Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоциальные факторы в комплексной терапии и реаби- 9 литации психически больных
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Новые полипрофессиональные формы помощи реабилитационной направленности: отделение внебольничной реабилитации и континуум форм жилья с поддержкой
3.1. Отделение внебольничной реабилитации 44
3.2. Континуум «Жилье с поддержкой» 66
Глава 4. Программа помощи пациентам с первыми психотическими эпизодами 91
Заключение 114
Выводы 128
Литература
- Психосоциальные факторы в комплексной терапии и реаби- 9 литации психически больных
- Отделение внебольничной реабилитации
- Континуум «Жилье с поддержкой»
- Программа помощи пациентам с первыми психотическими эпизодами
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают все более значительное место в системе психиатрической помощи и рассматриваются как самостоятельное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии (И.Я.Гурович и соавт., 2004; L.Ciompi, 1995, 1997; J.R.Bustillo et al., 2001). Специальное внимание уделяется непрерывности и этапности психосоциальных воздействий на всем протяжении ведения психиатрического пациента (R.P.Liberman, 1988), что связано с переходом к бригадному полипрофессиональному оказанию помощи. В этой связи преемственные психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия должны применяться, начиная с возможно более ранних этапов оказания психиатрической помощи и продолжаться до достижения наиболее полного восстановления социальной автономии пациента (И.Я.Гурович, О.Г.Ньюфельдт, 2007). Включение на всех этапах психиатрической помощи наряду с адекватной психофармакотерапией и адекватных психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий является одной из актуальных задач современной психиатрии и требует специального изучения и формирования подходов для внедрения в практику (В.Н. Краснов и соавт., 2007; T.S.Brugha, 1995; R.Mojtabai et al., 1998; D.Hemsley, R.M.Murray, 2000).
Одним из основных направлений реорганизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента (И.Я.Гурович, 1979; Гурович и соавт., 1977, 1984, 2000, 2004, 2007; В.В.Саркисян, 1983; С.И.Куцай, 1985; В.С.Ястребов, 1983, 1988). Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; A.F.Lehman et al., 1999). Таким
образом, перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационар-замещающих форм помощи в отношении пациентов, прежде всего страдающих расстройствами шизофренического спектра. Исследования последних лет показали значительную социальную гетерономность групп психически больных (Е.К.Гаврилова и соавт., 2006, 2007; О.О.ГГапсуев и со-авт., 2007; К.В.Шендеров и соавт., 2007). К наиболее проблемным в социальном отношении следует отнести одиноких, утративших социальные связи больных, а также больных с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, пациентов с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительными госпитализациями и ряд других категорий (И.Я.Гурович, Л.Я.Гусева, 1992; Е.М.Кирьянова, 1994; А.Б.Шмуклер, 1996, 1999; О.В.Лиманкин, 2007; В.А.Шевченко и соавт., 2008). В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров (ИЛ.Гурович и соавт., 2000, 2007), потребляя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; Лиманкин О.В., 2007). Помимо проблем неэффективности использования коечного фонда, связанных с наличием значительного числа больных, длительное время находящихся в стационарах, существует не менее важная проблема, обусловленная влиянием длительной госпитализации на течение и прогноз заболевания у психически больных.
Сказанное подчеркивает то обстоятельство, что в связи со свертыванием лечебно-трудовых мастерских и специализированных цехов психиатрия в настоящее время практически не располагает специализированными подразделениями для реабилитации психически больных.
Указанные факторы связаны со снижением уровня функциональных исходов и зачастую являются препятствием для социального восстановления пациентов. В связи с этим все более очевидной становится необходимость
активизации психосоциальных реабилитационных воздействий на всех этапах оказания психиатрической помощи и поиски новых организационных форм для их осуществления.
С другой стороны, актуальность приобретает проблема помощи больным с первым эпизодом шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006; P.D.McGorry et al., 1996; J.Addington, D.Addington, 2001), связанная с возможностью предупреждения неблагоприятного течения шизофрении. Можно выделить два основных соображения: важность данной проблемы в научно-исследовательском плане и ее актуальность в клинико-прогностическом отношении для эффективного оказания психиатрической помощи при условии раннего комплексного терапевтического вмешательства. Последнее предполагает значимый организационный аспект данной проблемы. В связи с этим в ряде стран создается программно-целевое обслуживание больных с первыми психотическими эпизодами (Я.А.Сторожакова, О.Е.Холодова, 2000; Л.Г.Мовина, 2005; Д.Аддингтон, 2007). Очевидно, что качественная специализированная помощь столь разнообразных в клинико-прогностическом плане групп психически больных требует разработки инновационных форм психиатрического сервиса, которые могли бы быть интегрированы в существующий базис региональных психиатрических служб.
Цель исследования: разработка новых, альтернативных госпитализации, форм психиатрической помощи, осуществляемой преимущественно во внебольничных условиях, дополняющих систему терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе; определение контингентов больных, которым оказывается в них помощь, ее содержание и эффективность. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:
1. Выделение целевых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационной направленности помощи на более ранних и отдаленных этапах психических заболеваний, а также в системе программно-целевой помощи больным для предупреждения неблагоприятного течения, начиная с первого
психотического эпизода.
Организация этих форм (подразделений) на различных этапах оказания помощи, определение их задач и содержания их работы.
Разработка форм и методов психосоциальных (групповых и индивидуальных) воздействий в соответствии с показаниями, этапностью и условиями проведения как важнейших компонентов комплексной помощи.
Определение эффективности оказания в них психиатрической помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые были разработаны методологические подходы к оказанию комплексной полипрофессиональной помощи определенным целевым контингентам психически больных и созданы новые организационные формы — отделение внебольнич-ной реабилитации (пациенты на этапах заболеваний, характеризующихся наиболее быстрым нарастанием различных вариантов социальной дезадаптации), континуум реабилитационных форм «жилья с поддержкой» после пребывания в реабилитационном отделении - групповые дома и квартиры для независимого проживания (больные с чрезмерно длительным пребыванием в стационаре, феноменом «больничного проживания», утратившие социальные связи и навыки независимого проживания), формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи в соответствии с принципами, направленными на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.
Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении научно обоснованных форм (отделение внебольничной реабилитации, континуум форм жилья с поддержкой, программно-целевая помощь больным
шизофренией, начиная с первого психотического эпизода) и методов комплексной помощи, включающей психосоциальную терапию и реабилитацию для определенных целевых групп больных. Разработка этих новых форм оказания психиатрической помощи будет способствовать улучшению ее качества и клинико-социальной эффективности. Указанные новые организационные формы психиатрической помощи, методические основы их деятельности разработаны и внедрены в Омской клинической психиатрической больнице им. Н.Н.Солодникова.
Положения, выносимые на защиту
Разработаны следующие новые организационные формы, определены контингенты, получающие в них психиатрическую помощь, осуществляемые ими лечебно-реабилитационные мероприятия, дополняющие систему психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе:
Отделение внебольничной реабилитации предназначено для оказания полипрофессиональной помощи психически больным с различными вариантами социальной дезадаптации, проблемами социального функционирования для улучшения клинико-социальных показателей, социального, в том числе семейного взаимодействия, расширения социальной сети, социально-трудового восстановления.
Различные реабилитационные формы «жилья с поддержкой» представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и соответственно с разной степенью сохраняющейся медико-социальной помощи больным. Полипрофессиональная психосоциальная реабилитация в этих случаях направлена на социальное и бытовое восстановление психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания.
Формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи, направлены на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.
Результаты внедрения новых организационных форм психиатрической помощи положительно сказываются на частоте и длительности госпитализаций больных, а также на ряде их социальных показателей (трудовое, семейное функционирование, навыки социального взаимодействия) и являются важным элементом реформирования психиатрической службы на основе комплексного мультидисциплинарного ведения пациентов.
Психосоциальные факторы в комплексной терапии и реаби- 9 литации психически больных
С самого начала развития реабилитационного направления в психиатрии значительная роль в нем отводилась психосоциальным факторам. Начиная с Филиппа Пинеля (Ph. Pinel, 1809), при оказании психиатрической помощи все более возобладает подход, отражающий отказ от изоляции психически больных в закрытых учреждениях в пользу активной работы с ними и привлечения к труду. Широко известна так называемая шотландская система лечения психически больных (H.Tuke, 1872), основанная на принципе «открытых дверей» (open door system) и определенном распределении труда и отдыха, что позволяло не применять меры физического сдерживания даже в отношении беспокойных больных (J.Conolly, 1859). Наоборот, уменьшилось количество агрессивных действий и побегов пациентов.
Высказывалось мнение, что лечение психических расстройств требует активизации и стимулирования «здоровых сил и способностей» для борьбы с «неправильным» поведением и адаптации в обществе (H.Simon, 1927). Так, программа психиатрической помощи, осуществляемая в Амстердаме в 30-х годах XX века, включала уход на дому, работу в трудовых мастерских, а также предполагала тесное сотрудничество с полицией, судом, социальными службами и школой (A.Querido, 1966).
И хотя в дальнейшем дифференциация реабилитационных усилий привела к выделению определенных разделов в этой области оказания психиатрической помощи, например, социально-трудовой реабилитации в связи с признанием особой важности участия в трудовых процессах и возвращения больного к равной с другими трудовой деятельности в его социальном восстановлении или, например, реабилитационная перестройка психиатрических служб, в них всегда отмечалась, в той или иной степени, значимость восстановления широкого круга психосоциальных отношений с окружающей средой.
Большой вклад в развитие идей социальной реабилитации внесла российская школа психиатрии. Еще в конце XIX - начале XX века в России делались попытки внедрения в процесс оказания помощи психически больным элементов подходов, которые в дальнейшем получили развитие в рамках терапии средой, а также активного использования трудовой терапии. В сельской местности стали создаваться крупные психиатрические больницы-колонии, активно использующие труд для лечения психических заболеваний и социального восстановления больных. Развивался патронаж, что рассматривалось как важный элемент лечения и реабилитации (Ю.Каннабих, 1929).
Важным этапом, опережающим другие страны, явилось повсеместное создание начиная с 20-х-ЗО-х годов внебольничного диспансерного раздела психиатрической помощи, связанного с признанием значимости для терапии и реабилитации психически больных условий непосредственного социального окружения (А.М.Розенштейн, 1929; Л.А.Прозоров, 1934), а также развитие промежуточных учреждений.
В 1933 году в России впервые в мире был создан дневной стационар, который использовался как важный элемент социально-трудовой реабилитации психически больных (М.А.Джагаров, 1937). В дальнейшем это направление - социально-трудовая реабилитация больных-хроников, получило активное развитие (Т.А.Гейер, 1933, 1939; Д.Е.Мелехов, 1940, 1947, 1960, 1963, 1973, 1977; Е.Д.Красик, 1967, 1985; Е.Д.Красик, Г.В.Логвинович, 1983; А.Л.Альтман, 1970, 1971; Г.В.Зеневич, И.М.Черниловская, 1973; М.С.Розова, 1983). Большой вклад в разработку проблемы реабилитации внесла Ленинградская психиатрическая школа (М.М.Кабанов, 1974, 1977, 1985, 1998, 2001; М.М.Кабанов, К.В.Корабельников, 1977). Особенностью данного подхода являлась его комплексность, совмещающая в себе организационные и клинические моменты. Практиковалось широкое привлечение пациентов к трудо вым процессам, ведение активной реабилитационной работы как в стационаре, так и после выписки из него, в том числе в различных промежуточных учреждениях (Д.Е.Мелехов, 1960, 1963).
Создание системы внебольничных промежуточных учреждений (кабинеты трудовой терапии, лечебно-трудовые мастерские, дневные стационары, трудовые профилактории и т.д.) способствовало развитию таких направлений исследований как определение прогноза трудоспособности, обоснование назначения групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также анализа тех изменений, которые происходили в состоянии пациентов в процессе трудовой деятельности и пр. (Т.А.Гейер, 1933, 1939; Д.Е.Мелехов, 1960, 1963, 1973, 1977, 1981; М.С.Розова, 1983). В 60-е годы стали активно развиваться лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ), ставшие центрами трудовой терапии и лечебно-коррекционой работы с инвалидами вследствие психических заболеваний (М.М.Кабанов, К.Вайзе, 1980).
В Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева было создано одно из первых в стране специализированных реабилитационных отделений (М.М.Кабанов, К.В.Корабельников, 1977). Была разработана (М.М.Кабанов, 1985) схема реабилитации пациентов-хроников, состоящая из трех этапов: 1) этап восстановительной терапии, 2) этап реадаптации, 3) этап реабилитации в собственном смысле; выделены принципы реабилитации: 1) принцип партнерства, указывающий на необходимость участия больного в процессе его ресоциализации; 2) принцип разноплановости усилий и воздействий по реализации реабилитационной программы; 3) принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия; 4) принцип реабилитации - принцип ступенчатости проводимых мероприятий.
В модели поэтапной социально-трудовой реабилитации больных с затяжным течением заболевания, разработанной в Томской психиатрической службе, наряду с лекарственным лечением, осуществлялась трудотерапия внутри отделения психиатрической больницы; пациенты посещали ЛТМ, работали в подсобном сельском хозяйстве или на «наружных работах» в больнице (Е.Д.Красик, 1985). Больные постепенно вовлекались в трудовую деятельность, восстанавливали социальные навыки и умения. Это позволило выписать из стационара и адаптировать в социальной среде более 400 пациентов.
В Калужской областной психиатрической больнице была создана последовательная система трудовой реабилитации психически больных с тяжелыми формами патологии. Использовалось поэтапное восстановление трудовых навыков вплоть до работы в спеццехе на общем производстве. Также было организовано отделение-общежитие для лиц, утративших социальные связи, в котором проживали пациенты, нуждавшиеся в комплексной социально-трудовой реабилитации (А.Е.Лифшиц, 1985).
В Кемеровской областной психиатрической больнице проводилась работа по реабилитации психически больных с длительными сроками лечения в стационаре (М.А.Мазур, 1981). Активное вовлечение пациентов в трудовые процессы, их активизация, создание терапевтической среды позволило выписать значительное количество больных с многолетним пребыванием в больнице.
Отделение внебольничной реабилитации
Отделение внебольничной реабилитации было создано в Омской областной клинической психиатрической больнице им. Н.Н.Солодникова в экспериментальной порядке в 2005 году. Предпосылкой для его организации явились следующие два обстоятельства.
Во-первых, крайнее ослабление организационной базы для проведения реабилитационных мероприятий во внебольничных условиях, в том числе после выписки больных из стационара, а также наблюдающихся в диспансерах (диспансерных отделениях) пациентов повсеместно в стране в связи с прекращением существования лечебно-трудовых мастерских или резким уменьшением мест в них в 90-х годах в новых экономических условиях. Если до 1990 года число мест в ЛТМ из года в год неуклонно возрастало, то в последующем оно стало резко уменьшаться. В 1998 году уже в 33 регионах страны в течение года в ЛТМ не было занято трудом ни одного психически больного, в других регионах ЛТМ продолжали функционировать, но количество мест в них существенно сократилось. Аналогичным образом перестали существовать во многих регионах специализированные цеха для психически больных при значительном уменьшении числа мест в них.
В 1999 году процент инвалидов вследствие психических заболеваний, занятых трудовыми процессами в ЛТМ и спеццехах, включая больных, трудоустроенных на обычных предприятиях, сократился в 2 раза (И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, Н.М.Зайченко, 2000).
Далее, если в 1999 году в ЛТМ было занято 6013 человек инвалидов, то в 2006 году их число уменьшилось до 3008 человек, в специализированных цехах число работающих инвалидов уменьшилось соответственно с 1774 до 820 человек — то есть в обоих случаях отмечается уменьшение за этот период в 2 раза. Иными словами, процент инвалидов вследствие психических расстройств в 2006 году оказался очень низким: в ЛТМ - 0,9%, в спеццехах -0,08%, на общем производстве 3,3% (здесь число трудоустроенных несколько возросло) (И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, И.М. Сон и соавт., 2007).
В то же время общее число инвалидов вследствие психических заболеваний с начала 1990-х годов существенно возросло и в 2006 году достигло 1 010 745 чел.
Следует иметь в виду, что в результате резкого сокращения ЛТМ и спеццехов или их закрытия во многих регионах, психиатрия практически осталась без специализированных подразделений для социально-трудовой реабилитации. В то же время проблема касается не только инвалидов; известно, что уровень безработицы среди всех психически больных существенно выше, чем в среднем в населении.
Во-вторых, лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) в своей деятельности в основном сконцентрированы на социально-трудовой реабилитации (вовлечение больных в трудовые процессы, выработка трудовых навыков, обучение новой профессии). Естественно, работа в коллективе, сохранение или восстановление навыков взаимодействия в производственном коллективе ЛТМ, а также практикуемые в части ЛТМ другие различные мероприятия (участие больных в самодеятельности, вечера, культпоходы и пр.) позволяли выходить за рамки узко социально-трудовой реабилитации. Все же более широкий круг задач по социальному восстановлению больных при этом не решался.
Кроме того, ЛТМ предназначаются в основном для пациентов, имеющих П группу инвалидности, в немногих случаях I группу. В настоящее время очевидна необходимость реабилитационных мероприятий не только с вовлечением в них инвалидизированного контингента. Психосоциальная реабилитация представляет собой в подавляющем большинстве случаев закономерный этап единого лечебно-реабилитационного процесса при оказании психиатрической помощи. Психосоциальная реабилитация трактуется как сберегающее-превентивная с выполнением задач по сохранению социальных позиций, социальных достижений пациента, которые имели место, несмотря на болезнь и на этапе до начала реабилитации, а также профилактических мероприятий, направленных на предупреждение социальных потерь на каждом последующем этапе (И.Я.Гурович, 2007). Реабилитационные мероприятия должны охватывать несравненно более широкий круг пациентов, а не только уже ставших инвалидами, тем более, что речь идет об амбулаторном контингенте — только что выписанных из стационара и наблюдающихся в диспансере, то есть о пациентах, находящихся на разных, в том числе начальных стадиях заболевания. Такой подход соответствует положению ВОЗ о том, что «реабилитация смыкается с профилактикой».
Кроме того, в настоящее время речь идет о полипрофессиональном подходе к оказанию психиатрической помощи, а социальное восстановление пациентов означает не только работу по сохранению или восстановлению трудового положения пациента, хотя это очень важно, но и преодоления дезадаптации во всех других аспектах его социального функционирования, что может быть достигнуто в процессе психосоциальной терапии, которая поэтому должна занимать важное место в деятельности реабилитационного отделения, тем более, ориентированного на помощь внебольничному контингенту пациентов.
Исходя из сказанного основными принципами деятельности вновь организованного внебольничного отделения стали:
1. Полипрофессиональный подход к организации психосоциального лечебно-реабилитационного процесса;
2. Использование наряду с различными видами психосоциальных вмешательств и психосоциальной работы реабилитационного направления с пациентами, проведение, прежде всего, циклов групповых сессий с целью формирования активного отношения пациентов и их участия в мероприятиях по достижению реабилитационных целей.
3. Охват реабилитационными мероприятиями возможно более широкого контингента больных, нуждающихся в них сразу после выписки из стационара, а также находящихся под наблюдением диспансерного отделения, безотносительно являются ли они инвалидами или нет, что не исключает дифференцированного к ним подхода.
После выписки из отделения пациенты в амбулаторных условиях продолжали получать поддерживающее психосоциальное лечение.
С учетом реализации указанных принципов было разработано «Положение об отделение внебольничной реабилитации» (в процессе получения опыта это Положение дорабатывалось, в том числе с тем, чтобы его можно было использовать и в других психиатрических службах).
Данное подразделение функционировало в режиме дневного стационара и принимало пациентов, направленных как участковой службой, так и отделениями больницы. Показаниями для направления пациентов в отделение являлось необходимость осуществления широкого спектра психосоциальных воздействий, направленных на ресоциализацию пациентов, восстановление или формирование их социальной автономии, независимого функционирования в обществе, расширение социальной сети. Данные мероприятия осуществлялись не только в случаях стабильного психического состояния больных, но и при наличии подострой психотической симптоматики, не требующей, однако госпитализации.
Континуум «Жилье с поддержкой»
Не только общежития, но и другие формы «жилья с поддержкой» или «жилья под защитой» давно стали важной частью психиатрической помощи. Они рассматриваются как «промежуточные» учреждения на этапе реабилитации на пути от стационара к возвращению больных к самостоятельному проживанию в обществе. В отношении пациентов, лишенных жилья, какого-либо приюта, в том числе лишившихся места проживания в связи с психическим заболеванием, уже давно стало очевидным, что без удовлетворения такой жизненной потребности человека как наличие очага проживания (жилья) решение каких-либо реабилитационных задач невозможно; это и явилось предпосылкой к появлению в системе психиатрической помощи целого ряда форм жилья с поддержкой - общежитий, групповых домов, квартир для независимого проживания. В настоящее время эти организационные формы рассматриваются во взаимосвязи друг с другом, то есть речь идет о «континууме» этих форм с разным уровнем приближенности к самостоятельной жизни и, соответственно, с разной степенью сохраняющегося контроля (медицинского, социального) за больными.
Важно, однако, иметь в виду, что каждая из этих организационных форм является не только местом проживания, но, прежде всего, реабилитационным учреждением (звеном) с осуществляемой в нем интенсивной программой психосоциальной реабилитации. Именно при этом условии каждая из этих организационных форм не станет лишь социальным приютом, а, являясь звеном психиатрической службы, будет служить продвижению пациентов к самостоятельному, автономному социальному функционированию. Многодисциплинарный бригадный подход обеспечивает основные потребности (труд, образование, досуг), улучшения социально-трудовых навыков и качества жизни пациентов. Бригада занимается многоосевой (сомато-психиатрической, социально-трудовой) динамической оценкой, планированием и реализацией лечебно-реабилитационных вмешательств.
Целью различных форм жилья с поддержкой является социально-бытовое и социально-трудовое восстановление пациента до возможно более высокого уровня, определяющего его независимое проживание при минимальном уровне профессиональной поддержки.
Решаются следующие задачи: 1) организация различных форм «промежуточного жилья» для интенсивной ресоциализации, необходимой для самостоятельного проживания; 2) проведение в них поддерживающей фармакотерапии и программы психосоциальных вмешательств; 3) создание тера певтического сообщества в каждой из них для развития социальных связей, положительных установок и форм поведения; 4) трудовая реабилитация; 5) организация полезного досуга; 6) реализация интересов и защита прав; 7) общемедицинская помощь; 8) работа по восстановлению социальных связей и определению путей достижения независимого проживания.
Предиспозицией к организации жилья с поддержкой в Омской областной клинической психиатрической больницей имени Н.Н.Солодникова явились следующие данные. Проведенная единовременная перепись больных, находящихся в стационаре, позволила установить выраженный объем «осе-даемости» больных: оказалось, что непрерывно в психиатрической больнице свыше года и до 3-х лет находится 10,3% больных, с 4-х до 5-ти лет - 1,3%, с 6 до 10 лет — 0,9%, более 10 лет - 0,1%, имеют регистрацию по больнице (феномен официального «больничного проживания») - 14,3% больных и еще 10,1% вообще не имеют регистрации.
Эти данные настоятельно требовали решения вопроса о создании в структуре психиатрической службы системы реабилитации на основе форм жилья с поддержкой. В декабре 2003 года в загородной зоне больницы было открыто общежитие (2 групповых дома) на 12 мест для пациентов, утративших социальные связи, а в 2004 году — там же квартиры (5 кв.) для проживания с поддержкой еще для 18 пациентов. Создание этой организационной формы - нововведение, созданное впервые в отечественных условиях в психиатрической службе г. Омска. Всего, следовательно, жилье с поддержкой рассчитано на 30 мест. Кроме того, с 2005 года пациенты, прошедшие полный курс реабилитации, при содействии специалистов больницы стали приобретать квартиры для самостоятельного проживания.
Для организации данной формы помощи было разработано Положение, созданное для общежития и квартир для самостоятельного проживания с поддержкой. Согласно этому положению, различные формы жилья с под держкой, являющиеся важной составной частью психиатрической помощи, направлены на социальную и бытовую реабилитацию психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания, что делает невозможным их возвращение в общество, а также изоляцию от неблагоприятной среды и обеспечение социальной поддержки.
Учитывая, что данные подразделения входят в структуру больницы, расходы на их содержание, пребывание в них больных, обеспечение их питанием, комплексной терапией и реабилитационными мероприятиями предусмотрены в смете больницы. Штаты административно-хозяйственного и медицинского персонала были определены дифференцированно для каждой из форм жилья с поддержкой, при этом во всех случаях особое внимание обращалось на укомплектованность специалистами, оказывающими социально-психологическую помощь.
Направление пациентов в жилье с поддержкой проводилось через комиссию специалистов. В данные подразделения направлялись лица, способные к самообслуживанию и только по их желанию: - прошедшие стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей и жилья, либо в связи с утратой навыков независимого проживания; - нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания; - с постоянными сложностями социальной адаптации, утратившие близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц. Противопоказаниями к направлению являлись: - алкоголизм, наркомания, токсикомания, а также склонность к антиобщественным действиям; - сопутствующие тяжелые соматические заболевания, требующие постоянного наблюдения соответствующего специалиста; - неблагоприятно протекающие формы психических расстройств с сохраняющейся психотической симптоматикой, нарушениями поведения и с частыми обострениями.
Принципы работы различных форм жилья с поддержкой. Содержание проживающих осуществлялось в режиме открытых дверей. Однако правила независимой жизни внедрялись постепенно. При этом учитывалось, что режим открытых дверей не отменяет меры предупреждения нежелательных видов деятельности, вовлечения больных в криминальную среду и злоупотребления алкоголем. В связи с этим была разработана система правил, определяющих предупреждение нарушений режима и предусматривающих дифференцированную систему контроля поведения жильцов, выезды на экскурсии, расписание приема пищи и лекарств, собраний, отдыха (игр, посещения театра, просмотра видеофильмов и пр.). Был установлен различный режим с ограничениями в зависимости от уровня социального приспособления пациентов: 1) свободный режим, при котором больной планирует свободное время, может покинуть территорию по согласованию с персоналом; 2) ограниченный режим - возможность покидать жилье в группе со старшим (одним из жильцов или персоналом).
Программа помощи пациентам с первыми психотическими эпизодами
Осенью 2003 года в Омской областной клинической психиатрической больнице было открыто отделение первого психотического эпизода. Отделение было открыто на 50 коек круглосуточного пребывания и 10 мест дневного пребывания, создан специализированный психиатрический участок. С 1 января 2007 число мест дневного пребывания возросло до 20, создана бригада настойчивого лечения в сообществе на 15 мест для купирования, впервые возникших психотических состояний во внебольничных условиях и наблюдения на дому, что связано с увеличением объема и востребованности полустационарной помощи данной категории пациентов.
Таким образом, курация пациентов с первым психотическим эпизодом выделена в отдельную программу. Структура программы первого психотического эпизода с января 2007 года включает следующие компоненты: - отделение первого эпизода на 50 коек круглосуточного пребывания; - 20 коек дневного пребывания при отделении первого эпизода; - бригада настойчивого лечения («ассертивная бригада») на 15 мест для интенсивной помощи данному контингенту во внебольничных условиях, - 5 психиатрических участков для амбулаторного наблюдения пациентов с первым психотическим эпизодом по количеству административных округов г. Омска. Показаниями для поступления в программы были: 1. Впервые возникшие психотические состояния (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, а также аффективные психозы) 2. Первые три приступа болезни. 3. Длительность заболевания не более 5 лет. 4. Возраст до 55 лет. Противопоказания для направления в клинику первого психотического эпизода стандартны и определены в Положении о клинике первого психотического эпизода: 1. Значительная острота и выраженность психопатологических рас стройств с агрессивностью, импульсивными действиями. 2. Социально-опасный характер содержания психопатологических расстройств, антисоциальное поведение больных. 3. Высокий суицидальный риск. 4. Коморбидная наркологическая патология (злоупотребление алкоголем и / или наркотиками), тяжелые соматические расстройства. При перечисленных выше противопоказаниях больных с первыми эпизодами болезни помещают в общепсихиатрический стационар, а после купирования острых проявлений психоза — переводят в клинику первого психотического эпизода.
Целью создания Программы первого психотического эпизода являлось предупреждение неблагоприятного течения шизофрении, возможность ускорения наступления ремиссии, уменьшение социальных потерь, возможность на инициальном этапе болезни терапевтического воздействия на нейрокогни-тивный дефицит у больных шизофренией, что должно способствовать их социальному восстановлению, улучшению долгосрочного прогноза, то есть вторичной профилактике повторных обострений и хронификации заболевания с уменьшением в дальнейшем числа и длительности госпитализаций и удешевлению помощи в долгосрочной перспективе.
Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода, в соответствие с имеющимися рекомендациями (И.Я. Гурович, 2003, с со-авт.) включала ряд моментов. 1. Максимально полный охват пациентов с впервые возникшими психотическими состояниями. 2. Оказание помощи в наименее стигматизирующих условиях (по возможности, полустационарный и амбулаторный режим) на основе преемственности помощи и принципа партнерства с пациентом. 3. Комплексное осуществление помощи на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных. 4. Препаратами первой линии являлись атипичные антипсихотики. 5. Раннее присоединение психосоциального вмешательства. 6. Последующее ведение больных: осуществление поддерживающей психофармакотерапи, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.
Практически с начала организации программы первого психотического эпизода в Омской психиатрической больнице все ее структуры были проинформированы о показаниях и противопоказаниях к направлению в нее. Это связано с весьма важным аспектом рассматриваемой организационно-практической проблемы - охватом программой пациентов с первым психотическим эпизодом. В этой связи в клинике особое внимание уделялось целенаправленной работе как с врачами общепсихиатрических отделений, так и с амбулаторными службами (участки диспансерного отделения, сельские врачи-психиатры, врачи амбулаторного психотерапевтического отделения, психотерапевты и пр.). Рис. 5. Динамика охвата программой пациентов с первым психотическим эпизодом
Так, число лиц, не включенных в программу, сократилось с 347 человек (73,5%) в 2005 году до 129 (29,3%) в 2007 году. При изучении данной группы пациентов обозначилась когорта больных с так называемым «ложным первым эпизодом». Это пациенты, перенесшие психотические эпизоды ранее, однако они не были своевременно диагностированы и пролечены. Как показал анализ, это было связано с рядом обстоятельств клинического и социального характера: - медленное постепенное начало шизофрении с преобладанием негативной симптоматики; - маскированность процессуальной симптоматики коморбидными ад-диктивными расстройствами, прежде всего — алкоголизацией или злоупотреблением наркотическим средствами; - преобладание в структуре заболевания поведенческих расстройств (по типу психопатоподобной шизофрении), криминальная активность и длительное пребывание в исправительно-трудовых учреждениях; - удаленность проживания пациента от психиатрических учреждений; - низкий образовательный уровень родственников, их незаинтересованность в социальной жизни больного; - сиротство.
По социальным показателям эти пациенты к моменту обращения за психиатрической помощью отличались социальной пассивностью, высоким уровнем социальных проблем (отсутствие работы и / или профессионального образования, без определенного места жительства, утрата документов, неоднократные судимости). В анамнезе выявлялись признаки давно существующего эндогенного заболевания, в актуальном психическом статусе превалировала негативная симптоматика с выраженными нарушениями мышления, эмоциональная отгороженность, апатоабулические расстройства, аутизм, отрывочные галлюцинаторные, галлюцинаторно-бредовые либо парафренные переживания, зачастую с формированием значительного дефекта личности.
