Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема депрессий, как наиболее распространённого психического расстройства, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX века, но и в начале XXI века. По данным ВОЗ, около 100 млн. человек в мире обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи.
Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии и всё ещё плохо диагностируются (Недува А. А., 1996; Дмитриева Т. Б., 1998; Смулевич А. Б., 2002; Краснов В. Н., 2003). К основным современным методам диагностики психических заболеваний относят клинико-психопатологический, патопсихологический, клинико-биохимический, электрофизиологический, клинико-генети-ческий (Kraepelin Е., 1889-1928; Корсаков С. С, 1901-1918; Bleuler Е. Und М, 1930-1987; Морозов Г. В, 1979-1998; Снежневский А. В. 1979-1984; Александровский Ю. А., 1976-2002; Жариков Н. М, 1979-2000, и др.).
Клинико-психопатологический метод складывается из феноменологического и клинического описаний типологии психопатологических симптомов, синдромов, синдромогенеза, нозологических форм, в которых не последнее место занимает изучение поведения человека (Фельдман Э., 1934; Kraft-Ebing R., 1887; Kraepelin Е., 1899; KirchoffTh., 1922; Фельдман Э., 1934; Абашев-КопстантиновскийА. Л., 1989; Grant Е. С, 1965,1989; Puman К. К, 1987; Коробов А. А., 1991; Самохвалов В. П., 1994). Признавая или не признавая самостоятельность клинико-этологического метода, предлагаемого А.А.Коробовым (1990-1991), В. П. Самохваловым (1984-2002), А. Н. Корнетовым и Н. Е. Корнетовым, (1990), следует согласиться с авторами в том, что необходимо более подробно и тщательно исследовать возможности учёта невербального поведения (НП) для диагностики, дифференциальной диагностики, течения и прогноза психических заболеваний, включая депрессии.
Впервые на важность выявления особенностей НП при психических заболеваниях указывали ещё С.С.Корсаков (1901), И.П.Павлов (1951), В.П.Осипов. (1931), Л. М. Сухаребский (1936, 1966), К. Leongard (1976). Более тщательное изучение НП при психических заболеваниях, по существу, началось с 70-х годов XX века, когда появился глоссарий НП человека, предложенный В. П. Самохваловым (1984-1990), с последующим использованием его для дифференциальной диагностики шизофрении (Самохвалов В. П., 1984-2002; Коробов А. А., 1984-1991 и др.). Параллельно в психологии разрабатываются такие проблемы, как «внешний облик» (Бодалев А. А., 1981, 1994; Панферов В. Н., 1975, 1987), «невербальная коммуникация» (кинесика) (Матехин X., 1976), «невербальное общение» (Андреева Г. М., 1980; Ковалев Г. А., 1989; и др.), «невербальное поведение» (Лабунская В. А., 1986-1990).
Шкалы поведенческой дифференциальной диагностики депрессий, базирующиеся на учёте НП пациентов, предложены J.Pedersen (1988). Наиболее распространённые шкалы для оценки депрессий и тревоги A. Hamilton (1967). S. A. Montgemery, М. A. Asberg (1979) и др. практически не содержат в своей структуре оценки невербального поведения. В то же время ещё не исчерпаны все возможности учета НП при депрессивных состояниях, вопросы динамических взаимоотношений собственно депрессивного аффекта и других психопатологических феноменов, включая феномены НП при депрессивных состояниях, особенно, в процессе терапии и обратного развития психопатологических симптомов. Не ясна до конца также прогностическая роль НП при депрессии в плане влияния его (НП) на результаты терапии. Малоизученным остается также поведенческий генез синдромов с ведущим депрессивным аффектом. Наблюдаемое видоизменение клинической картины депрессий, неоднородность научных взглядов на нозологическую специфичность этих состояний затрудняет возможность установления специфических клинико-этологических признаков эндогенных и психогенных депрессий, их типологию, динамику, прогноз и профклЛпэдщ. Ш'1Й1ЩЛД*ЯЩ"ДАШІ
рессив-
БИБЛИОТЕКА CTItn О»
ных расстройств, меняющаяся клиническая картина эндогенных и психогенных депрессий, их патоморфоз, сложность диагностики и дифференциальной диагностики депрессий, а также проблемы фармакогенной и нефармакогенной терапии данных состояний, а, соответственно, и выделения более четких их прогностических критериев, - всё это указывает на актуальность дальнейшего изучения депрессий.
Целью настоящего исследования явилось установление взаимосвязей между психопатологическими и клинико-этологическими проявлениями и закономерностей эндогенных и психогенных депрессий, разработка на этой основе прогностически обоснованной дифференциации депрессий в процессе фармакогенной и нефармакогенной их терапии.
В задачи исследования входили
Комплексный клинико-психопатологически-этологического анализ депрессивных состояний при эндогенных и психогенных заболеваниях.
Сравнительное изучение психопатологических и этологических проявлений невербального поведения (НП) в зависимости от вида депрессивного состояния и нозологической принадлежности.
Выявление дифференциально-диагностических признаков (параметров) НП при эндогенных и психогенных депрессиях.
Анализ базисных особенностей структуры поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в сравнении с НП психически здоровых лиц.
5. Разработка методики индивидуального прогнозирования эффективности фармако
генной и нефармакогенной терапии на основе клинико-этологического подхода.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые использован этологический анализ эндогенных и психогенных депрессий в процессе фармакологического и нефармакологического их лечения. Уточнена методология клинико-этологического исследования, включающего четыре последовательных этапа: анализ элементов двигательных актов, анализ простых комплексов поведения, анализ сложных форм поведения, изучение структуры поведения в процессе терапии. Впервые проведено сопоставление невербального поведения (НП) на основе этологического и визуального психосемиотического анализов при эндогенных и психогенных депрессиях. На статистически верифицированном материале впервые установлены закономерности НП при формировании различных депрессивных синдромов при эндогенных и психогенных заболеваниях. Выявлены особенности взаимоотношений депрессии и других психопатологических симптомов при указанных заболеваниях. Впервые описаны базисные отличия структуры поведения больных эндогенными и психогенными депрессиями, а также динамические различия НП в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии депрессивных эпизодов. Найдены прогностически значимые признаки поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в процессе лекарственной и нелекарственной (депривация ночного снаи фототерапия) их терапии.
Научно-практическое значение исследования
На основе клинико-этологического метода разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии эндогенных и психогенных депрессий. На базе описания НП по каналам коммуникации предложены оценки структуры и тяжести состояний, эффективности их терапии и прогноза заболевания в целом (фазы, рецидива). Приведено описание закономерностей клинического действия трициклических антидепрессантов на НП при эндогенных и психогенных депрессиях. Показаны возможности использования анализа НП также в процессе нефармакогенной терапии. В процессе исследования выделено два подтипа обратной динамики депрессий у больных эндогенными и психогенными заболеваниями («гармоничный» и «дисгармоничный»), которые различаются между собой не только по клинической картине, но и по обратной динамике НП, прогнозу течения заболеваний и результатам лечения. Разработаны критерии прогноза депрессивных расстройств в целом и установлено
прогностическое значение отдельных их подтипов для эффективности результатов фармако-и нефармакогснной терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1.Этологический анализ по видам депрессивных состояний и их нозологической принадлежности существенно расширяет возможности клинического исследования больных с депрессиями и позволяет выделить среди них простые и сложные формы НИ.
Выраженность отклонений и закономерности полиморфизма поведения в сфере позы, мимики и жестов отражают степень вовлеченности поведения в патологический процесс при конкретной нозологии и проводимой терапии.
Диагностика невербального поведения в рамках клинико-этологического подхода по каналам коммуникации (поза, мимика, жест) позволяет отчетливо дифференцировать группы эндогенных и психогенных депрессивных состояний, а также их типологию.
Максимальная взаимная связь трёх каналов коммуникации выявляется у психически здоровых лиц, минимальная - при эндогенных и средняя - при психогенных депрессиях.
Внедрение результатов исследования.
Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических учреждений, способствуя сокращению сроков лечения больных с депрессиями, оптимизации адаптационных и реабилитационных мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных с различными депрессивными расстройствами.
Результаты работы используются в психиатрических учреждениях Самарской области: Самарской психиатрической больнице (г. Самара, главный врач - к.м.а С. Шейфер), городских психоневрологических диспансерах (г. Самара, главный врач - Г. Г. Фурсов; г. Тольятти, главный врач - И. С. Селезнёва; г. Сызрань, главный врач - С. Л. Утин.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации приводятся в процессе обучения студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов СамГМУ, слушателей ВМедИ при СамГМУ, интернов и клинических ординаторов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, курсантов и слушателей первичной специализации и усовершенствования по психиатрии, наркологии и психотерапии ИПП при СамГМУ.
Апробации работы. Основные положения диссертационной работы представлены и доложены на заседаниях Самарской областной психиатрической ассоциации (общественная организация) (1994, 1997, 1999, 2001, 2003); итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ВМИ при СамГМУ(КМИ) (1989,1993,1994, 1999, 2001, 2002); научно-практических конференциях г. Пензы (1996), г. Ульяновска (1996, 1997), Самары (1999, 2000,2003); на XII и ХШ съездах психиатров России (1995,2000), международной конференции (Москва, 1998), Российской конференции «Аффективные и шизоаф-фективные расстройства» (2003).
Список публикаций. По материалам исследования опубликовано 19 работ. Список публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата.
Объём и структура работы. Работа объёмом страниц машинописного текста,
содержит страниц основного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, а также приложения (5). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 334 источников, из них отечественных 238, зарубежных - 96.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в период с 1994 по 2002 годы в Самарском государственном медицинском университете на базе Самарской психиатрической больницы и городского психоневрологического диспансера г. Самары.
Исходя из основных задач, исследование было разделено на два этапа.
На 1 этапе клинико-психопатологическому анализу депрессивных состояний были подвергнуты 365 больных, из них 127 мужчин и 238 женщин в возрасте от 20 до 57 лет. Средний возраст начала заболевания у мужчин 2 - 3,6 года, у женщин 2,6 - 4,3. Продолжительность заболевания к моменту обследования от одного месяцадо 3 лет (в среднем - 6,7 месяца).
Отбор больных с депрессиями осуществлялся на основе схемы обследования больных преимущественно с эндогенными депрессиями, в течение 25 лет используемой на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Самарского (Куйбышевского) государственного медицинского университета (института), включая также ряд шкал: шкалы для оценки депрессий - шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS), шкала Цунга для самооценки депрессии (Hamilton М., 1960, 1965; Montgomery S., Asberg М-, 1979, Hedlung J., Yieweg В., 1979), шкалы для оценки тревоги - шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкала Кови для оценки тревоги, шкала Цунга для самооценки тревоги (Hamilton М., 1959; Covi L., Lipman R., McNair D. M., CrezlinskyT., 1979, ZungW. W. K., 1980).
На втором этапе из первоначальной группы выделены три однородных группы с депрессивными состояниями, которые классифицированы по МКБ-10 как «депрессивный эпизод средней степени» (F32.1), (25 мужчин и 36 женщин), «рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести» (F33.1) (соответственно 16 и 26), «легкий депрессивный эпизод» (F32.0) и «расстройство адаптации, протрагированная депрессивная реакция» (F43.2) ( 8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет.
Было изучено 123 больных, из них 49 мужчин и 74 женщины. Среди данной выборки больных 30 человек составили группу с психогенными депрессиями («пролонгированная депрессивная реакция» -20 и «депрессивный эпизод средней тяжести» - 10 больных) (первая группа); 51 человек - группу больных в рамках депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза (МДП) (F34 0) (вторая группа); 42 человека - группу больных приступообразной шизофренией (F25.1) с ведущими депрессивными расстройствами (третья группа).
Подобное подразделение больных на три группы исходило га относительной самостоятельности решаемых задач, каждая из которых обладала своей спецификой, в первую очередь, присущим отечественной психиатрии нозологическим подходом, во вторую - отчётли-вымидепрессивными эпизодами (фазами, приступами).
Критерии отбора пациентов соответствовали указанным рубрикам МКБ-10
Для рекуррентного депрессивного расстройства, помимо вышеописанного депрессивного эпизода, характерно также не менее 2-х таких эпизодов длительностью не менее 2-х недель и разделенных ремиссией в несколько месяцев (не менее 2-х) без значительных расстройств настроения.
Пролонгированная депрессивная реакция приближается к легкому депрессивному эпизоду, но возникает в ответ на длительную стрессовую ситуацию и продолжается не более 2-х лет.
Диагностическими критериями реактивной (психогенной) депрессии являлись «классические» критерии, предлагаемые К. Jaspers (1913) и Н. А. Корнетовым и другими авторами.
Для изучения закономерностей формирования депрессивных синдромов, их динамики и редукции применялись вышеуказанные шкалы депрессии и тревоги.
Из исследования исключались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, такими как гипертиреоидизм, гипогликемия, феохромоцитома, гипертоническая болезнь, а также все случаи интоксикаций, наркоманий и токсикомании. Исключались также больные с эпилепсией, верифицирорванным диагнозом органического поражения головного мозга и диагнозом шизофрении с симптоматикой психотических регистров
В первую группу вошли 30 больных психогенной (реактивной) депрессией, из них 11 мужчин и 19 женщин Их средний возраст составил 34,7 + 2,7, средняя длительность заболевания 1,2 + 0,6 Г В данной группе минимальная оценка, в частности, по первым 17 пунктам по шкале Гамильтона не менее 18-20 баллов
Вторую группу исследования составили 51 больной с умеренными депрессивными эпизодами при маниакально-депрессивном психозе (МДП), из них 22 мужчины и 29 женщин. Средний возраст группы был 34,0 + 2,7; средняя длительность заболевания - :2,8 + 1,2. Минимальная оценка первых 19 пунктов по шкале Гамильтона для депрессии составляла не менее 22 баллов.
В третьей группе находилось 42 больных с аффективными расстройствами в рамках преимущественно рекуррентной шизофрении, из них 16 мужчин и 26 женщин. Средний возраст составил 38,2 + 2,8 , а средняя длительность заболевания - 3,2 + 0,8; число перенесённых приступов с учетом настоящего 4,0 + 0,5. Критерии выбора в эту группу включали умеренно выраженную депрессию, тревогу, страх, идеи отношения, иногда симптомы «малого автоматизма», в анамнезе - короткие эпизоды гипомании (16 больных) как самостоятельные, так и вслед за предыдущими депрессиями. В данной группе диагностирована шизофрения с периодическим течением у 28 и приступообразная, близкая к периодической (шизоаффектив-ная) шизофрения у 14 больных. Минимальная оценка по шкале Гамильтона в пределах от 18 до 24 баллов.
Четвертую группу составили психически здоровые лица - 60 студентов 5 курса Сам-ГМУ, 25 мужчин и 35 женщин со средним возрастом 22 года
Анализ поведения складывается из двух этапов: 1) описание на вербальном уровне, состоящее в определении основных элементов поведения на различных уровнях иерархии (системы признаков) и 2) концентрация представлений, формализация выделенных подзадач, подбор математического аппарата, наиболее полно соответствующего поставленной задаче
Выявление особенностей НП проводилось разными методиками (методами) и состояло из следующих этапов:
Для изучения клинико-этологических особенностей депрессивных эпизодов использовалось экспериментальное наблюдение с жестко фиксированными средовыми условиями с выделением уровней поведения (Панов Е. Н., 1978); а) элементарных единиц поведения, единиц двигательных актов; б) простых комплексов поведения; в) сложных комплексов поведения, ансамблей поведения на основе глоссария по исследованию НП человека (Самохвалов В. П., 1987,1994, Коробов Л. Л., 1990,1991).
Производилась перекодировка НП в эволюционно значимые и стабильные этологи-ческие элементы согласно глоссарию М. А. Дерягиной (1987), модифицированному А. А. Коробовым (1991) для целей исследования.
Исследовалось визуальное психосемантическое описание габитуса человека как объекта зрительного восприятия (сенсорная парадигма) и как культурно-исторического развития телесности человека, для чего использовались описание и каталог визуальных знаков системы «габитус» (Петрова Е. А., 1994,2001), чаще всего в ремиссии или по выздоровлению.
Изучалась структура НП в процессе терапии депрессивных эпизодов антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин) и нефармакотерапии (депривация ночного сна, фототерапия).
Все результаты исследования и лечения подвергались статистической обработке с помощью программы «Excel-2000» для Min и Max Median. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное их значение, удельный вес). Вычисление критерия Фишера, углового преобразования (Фишера по Тумблеру), критерия Стьюдента. Во всех случая сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений («р», при р<0,05) Выбор разработанного Е В Сумблером (1978) многофункционального статистического критерия Фишера определен задачами настоящего исследования и количеством испытуемых в выделенных группах. Так, согласно О В Сидоренко (2000), критерий Фишера предназначен для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего признака, эффекта и может быть использован при нижней границе выборок - 5 наблюдений, а верхний предел отсутствует, - выборки могут быть сколь угодно большими
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
