Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика изученных больных 49
Глава 3. Характеристика когнитивных нарушений при различных вариантах психоорганического синдрома и оценка возможности их терапевтической динамики 69
Глава 4. Клинико-психопатологический анализ больных с додементными формами психоорганического синдрома 96
Глава 5. Оценка терапевтического действия нейропротективных средств при различных вариантах психоорганического синдрома 136
Заключение 149
Выводы 166
Список использованных сокращений 168
Список использованной литературы
- Методы исследования и общая характеристика изученных больных
- Характеристика когнитивных нарушений при различных вариантах психоорганического синдрома и оценка возможности их терапевтической динамики
- Клинико-психопатологический анализ больных с додементными формами психоорганического синдрома
- Оценка терапевтического действия нейропротективных средств при различных вариантах психоорганического синдрома
Методы исследования и общая характеристика изученных больных
Во второй половине XX века фокус внимания исследователей психоорганического синдрома сосредоточился на выделении его вариантов, а также определении границ данного расстройства. K. Schneider [354] выделял 4 типа синдрома, указывая на стадийность их развития: астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический. При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладает раздражительная слабость, явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, эмоциональная лабильность, при этом интеллектуально-мнестические расстройства выражены незначительно. Эксплозивный вариант по Шнайдеру характеризовался сочетанием аффективной возбудимости, «взрывчатости», утратой самоконтроля, кверулянтскими тенденциями с негрубым интеллектуально-мнестическим снижением. Эйфорический вариант психоорганического синдрома подразумевал явления гипертимии с оттенком благодушия, некоторой бестолковостью, расторможенностью, некритичностью в сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами. Тяжесть эмоционально-волевых нарушений при этом варианте синдрома нередко достигает степени недержания аффекта. Наконец, апатический вариант психоорганического синдрома по Шнайдеру сочетает в себе выраженное сужение круга интересов, аспонтанность, безразличие к окружающему, грубые интеллектуально-мнестические расстройства.
W. Schulte, описавший психоорганический синдром на примере отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, осевыми симптомами органического мозгового поражения считал краниалгии, явления вегетативной и эмоциональной лабильности, эксплозивность, торпидность психических процессов, быструю истощаемость, снижение концентрации внимания с низкой толерантностью к нагрузкам [356].
Абсолютное большинство исследователей придерживались концепции неспецифичности психоорганического синдрома, независимости его проявлений от этиологии, а во многих случаях многофакторной природы механизмов его развития [12, 37, 63, 66, 77, 86, 91, 105, 256]. Несмотря на общепринятые представления о патогенезе с преимущественно диффузным поражением мозговой ткани, некоторые исследователи выделяли т.н. «локальный мозговой психосиндром» (синоним — «церебрально-очаговый психосиндром»), указывая на нередко встречающиеся очаговые поражения, клинически проявляющиеся преимущественно психопатоподобными и аффективными нарушениями [134]. Первые характеризуются брутальностью, взрывчатостью, расторможенностью, или, напротив, аспонтанностью, снижением уровня влечений, аффективные же нарушения — преимущественно апатическими переживаниями, при этом характер проявлений, по мнению автора, зависит от локализации поражения. M. Bleuler указывал на достаточную сохранность когнитивных функций у таких больных, противопоставляя локальный мозговой психосиндром диффузному психоорганическому синдрому. В. А. Жмуров [25], опираясь на описание очаговых нейропсихологических синдромов, различал локальный и диффузный типы психоорганического синдрома, в первом случае описывая различные психопатологические проявления в зависимости от локализации поражения. Так, например, при поражении конвекситальной лобной коры преобладают эмоционально-волевые расстройства с аспонтанностью, мотивационными нарушениями, нарушением планирования деятельности и ее контроля, при локализации очага поражения в области медио-базальной коры — аффективные нарушения с грубой эксплозивностью или, напротив, явлениями эйфории или апатии. Исследования психопатологических проявлений при очаговых мозговых поражениях также проводились Kleist, Beringer, Spatz и многими другими немецкими исследователями 20 века [121, 129, 246, 363].
Иной точки зрения придерживался А.В. Снежневский [77], изучая психоорганические изменения больных, перенесших черепно-мозговую травму. Автор указывал на наличие астенической симптоматики, эмоциональную лабильность, расстройства вегетативной регуляции, когнитивные расстройства с нарушением запоминания и воспроизведения информации, снижением концентрации внимания, обеднением ассоциаций, явлениями брадифрении. Говоря о механизмах развития психоорганического синдрома, автор отрицал самостоятельность очаговых мозговых поражений в формировании синдрома, указывая на диффузное поражение мозговой ткани. Такая точка зрения подтверждает концепцию А. Р. Лурия об интегративной деятельности головного мозга, обеспечивающей оптимальное функционирование когнитивных процессов [55].
Помимо различий в определении границ понятия «психоорганический синдром» разными авторами, анализ литературных данных указывает на заметные расхождения при определении подтипов и вариантов данного синдрома. Так, например, некоторые авторы выделяли дементивный и характеропатический тип психоорганического синдрома [77, 406]. Дементивный тип синдрома, по мнению авторов, характеризуется торпидностью мышления, замедлением скорости психических процессов, затруднением понимания, осмысления, а также дисмнестическими расстройствами, недержанием аффектов. Характеропатический тип включает в себя явления экстрапунитивной раздражительности, склонность к дистимико-дисфорическим (реже-эйфорическим) реакциям, застойный характер аффектов. А. А. Портнов [64] различал тахифренический и брадифренический тип психоорганического синдрома. Тахифренический характеризовался эксплозивностью, склонностью к брутальным агрессивным реакциям как следствие преобладания процессов возбуждения в центральной нервной системе, в сочетании с выраженной истощаемостью, нарушением концентрации внимания. Брадифренический тип включал в себя тугоподвижность мышления, тенденцию к застреваемости, ригидность мышления, застойный характер аффективных реакций.
Некоторые авторы [25, 60] выделяли острый и хронический вариант психоорганического синдрома, хотя острый вариант, по сути, является реакцией экзогенного типа [137], либо состоянием, развившимся сразу после такой реакции, и не всегда отражает развитие психоорганического синдрома, являющегося хроническим, динамически развивающимся процессом. B. Kgelgen и A.Hillermacher [256] выделяли постепенное, острое, хроническое или флюктуирующее течение психоорганического синдрома в зависимости от его этиологии. Описывая особенности клинических проявлений синдрома, авторы выделяли снижение памяти и концентрации внимания, наличие «неадекватного» (часто не соответствующего ситуации) аффекта, нарушения цикла «сон – бодрствование», снижение критики и общую торпидность психических процессов.
Характеристика когнитивных нарушений при различных вариантах психоорганического синдрома и оценка возможности их терапевтической динамики
В ОГ преобладали эссенциальная гипертоническая болезнь (у 38,3 % больных), ИБС (у 25,2 % больных), остеохондроз (в 24,3 % случаев), пролапс митрального клапана (17,8 % больных), гастрит (12,1 %), язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки (8,4 % больных), см. таб. 2.12. В подгруппе ДС соматическая отягощенность была максимальной (1,92 заболеваний на человека), высокие показатели также отмечены в подгруппе КДС (1,81 заболеваний на человека), в АС показатели были наименьшими из 4 подгрупп (0,9 заболеваний на человека), см. таб. 2.12, рис. 2.3. В КДС наибольшее число больных страдало гипертонической болезнью (54,8 % больных), что значимо отличало эту подгруппу от АС и ПС (p=0,02, p=0,02), также в подгруппе КДС отмечена высокая представленность ИБС (38,7 % больных), при этом различия с подгруппами АС и ПС достигали статистической значимости (p=0,036, p=0,002). При сравнении подгрупп по наличию верифицированного гастрита, АС и ПС достоверно отличались от подгруппы КДС (p 0,05, p 0,05). По наличию сахарного диабета 2 типа наблюдалось увеличение показателей от АС к КДС, но данная отчетливая тенденция не достигала статистической значимости.
Оценка нарушений когнитивных функций больных потребовала формирования дифференцированной батареи нейропсихологических приемов, так как имеющиеся на данный момент методики не отличаются тонкостью оценок, страдают некоторой однобокостью в плане квалификации полного набора когнитивных функций и ориентированы, как правило, на выявление грубых форм интеллектуальных нарушений дементного или преддементного уровня. Хотелось бы выразить глубокую благодарность д. п. н. Алфимовой М. А., которая приняла активное участие в формировании этого блока исследования, на советах и рекомендациях которой и была сформирована данная батарея нейропсихологических тестов. Непосредственно блок нейропсихологических тестов включал в себя следующие методики: слухоречевой тест Рея для оценки рабочей памяти (запоминание, воспроизведение, степень влияния интерферирующих воздействий, отстроченное воспроизведение, узнавание), методика «Шифровка» для оценки скорости психических процессов и переключаемости внимания, методика «ТМТ-В» для оценки способности переключать и удерживать активное внимание, методика «Вербальная беглость» для оценки семантической памяти, инициации и планирования действий, методика «Анаграммы» для оценки абстрактно-логического мышления, методика «Цифровые ряды» для оценки рабочей памяти, внимания и планирования действий, методика «Пятый лишний» для оценки уровня обобщений и методика «Лабиринт» для оценки уровня зрительно-моторной координации и способности планирования и контроля полученного результата. Слухоречевой тест Рея (Rey auditory-verbal learning test, RAVLT) включал в себя последовательное запоминание и воспроизведение 15-ти логически не связанных между собой слов (5 проб) с последующей дополнительной «нагрузкой» (однократное запоминание других 15-ти слов и затем возвращение к предыдущим) для оценки интерферирующих влияний, отсроченное воспроизведение заученных слов (через 20 минут), оценку «узнавания» слов, когда пациенту предлагается 15 заученных ранее слов и 15 незнакомых.
Методика «Шифровка» для оценки внимания и психической скорости (WAIS-III digit symbol): за 90 секунд больному предлагается перерисовать как можно большее число сложных символов, которые затем суммируются.
Методика «ТМТ-В» (trail making test, тест построения маршрута) представляет собой хаотично расположенные буквы и цифры, которые больной соединяет в определенном логическом порядке. Тест оценивается по затраченному времени и количеству ошибок. Данная методика позволяет выявить нарушения переключаемости внимания, планирования действий и контроля за результатом.
Методика «Вербальная беглость» (semantic verbal fluency) представляет собой задание, в котором больному предлагается назвать как можно большее число животных за 1 минуту, при повторном тестировании — фрукты/ягоды, методика оценивается по количеству названных слов и их семантической близости. Методика выявляет нарушения семантической памяти, часто поражающейся в дебюте смешанных, сосудисто-атрофических либо нейродегенеративных заболеваниях.
Методика «Анаграммы» представляет собой 12 анаграмм, которые испытуемый самостоятельно заполняет, при этом оценивается время, затраченное на задание. С помощью данной методики оценивается несколько когнитивных функций: способность сосредотачивать и переключать внимание, способность к абстрактно-логическому мышлению.
Методика «Упорядочение цифровых рядов» (digit sequencing, BAC-s), оценивающая рабочую память, внимание и планирование действий, представляет собой ряды цифр, увеличивающихся от 2 до 7, при этом больному однократно называется числовой ряд и предлагается расположить цифры в порядке возрастания. При допущении ошибки больному дается аналогичное задание с тем же количеством цифр, при повторной ошибке задание прекращается. Методика оценивается в баллах по числу правильно расположенных цифровых рядов.
Методика «Пятый лишний», позволяющая оценить уровень обобщений, представляет собой 3 группы слов, в которой 1 слово является лишним (например, молоток, клещи, гвоздь, пила, топор). Пациенту предлагается назвать лишнее слово и объяснить причины его исключения. При повторном исследовании даются 3 другие группы слов. Методика оценивается в баллах от 0 до 3 по числу правильно выполненных заданий.
Методика «Лабиринт» (Das Labyrinth, Nrnberger Altersinventars), позволяющая определить нарушения зрительно-пространственного гнозиса, а также внимание и планирование действий, предлагает пациенту пройти лабиринтный коридор от центра к периферии, при этом засекается время выполнения задания, также оценивается наличие ошибок.
Состояние пациентов с использованием вышеуказанных методик оценивалось до начала терапевтического курса и после его завершения (через 28 дней), при этом при аналогичных методиках тестовые задания различаются в первый и второй раз.
Клинико-психопатологический анализ больных с додементными формами психоорганического синдрома
Степень статистической значимости различий рассчитана с помощью критерия Вилкоксона.
Выше были приведены результаты клинического и нейропсихологического обследования больных, продемонстрировавшие качественные различия между разными подгруппами и подтвердившие правомерность разделения пациентов на различающиеся группы в рамках большого синдрома. Однако разнообразие когнитивных нарушений требует их систематизации и оценки на синдромальном уровне для проведения сравнительного анализа в рамках 4 сформировавшихся групп пациентов. Все описанные выше когнитивные нарушения додементного уровня укладываются в термин «легкое когнитивное рассстройство» (ЛКР) или «умеренное когнитивное расстройство» (mild cognitive impairment), являющееся эквивалентом «легкого когнитивного расстройства» по МКБ-10 и детально описанного в работах Petersen R.C. [319, 323], разработавшего классификацию этих нарушений. Petersen выделял 4 основных типа ЛКР: амнестический монофункциональный (с преимущественным поражением памяти т.н. «гиппокампального» типа, с трудностями опосредованного запоминания, выраженной интерференцией мнестических следов, больших количеством посторонних «включений», дефектом узнавания), амнестический мультифункциональный (сочетание нарушения памяти «гиппокампального» типа с другими когнитивными нарушениями, чаще дизрегуляторного типа), неамнестический монофункциональный (с поражением одной когнитивной функции) и неамнестический мультифункциональный (с множественным поражением когнитивных функций чаще дизрегуляторного типа при относительно сохранной либо несколько сниженной памяти). Оценивая прогноз вышеописанных нарушений, автор относил амнестический монофункциональный тип к наиболее неблагоприятным, указывая на частую его трансформацию в деменцию альгеймеровского типа. Амнестический мультифункциональный тип чаще трансформировался в деменцию смешанного, сосудисто-дегенеративного типа, реже сосудистую деменцию, неамнестический мультифункциональный среди прочих типов наиболее всего связывался именно с сосудистым генезом заболевания. Важно отметить, что при неамнестическом мультифункциональном типе предполагаются нарушения памяти, однако они носят «вторичный» (подкорково-лобный) характер и характеризуются затруднением воспроизведения информации при относительно сохранном опосредованном запоминании и узнавании слов, а также отсутствием значительной разницы между непосредственным и отсроченным воспроизведением и относительно малом влиянии «интерферирующих» в воздействий на процесс запоминания. Неамнестический монофукнциональный тип, по мнению Petersen, встречается относительно редко и является предиктором деменций лобно-височного типа.
Результаты представленности среди исследуемых подгрупп описанных выше типов ЛКР представлены на рис. 3.4.
Как видно из рисунка, в целом в ОГ преобладал неамнестический мультифункциональный тип (53,3 %), несколько реже встречался амнестический мультифункциональный тип (43,9 %), в 2,8% случаев наблюдался наиболее неблагоприятный, амнестический монофункциональный тип. В подгруппах АС, ПС и ДС этот тип нарушений не встречался, однако в КДС амнестический монофункциональный тип отмечен у 9,7 % пациентов. В АС и ПС преобладал неамнестический мультифункциональный тип (90,9 %; 90 %), характерный для неглубоких, начальных когнитивных нарушений. В подгруппе ДС преобладал амнестический мультифункциональный тип (56 %), при котором дизрегуляторные расстройства (снижение концентрации внимания, нарушение целеполагания, планирования и контроля полученного результата) сочетались с более грубыми нарушениями памяти с трудностями опосредованного запоминания, выраженной интерференцией мнестических следов, большим количеством посторонних «включений», дефектом узнавания. В меньшем проценте случаев в ДС встречался неамнестический мультифункциональный тип (44 % больных). В подгруппе КДС по сравнению с ДС чаще отмечался амнестический мультифункциональный тип (90,3 %). В 9,7 % наблюдений в группе КДС отмечен наиболее неблагоприятный, амнестический монофункциональный тип. Данный подтип поражения когнитивных функций не был отмечен в других группах обследованных. По устоявшемуся мнению, дальнейшее психопатологическое развитие данного варианта расстройств когнитивной сферы предполагает частую трансформацию ЛКР в деменцию «альцгеймеровского» типа [172, 319, 390]. 90 ВО 70 60 50 40 30 20 10
Таким образом, гетерогенность ЛКР в различных подгруппах подтверждает теорию, рассматривающую ПОС как континуум, где на начальных этапах наблюдаются неглубокие, церебрастенические расстройства, сопровождающиеся минимальными когнитивными нарушениями дизрегуляторного характера, тогда как на более отдаленных этапах, по мере нарастания проявлений цереброваскулярной патологии, утяжеления как психопатологического статуса, так и соматического неблагополучия, когнитивные нарушения преодолевают стадию динамических расстройств и вплотную приближаются к уровню преддементных состояний.
Утяжеление цереброваскулярной патологии и сопряженных с ней психоорганических расстройств также может обнаруживать ранее не проявлявшиеся признаки начинающихся нейродегенеративных процессов, которые чаще развиваются уже на фоне сосудистой патологии, являющейся пусковым фактором для такого рода заболеваний. Кроме того, смешанные, сосудисто-дегенеративные процессы встречаются у подавляющего большинства больных деменцией, и, по мнению многих исследователей, имеют сходные патогенетические механизмы [46, 95, 115, 216, 222, 237, 324, 357]. Наше исследование подтверждает эту теорию, поскольку пациенты, изначально рассматривающиеся как больные исключительно цереброваскулярной патологией, на отдаленных этапах демонстрируют нейропсихологический профиль, больше напоминающий «альцгеймеровский». И если в подгруппах АС и ПС нарушения памяти имели «вторичный» характер и больше были связаны с имеющимися дизрегуляторными расстройствами, то в ДС уже в половине случаев встречаются более выраженные, «гиппокампальные» нарушения, а в КДС такие пациенты достигают 90,3 % в подгруппе, а 9,7 % обследованных в КДС относятся к наиболее неблагоприятному типу ЛКР, исходя из результатов нейропсихологического тестирования. Очевидно, что больные из подгруппы КДС и отчасти ДС нуждаются в более тщательном динамическом контроле, в том числе с целью исключения раннего нейродегенеративного процесса.
Оценка терапевтического действия нейропротективных средств при различных вариантах психоорганического синдрома
При оценке срока цереброваскулярного заболевания наибольшие показатели наблюдались в подгруппе КДС (18,1±3,5), статистически достоверно различаясь с подгруппами АС, ПС и КДС (р 0,001). В этой же подгруппе был отмечен самый длительный срок продолжительности ПОС (8,7±2,4), хотя различия с другими подгруппами не достигали статистически достоверных значений.
Наличие психосоматических расстройств в анамнезе обследованных больных наблюдалось в 69,2 % случаев, при этом максимальные значения встречались в ДС (88,0%), несколько меньшие — в КДС (83,9 %). У больных из подгруппы АС подобные заболевания зафиксированы только у 54,5 % обследованных, достоверно различаясь с ОГ (р=0,03) и ДС (р=0,03). В целом у больных наблюдались следующие соматические и психосоматические заболевания: эссенциальная гипертоническая болезнь (38,3 %), ИБС (25,2%), остеохондроз (24,3 %), пролапс митрального клапана (17,8 %), гастрит (12,1), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (8,4 %) и др. В подгруппах ДС и КДС соматическая отягощенность была наиболее выраженной (1,92; 1,81 заболеваний на 1 человека), в АС эти показатели были минимальными (0,9 заболеваний на 1 человека). В КДС наибольшее число больных страдало гипертонической болезнью (54,8 % больных), что значимо отличало эту подгруппу от АС и ПС (p=0,02, p=0,02), также в подгруппе КДС отмечена высокая представленность ИБС (38,7 % больных), при этом различия с подгруппами АС и ПС достигали статистической значимости (p=0,036, p=0,002), где распространенность этого заболевания имела низкие показатели.
Анализ возможности терапевтической редукции клинических признаков ПОС включал в себя несколько этапов, в том числе нейропсихологическую оценку состояния когнитивных функций как стержневого звена, формирующего ПОС и определяющего его тяжесть. Для оценки характера когнитивных нарушений использовались следующие методики: слухоречевой тест Рея для оценки рабочей памяти (запоминание, воспроизведение, степень влияния интерферирующих воздействий, отсроченное воспроизведение, узнавание), методика «Шифровка» для оценки скорости психических процессов и переключаемости внимания, методика «ТМТ-В» для оценки способности переключать и удерживать активное внимание, методика «Вербальная беглость» для оценки семантической памяти, инициации и планирования действий, методика «Анаграммы» для оценки абстрактно-логического мышления, методика «Упорядочение цифровых рядов» для оценки рабочей памяти, внимания и планирования действий, методика «Пятый лишний» для оценки уровня обобщений и методика «Лабиринт» для оценки уровня зрительно-моторной координации и способности планирования и контроля полученного результата.
Оценка показателей слухоречевого теста Рея в ОГ показала достоверные улучшения непосредственного воспроизведения в 5 пробах после курса церебропротективной терапии (35,8±7,1 слов vs 38,9±8,7 слов, p 0,01), также показателей отсроченного воспроизведения (6,7±2,7 слов vs 7,7±3,0 слов, p 0,01), интерференции мнестических следов (7,0±2,5 vs 7,8±2,6, р 0,05), наличия посторонних «включений» (1,8±2,1 vs 1,0±1,5, р 0,01). Достоверные улучшения этих показателей также наблюдались в подгруппах ПС и ДС, и отчасти в АС (отсутствие улучшений в АС по показателям интерференции и посторонних «включений» связано с изначально более высоким уровнем состояния когнитивных функций). Полученные результаты указывают на различный характер нарушений памяти при разных вариантах ПОС, когда на начальных этапах наблюдаются «вторичные», т.н. подкорково-лобные мнестические нарушения, и характеризуются сохранным опосредованным запоминанием при нарушении воспроизведения, доступного терапевтической коррекции. В случае пациентов из подгруппы ДС мнестические нарушения дополнительно усугубляются аффективными влияниями, что при ослаблении волевого контроля и высоком уровне истощаемости формирует когнитивные нарушения, более выраженные, чем на начальных этапах ПОС, однако доступные терапевтической редукции. В случае КДС, нарушения памяти не доступны терапевтической коррекции, напротив, в некоторых случаях отмечается даже ухудшение показателей (отсроченное воспроизведение — 5,3±2,2 vs 5,0±2,6), сами нарушения носят грубый, малообратимый характер и отличаются специфическими признаками: заучивание одних и тех же слов в разных пробах без увеличения их количества, малая эффективность подсказок и повторений, высокий уровень интерференции мнестических следов, большое количество посторонних «включений», снижение отсроченной памяти, нарушение узнавания слов. Подобные мнестические нарушения ряд авторов называют «гиппокампальными», считая их неблагоприятным признаком, указывающим на преддементное состояние [47, 172].
В остальных нейропсихологических тестах (методики «Шифровка», «ТМТ-В» «Вербальная беглость», «Анаграммы», «Упорядочение цифровых рядов», «Пятый лишний», «Лабиринт») также прослеживалась статистически достоверная редукция когнитивных нарушений в ОГ, подгруппах АС, ПС, и, несколько реже, в ДС. В КДС улучшения в лучшем случае носили характер тенденций и были представлены минимально, за исключением методики ТМТ-В, позволявшей оценить уровень удерживать и переключать внимание, планировать действия и контролировать полученный результат (т.н. регуляторные функции). По показателю ошибок выполнения задания в КДС наблюдалась статистически достоверные улучшения показателей (1,1±0,9 vs 0,5±0,7, р=0,003), что, вероятно, связано со спецификой методики, затрагивающей базовые знания и навыки (для ее проведения пациентам необходимо вспомнить, в какой последовательности располагаются буквы в алфавите, и, при проведении второй пробы, пациенты удерживают в памяти эту информацию, являющуюся базовой, несмотря на иное расположение букв и цифр). По показателям времени выполнения теста, значимых улучшений в КДС не наблюдалось.
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
