Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эндогенные депрессии юношеского возраста (вопросы клиники и терапии по данным литературы) 10
Глава II. Характеристика материала и методы исследования 39
Глава Ш. Возрастные особенности клиники и типологии эндогенных депрессивных состояний в юношеском возрасте 59
3.1. Общие психопатологические особенности эндогенных депрессий юношеского возраста 59
3.2. Типология эндогенных депрессий юношеского возраста 68
Глава IV. Основные формы эндогенных психических заболеваний, манифестирующих в подростково-юношеском возрасте депрессивными расстройствами 121
4.1. Нозологическая оценка больных на момент катамнестического обследования 121
4.2. Клинические особенности проявлений и течения юношеского аффективного заболевания, дебютирующего депрессией 123
4.3. Клинические особенности проявлений и течения юношеской малопрогредиентной шизофрении, дебютирующей депрессией 130
Глава V. Клинико-психологические и нейробиологические характеристики эндогенных депрессий юношеского возраста 146
5.1. Клинико-экспериментальное патопсихологическое исследование 147
5.2. Клинико-экспериментальное нейрофизиологическое исследование 157
5.3. Клинико-экспериментальное нейропсихологическое исследование ' 175
Глава VI. Терапия юношеских эндогенных депрессий 187
6.1. Методологические вопросы психотропной терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями 187
6.2. Материал и методы изучения эффективности и безопасности психотропной терапии больных с юношескими депрессиями 191
6.3. Основные результаты исследования монотерапии антидепрессантами больных с юношескими депрессиями 194
6.4. Интегративные критерии подбора методов и препаратов при монотерапии больных эндогенными депрессиями юношеского возраста 207
6.5. Оценка эффективности и безопасности комбини рованной терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями 249
6.6. Обоснование принципов лечения эндогенных юношеских депрессий 273
Заключение 302
Выводы 341
Список литературы 346
Приложение
- Общие психопатологические особенности эндогенных депрессий юношеского возраста
- Нозологическая оценка больных на момент катамнестического обследования
- Клинико-экспериментальное патопсихологическое исследование
- Методологические вопросы психотропной терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями
Введение к работе
Актуальность исследования
Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, широкой распространенностью этих расстройств, трудностью распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и высоким суицидальньїм риском.1 Об актуальности проблем ранней диагностики, клинических проявлений, лечения, прогностической оценки и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд гфинципиально важных вопросов. Так, например, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромаль-ной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, включая пре-морбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.
Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению депрессий, выполнены на основании результатов исследования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте. Недостатком методического подхода, использовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрессивных больных только по нозологическому принципу, что обусловливало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерец-ковский С.Д., 1990; Козидубова В.Н., 1992; Усов М.Г., 1996]. Негативную роль играло также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся научные работы, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на значи-
1 Так, по современным эпидемиологическим данным [Kendler K.S., 1995; Von Knorring A.L., 1996; Olsson G., 1998; Lewinsohn P.M., et al., 1998; Weissman M.M., 1999; Riole S. A., 2002; Rushton J. L. et al., 2002; Wasserman D. et al., 2005] распространенность депрессий в популяции 15-20-летних составляет от 8 до 20% и более 50% всей психической заболеваемости среди контингента пациентов юношеского возраста, а пик суицидов приходится на возрастную группу от 15 до 25 лет.
тельный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Владимирова ТВ, 1986; Иовчук Н.М. с соавт, 1995; Копейко Г.И., 1999; Кравченко Н.Е, 2006,2007; Williamson D.E., 2000; Parker G., Roy К., 2001; Rosner R, 2003]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депрессий редко встречаются клинические формы, характерные для эндогенной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, наблюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировании клинической картины которых особую роль играет патогшастическое и патогенетическое влияние возрастного фактора.
Необходимость специального изучения ряда психобиологических, и в частности нейрофизиологических и нейроэндокринных особенностей юношеского возраста, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется чрезвычайно важной при решении и терапевтических задач, так как их недооценка приводит к просчетам в построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контингента больных [Cheung А.Н. et al., 2005; Green W.H., 2007]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [Казмина О.Ю. с соавт., 2002; Richmond Т.К., Rosen D.S., 2005].
Особую роль при юношеских депрессиях играет применение адекватной психотерапии, так как в противном случае, в силу психологических особенностей больных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотрудничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне затруднено.
Современные зарубежные исследователи [McClellan J; Werry J., 1997; Geller В., Luby J., 1997; Jellinek M.S., Snyder J. В., 1998; Gowers S.G., 2001; Lewis M. et al, 2007; Zuckerbrot R.A. et al, 2007] при изучении депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваются ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методики (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико-психопатологический метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время отечественным исследователям, использующим преимущественно методы клинико-психопатологического анализа, не хватает интегративно-сти, они не используют в должной степени дименсиональные методики, а также корреляции психопатологических данных с патопсихологическими, нейрофизиологическими, нейроп-сихологическими, нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени депрессиив юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-психологического исследования.
Таким образом, вышеизложенные положения обусловили необходимость проведения научно-исследовательской работы, посвященной комплексному изучению проблемы юношеских эндогенных депрессий, на основе изучения клинических, клинико - патогенетических и терапевтических аспектов данных состояний.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, изучение закономерностей динамики их проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения, реабилитации и профилактики.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучение особенностей психопатологии и динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний, проведение их сравнительно-возрастного анализа, определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.
Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с вьщелением критериев нозологического разграничения.
Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопатологическими типами депрессивных состояний.
Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными типами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.
Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины изучаемой патологии.
Клинический и психометрический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты, атипичные антипсихотики и традиционные нейролептики.
Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных клинико-фармакологических особенностей.
Дня решения поставленных задач проведено клиническое и клинико-катамнести-ческое исследование выборки из 751 больного мужского пола в возрасте 16-25 лет из числа проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1983 по 2006 год, в том числе - с 1983 г. по 1993 г. - катамнестическая группа2 (длительность катамнеза не менее 10 лет) и с 1994 г. по 2006 г. - клиническая группа.
Научная новизна.
Впервые в клинике подростково-юношеского возраста представлен психопатологический анализ всего спектра эндогенных депрессивных состояний, что было достигнуто путем обследования всех больньк с признаками данной патологии, поступивших в клинику НЦПЗ РАМН за значительный период времени. Это позволило:
выявить возрастные особенности феноменологии депрессивных синдромов в юности, обусловленные вкладом пубертатного периода в формирование клинической картины манифестных эндогенных депрессий;
определить критерии синдромальной квалификации депрессий при различных нозологических формах;
- выделить основные типологические варианты эндогенных юношеских депрессий, оп
ределить их статистическое соотношение, установить закономерности их динамики.
Впервые в течение длительного времени (не менее 10 лет) прослежена когорта боль
ньк с депрессивным состоянием в юности в рамках различных нозологических форм, в ре-
*
зультате чего определены основные тенденции течения и различные типы личностной динамики, коррелирующие с рядом преморбидных характеристик, структурой манифестной депрессии и нозологической природой заболевания.
Впервые на основе клинико-динамического подхода был осуществлен всесторонний анализ феноменологических особенностей эндогенных юношеских депрессий, что позволило определить валидные дифференіщально-диагностические характеристики психической патологии данного возрастного периода.
Впервые осуществлен клинико-сташстический анализ индивидуальных проявлений и отдаленных исходов депрессивных состояний у длительно наблюдавшихся больных, позволивший определить основные критерии прогностической оценки эндогенных юношеских депрессий.
Первично обследованы с.н.с. группы по изучению психической патологии юношеского возраста отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН-(ранее НИИ психиатрии АМН СССР) к.м.н. Т.В. Владимировой.
Впервые на основании обширного клинического материала обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестной депрессией, развившейся в юношеском возрасте, обоснована необходимость комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных мероприятий.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 436 страницах машинописного текста (основной текст 345 страниц), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 794 наименование (324 работ отечественных и 470 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В приложении приведено 9 клинических иллюстраций. Диа^ртация иллюстрирована 49 таблицами и 74 рисунками.
Практическая значимость исследования. Комплекс данных, полученных в ходе исследования, способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в подростково-юношеском возрасте. Разработанная в процессе исследования типология юношеских депрессий и предложенные критерии их дифференциации обеспечивают четкое нозологическое разграничение рассматриваемых заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и возрастных особенностей юношеских депрессий легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные подходы к лечению эндогенных юношеских депрессий, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако- и психотерапии, а также шщіореабилитационньїх мероприятий, способствуют оптимизации терапии, обоснованию методов реабилитации.
На основании изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фармако- и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного кли-нико-эмпирического опыта и аналитической оценки литературных данных сформулированы основные принципы терапевтической стратегии, обеспечивающие её эффективность и безопасность при лечении юношеских эндогенных депрессий.
Полученные результаты нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров №1 и №21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно - реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН Семинара: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подро-
9 стково-^оношеской психиатрии". Кроме того, результаты исследования могут быть использованы в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных. Рекомендации, вытекающие из сути проведенного исследования, будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, особенно важных для лиц юношеского возраста, а также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы гостдипломного образования.
Общие психопатологические особенности эндогенных депрессий юношеского возраста
Несмотря на длительную историю изучения депрессивных состояний, наблюдаемых в подростково-юношеском возрасте, проблема их симптоматологической, синдромальной и нозологической оценки остается до настоящего времени достаточно сложной и неоднозначной. Диагностика депрессий у подростков и юношей вызывает значительные трудности по многим причинам. Прежде всего, это обусловлено тем, что синдромальная незавершенность, редуцированность фудиментарность) клинических проявлений и нечеткая оформленность собственно аффективной триады здесь способствуют выходу на первый план характерных для подростково-юношеского возраста поведенческих, сверхценных, когнитивных и сома-то-вегетативных расстройств и особых идеаторных построений, не только маскирующих депрессивную основу психопато- и астеноподобными проявлениями, но и затрудняющих правильную трактовку отдельных манифестных психотических симптомов, их взаимоотношения и место в структуре депрессивного состояния [Цуцульковская МЛ. и соавт., 2000]. Еще в 1926 г. A.Homburger отмечал, что отличительной особенностью депрессий у подростков является атипия их психопатологической картины. Это же подтвердила и В.Н.Козидубова (1992) при исследовании клинико-психологическими методами особенностей проявлений депрессий у подростков. Учитывая, что подростковый возраст частично перекрывает юношеский период развития, данное положение можно распространить и на больных юношеского возраста. Значение фактора клинико-психопатологической атипии (т.е. возрастной специфичности) юношеских депрессий подтверждается в работах многих исследователей [Владимирова Т.В., 1986, Цуцульковская МЛ. и соавт., 2000,2003; Крылова Е.С.. 2004; Этингоф А.М., 2004; Копейко Г.И. и Олейчик И.В., 2007; Lewinsohn Р.М., et al., 1995; Hazell P., 2000; Riole S. A., 2002; Rushton J.L. et al., 2002; Riole S. A, 2002; Green W.H, 2007 и др.].
Наибольшие затруднения при диагностике вызывают, естественно, не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наи более сложный характер. Последнее объясняется тем, что в формировании картины депрессии в равной степени участвуют проявления пубертатного криза, признаки начинающегося заболевания и особенности преморбидной личности больного. Именно в связи с возможностью чрезвычайно сложного переплетения этих составляющих элементов патогенеза депрессивных состояний у юношей П.Б.Ганнушкин (1933) считал "психологию и психопатологию юношеского возраста одной из самых трудных проблем психиатрии".
В целом при детальном анализе обратило на себя внимание то, что только у 57 больных (14,5%) клиническая картина приближалась к типичной меланхолической депрессии для больных зрелого возраста, отличаясь от последней лишь некоторыми особенностями, такими как отсутствие гармонично представленной "классической" депрессивной триады. В большинстве случаев (84,7%) тоскливый аффект, как таковой, выявить не удавалось. Свое настроение пациенты характеризовали как "угнетенность, скука, уныние". Отмечалось затруднение в телесной локализации чувства тоски, витальные симптомы депрессии проявлялись преимущественно в виде жалоб на падение «жизненного тонуса», отсутствие энергии, расстройств сна Таюке в сравнении с зрельм возрастом здесь бьшо выражено понижение двигательной активности. Кроме того, у 359 больных (47,8% от общей выборки) отмечались быстрые переходы от депрессивного состояния к маниакальному длительностью от нескольких часов до нескольких суток. При этом идеи собственной малоценности, никчемности, мрачная оценка будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни здесь приобретали абстрактный характер в виде пессимистических размышлений о бесцельности человеческого существования в целом и оформлялись в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения.
Важной специфической особенностью психопатологической характеристики юношеских депрессий являлась также их близость к картинам пубертатного криза
Как описано многими исследователями [Диен Т., 1924; Пуцульковская МЛ., 1967; Сухарева Г.Е., 1970;, Личко А.Е., 1985; Kretschmer Е., 1953; Ollson G., 1998; Parker G., Roy К, 2001], к главным признакам, свойственным психическим проявлениям пубертатного периода, относятся: изменчивость и лабильность аффекта, высокая частота и интенсивность колебаний настроения, а также конфликтность, склонность к оппозиции, борьба с "авторитетами", появление стремления к осознанию своего физического и духовного "Я" с возможностью возникновения, с одной стороны, фиксации на своих физических недостатках, а с другой - выраженной рефлексии, склонности к самоанализу, а также перевеса интересов в сторону абстрактных "мировых" проблем и тяги к их разрешению. Процесс психического созревания личности подростка и юноши происходит длительно и неравномерно. Очень мед ленно формируется неаффективная логика, ясное суждение о собственной личности, ее связях с внешним миром, умение владеть собой, высшие этические представления. Только к 20-25 годам, по описанию П.Б.Ганнушкина (1933), человек делается "уравновешеннее и спокойнее, исчезает юношеская неуравновешенность и аффективность, человек лучше приспосабливается к жизни, делается тактичнее, "умнее", практичнее, суше". Существенным моментом, способствующим легкости возникновения в юности депрессий, являются также наличие в этом периоде разного рода проблем психологического характера, присущих и психической деятельности людей молодого возраста. Этим D.Marceli (1998) и объясняет часто наблюдающееся у них "депрессивные" построения, которые, как пишет автор, у многих юношей "в повседневной жизни выражаются в приступах слез, моментах хандры, периодах замкнутости с ощущением пустоты и чувством тоски, приходящих на смену другим периодам с типичными для них возбуждением, ликованием или экзальтацией". Этот период, по мнению DMarceli, можно определить как период истинной физиологической "разбаланси-рованности" настроения (так называемой дисфории пубертатного периода), которое и в норме у юношей остается лабильным и преходящим.
Такие, свойственные пубертатному периоду качества, как лабильность и неустойчивость настроения, повышенная возбудимость, конфликтность, выраженная категоричность суждений и односторонняя субъективная оценка отдельных жизненных явлений, склонность к самоанализу, фиксация на собственных недостатках и повышенная рефлексия, не только способствуют развитию депрессивных состояний, но и обусловливают их определенные особенности. При этом последние как бы утрируют вьппеописанные проявления, доводя их до степени гротеска, выражавшегося в психопатоподобном поведении, дисморфофобиче-ских и сверхценных построениях, что, в результате, маскирует депрессивную симптоматику. Все это отражается на клинической картине депрессий, делая ее сложной, полиморфной и в целом атипичной.
Нозологическая оценка больных на момент катамнестического обследования
Несмотря на диагностические трудности отграничения в подростково-юношеском возрасте нозологически самостоятельных эндогенных заболеваний, связанные с тем, что сходные психопатологические образования могут присутствовать при разных нозологических формах, определяя своеобразие или общность их клинической картины, большинство исследователей считают нозологическую дифференциацию все-таки возможной, но при условии обязательного длительного катамнестического наблюдения больного. М.Ш. Вроно (1971), В.В. Ковалев (1979) и ряд других авторов [Личко А.Е., 1979; Озерецковский С.Д., 1979; Иовчук Н.М., 1985; Цуцульковская МЛ. и соавт., 1995; Spiel W., 1976; Engstrom W. et al., 1978] подчеркивали в своих работах, что нозологическая квалификация депрессивного синдрома в подростково-юношеском возрасте в этих условиях, на первых этапах заболевания, всегда сложна и только катамнестические наблюдения способствуют правильной постановке диагноза. Эта позиция получила свое подтверждение и в результатах наших исследований. Как уже отмечалось, в силу затяжного течения и атипии клинических проявлений эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, нозологическая квалификация заболеваний во многих случаях вызывала определенные трудности. Провести убедительную нозологическую оценку, в основном, позволили данные катамнестического обследования и в последующем — их сопоставление со всей когортой больных клинической группы.
Остановимся подробнее на анализе результатов катамнестического исследования (табл. 13). Речь в данном случае идет о соотношении первичных и уточненных на катамнез нозологических диагнозов в катамнестической группе больных.
Как видно из представленной таблицы, проведенный анализ показал, что в большинстве случаев первая диагностическая оценка, осуществленная в условиях стационара, была правильной или, по крайней мере, находилась в соответствии с теми клиническими проявлениями, которые характеризовали картину депрессии при первичном стационировании больного. Так, например, если в катамнестической выборке число больных с диагнозом аффективное заболевание (МДП и циклотимия) при первоначальном обследовании составляло 125 человек, что было принято за 100%, то при последующем уточнении диагноза на момент катамнеза к этой группе было отнесено 117 человек (93,6%), в том числе здесь аффективное заболевание протекало в дальнейшем по типу монополярной депрессии у 53 человека (42,4%), имело биполярное течение с преобладанием депрессивных состояний у 28 человек (22,4%), биполярное течение с преобладанием маниакальных состояний у 12 человек (9,6%) и отчетливо биполярное у 24 человек (19,2%). В остальных случаях при катамнести-ческом обследовании первично диагностированных в рамках аффективного заболевания диагноз был изменен: у 8 больных (6,4%) - на шизофрению: приступообразную у 4 (3,2%), ма-лопрогредиентную (вялотекущую с фазными аффективными расстройствами - 3 случая и протекающую по типу затяжного атипичного пубертатного приступа-1 случай).
Как следует из той же таблицы, диагноз вялотекущей шизофрении при первоначальном обследовании, выставленный 158 больным, при катамнестической проверке был подтвержден у 148 человек (93,7%). У остальных 10 пациентов (6,0%) он был уточнен: приступообразная форма шизофрении диагностирована у 2 человек (1,3%), параноидная у 3 человек (1,9%), протекающая по типу затяжного атипичного пубертатного приступа — в 2 случаях (1,3%). У 3 больных (1,9%) при уточнении было диагностировано аффективное заболевание.
Диагноз шизофрении, протекающей по типу затяжного атипичного пубертатного приступа, первично определенный у 85 больных, сохранился не измененным у 78 человек (91,8%). У 2 больньк (2,4%о) был установлен диагноз вялотекущая шизофрения, у 1 больного (1,2%) - приступообразная шизофрения. У 4 человек (4,7%), по уточненным данным, на катамнез диагностировано аффективное заболевание.
Прежде чем остановиться на особенностях клинической картины и течения заболеваний с юношескими депрессиями, отметим, что в задачи исследования не входило изучение развернутых психотических форм заболеваний. В связи с этим мы исключили из последующего рассмотрения 7 случаев приступообразной шизофрении и 3 случая параноидной шизофрении, выявленных на этапе катамнестического исследования. В результате изучаемая в последующем катамнестическая выборка больных с эндогенной юношеской депрессией составила 358 наблюдений, включающих 40 больных маниакально-депрессивным психозом (11,2%), 84 больньк циклотимией (23,5%), 153 больньк вялотекущей шизофренией (42,7%) и 81 больного малопрогредиентной шизофренией с течением по типу затяжного атипичного пубертатного приступа (22,6%).
Остановимся подробнее на соотношениях в клинической группе вариантов основных нозологических форм (юношеская малопрогредиентная шизофрения и юношеское аффективное заболевание и на их распределении в зависимости от возраста больных к моменту машфестации депрессии.
Как видно из табл. 2, у большинства больных с юношескими депрессиями в общей выборке была диагностирована шизофрения малопрогредиентная (489 чел., 65,1%), в том числе у 310 больных (41,3%) - вялотекущая шизофрения, у 179 (23,8%) - затяжной атипичный пубертатный приступ. Почти в два раза реже (у 262 больных, 34,9%) были диагностированы депрессивные состояния в нозологических рамках аффективного заболевания.
Клинико-экспериментальное патопсихологическое исследование
В разработке проблем нозологической оценки, определения особенностей динамики психопатологических расстройств при эндогенных депрессиях юношеского возраста важное место принадлежит патопсихологическому анализу эмоциональной сферы, состояния интеллекта и его предпосылок (когнитивных функций), одновременно направленному на изучение личности и поведения больного. Одним из наиболее информативных методов изучения личностных особенностей, входящих в общепатологический контекст болезни, является экспериментально-психологический метод исследования, важность которого подчеркивала Б.В.Зейгарник (1971), активно разрабатывавшая данную проблематику в психиатрии. Однако экспериментально -психологическому изучению депрессий подросткового и юношеского возраста до недавнего времени были посвящены немногочисленные работы [Козидубова В.М., 1992; Reynolds W.M., 1995 и некоторые др.], в которых также подтверждалась важность изучения их патопсихологических особенностей, однако в большинстве своем эти работы были посвящены исследованию отдельных сторон психической деятельности больных и ограничены какой-либо одной нозологической единицей.
В последние годы изучение проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, на основе концепции патопсихологического синдрома [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Д., 1991] ознаменовалось появлением ряда исследовательских работ сотрудников Научного центра психического здоровья РАМН. К наиболее информативным из них относятся работы МЛ. Цуцульковской и соавт. (1995), Н.В.Зверевой и АБГорюнова (2002), В.П.Критской и Т.К.Мелешко (2003), Е.С. Крыловой (2004), А.М.Этингоф (2004) и некоторые другие. Как показали на примере изучения заболеваний шизофренического спектра В.П.Критская, Т.К.Мелешко и Ю.Ф. Поляков (1991), в основе метода системного подхода к анализу психической деятельности больного с позиции патопсихологического синдрома, лежит положение о том, что главным его компонентом, характеризующим как шизотипическую, так и шизофреническую патологию ("патос" и "нозос" по А.В. Снежневскому (1972), является нарушение потребностно-мотивационньк характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь - потребности в общении. Снижение этой потребности выступает как фактор, тесно связанный с рядом особенностей психики, входящих в систему патопсихологического синдрома: формирование своеобразного диссоциированного типа познавательной деятельности с недостаточной опорой на прошлый социальный опыт, обеднение социальных эмоций, коммуникативная недостаточность. Проведенное Т.К.Мелешко и соавт. в 1998 году сочетанное клинико-патопсихологическое и экспериментально-психологическое исследование показало, что изученные больные с юношеским шизо-аффективным психозом по выраженности личностных особенностей, составляющих основу патопсихологического синдрома, ближе к группе больных юношеским аффективным заболеванием, чем к группе больных юношеской приступообразной шизофренией. Наличие указанных признаков дефекта в структуре личности отмечалось только в группе больных шизофренией и не бьшо характерно для больных аффективным и шизоаффекгавным психозом, что на практике позволяет дифференцировать данные заболевания на этапе манифестации.
В дальнейшем в совместном исследовании Т.К.Мелешко, В Л.Критской и А.М. Этингоф (2004) было показано, что благодаря сочетанному использованию клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов исследования можно успешно дифференцировать депрессивные состояния различной типологической принадлежности. В данном случае исследование позволило выявить существенные патопсихологические отличия между больными с дисморфофобическими депрессиями и депрессивными состояниями иной типологической принадлелаюсти. Авторами получены данные, важные для понимания генеза дисморфофобических депрессий поскольку последние обладают особым "набором" специфических черт, входящих в состав патопсихологического синдрома и выявляющихся именно методами патопсихологических экспериментов.
В последующем Т.К.Мелешко, В.П.Критской и Е.СКрыловой (2004) было проведено исследование психопатологических и патопсихологических характеристик у больных юношеского возраста с депрессиями, характеризующимися преобладанием в клинической картине признаков "метафизической интоксикации", в сравнении с патопсихологическими характеристиками и феноменологией депрессивных состояний иной типологической принадлежности. Полученные данные позволили поставить вопрос о возможности уточнения с помощью экспериментальных методов критериев нозологического разграничения юношеских депрессий и об оценке динамики течения заболеваний на основе изучения параметров психической деятельности, входящих в структуру патопсихологического синдрома, у больных с эндогенными депрессиями юношеского возраста в рамках различных нозологических форм и типологической принадлежности.
В развитие данного направления нами совместно с Т.К.Мелешко и В.П.Критской было проведено экспериментально-патопсихологическое исследование с целью изучения и обобщении полученных к настоящему времени в отделении юношеских психических расстройств данных об особенностях патологии психической деятельности и личностных характеристиках больных с эндогенными юношескими депрессиями для уточнения с помощью экспериментальных методов критериев их нозологического разграничения. Больные обследовались дважды: при поступлении в клинику в состоянии депрессии и по выходу из депрессивного состояния.
Как уже указывалось, исследовались 103 больных мужского пола, входящих в клиническую группу, с юношескими депрессиями непсихотического уровня, манифестировавшими в рамках аффективного заболевания - 48 чел.; малопрогредиентной шизофрении: с вялотекущей формой (30 чел.) и протекающей по типу затяжного атипичного пубертатного приступа (25 чел.).
Для исследования был использован специальный комплекс экспериментальных методик, позволяющих определить: -уровень избирательности познавательных процессов, отражающий характер использования в актуальной познавательной деятельности обобщенных в опыте человека общепринятых категорий, понятий, речевых связей, образов. Критерием снижения избирательности является показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, перцептивных образов; - особенности коммуникативных процессов - с помощью методик, выявляющих возможности делового общения испытуемого, взаимодействия с партнером, построения адекватной стратегии с учетом действий партнера, в частности, модифицированного варианта "эксперимента с коммуникацией" Кэррола по идентификации неопределенных фигур [Коул М., Скрибнер С, 1977; Carrol Z.B. et al., 1956]; - уровень мотивации, учитьшающий степень спонтанной активности пациента при выполнении им разных вариантов заданий и возможность повышать уровень деятельности под влиянием мотивирующих стимулов; -характеристики эмоционального реагирования на успех/неуспех в ходе исследования; - особенности самооценки больным своей деятельности - способности адекватно оценить ее результаты. При этом самооценка сопоставлялась с объективными результатами деятельности испытуемого; - особенности личностной самооценки больного, черт характера с использованием модифицированного опросника СА.Будасси (1977), метода направленного интервью, методики А.Уэсмана и Д. Рикса (1984); - операционный уровень познавательных процессов: уровень формально-логического мышления и обобщения, способность к логическому анализу, оптимальность стратегии при решении мыслительных задач, использование категориальных признаков в процессе обобще ния;
Методологические вопросы психотропной терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями
Переходя к изложению материала, посвященного методическим и организационным вопросам терапии больных с юношескими депрессиями, необходимо указать, что, несмотря на многочисленные широко проводящиеся во всем мире клинические испытания антидепрессантов, некоторые важные вопросы остаются нерешенными. Прежде всего, это касается оптимальной длительности терапии. Так, например, если в большинстве исследований, посвященных лечению тяжелых форм юношеских депрессий, длительности курсовой терапии были недостаточно продолжительными, в то время как есть данные рандомизированных контролируемых исследований, показавшие, что увеличение продолжительности лечения с 6 до 10 недель обеспечило повышение эффективности лечения на 50% [Jureidini J.N. et al., 2004]. Кроме того, в большинстве испытаний эффективности препаратов, как правило, основное внимание уделяется устранению ведущих симптомов заболевания (т.е. терапевтическому ответу), а не возвращению больных к прежнему, доболезненному состоянию и социальному функционированию (т.е. ремиссии), что, безусловно, снижает их ценность. Следует также указать, что эти испытания проводились в искусственных условиях, способных во многом повлиять на видимое увеличения эффективности терапии, так как для анализа и публикации обычно отбирались лишь положительные результаты [Raz А., 2005]. Более дли 188 тельные и широкие испытания, которые позволили бы получить большую информацию о побочных эффектах и оценить устойчивость достигнутых положительных результатов клиническими методами, практически отсутствуют. Кроме того, на сегодняшний день имеется мало данных о сравнительной эффективности монотерапии антидепрессантами и комбинированной терапии антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками или классическими нейролептиками при лечении больных с юношескими депрессиями. Недостаточно информации и о выборе препарата в тех случаях, когда начальная терапия оказалась неэффективной. И, наконец, из-за малочисленности групп наблюдения из материалов ряда испытаний, и в первую очередь тех, которые проводились на больных юношеского возраста, получить достоверную информацию о результатах проводимой в этих группах больных терапии не представлялось возможным.
Исходя из сказанного, в рамках настоящего исследования было проведено комплексное изучение возможных психофармакологических подходов к терапии больных юношеского возраста с депрессивными состояниями, включающее как оценку использования монотерапии антидепрессантами, так и разработку адекватных комбинированных методик.
Как уже упоминалось выше, применение монотерапевтических методик базируется на данных о серотонинзависимом патогенезе юношеских депрессий. Это явилось основанием для включения в перечень изучаемых антидепрессантов препаратов класса СИОЗС, ока-зьшающих избирательное влияние на обратный захват серотонина при минимальном воздействии на норадреналиновые, гистаминовые, дофаминовые и мускариновые рецепторы [Мосолов С.Н., 1995; Hyttel J., 1994]. СИОЗС обладают рядом фармакокинетических особенностей. При пероральном приеме препаратов, применяемая доза практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте [Bergstrom М. et al., 1988]. Терапевтическая концентрация в плазме дсютигается спустя 4-6 часов после приема препарата. Серотонинергиче-ские антидепрессанты, в отличие от трициклических, имеют более длительный период полураспада препаратов и их активных метаболитов. Так, у флуоксетина максимальный период полураспада, составляет от 1 до 3 дней, а у его активного метаболита норфлуоксетина 7-15 дней. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам большинство серотонинергиче-ских антидепрессантов являются "пролонгами" и могут использоваться однократно или двукратно в течение дня. Как установлено исследователями, фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои различия в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так, по данным SJ.Wairington (1992), продолжительность периода полураспада сертралина четко коррелирует с возрастом - скорость абсорбции у детей и подростков выше, чем у взрослых. Побочные эффекты флуоксетина коррелируют с болезнями печени - их частота и тяжесть увеличиваются при различных нарушениях ее функции [Bergstrom М. et al., 1988]. Анализируя скорость редукции психопатологических проявлений при лечении больных с депрессиями препаратами группы СИОЗС, большинство авторов отмечает появление первичного эффекта уже в первые 2-3 недели терапии [Schweizer Е. et al., 1990], что до известной степени сходно с эффективностью традиционных трицикличе ских антидепресантов [Katz MM. et al., 1987].
При этом более чем десятилетний опыт применения СИОЗС показал уникальность каждого из препаратов так называемой "большой пятерки" [Корнетов НА., 1995]. В то же время многочисленными исследованиями установлено, что серотонинергические антидепрессанты, приближающиеся по совокупности свойств к характеристикам "идеального антидепрессанта", не копируют друг друга, отличаясь качественным своеобразием по спектру клинической эффективности и психофармакологическим характеристикам, однако между этими препаратами больше сходства, чем различий, включая сравнительно одинаковую эффективность при депрессии, обсесивно-компульсивном и паническом расстройствах и сопоставимые спектры побочных эффектов [Мосолов С.Н., 1995, 1996; Мазо Г.Э., 1996; Пантелеева ГЛ. с соавт., 1998,2000; Корнетов НА. и соавт., 2001; Owens MJ., Knight D.L., 2000; Anderson J.M., Edwards J. G., 2001; Kairuz T. et al., 2003].
Следует указать, что на современном этапе было опубликовано большое число работ о положительных результатах применения СИОЗС для лечения депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте [Цупульковская МЛ. с соавт., 2000, 2003; Владимирова Т.В. и Олейчик И.В., 1998; Олейчик И.В., 1998; Олейчик ИВ. и Артюх В.В., 1998, 2004; Олейчик ИВ., Артюх ВВ. и Крылова Е.С., 2002; Артюх В.В., 2005; Кравченко Н.Е., 2006; Ambrosini P. et al., 1993; Emslie G.J. et al., 1997,2004; Park RJ, Goodyer I.M., 2000; Lynch A., Glod С A., Fitzgerald F, 2001; Parker G., Roy K., 2001; Everett A.V., 2002; Cheung A. et al., 2004 - 2006; Whittington С J. et al., 2005]. В то же время в ряде публикаций, как правило, более ранних, указывается на преимущества применения в качестве моно- и комбинированной терапии депрессий у подростков антидепрессантов трициклической структуры, в частности амитрип-тилина - препарата первого поколения, активно влияющего на реаптейк норадреналина и серотонина, а также проявляющего холинолитическую, адренолитическую активность и ан-тигистаминньїе свойства [Kramer A.D., Feiguine RJ., 1981; Bremner J.D., Smith W.T., 1986; Block Ш et al., 1991; HazeU P., et al., 1995; Key C.H.et al, 1996; Birmaher B. et al, 1998; Geller B, et al, 1999; Kairuz T. et al, 2003]. Что касается сравнительного исследования уровня и профиля побочных эффектов классических антидепрессантов и их нового поколения, то во всех исследованиях ТЦА проигрывали СИОЗС, однако эти работы проводились, как правило, на больных зрелого возраста. В связи с этим, большой интерес представляла сравнительная оценка эффективности амипфиптилина и серотонинергических антидепрессантов при лечении больных с депрессиями юношеского возраста, однако подобных работ мы не нашли.
