Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Феномен утраты социальных связей у больных шизофренией 12
1.2. Общие сведения о качестве жизни психически больных 19
1.3. Защитно-приспособительное поведение больных шизофренией 23
1.3.1. Механизмы психологической защиты 27
1.3.2. Копинг - поведение 29
1.4. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с шизофренией, утративших социальные связи 35
1.4.1. Психофармакотерапия 35
1.4.2. Психотерапия 38
1.4.3. Психосоциальные воздействия 41
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Характеристика исследованной группы пациентов 54
2.2. Методы исследования 64
Глава 3. Клинико-психопатологические и медико-психологические характеристики больных шизофренией, утративших социальные связи
3.1. Психометрическая оценка выраженности установленной симптоматики 66
3.2. Характеристики, отражающие утрату пациентами социальных связей и их качество жизни 70
3.2.1. Анализ социального функционирования 70
3.2.2. Анализ качества жизни 91
3.3. Результаты медико-психологического исследования 95
3.3.1. Результаты исследования «Я»-структуры личности 95
3.3.2. Результаты исследования защитно-приспособительного поведения 100
3.4. Взаимовлияние установленных клинических и медико-психологических характеристик 108
Глава 4. Комплексная (биопсихосоциальная) модель терапии для больных шизофренией, утративших социальные связи 115
4.1. Организация работы социореабилитационного отделения для больных, утративших социальные связи 115
4.2. Полипрофессиональный подход в комплексной модели терапии для больных, утративших социальные связи 120
4.2.1. Виды деятельности полипрофессиональной бригады 121
4.2.1.1. Диагностика и психофармакотерапия 121
4.2.1.2. Психотерапии 122
4.2.1.3. Психосоциальная терапия 132
Глава 5. Динамика клинико-психопатологических и медико-психологических показателей в процессе применения комплексной реабилитационной программы 150
5.1. Динамика показателей психометрической оценки больных шизофренией 150
5.2. Исследование показателей качества жизни больных шизофренией 157
5.3. Динамика показателей медико-психологического исследования больных шизофренией 163
5.3.1. Результаты исследования «Я»-структуры личности 163
5.3.2. Результаты исследования защитно-приспособительного поведения 169
5.4. Динамика показателей оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы 177
Заключение 184
Выводы 200
Практические рекомендации 203
Список литературы 204
Приложения 229
- Защитно-приспособительное поведение больных шизофренией
- Психометрическая оценка выраженности установленной симптоматики
- Организация работы социореабилитационного отделения для больных, утративших социальные связи
- Динамика показателей психометрической оценки больных шизофренией
Введение к работе
Актуальность работы. В России шизофрения является основной причиной госпитализации в психиатрические клиники. Каждый шестнадцатый инвалид по болезни в нашей стране (6,4%) — это больной шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
В. настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической «медицинской модели» на биопсихосоциальную (Нуллер Ю.Л.,1998; Незнанов Н.Г.; Кабанов М.М., 2003; Kuhn Т., 1970; Zippl A.M., Ridgway P., 1990), ориентированную на интеграцию потребителей услуг системы охраны психического здоровья в сообщество (Carling P.J., 2001; Кабанов М:М., 1980, 1998; Чомпи Л., 1999; Казаковцев Б.А., 2001). В- рамках системного подхода к этиопатогенезу шизофрении, в. качестве исходного принимается представление о том, что развитие шизофренического процесса определяется цепочкой последовательно включающихся факторов «уязвимость-диатез-стресс», которые активизируют физиологические и- психологические механизмы более высокого уровня (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В., 2004). Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психиатрии также и в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1998; Картер Р., 2001; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Энтони В., Коен М., Фаркас М., 2005; Бабин СМ., 2006; Ньюфельдт О.Г., 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007; Engel G., 1980; Lehman A.F., 1995; Carling P.J. 1995). В то же время известно, что при чрезмерно интенсивном внедрении данных методов в лечебный процесс может возникнуть эффект «избыточной адаптации» пациентов к терапевтическому сообществу. Данный нежелательный феномен ранее описываемый, как «госпитализм»
(Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983), в настоящее время существенно изменился — это социально-ригидный, дефицитарный тип госпитализма, развитие которого поддерживается недостаточным участием микросоциального, в том числе семейного, окружения, а также неразвитой макросоциальной системой — отсутствием потенциальных партнеров в оказании социально-реабилитационной помощи, государственным медицинским структурам (благотворительных фондов, общественных организаций и пр.). Однако, содержание «госпитализма», не зависимо от причин его вызвавших, остается прежним: у пациента возникают и сохраняются рентные установки и психологическая зависимость от медперсонала, что не способствует развитию* новых и поддержанию имеющихся социальных связей, а также его интеграции в общество. Согласно имеющимся публикациям, повторные госпитализации больных шизофренией достаточно часты — от 60% до 88% (Красик Е.Д., Балашов П.П., 1981; Гурович И'.Я. с соавт., 1982; Давыдов, К.В., 2003). Они обусловлены пререцидивнымюрасстройствами, связанными с различными «социальными отягощениями» (Ильинский- Ю:А., Трофименко С.Н., 1989). Более того, в последние десятилетия почти каждый из авторов, занимающихся вышеозначенными проблемами, представляет данные, свидетельствующие о важности социального фактора в процессах, наблюдающихся в психиатрии, и необходимости его учета в оказании психиатрической помощи. При этом воздействие в динамике шизофрении разнообразных факторов, вызывающих напряжение компенсаторных возможностей, подробно освещено как в отечественной, так и в иностранной литературе (Круглов Л.С., 1991, 1995; Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В:, 1996; Ciompi L., 1976).
В последние годы актуализировалась проблема патоморфоза резистентности к традиционным нейролептикам. Наряду с лекарственным, выделяется так называемый социальный патоморфоз психических заболеваний (Хохлов Л.К., 1992). Помимо госпитализма,
наблюдающегося при длительном пребывании больного в условиях стационара (Красик Е.Д., Логинович Г.В., 1983), выделяют проявления «внебольничного госпитализма», возникающие у пациентов, длительно находящихся под опекой внебольничных учреждений с искусственно заниженными социальными требованиями (Гурович И.Я., 1979; Кабанов М.М., 1985, 1988). Эти факторы снижают качество жизни и уровень социального функционирования значительной части психически больных (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Формируется новая генерация пациентов, утративших социальные связи. Данное понятие в современной психиатрии используется достаточно часто (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1998; Друзь В.Ф., Будза В.Г. и соавт., 1998; Бабин СМ., 2006; Лиманкин О.В., 2007; Carling P.J. 1995). Не определены клинические, социальные, демографические характеристики больных шизофренией, утративших социальные связи. Не разработана система верификации данной группы пациентов, что не позволяет сделать качественный прогноз и спрогнозировать жизненный путь таких больных на начальных этапах развития заболевания. Не разработаны технологии, основной мишенью которых явилось бы восстановление утраченных социальных связей больного и профилактика их утраты.
Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и обусловливают ее актуальность.
Цель исследования. Определение динамики клинико-психопатологических и клинико-психологических показателей в процессе применения комплексной реабилитационной модели в отношении больных шизофренией, утративших социальные связи, как основы для усовершенствования подходов к их терапии.
Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:
1. Изучить динамику клинических характеристик больных шизофренией, утративших социальные связи, в процессе осуществления
комплексной модели реабилитации, базирующейся на
биопсихосоциальном подходе.
2. Определить «Я» - структуру личности и особенности
совладающего поведения указанных больных, а также изменения в этих
показателях на этапе завершения восстановительной программы.
Произвести оценку качества жизни изученных пациентов до и после применения комплексной модели реабилитации в сравнении с анализом объективных показателей социального функционирования.
Проанализировать взаимовлияние установленных клинических и клинико-психологических характеристик, а таюке факторов, отражающих утрату больными шизофренией социальных связей.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ структуры психопатологической симптоматики ш ряда клинико-психологических характеристик у больных параноидной шизофренией, утративших социальные связи' в динамике осуществления комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном подходе и объединяющей в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия.
Показано значение особенностей установленной симптоматики и последствий ее влияния на взаимоотношения пациента с сообществом для формирования феномена утраты социальных связей. Выявлены характеристики «Я»-структуры личности в рассматриваемом контингенте больных. Установлено влияние выраженности* негативной психопатологической симпитоматики, а также преобладающих среди изученных больных вариантов совладающего поведения на показатели качества жизни і
Впервые применена комплексная модель терапии больных шизофренией, утративших социальные связи в условиях реабилитационного отделения с общежитием, в которой учитывалась биопсихосоциальная парадигма оказания помощи, объединяющая в
единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия, что привело к повышению эффективности и качества проводимого лечения.
Практическая значимость проведенной работы. Показана
необходимость комплексного обследования подобных больных с
применением углубленного анализа не только клинических, но и. клинико-
психологических показателей и специального определения «мишеней»
психотерапевтического воздействия, дополняющего
психофармакотерапию.
Представлен комплекс программ психосоциальной терапии, учитывающий положение пациентов в сообществе и характеристику руинирования их контактов с микроокружением, а так же способствующий более адекватному представлению о своем заболевании, мерах вторичной и третичной профилактики при нем.
Отмеченная в процессе лечения значительная положительная динамика по ряду клинических и клинико-психологических показателей, создает практически значимые ориентиры, при* осуществлении восстановительной терапии и реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи. Полученные данные подчеркивают возможность достижения позитивных изменений в психическом состоянии и социальной- адаптации пациентов, которые в практической работе, как правило, рассматриваются как малокурабельные.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. В структуре клинических проявлений больных шизофренией, утративших социальные связи, значительное место занимает симптоматика, по своей феноменологии прямо способствующая их
; самоизоляции. Значительная редукция подобной симптоматики вполне
может быть достигнута в процессе применения комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном
\ подходе.
Утрата больными шизофренией социальных связей обусловлена сложным и сочетанным влиянием факторов, обусловленных психическим состоянием пациентов, и вторичной ролью воздействий, отражающих собственно разрыв контактов с окружающим сообществом.
В «Я-структуре» личности, особенностях адаптивного поведения и механизмах психологической- защиты больных шизофренией, утративших социальные связи, имеются особенности, по своему характеру прямо способствующие формированию феномена руинирования контактов и своего общественного положения. При осуществлении комплексной реабилитации^ этих пациентов имеются возможности существенной* положительной трансформации указанных характеристик, которая способствует смягчению их взаимоотношений- с сообществом.
4. Положительные изменения в, процессе осуществления-
комплексной биопсихосоциальной модели- реабилитации включают также
оптимизацию оценки пациентами качества своей жизни, снижение уровня
ее противоречивости, обусловленной особенностями- проявлений'
шизофрении и клинико-психологическими характеристиками страдающих
ею и утративших социальные связи больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (2003, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации^ психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (2004).
Публикации. По материалам диссертации- опубликованы 9 научных работ, в том числе 1 статья опубликована в журнале, входящем в-перечень изданий для опубликования материалов кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005 г.).
Структура и объём диссертации. Объем диссертации 241 страницу текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти
глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 322 источников, из них 189 на русском и 133 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 30 рисунками.
Защитно-приспособительное поведение больных шизофренией
Существенное значение для адаптации больных с различной психической патологией придается субъективным оценкам пациентов и их соответствию реально сложившейся ситуации (Личко А.Е., 1979; Логвинович Г.В., 1987; Wing J.K., 1993), т.е. качеству жизни.
По данным И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера и А.Я. Сторожаковой (2007): «В настоящее время в медицинских изданиях ежегодно публикуется 2000 работ, посвященных вопросам качества жизни. С 1992 года издается специальный журнал «Quality of Life Research» («Исследования качества жизни»). Создано международное общество исследователей качества жизни».
Первые публикации по вопросу качества жизни психически больных появились в начале 80-х годов XX века (Bigelow D.A. et al., 1982; Lehman A.F. et al., 1982; Heinrichs D.W. et ai., 1984). В дальнейшем количество исследований этой проблемы неуклонно возрастало, в том числе и в России (Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П., 1997; Корнетов Н.А., Суровцева А.К., 1999; Семке В.Я., 1999 и др.).
Исследователи отмечают, что показатели качества жизни пациентов с психическими расстройствами значительно ниже, чем в общей популяции (Bellack A.S., Morrison R.L., Wixted G.T., 1990). В США удовлетворенность жизнью высказывают 42%-56% выписанных из стационара хронически психически больных, в то время как этот показатель у лиц без психической патологии составляет 82%—91% (Lehman A.F. et al., 1982, 1986). Ряд авторов отмечают, что более высокие оценки качества жизни наблюдаются у пациентов, находящихся в привычном социальном окружении во внебольничных условиях по сравнению с госпитализированными больными (Lauer G., 1991; Shepherd G. et al., 1996; Taylor R.E. et al., 1998). Тогда как M.M. Barry и С. Crosby (1996) указывают, что больные шизофренией, выписанные из стационара, не выказывают более высоких показателей качества жизни, чем в лечебном учреждении, несмотря на улучшившийся уровень общего функционирования. J. Orley, S. Saxena и Н. Herrman (1998) считают, что часть пациентов, находящихся на стационарном лечении, показывают достаточно высокий уровень качества жизни вследствие заниженных ожиданий, выписка их из больницы может приводить к снижению их удовлетворенности жизнью. A.F. Lehman, L.T. Postardo, L.T. Rachuba (1993), в подтверждении этого предположения, считают, что хронизированные пациенты не хотят перемен в своей жизни, которой они довольны в силу снизившихся за время болезни потребностей.
Оценка качества жизни может быть связана и с длительностью нахождения больных в стационаре. A.F. Lehman (1988) показал, что пациенты долгое время находящиеся на лечении в психиатрической больнице, обнаруживают более высокий уровень удовлетворенности жизнью по сравнению с больными с относительно короткими сроками терапии. Этот факт опять же объясняется тем, что пациенты с психическими расстройствами смиряются со сложившимися обстоятельствами и их экспектации снижаются. Simpson С.J., Hyde СЕ. и Faragher Е.В. (1989) в своем исследовании отмечали, что по аналогичной, причине психически больные, проходящие лечение в психиатрических отделениях больниц общего типа (где находятся преимущественно пациенты с острой симптоматикой), высказывали меньшую удовлетворенность качеством жизни по сравнению с больными, проживающими в общежитиях для длительно болеющих хронически психически больных. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова (1994) таюке указывают, что больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами обнаруишвают в значительно большей степени-удовлетворенность своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты.
Вместе с заниженными ожиданиями и общим смирением, у пациентов с психическими заболеваниями часто наблюдается слабая мотивация к изменению своего положения. М. Atkinson, S. Zibin и Н. Chuang (1997) считают, что выявляемые в этих случаях более высокие показатели качества жизни по сравнению с лицами, более адекватно оценивающими свое положение, являются в определенной степени защитной реакцией.
Одним из наиболее важных вопросов в исследовании данной проблемы у психически больных является оценка влияния на качество жизни психопатологической симптоматики. Тем не менее, в отношении этой темы получены не однозначные, во многом противоречивые данные. Довольно небольшое число работ, посвященных этому вопросу, не дают достоверных оснований для констатации такой взаимосвязи у больных шизофренией. В частности, Е.В. Larsen и J. Gerlach (1996) не выявили статистически значимых корреляций между выраженностью негативных симптомов и субъективными показателями качества жизни хронически больных шизофренией. К таким же выводам пришел отечественный исследователь В.Б. Вильянов (1998), рассматривавший данный вопрос у больных параноидной шизофренией. В то лее время, D. Naber (1995) определил отрицательные корреляционные связи между изучаемыми параметрами.
Оценивая влияние на качество жизни больных шизофренией имеющихся у них бредовых и галлюцинаторных переживаний, большинство авторов также не выявили в этом отношении отчетливой взаимосвязи (Lehman A.F., 1988; Naber D., 1995; Larsen E.B., Gerlach J., 1996; Orley J., Saxena S., Herrman H., 1998). В частности, E.B. Larsen и J. Gerlach (1996) не выявили корреляций между качеством жизни пациентов и выраженностью позитивных синдромов, оцениваемых по шкале PANSS. J. Orley, S. Saxena и Н. Herrman (1998) изучали влияние бредовых переживаний на степень удовлетворенности жизнью больных шизофренией и пришли к такому же выводу. A.F. Lehman. (1988) отмечал отсутствие корреляций между идеаторными нарушениями и качеством жизни пациентов в целом.
Основываясь на вышеизложенных данных, В.Б. Вильянов (1998) высказал предположение, что положительная терапевтическая динамика продуктивных расстройств, в частности параноидной симптоматики, сама по себе не приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Психометрическая оценка выраженности установленной симптоматики
Анализ результатов применения шкалы позитивных и негативных расстройств (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS) показал, что у обследованных больных наиболее высокими при поступлении были значения следующих параметров субшкалы общей психопатологии: необычное содержание мышления (4,24 ± 0,07), негативизм (4,19 ± 0,07), активная социальная изоляция (4,17 ± 0,06), внутреннее напряжение (4,14 ± 0,07), тревожность (3,86 ± 0,09), нарушение суждений и критики (3,82 ± 0,09) и аутизация (3,78 ± 0,06) (рис. 11). Тогда как наиболее низкие значения наблюдались по вопросам: дезориентировка (1,41 ± 0,05), чувство вины (2,14 ± 0,09) и манерность движений и поз (2,17 ± 0,09).
Характеризуя общее психопатологическое состояние большинства обследованных пациентов, стоит подчеркнуть, что больные до начала комплексной терапии были в состоянии сосредоточиться, особенно когда задаваемые вопросы формулировались коротко и четко. При более сложных вопросах, или в состоянии напряжения ответы могли становиться неопределенными или неадекватными из-за нарушений целенаправленности ассоциативного процесса. Исследованные больные были в основном настороженны, подозрительны, что, однако не отражалось на их установках, поведении и межличностном общении. Отмечались неопределенные, не достигшие уровня кристаллизации, нестойкие идеи, не отражающиеся на мышлении, социальных отношениях или поведении.
Из негативной симптоматики у большинства обследованных больных выявлялись нарушения абстрактно-символического мышления, проявляющиеся в затруднениях классификации признаков, формировании обобщений, выхода за пределы конкретного или эгоцентрического мышления в проблемно-решающих заданиях, наблюдалось использование несущественных (латентных) особенностей предметов и явлений. Пациенты отделения- редко включались в социальную деятельность, не проявляя к ней ни интереса, ни инициативы, обычно они мало времени проводили с окружающими, стремились к изолированности. Отсутствие вовлеченности в межличностное взаимодействие у исследованных больных было очевидно — прослеживалась дистанцированость, ответы на вопросы формальны, частое избегание контакта взглядом, снижение продуктивности беседы.
В качестве общих психопатологических симптомов у значительной части пациентов социореабилитационного отделения отмечалось несколько странное, причудливое, алогичное содержание мышления, ряд известных идей рассматривались в неадекватном контексте. Больные нередко отказывались следовать побуждениям лиц значимого окружения, включая медицинский персонал, что могло сопровождаться недоверием, оборонительной позицией, упрямством, негативизмом. Они участвовали лишь в очень немногих социальных мероприятиях, в целом выглядели изолированным от окружающих. У них прослеживались видимые физические проявления тревоги и страха (мышечная напряженность, тремор, потоотделение, двигательное беспокойство). Наблюдались озабоченность, опасения и беспокойство от излишней фиксации на настоящем или будущем. Большинство пациентов с трудом признавали наличие психиатрического расстройства, явно недооценивали его серьезность, необходимость лечения или важность принятия мер для предотвращения рецидива. Часто они были поглощены аутистическими переживаниями и чувствами в ущерб адаптивному поведению. В то же время для значительной части исследованных больных были не характерны нарушения ориентировки в месте, пространстве и времени, чувство вины и выглядящие неловкими, неестественными, ригидными движения и позы.
Социально-демографические характеристики оценивались с помощью Шкалы оценки социального функционирования и качества жизни психически больных и специальной карты, в которую заносились сведения, полученные в результате применения клинико-анамнестического метода (Приложение 1). Ниже приведены совместные результаты исследования.
Своей жизнью в целом полностью удовлетворенны только 39 (18,8 %) больных из 207 обследованных (рис. 12, 13).
Как видно из приведенных иллюстраций, значительная часть исследованных пациентов — 83 (40,1 %) — были скорее не удовлетворены своей жизнью, чем удовлетворены. При этом больных с общим ощущение неблагополучия было еще больше: 9 человек (4,3 %) считали себя абсолютно несчастными, 112 (54,1 %) полагали, что их жизнь в основном неблагополучна, 80 пациентов (38,7 %), напротив, оценивали свое существование как в основном благополучное, и только 6 эндогенных больных (2,9 %) были полностью счастливы.
Организация работы социореабилитационного отделения для больных, утративших социальные связи
Отделение, в котором разрабатывалась и проводилась описываемая модель воздействия, было рассчитано на 50 мест и включало следующие помещения: 1) Меблированные комнаты для проживания на 1 или 2 человека, объединенные попарно в блок с общей гардеробной комнатой и душевой (совмещенной с санузлом). 2) Помещения для досуга пациентов и проведения психотерапии и психосоциальной работы. Спортивно-оздоровительный центр: два спортивных зала с тренажерами. 3) Мини-прачечная оснащенная современным оборудованием. 4) Оборудованная кухня (с необходимыми электроприборами и кухонным инвентарем). Задачами социореабилитационного отделения для больных, утративших социальные связи, являлись: создание условий, пребывания пациентов, максимально приближенных к условиям домашнего проживания (минимум ограничений, режим «открытых дверей», максимальные возможности для удовлетворения личных потребностей и интересов). тренинги социальных и бытовых навыков, необходимых для самостоятельного проживания пациентов вне больницы. тривлечение пациентов к трудовой деятельности в соответствии с их индивидуальными возможностями и потребностями. восстановление утраченных статуса принадлежности к гражданству, документов, пенсий, социальных связей (семейных, родственных, дружеских). Показания и противопоказания к направлению в социореабилитационное отделение для больных, утративших социальные связи, считались представлены в приложении 4, таблице 11. Штатное расписание составлялось в соответствии со штатными нормативами психиатрического отделения на 50 коек, частично измененными в соответствии с задачами отделения. Многие формы и виды психосоциальной терапии и реабилитации взаимосвязаны и дополняют друг друга. На основании биопсихосоциальной парадигмы лечения пациентов сотрудниками больницы была разработана и внедрена система стандартов оказания психосоциальной помощи больным стационара (Лиманкин О.В., Лаптева K.M., 2003). Создана система обучения медицинского персонала формам и методам психосоциальной работы. С 1999 года функционирует школа младшего медицинского работника, в которой младший медицинский персонал периодически (1 раз в 4-5 лет) проходит обучение, программу которого составили, такие разделы, как медицинская этика и деонтология-правовые аспекты медицинской, деятельности, уход и наблюдение за психически больными, формы и методы, психосоциальной работы (Лиманкин О.В., 2004, 2007).
Так, понятия- «многопрофильной бригады» и «индивидуального ведения случая» («case management»), в. качестве форм организации работы психиатрической службы изначально включали в себя не только различные виды социотерапии, психотерапии, досуговых и средовых мероприятий, но и биологическую терапию:
Работа с каждым пациентом проводилась в нескольких модулях по принципу «ведения- индивидуального случая» (case, management) (Приложение 4; табл. 12).
Осуществить воплощение этих программ, могла только команда специалистов, объединяющая» возможности различных профессионалов, лечебных и социальных структур; связанная общими задачами.
Весь персонал, в начальном этапе формирования отделения прошел подготовку на. 60-часовом цикле обучения, разработанном специалистами Медицинской академии им. И.И: Мечникова, в соответствии с задачами реабилитации больных, утративших социальные связи. Обучение проходило на рабочих местах, включало ежедневные занятия, тренинги в форме ролевых, игр, отработку навыков работы в составе полипрофессиональной реабилитационной бригады. В состав бригады вошли: врач-психиатр, врач-психотерапевт (или психиатр.; работающий психотерапевтом по совместительству), медицинский психолог, специалист по социальной работе и/или социальный работник, трудинструктор и/или медицинская сестра. Особое значение в работе отделения уделялось работе со средним и младшим медицинским персоналом (Лиманкин О.В. , 2004), без которого не представлялось возможным создать терапевтическую среду в отделении.
В результате обучения и разработки собственных программ изменился стереотип взаимоотношений в системе «персонал — пациент», стали более полно использоваться ресурсы отделения, изменился график работы, при котором- персонал, стал, работать в те часы, которые охватывали, и первую и вторую половины дня.
Общей задачей всех сотрудников- являлось- создание терапевтической среды (Джоунс М., Рапопорт Р.Н., 2000; Рихарц, Б., Дворжак.М., 2000; Вид В.Д., Лугова Н.Б., 2001; Бабин. СМ., Сировская В.П., Пустотин Ю.Л., 2001; Бурбиль И., 2002), что, по сути, являлось важным фактором психосоциального лечения. Для поддержания терапевтической среды врачами, отделения, поощрялось создание в отделении- доброжелательной атмосферы, от персонала ожидалось вежливое, доброжелательное, уважительно требовательное отношение к пациентам, участие младшего и среднего персонала в лечебной" работе считалось, обязательным-. В отделении; смешанном по полу, был установлен режим «открытых дверей». Пациенты могли пользоваться личной одеждой, максимально беспрепятственно перемещаться по отделению и передвигаться по территории больничного парка. В отделении регулярно, не менее 2 раз в месяц проводились общие собрания, на которых присутствовало большинство пациентов и сотрудников отделения, включая заведующего отделения, врача-психотерапевта, специалиста- по социальной работе, медицинского психолога, старшую сестру отделения, дежурную смену. Обсуждение различных вопросов на общем собрании происходило по основным принципам групповой, терапии (возможность высказаться и получить обратную связь каждому присутствующему пациенту). На собраниях вновь поступившие пациенты представлялись всем присутствующим, обсуждались итоги проведенных занятий. Так же, обсуждались новые рабочие проекты, режим и расписание занятий, разбирались конфликтные ситуации или случаи нарушения режима. Сотрудники отделения поддерживали работу совета пациентов, который взял на себя некоторые элементы самоуправления. Пациенты на собрании самостоятельно выбирали «старосту» отделения (который вел графики уборки пациентами общих помещений и календарь с датами дней рождения пациентов отделения) и ответственных из числа пациентов за1 различные виды коллективной работы (уборка помещений, уход за цветами, благоустройство прилегающей территории, сохранность книг библиотеки и т.д.). Собрания заканчивались принятием конкретных решений, исполнение которых отслеживалось на следующих собраниях.
Динамика показателей психометрической оценки больных шизофренией
В процессе терапии наблюдалось значительное, статистически достоверное уменьшение градации всех симптомов, входящих в структуру субшкалы негативной симптоматики (Приложение 3 , табл. 18).
Положительная динамика в порядке снижения выраженности средних значений параметров PANSS распределилась следующим образом: снижение коммуникабельности (р 0,001, t = 19,77), снижение эмоциональной вовлеченности (р 0,001, t = 19,42), пассивная/апатическая социальная самоизоляция (р 0,001, t = 17,09), нарушения абстрактного мышления (р 0,001, t = 15,79), стереотипность мышления (р 0,001, t = 12,33), уплощенный аффект (р 0,001, t = 10,27) и снижение спонтанности и речевой активности (р 0,001, t = 10,21).
Итак, при поступлении у доминирующей части больных наблюдалась недостаточность межличностной эмпатии, открытости, чувства близости, интереса к собеседнику, вовлеченности в общение (5,13 ± 0,07). В ходе проведенного лечения уровень словесной и невербальной коммуникации значительно повысился (3,31 ± 0,06). Также возрос интерес, вовлеченность и аффективное участие в различных жизненных событиях (изменение значений с 4,37 ± 0,06 до 2,81 ± 0,06). Обследованные пациенты стали демонстрировать интерес к социальным активностям, включаться в совместную деятельность с другими больными отделения, медицинским персоналом и пр: (модификация градации с 5,45 ± 0,08 до 3,70 ± 0,07). Уменьшились очевидные проявления нарушения операциональной стороны мыслительной деятельности (с 5,57 ± 0,07 до 4,04 ± 0,06). Ассоциативные процессы исследованных больных стали более спонтанными и гибкими, снизилась ригидность, повторяемость и скудность их содержания (изменение средних значений с 3,48 ± 0,07 до 2,29 ± 0,05). Повысилась скорость эмоционального реагирования, выразительность мимических реакций, модулированность эмоций, богатство коммуникативной жестикуляции (положительная динамика с 4,03 ± 0,06 до 3,16 ± 0,06). В группе обследованных пациентов возросла беглость, инициативность и продуктивность словесного взаимодействия (3,36 ± 0,09 до терапии, 2,19 ± 0,07 — после).
В таблице 19 (Приложение 3) приведены различия средних значений до и после терапии- больных, полученные в результате использования шкалы общей психопатологии (G) (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).
На статистически значимом уровне было выявлено снижение значений всех показателей субшкалы общей психопатологии (G): активная социальная изоляция (р 0,001, t = 24,47), необычное содержание мышления, (р 0,001, t = 22,79), негативизм (р 0,001, t = 17,92), снижение внимания (р 0,001, t = 16,55), внутреннее напряжение (р 0,001, t = 16,15), аутизация (р 0,001, t = 13,30), снижение контроля побуждений (р 0,001, t = 13,29), тревожность (р 0,001, t = 10,98), нарушение суждений и критики (р 0,001, t = 9,99), депрессия (р 0,001, t-= 8,87), волевые нарушения (р 0,001, t = 8,67), двигательная заторможенность (р 0,001, t = 7,78), соматизация (р 0,001, t = 7,54), чувство вины (р 0,001, t = 3,88), манерность движений и поз (р 0,01, t = 2,57), дезориентировка (р 0,04, t = 2,04).
Общая структура негативных синдромов, также как и позитивных, в ходе проведения терапевтических мероприятий значительным видоизменениям не подверглась (рис. 24). Превалирующими являлись нарушения абстрактного мышления, пассивная/ апатическая социальная самоизоляция, снижение коммуникабельности и уплощенный аффект. Самая низкая градация выраженности отмечалась по признаку снижение спонтанности и речевой активности.
Таким образом, в начале госпитализации обследованные больные неохотно участвовали в большинстве социальных активностей, они могли преждевременно прекратить их в силу тревоги, подозрительности или враждебности (4,17 ± 0,06). В ходе лечения наблюдалось снижение неоправданных страхов, враждебности, недоверия, участились контакты с окружающими (2,23 ± 0,06). Выраженная положительная динамика наблюдалась при психометрическом тестировании мышления пациентов, в нем значительно меньше встречались странные, алогичные, фантастические или причудливые идеи (изменение градации с 4,24 ± 0,07 до 2,42 ± 0,05). При поступлении большинство эндогенных больных отказывались следовать обычным социальным требованиям (застелить постель, укладываться в режим отделения и т.д.), они могли демонстрировать враждебную, оборонительную или негативную позицию (4,19 ± 0,07), после терапии пациенты стали гораздо более доступны контакту и сотрудничеству (2,48 ± 0,06). Повысилась концентрация, устойчивость, переключение внимания снизилась его отвлекаемость (с 3,54 ± 0,06 до 2,29 ± 0,05). Изначально достаточно выраженная нервозность больных, проявлявшаяся в суетливости, треморе пальцев рук, излишней потливости и пр. (4,14 ± 0,07), сменилась легкой напряженностью и незначительным мышечным напряжением (2,57 ± 0,07). Уменьшилась поглощенность внутренне продуцируемыми мыслями, чувствами и аутистическими переживаниями в\ ущерб ориентировке в действительности и адаптивному поведению (с 3,78 ± 0,06 до 2,63 ± 0,06). Повысились регуляция и контроль над своими действиями, снизились агрессивные, внезапные, немодулированные, импульсивные вспышки напряжения и эмоций без учета дальнейших последствий (с 3,43 ± 0,07 до 2,27 ± 0,06). При первом обследовании большинство пациентов сообщали об отчетливых симптомах нервозности, отражающихся в слабых физических проявлениях — легком треморе пальцев рук или повышенной потливости (3,86 ± 0,09), к концу лечения их субъективное восприятие нервозности, озабоченности, опасений или беспокойства значительно уменьшилось (2,64 ± 0,11).
