Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8-33
Глава II. Общая характеристика материала и методы исследования 34-39
Глава III. Сравнительные клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и обратившихся за психиатрической помощью самостоятельно 40-96
Глава IV. Дифференцированные подходы к лечению, психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией, госпитализированных в недобровольномпорядке 97-130
Заключение 131-135
Выводы 135-137
Библиографический указатель 138-164
Приложение 165-167
- Обзор литературы
- Общая характеристика материала и методы исследования
- Сравнительные клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и обратившихся за психиатрической помощью самостоятельно
- Дифференцированные подходы к лечению, психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией, госпитализированных в недобровольномпорядке
Введение к работе
Проблема недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы (Т.Б.Дмитриева, И.Я.Гурович, 1991; Н.Г.Салищева, 1997). Причем в последние годы Г.А.Петтай (2000), наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, поступивших в недобровольном порядке, несмотря на то, что общее число поступивших на стационарное лечение уменьшается (В. Lay et al., 2007). Эти данные говорят о том, что симптоматика психических заболеваний усложняется, становится более острой и тяжелой, увеличивается количество больных, склонных к социально опасным действиям.
К числу факторов риска ОДД (З.Б.Положая, 2000), относятся биологические, личностно-типологические, экзогенные, интоксикационные, включая злоупотребление спиртным и иными психоактивными веществами, клинические, связанные с характером психопатологических нарушений и прогреди-ентностью заболевания, а также организационные, предполагающие отсутствие или низкое качество психиатрической помощи. Важное место в этом ряду Чуркин А.А. (1998), Шостакович Б.В. (2001) отводят социальным факторам, то есть конкретным условиям макро- и микросоциальной среды, в которой находится психически больной. При этом социальная среда может оказывать «как саногенное, так и патогенное влияние».
Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают больные шизофренией, занимающие от 56,8% до 78% (И.В.Москаль, 1994; В.Г.Косенко с соавт., 1995; В.А.Тихоненко с соавт., 1995; J.Rabinowitz et al., 1995), причем они характеризуются высоким удельным весом агрессивных поступков (почти 60% случаев), а в клинической картине преобладают маниакальные расстройства над депрессивными. В совершении ООД больными шизофренией существенную роль играют психотические симптомы и наличие криминального опыта в анамнезе (T.Laajasalo, H.Hakkanen, 2007), а также психопатоподобный синдром (R.A. Schug et al., 2007; A.Freskin et al., 2007). Такие больные чаще совершают ООД, по сравнению с пациентами с эндогенным процессом и депрессивной симптоматикой (M.Soyka et al., 2007). Особым риском совершения ООД обладают больные шизофренией, употребляющие наркотики и алкоголь (K.Sevecke et al., 2005).
Среди госпитализированных в недобровольном порядке преобладают лица мужского пола - более 70% (Н.А.Антошкина с соавт., 2000) в возрасте до 40 лет (В.Г.Косенко с соавт., 1995; A.Lucksted , R.Coursey, 1995; R.K. Ries et al., 2000). Большинство из них представляют опасность для себя или окружающих, а предотвращение этой опасности напрямую связано с проблемой профилактики ООД и имеет наибольшее значение (В.П.Котов, М.М.Мальцева, 1994; 2004; A.Nordstram et al., 2007).
Несмотря на высокий удельный вес больных шизофренией, госпитализируемых в недобровольном порядке до настоящего времени не разработан алгоритм их лечения и программа психосоциальной реабилитации в условиях стационара.
В связи с этим, целью исследования была разработка дифференцированных подходов к лечению и социально-психологической реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, на основе выявления клинико-социальной специфики данного контингента.
Задачи исследования:
1. Изучение клинических особенностей психопатологических расстройств больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.
2. Определение преобладающих расстройств поведения вследствие психопатологической симптоматики, послуживших причиной недобровольной госпитализации.
3. Верификация особенностей социально-психологической адаптации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.
4. Разработка алгоритма психофармакотерапии и программы психосоциальной реабилитации изучаемого контингента больных шизофренией.
Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале (сплошная выборка по целому региону) получены новые данные о клиниче ских особенностях шизофрении, детерминирующих расстройства поведения, создающие угрозу жизни самим больных либо лицам, их окружающих. Впервые изучены особенности социально-психологической адаптации указанного контингента в соотнесенности с клиническим выражением психопатологических расстройств. Установлены ведущие корреляционные зависимости психопатологических расстройств со сферами социальной адаптации. Верифицировано отношение больных шизофренией к имеющемуся расстройству психики, а также ведущие причины отказа от добровольного лечения. Определены клинические факторы социально-психологической дезадаптации указанного контингента.
Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработан алгоритм и дифференцированные подходы к психофармакотерапии больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и разработана программа психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации указанного контингента. Практические результаты настоящего исследования могут служить базой для разработки дифференцированных методов терапии больных с другими психическими расстройствами. Реализация указанного комплекса позволит существенно снизить риск совершения ООД указанным контингентом, повысить уровень их социальной адаптации и качество жизни.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, Грайворонской областной психиатрической больницы, используются в лекционных курсах кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ, на кафедре психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования. Результаты работы докладывались: на третьей итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых Белгородского государственного университета «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г.Белгород (29 апреля 2005 г.), на областном совещании врачей-психиатров
Белгородской области «Преемственность больничного и внебольничного звеньев психиатрической службы в оказании помощи больным, совершившим общественно-опасные действия и госпитализированных в недобровольном порядке» (18 мая 2005 г.), на 8-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 25 января 2006 г.), на четвертой итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых БелГУ «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г.Белгород (29 апреля 2006 г.), на межкафедральной конференции кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ и кафедры медико-биологических дисциплин 23 ноября 2007г., на заседании проблемного совета по социальной и клинической психиатрии в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского 24 января 2008 г.
Публикация материалов исследования. Основное содержание диссертации изложено в 9 публикациях (в т.ч. 2 по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 стр. машинописного текста (137 стр. основной текст, 27 стр. - указатель цитированной литературы), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка (223 наименования, из них ПО отечественных и 113 зарубежных) и приложения, содержащего авторскую шкалу социальной адаптации и модифицированный тест Дембо-Рубинштейна. Во введении обосновывается актуальность исследования, формулируются цели и задачи. В первой главе - обзор литературы проводится анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме нарушения социальной адаптации больных шизофренией; во второй - излагается общая характеристика материала и методы исследования; в третьей - описывается клиническая структура психических расстройств изучаемого контингента и факторы риска социальной дезадаптации. В четвертой главе излагаются подходы к психофармакотерапии, психосоциальной терапии и реабилитации и их результативность. В заключении кратко подводится итог проведенного исследования, который суммируется в выводах. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 5 клиническими примерами.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническая структура психопатологической симптоматики у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке представлена параноидным, аффективно-бредовым, психопатоподобным и парафренным синдромами, главной особенностью которых являлся несколько повышенный аффект с завышенной самооценкой больных, полное отрицание психического расстройства и отказ от приема медикаментов. Данные особенности обуславливали расстройства поведения, детерминирующие общественную опасность больных.
2. Наличие в клинической картине шизофрении депрессивных расстройств и тревожных состояний в сочетании с соматической озабоченностью создают «эффект болезни» и обусловливают самостоятельное обращение больных за психиатрической помощью.
3. Структура расстройств поведения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном- порядке представлена в подавляющем большинстве случаев агрессией по отношению к родным и близким (80,5%) и лишь в 19,5% изолированная к незнакомым, или малознакомым лицам. Данное обстоятельство следует учитывать при разработке и реализации программ социально-психологической реабилитации.
4. Объективный уровень социально-психологической адаптации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке значительно более низкий, чем по их субъективной оценке, что является свидетельством глубокого расстройства психической деятельности и некритического отношения не только к имеющимся психопатологическим расстройствам, но и к социальному функционированию.
5. Применение дифференцированного подхода к психофармакотерапии, реализация программы, психосоциальной терапии и реабилитации указанного контингента, является эффективным средством психопрофилактики совершения ООД, регоспитализации в недобровольном порядке и способствует повышению уровня их социальной адаптации.
Обзор литературы
Проблема недобровольной госпитализации больных с психическими расстройствами в психиатрический стационар является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы (Т.Б.Дмитриева, И.Я.Гурович, 1991). Данная группа пациентов является многочисленной и включает наиболее тяжелых больных с неблагоприятно протекающими формами заболевания, которые с трудом поддаются лечению и представляют сложности в последующей социально психологической реабилитации (P.Rodenhauser, HJ.Khamis, 1988; J.Heinic et al., 1995; J.Rabinowitz et al., 1995; J.L.Figueido et al., 2001). Они нередко отказываются от психиатрической помощи и часто совершают побеги из больниц (I.Zwerling et al., 1975). Среди недобровольно госпитализированных пациентов наблюдается высокий удельный вес больных, представляющих общественную опасность, а жертвами таких больных становятся лица из их ближайшего окружения, а наиболее часто - члены семьи (R.L.Binder, D.E.McNiel, 1986; G.Gabrielsen et al., 1992). Данное обстоятельство создает дополнительные трудности при оказании им психиатрической помощи (F.Cournos et al., 1991; J.Monahan et al., 2000; S.Davies, 2001), так как они часто отказываются от лечения, а конфликтные отношения с близкими и родными затрудняет социальную реабилитацию.
В большинстве западных стран с критериями недобровольной госпитализации, аналогичным отечественным, на долю недобровольной госпитали зации приходится от 10 до 22% от всех поступивших в психиатрический стационар (Т.Б.Дмитриева, И.Я.Гурович, 1991; Е.Б.Любов, 1998; В.С.Пшизов, В.В.Шепелевич, 1999; M.Popper, 1990; R.C.Grosser, E.K.Conley, 1995). В РФ в 1999 году этот показатель составил 6,6% (И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, Н.М.Зайченко, 2000). С момента принятия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» прослеживается тенденция к увеличению количества пациентов, госпитализируемых в недобровольном порядке (Г.А.Петтай, 2000; М.Г.Усов, А.А.Уткин, Т.А.Драчук, 2000; И.Я.Гурович, 2001). Показатель недобровольной госпитализации, рассчитанный на 100 тыс. населения показал, что в первый год введения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» он составлял 15,3, а в 1999 году - 30,3 на 100 000 населения (И.Я.Гурович; В.Б.Прейс, В.Б.Голланд, 1995; И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, Н.М.Зайченко, 2000).
По данным И.Я.Гурович (1995) за 1993 год из общего числа больных, поступивших в психиатрические стационары 66399 человек были госпитализированы недобровольно, что составляет 3,4% от всех стационированных.
В период с 1997 по 1999гг. наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, поступивших в недобровольном порядке, несмотря на то, что общее число поступивших на стационарное лечение уменьшается (Г.А.Петтай, 2000). Эти данные также подтверждаются зарубежными авторами B.Lay, C.Nordt, W.Rossler (2007), по их мнению, число госпитализаций больных шизофренией во многих странах снизилось, что привело к сокращению психиатрических коек. Эти показатели могут свидетельствовать о том, что симптоматика психических заболеваний усложняется, становится более острой и тяжелой, увеличивается количество больных, склонных к социально опасным действиям.
На 1995г. в Москве количество недобровольных госпитализаций составляло 7% от общего числа. Из них по критерию непосредственной опасности для себя или окружающих (критерий «а» ст. 29) стационировалось большинство - 90% пациентов; по критерию «беспомощности» (критерий «б» ст. 29) - 4% и по критерию «существенного вреда здоровью» (критерий «в» ст.29) - до 1%, в остальных 5% случаях - основания не указывались. При этом из всех случаев недобровольных поступлений в стационар только каждый пятый доходил до суда, что составило 1,5% от общего числа госпитализаций (В.А.Тихоненко с соавт., 1995).
Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают лица мужского пола: от 55 до 71%. В отношении возрастной структуры данные противоречивы: одни авторы приводят возрастной диапазон 15-34 года, другие 30-40 лет (В.Г.Косенко, О.Г.Певзнер, Л.Ф.Смоленко, 1995; Н.А.Антошкина с соавт., 2000; P.K.Leung et al., 1993; A.Lucksted, R.Coursey, 1995; J.Rabinowitz et al., 1995; R.K.Ries et al., 2000).
Основную часть больных (53-78%), госпитализированных в недобровольном порядке составляют лица, страдающие параноидной шизофренией (И.В.Москаль, 1994; В.Г.Косенко с соавт., 1995; В.А.Тихоненко с соавт., 1995; Г.М.Усов, 2002; М.Л.Белоусова, 2003; J.Rabinowitz et al., 1995), а в клинической структуре психопатологических расстройств преобладают маниакальные больные над депрессивными.
Что касается причин недобровольной госпитализации, то существует мнение (В.Н.Козырев с соавт., 1989), что возможно избежать стационирова-ния, так как в 80% случаев недобровольная госпитализация связана с недостатками в организации психиатрической помощи во внебольничных условиях (нерегулярность наблюдения и лечения, отсутствие преемственности стационар - диспансер, недифференцированность реабилитационных воздействий).
По мнению Б.В.Шостаковича (1991), О.В.Лапина и В.Э.Пашковского (1999), одна из причин недобровольной госпитализации - некритическое отношение больного к своей болезни и поведению.
К критическому отношению к болезни или «инсайту» относятся: осознание больным факта душевной болезни; самооценка собственных необычных переживаний, как патологических и согласие с лечением (A.S.David, 1990), а пациенты с осознанием факта болезни в период госпитализации ве дут себя более упорядоченно и прогноз более благоприятен (H.B.Roback, S.I.Abramowitz, 1979; G.Lamot, A.Grzywa, 1997).
Общая характеристика материала и методы исследования
В течение 2003-2007 гг. нами на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы обследовано 50 больных шизофренией, госпитализированный в психиатрический стационар в недобровольном порядке (в соответствии со ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») по решению суда, 27 лиц мужского и 23 женского пола в возрасте от 17 до 55 лет (основная группа). В последующем основная группа была дополнена 25 больными (14 мужчин и 11 женщин), обследованными по материалам медицинской документации на базе Воронежской областной клинической психиатрической больницы. Таким образом, основную группу составили 75 больных шизофренией (41 мужчина и 34 женщины), госпитализированных в недобровольном порядке (50 человек - собственные наблюдения).
Контрольную группу составили 50 больных шизофренией (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 21 и до 50 лет, госпитализированных в психиатрический стационар по собственной инициативе (просьбе).
Для формализации результатов исследования нами была разработана специальная анкета, содержащая социально-демографический и клинико-психопатологический разделы. В последующем создавалась база данных в среде Microsoft Windows в табличном редакторе Microsoft Excel с дальнейшей статистической обработкой при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0.
Основными методами исследования были клинико-психопато-логический, клинико-динамический, психологический (шкала позитивных и негативных симптомов PANSS, шкала депрессии и тревоги Гамильтона, авторский опросник социальной адаптации, модифицированный тест Дембо-Рубинштейн для самооценки пациентами уровня социального функционирования) и статистический (описательная статистика, критерий Стьюдента t, критерий % ", корреляционный анализ [коэффициент ранговой корреляции Спирмена] и факторный анализ с varimax вращением фактора).
Авторский опросник социальной адаптации представлял собою (приложение 1) формализованный опросник, содержащий 12 шкал, отражающих уровни адаптации в следующих сферах: семейной, производственной, административно-правовой, духовной, интимной, хобби, круг общения, физическую работоспособность, интеллектуальную продуктивность, отношение к сложившейся жизненной ситуации, способность к самообслуживанию и личностному росту, оцениваемых самим исследователем по 5 бальной шкале (от О до 4 баллов) на основании объективных сведений, представленных родными и близкими пациента.
Модификация теста Дембо-Рубинштейн заключалась во включении вышеперечисленных шкал, оценку которых проводил сам пациент.
В последующем сравнивались результаты объективной и субъективной оценки, выводился коэффициент соответствия, который отражал степень реальности отношения пациента к своему жизненному функционированию.
Диагностика шизофрении проводилась на основании критериев, принятых в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1973) и сопоставлялись с рубриками F20 МКБ-10.
Исследование проводилось в 3 этапа: На первом этапе, исследовательском, изучались социально-демографические характеристики исследуемого контингента, клиническая картина психопатологических расстройств и нарушения поведения, послужившие причиной недобровольной госпитализации, изучались особенности социальной адаптации.
На втором этапе - терапевтическом, разрабатывались и внедрялись дифференцированные подходы и алгоритм психофармакотерапии, применялись методы социальной реабилитации.
На третьем этапе - контрольном, проводилась проверка эффективности разработанного алгоритма лечения больных шизофренией, госпитали зированных в недобровольном порядке, и изменения в результате проведенной работы уровня их социальной адаптации.
Возрастные характеристики обследуемого контингента больных шизофренией на период обследования представлены в таблице 2.1.
Как видно из таблицы 2.1, что более чем половина (58,7%) больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке были в возрастном диапазоне 31—50 лет, причем лиц мужского и женского пола было примерно одинаковое количество.
Сравнительные клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и обратившихся за психиатрической помощью самостоятельно
Возрастные характеристики больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке (основная группа) и обратившихся за психиатрической помощью самостоятельно (контрольная-группа), представлены в таблицах 2.1 и 2.5 (Глава II)..
Сравнительный анализ возраста больных основной и контрольной групп на период исследования, показал, что большая половина пациентов (58,7%) основной группы находились в возрастном диапазоне 31 — 50 лет, а контрольной группы (74%) в диапазоне 21-40 лет.
Лица мужского пола основной группы на период недобровольной госпитализации были в возрасте 19-55 лет (в среднем 39,2±1,8). В контрольной группе мужчины были в возрасте от 21 до 50 лет (в среднем 33±2,3). Таким образом установлено, что возрастные характеристики лиц мужского пола основной группы статистически достоверно (t 2,13 р 0,005) превосходит возрастные характеристики мужчин контрольной группы.
В основной группе возраст женщин составлял 17-55 лет (в среднем 42,6 ± 1,7), в контрольной группе от 27 до 50 лет (в среднем 37,7±1,5). Таким образом возрастные характеристики лиц женского пола основной группы статистически достоверно (t 2,1 р 0,005) превосходит возрастные характеристики женщин контрольной группы.
Сравнительные характеристики уровня образования больных шизофренией основной и контрольной групп, представлены в таблицах 2.2 и 2.6 (Глава П).
Сравнительный анализ уровня образования показал, что основная группа статистически достоверно (% =12,102 р 0,001) превосходит контрольную группу по уровню образования в 3 раза.
Таким образом, установлено, что на период госпитализации пациенты основной группы были статистически достоверно старше больных контрольной группы и обладали более высоким образовательным уровнем.
Сравнительные характеристики социального положения на момент госпитализации больных шизофренией, основной и контрольной, групп, представлены в таблицах 2.3 и 2.7 (Глава II). Из таблиц видно, что нет принципиальных различий по характеристикам социального положения на момент госпитализации больных шизофренией, основной и контрольной групп.
Характеристика семейного положения на момент госпитализации больных шизофренией, основной и контрольной групп, представлены в таблицах 2.4 и 2.8 (Глава II). Сравнительный анализ не выявил значительных отличий по характеристикам семейного положения пациентов основной и контрольной группы.
В контрольной группе в большинстве случаев 34 (68%) начало эндогенного процесса выпадало на возрастной диапазон 21—40 лет, а в основной группе статистически достоверной предпочтительности по возрастам не наблюдалось, за исключением возрастного диапазона 31 -40 лет.
Возраст начала эндогенного процесса в основной (31,0±1,4 года) группе был статистически достоверно (t 2,0 р 0,05) более поздним, чем в контрольной (27,3±1,2 года).
Начало заболевания у лиц женского пола основной группы было в возрасте 14-45 лет (33,8±1,6 года), а мужского 14-42 (29,1±1,5) года (t 2,l р 0,05). Начало заболевания шизофренией в контрольной группе у лиц женского пола выпало на возраст 19-44 (28,5±1,9) года, а у мужчин 19-35 (25,7±1,4) года (различия статистически недостоверны). Таким образом, пациентов основной группы отличало более позднее начало эндогенного процесса и более высокий образовательный уровень.
Дифференцированные подходы к лечению, психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией, госпитализированных в недобровольномпорядке
Наблюдался в 4 случаях (3 мужчины и 1 женщина). Для большинства случаев характерен был в преморбиде паранойяльный радикал (были упрямыми, прямолинейными, не гибкими, «говорили правду в лицо». В последующем появлялся резкий личностный сдвиг (становились особо «набожными», во всех высказываниях преобладала религиозная- тема, соблюдали все церковные обряды, навязывали окружающим свое собственное учение о Боге. Затем начинали слышать внутри головы «голос Отца небесного». В. последующем, на фоне аффективного напряжения, становились беспокойными, конфликтными, раздражительными, не терпели возражений. Появлялась убежденность в том, что Бог это умерший отец и они вместе борются со злом и очищают черные души.
В других случаях полагали, что в них вселился пришелец из космоса, для того, чтобы предотвратить «сход Земли с орбиты», считали себя способными изменить погоду, предотвратить несчастья, заявляли, что могут превратиться в робота для выполнения сверхзадач, видели людей насквозь, утверждали, что в некоторых людях вселились животные и ведьмы. Иные считали, что продолжают дела великих ученых, писателей, несут их в массы, называли множество статей, утверждали, что имели авторство на опубликование работ.
Некоторые полагали, что в космосе имеется глобальный компьютер, который создал творец, и в этот компьютер заложены информация про всех людей, он знает что происходит на Земле и что должно произойти.
Другие создавали «специальные таблетки», которые спасут человечество и жизнь человека. Некоторые готовили из алюминиевой фольги округлые предметы, обрабатывали автомобильной шпаклевкой — утверждали, что» «они защищают ауру человека от болезней, втягивая в себя негативную энергию и сжигая ее».
Клиническим примером парафренного синдрома может служить следующее наблюдение. Больной Ж., 36 лет. Жалоб не предъявлял.
Анамнез. Бабушка по линии матери больного страдала шизофренией. Родился от первой беременности, которая протекала нормально, но роды были преоісдевременньїе, затяжные, ребенок родился ослабленным, с весом 2400г. Со слов матери, до года наблюдались мышечные подергивания тела, по ночам постоянно плакал, «не давал спать». Часто болел простудными заболеваниями. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Мать человек с низким образовательным уровнем, работала дояркой, времени на воспитание сына не хватало, ребенок находился под присмотром бабушки, но чаще был предоставлен сам себе. Отец оставил семью, когда сыну было 3 года. В школу пошел с 6 лет. Учился посредственно, на 3 и 4. К школьным занятиям особого интереса не проявлял. В детском коллективе адаптиро вался сразу, занял позицию «большинства», к лидерству не стрелишся. По характеру был мягким, добрым, общительным, имел лтого друзей. Увлекался рисованием — окончил школу искусств (художественное отделение). Окончил, 9 классов среднеобразователъной школы, затем поступил в профессиональное училище, получил специальность слесарь-сантехник. По окончании учебы был призван в армию, с сослуживцами отношения складывались неровными, возникали конфликты в связи с дедовщиной. После демобилизации поступил на службу в УВД отряд ОМОН. Участвовал в боевых действиях в Чечне. В 2002г. уволился из УВД, работал охранником в частных структурах, но на работе долго не удерживался из-за конфликтности и неуживчивости. С этого времени стал замкнутым, малообщительным, много времени стал проводить в одиночестве, занялся изучением психологических наук с целью «оказать помощь людям», стал писать стихи, читать религиозную литературу, задумываться о смысле жизни, о ее ценностях. Периодически возникали периоды плохого настроения, чувства одиночества, мысли о нежелании жить. В 2003г. стал слышать «голоса», которые управляли его действиями, «читал мысли» окружающих, ощущал преследование со стороны людей, которых считал в сговоре с «ворами». Перестал выходить на улицу, прятался, перестал общаться с окружающими, к чему-то прислушивался. В связи с чем, в июне этого года, был госпитализирован в добровольном порядке в Белгородскую психиатрическую больницу. Выписан с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма. Параноидный синдром. Затем еще дважды госпитализировался в стационар с параноидной симптоматикой: ощущал в себе характер экстрасенса, чувствовал на себе влияние «черной магии»; сообщал, что в него вселился пришелец из космоса, для того чтобы предотвратить сход земли с орбиты; считал себя способным изменить погоду, предотвратить несчастье; заявлял, что может превратиться в робота для выполнения сверхваэ/сных задач, обладал способностью видеть людей насквозь, у кого внутри животные, а у кого ведьмы. После выписки нигде не работал, в быту был пассивен, основную часть времени лежал в постели с закрытым глазами и слушал музыку, смотрел телевизор, делать ничего не хотел. Поддерживающую терапию принимал нерегулярно. В 2004г. решением психиатрической МСЭ была установлена 2 группа инвалидности. В начале января 2005г. больной стал подозрителен, сменил, замки на входной двери, перестал пускать в дом мать и сына. Стал заявлять, что познакомился с женщиной-агентом ФСБ, разговаривал сам с собой, неадекватно хохотал, слушал громко музыку. Снова стал утверждать, что обладает экстрасенсорными способностями - способностью к исцелению людей, к изменению погоды, уверял всех, что якобы видит насквозь ведьм, что на нем лежит большая ответственность за сохранение мира в космосе. Приводил в квартиру незнакомых людей, злоупотреблял алкоголем, пришедшую к нему мать избил.
Пи поступлении: продуктивному контакту труднодоступен. Эмоциональные реакции лабильны: напряоїсенность и злобность внезапно сменяются смехом. Держался высокомерно, суждения с переоценкой собственной личности, настроение приподнятое, с гневливостью, многоречив. Речь в форме монолога, представляла собой фрагментарные идеи воздействия и величия. Заявлял, что он лично, во всех сотовых телефонах внедрил программу по управлению людьми, и тем самым улучшил их самочувствие, что он намагничен и на него реагирует металлоискателъ, испытывал на себе воздействие со стороны телевизора и радиоаппаратуры. Крайне агрессивно был настроен по отношению к матери и сыну, злобно и нецензурно отзывался в их адрес, угрожал им расправой в случае его госпитализации. Заявлял, что если его положат в больницу, то произойдет переворот «вверху», начнется война, обрушится много звездных обломков, с миром произойдет катастрофа, уничтожится вся планета. Заявил, что он имеет к этому прямое отношение. Постоянно повторял одну и туже фразу «все будет впереди». Высказывания разубеждению не поддавались. С аффектом злобы прервал разговор, заявив врачам, что они и так много уже знают, и потребовал, чтобы к нему явились сотрудники ФСБ. К своему состоянию некритичен. Мыишение по темпу ускорено, разорвано. От предложенного лечения на добровольной основе категорически отказался.
