменорея, запоры, снижение веса, алги-ческие симптомы, головокружение, тахикардия, сухость слизистых, гипергидроз и другие расстройства. Наряду с нерезко сниженным настроением, отмечались ипохондрические фиксации, раздражительность, слезливость, нарушение сна, снижение активности. Проявления болезни изменялись под влиянием психогенных воздействий.
«Смешанная группа»
Как видно из таблицы 7, в данную группу вошли пациенты обоего пола, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст больных составил 45,4+/-10,2 лет.
Характеристики психогенных событий. 1. Объективные характеристики.
Возникновение стрессового события чаще было пролонгированным (21 чел. - 66%), реже внезапным (10 чел. - 31%) и острым (1 чел. - 3%).
Событие свершилось во всех случаях.
Содержание главного конфликта или психотравм ирую щей ситуации: смерть близкого человека - 10 чел., конфликт с супругом - 6 чел., развод - 2 чел., конфликт в семье с детьми и другими родственниками - 3 чел., потеря социального статуса - 7 чел., соматическое заболевание, ятрогения - 3 чел., неразделенная любовь - 1 чел., разрыв партнерских отношений - 3 чел., разлука, одиночество - 2 чел. В 9 случаях было одно событие, в 14 - сочетание.
2. Субъективная оценка
7 пациентов (23%) субъективно оценивали событие как крайне тяжелое, 20 (63%) - как тяжелое, 5 пациентов (14%) - средней тяжести.
Субъективное значение/смысл данного события (ситуации): угроза благополучию - 12 чел., утрата близкого человека -10 чел., угроза собственной жизни, здоровью, безопасности - 7 чел., социальная незащищенность - 7 чел., невнимание, непонимание, игнорирование - 7чел., уязвленное самолюбие, гордость - 6 чел., предательство - 6 чел., утрата самоценности, самоуважения - 5 чел., непоправимая ошибка - 5 чел., угроза жизни, здоровью и безопасности других - 5 чел., унижение, оскорбление, отвержение - 4 чел., препятствие к удовлетворению актуальной потребности - 4 чел., утрата духовных ценностей, смысла жизни - 4 чел., невезение, проигрыш - 3 чел., разочарование - 3 чел., необоснованные претензии со стороны других - 2 чел., разрыв значимых отношений - 2 чел., несправедливость, незащищенность - 2 чел.
Во всех случаях отмечалось сочетание указанных значений, без явного преобладания одного из них.
Эмоциональные переживания события (ситуации): печаль, грусть, тоска, пессимизм - 20 чел., тревога, страх, боязнь - 15 чел., раздражение, недовольство - 13 чел., растерянность, беспомощность - 9 чел., беззащитность - 6 чел., обида, унижение, жалость к себе - 6 чел., возмущение - 5 чел., чувство одиночества - 3 чел., сожаление - 3 чел., настороженность - 3 чел., неприязнь - 3 чел., равнодушие - 3 чел., усталость - 2 чел., опустошенность - 2 чел., досада - 2 чел., стыд, раскаяние, вина -1 чел., отчаяние -1 чел.
Во всех случаях отмечалось сочетание эмоциональных переживаний.
Анализ клинических проявлений депрессий н их диагностическая оценка.
Возраст к началу данного психического расстройства: 50-59 лет- 20 чел., 40-49 лет- 10 чел., 30-39 лет- 2 чел. Средний возраст к началу заболевания составил 45+/-10 лет.
Длительность расстройства на момент обследования: 3-6 мес. - 5 чел., 6-12 мес. - 15 чел., 2-5 лет- 12 чел.
Психопатологическая структура депрессивного синдрома в этой группе больных отличалась разнообразием. Патохарактерологическая депрессия (с истерическим, дисфорическим компонентадш) была диагностирована в 9 случаях, тоскливая - в 8, тревожная - в 7, астено - апатическая - в 5, ипохондрическая - в 2, соматизированная - в 1 случае.
Диагноз основного психического расстройства по МКБ - 10: F 32.10(11) Депрессивный эпизод - 20 чел.,
F 33.10(11) Рекуррентное депрессивное расстройство (повторный эпизод психогенной депрессии) - 9 чел., F 34.1 Дистимия - 3 чел.
Диагноз осложняющего (сопутствующего) психического расстройства был выявлен у 5 чел. в виде органического поражения ЦНС сосудистого или травматического генеза.
Суицидальные тенденции в течение последнего месяца отмечались у 20 пациентов, в том числе у 6 - антивитальные переживания, у 11 - пассивные суицидальные мысли, у 3 - суицидальные намерения, замыслы. Глубина суицидальных тенденций либо оставалась постоянной, либо отмечались колебания глубины. У 12 пациентов суицидальных тенденций не было выявлено.
Случаев алкоголизации в данной группе не встречалось.
При анализе результатов, полученных с помощью опросника SCL-90-R, было выявлено статистически достоверное (р 0,01) повышение, относительно нормы, показателей по всем субшкалам, за исключением соматизации и интерперсонально-субъективной, повышение которых относительно максимального значения нормы оказалось недостоверным (диаграмма 11).
Оценка динамики изученных клинических и психологических параметров в процессе дифференцированных лечебно-реабилитационных воздействий и в катамнезе
По окончании лечения, на основании клинической оценки психического статуса и самоотчетов пациентов констатировался один из следующих результатов (диаграмма 15):
- выздоровление (исчезновение психопатологической симптоматики, либо единичные преходящие симптомы, купирующиеся спонтанно; сощіальная реадаптация);
- улучшение (уменьшение выраженности частоты и количества определяемых проявлений; наличие стойкой тенденции к социальной реадаптации);
- без изменений (симптоматика претерпевала незначителыгую положительную динамику, намечались тенденции к социальной реадаптации).
Случаев ухудшения клинического состояния в ходе терапии не наблюдалось.
В группе «Утрата» выздоровление констатировалось у 6 чел. (25,0%), улучшение - у 18 чел. (75%). В группе «Угроза» выздоровление - у 6 чел. (22,2%), улучшение у 21 чел. (77,8%). В группе «Вызов» выздоровление - у 3 чел. (8,1%), улучшение-у 31 чел. (83,8%), без изменений -у 3 чел. (8,1%). В «Смешанной» группе выздоровление - у 9 чел. (28,1%), улучшение - у 21 чел. (65,6%), без изменений -у 2 чел. (4,2%) (диаграмма 15).
Итак, при выписке из стационара у подавляющего большинства пациентов (115 чел., 95,8%) отмечалось выздоровление, либо улучшение клинического состояния.
Для оценки динамики изучаемых параметров мы также использовали данные опросников, полученные при 1-м обследовании (при поступлении в стационар), 2-м обследовании (при выписке из стационара) и при 3-ем обследовании в группе катамнеза (через 1,5-2 года). Группа катамнеза составила 60% (72 чел.), в том числе из группы «Утрата» - 15 чел., «Угроза» - 16 чел., «Вызов» - 22 чел., «Смешанной» группы - 19 чел.
I. Исследование динамики показателей SCL-90-R обнаружило достоверное (р 0,01) снижение показателей у всех больных (диаграммы 16, 17, 18). Самая значительная динамика отмечалась в группе «Угроза» (71-83%), несколько меньшая в группе «Утрата» (42-60%) и «Вызов» (35-66%). Дисперсионный анализ данных, полученных при 2-м обследовании выявил некоторые достоверные различия между группами. Так, в группе «Вызов» субшкала агрессивности-раздражительности оказалась выше, чем в группах «Утрата» и «Угроза» (0,89+-0,7 0,35+-0,2, при р 0,01 и 0,89+-0,7 0,16+-0,1, при р 0,001 соответственно), паранойяльная субшкала в группе «Вызов» выше, чем в группе «Угроза» (0,84+-0,7 0,26+-0,3, при р 0,05), дополнительная шкала депрессии в группе «Угроза» ниже, чем в группах «Утрата» и «Вызов» (0,32+-0,3 0,84+-0,5, при р 0,01; 0,32+-0,84 0,87+-0,7, при р 0,01 соответственно), что еще раз подтверждает обоснованность выделения групп. В группе катамнеза показатели всех субшкал сохранялись в пределах нормальных величин.
Над столбиками диаграмм 16, 17, 18 указан % изменения значений субшкал по отношению к исходному значению, который вычислялся по формуле: [(А1-А0)/А0] 100%, где АО - исходное значение субшкалы, А1 - значение, полученное при 2-м или 3-ем обследовании, соответственно.
Анализ динамики показателей ИТО в группе «Вызов» (рис. 10) выявил смещение профиля влево по шкалам экстраверсия-интроверсия, уменьшение сензитивности и лабильности. Тем не менее, профиль ИТО группы катамнеза акцентуирован по шкалам экстраверсии, лабильности, тревожности, сензитивности, в меньшей степени агрессивности и ригидности что указывает на ведущие личностные тенденции пациентов данной группы.
Исследование динамики показателей индикатора стратегий преодоления (тест Амирхана) в группе «Утрата» (диаграмма 19) показало тенденцию к повышению значений стратегии решения проблем, поиска поддержки, некоторое повышение стратегии избегания при выписке, можно объяснить уменьшением фиксации на утрате, способностью отвлечься на окружающую действительность. В группе катамнеза наблюдалось дальнейшее повышение стратегий решения проблем и поиска поддержки, а также снижение стратегии избегания.
Исследование показателей индикатора стратегий преодоления (тест Амирхана) в группе «Угроза» в динамике, показало повышение значений стратегии решения проблем, снижение показателей избегания по сравнению с 1-м обследованием (диаграмма 20).
Анализ динамики показателей индикатора стратегий преодоления (тест Амирхана) в группе «Вызов» (диаграмма 21) показал тенденцию к повышению значений стратегии решения проблем; сначала некоторое повышение, а затем к снижение поиска поддержки; стратегия избегания несколько увеличивалась.
В группе «Угроза» (график 8) отмечалось повышение уровня субъективного контроля в области производственных отношений и здоровья (вспомним, что до лечения это были самые болезненные зоны), а также в области неудач, в семейных и межличностных отношениях.
Благодаря корреляционному и регрессионному анализам обнаружены различия в динамике взаимосвязей ведущих тенденций личности (ИТО), стратегий преодоления (тест Амирхана) и клинических параметров (SCL-90-R). В группе «Утрата» спонтанность увеличилась и обратно связана с интерперсо-налыю-субъективной, тревоги, агрессивности, психотизма (р 0,001), соматизацни (р 0,01), обсессивно-компульсивной, депрессивной (р 0,05) субшкалами опросника SCL-90-R и прямо связана со стратепіеи поиска поддержки (р 0,01). Увеличение агрессивности (ИТО) обратно связано с фобической (р 0,001), основной (р 0,05) и дополнительной (р 0,01) депрессивными, обсессивно-компульсивной (р 0,05) субшкалами. Ригидность несколько возросла, при этом она обратно связана с дополнительной шкалой депрессии (р 0,05) и прямо с поиском поддержки (р 0,05). Сензитивность несколько снизилась, а она прямо связана с обсессивно-компульсивной, тревожно-фобической, психотизма (р 0,01), интерперсонально-субъективной и субшкалой тревоги (р 0,05). Лабильность уменьшилась и образовала прямую связь с обсессивно-компульсивной, интерперсонально-субъективной, психотизма (р 0,001), депрессии, тревожно-фобической (р 0,01), соматизацни, тревоги, агрессивности-раздражительности, дополнительной шкалой депрессии (р 0,05), а также прямую связь со стратепіеи избегания (р 0,05). Уменьшение тревожности прямо связано с уменьшением соматизацни (р 0,001), агрессивности-раздражительности, дополнительной шкалы депрессии (р 0,01), обсессивно-компульсивной субшкалы (р 0,05). Интроверсия в группе «Утрата» стала прямо связана со стратегией принятия решения (р 0,05). Интересно заметить, что стратегия поиска поддержки не связана со шкалами SCL-90-R, как это наблюдалось в состоянии психогенной депрессии. С помощью множественной регрессии обнаружилось, что обратная связь поиска поддержки и избегания усилилась (R=-49, р 0,05 при 1 обследовании против R=-56, р 0,01 при 2 обследовании), а также появилась прямая связь между поиском поддержки и решением проблем (р 0,05). Это свидетельствует о том, что пациенты этой группы стали больше принимать поддержку от окружения и использовать ее для самостоятельного принятия решения.
Итак, в группе «Утрата» положительная динамика клинических параметров взаимосвязана с динамикой индивидуальных личностных особенностей и стратегий совладания.
