Содержание к диссертации
Введение
Туберкулез - приоритетная социальная проблема современности (обзор литературы)
Организация и методика исследования комплексный анализ показателей инвалидности Вследствие туберкулеза в ростовской области по обращаемости в бмсэ в динамике за 5 лет (2009-2013 гг.)
Первичная инвалидность
Повторная инвалидность
Общая инвалидность
Сравнительный анализ инвалидности вследствие туберкулеза в РФ, южном федеральном округе и его субъектах
Анализ динамики инвалидности вследствие туберкулеза в 2009-2013 гг.
Ранжирование субъектов округа по уровню инвалидности вследствие туберкулеза в 2011-2013 гг .
Медико-социальная характеристика контингента инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области
Современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза
Современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при туберкулезе Изучение результатов реализации ИПР
Основные принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Вследствие туберкулеза в ростовской области по обращаемости в бмсэ в динамике за 5 лет (2009-2013 гг.)
- Повторная инвалидность
- Ранжирование субъектов округа по уровню инвалидности вследствие туберкулеза в 2011-2013 гг
- Изучение результатов реализации ИПР
Вследствие туберкулеза в ростовской области по обращаемости в бмсэ в динамике за 5 лет (2009-2013 гг.)
Наиболее неблагоприятная ситуация по туберкулезу отмечалась в Африканском регионе, где уровень заболеваемости туберкулезом превышал 300 случаев на 100 тыс. населения [133,153,162,164].
Необходимость борьбы с эпидемией туберкулеза привела к тому, что в 1993 году ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией в общественном здравоохранении. В рамках Стратегии «Остановить туберкулез» и в соответствии с Целью тысячелетия в области развития, поставленной Организацией Объединенных Наций (ООН) - добиться значительного сокращения заболеваемости туберкулезом к 2015 году, были начаты разработка и внедрение различных программ [20,151,154, 178,179,199].
В результате более чем двадцатилетней работы на всех уровнях организации здравоохранения, удалось достичь существенных успехов. В мире показатели заболеваемости, распространенности и смертности были относительно стабильными с 1990 по 2001 гг., а затем начали снижаться. С 1990 года до 2012 г. показатель смертности от туберкулеза в мире снизился на 45 % , показатель распространенности туберкулеза на 37 %, показатель заболеваемости на 15 % [152,153].
В целом, показатели заболеваемости и смертности снижаются во всех шести регионах ВОЗ. Однако темпы снижения и достигнутые к 2012 г. уровни эпидемических показателей в этих регионах неравнозначны.
Большинство заболевших туберкулезом, согласно оценке ВОЗ, проживает в странах Азиатского (40%) и Африканского регионов (26%). Существенно меньше случаев заболевания в странах Восточно-Средиземноморского (7,4%), Европейского (4,8%) и Американского (3,1%) регионов.
Наиболее низкий показатель отмечается в экономически развитых странах с высоким уровнем доходов: большинство стран Западной Европы, Канада, Соединенные Штаты Америки, Япония, Австралия и Новая Зеландия. В этих странах заболеваемость туберкулезом составляет менее 10 случаев на 100 тыс. населения. Американский регион, имеющий показатель ниже 50 на 100 тыс. населения, является регионом с самым низким уровнем заболеваемости, где большинство случаев туберкулеза приходится на мигрантов из стран с эндемичным уровнем[138,150,174,190,196].
По-прежнему, самая серьезная ситуация складывается в регионе Африки, на долю которого в 2012 г. приходилась приблизительно одна четверть всех случаев туберкулеза в мире и самый высокий показатель заболеваемости (в среднем 255 случаев на 100 тыс.).
Высокий уровень заболеваемости также отмечен в странах Юго-Восточной Азии (187 на 100 тыс.) и странах Восточно-Средиземноморского региона (109 на 100 тыс.)
Наибольшее число случаев заболевания туберкулезом регистрируется в Индии и Китае. В 2012 г. они составляли почти 38 % из всех новых случаев туберкулеза в мире [143].
Оценка абсолютных значений числа заболевших туберкулезом в странах мира легла в основу введенного ВОЗ в 1999 г. понятия «глобальное бремя туберкулеза» («Global TB burden») и выделения 22 стран с высоким бременем болезни, на долю которых приходится 81% всех случаев заболевания туберкулезом в мире. Это частично экономическое и частично эпидемиологическое понятие определяет, какие страны, с глобальной точки зрения, являются для других стран наибольшими источниками инфекции и где проблема туберкулеза требует особого внимания общественного здравоохранения.[163] В число стран с крайне высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, превышающим 300 на 100 тыс. населения, входят 25 государств. Среди них 17 стран расположены в Африканском регионе ВОЗ (в т.ч. Свазиленд и ЮАР - более 1000 на 100 тыс. населения), 4 страны – из Западно-Тихоокеанского региона, 3 – из региона Юго-Восточной Азии и одна – из Восточно-Средиземноморского региона.
Заболеваемость в пределах от 150 до 299 на 100 тыс. населения отмечается в 30 странах мира. В этот список государств с очень высоким уровнем оцениваемой заболеваемости входят преимущественно страны Африки (13 государств), а также 5 стран из Юго-Восточной Азии, включая Индию, 4 страны – из Западно-Тихоокеанского региона, 4 страны – из Европейского региона ВОЗ, включая Таджикистан, Республику Молдова, Кыргызстан и Казахстан, 3 страны из Восточно-Средиземноморского региона и одна – из Американского региона (Гаити).
Среди 20 стран, в которых также имеет место высокий уровень заболеваемости, превышающий порог в 100 случаев на 100 тыс. населения (от 100 до 149 на 100 тыс.), семь стран Африки, шесть – Европейского региона ВОЗ: Узбекистан, Румыния, Азербайджан, Грузия, Российская Федерация и Украина. Также в это число входят 4 страны из Американского региона и по одной из Восточно-Средиземноморского региона, Западно-Тихоокеанского региона и Юго-Восточной Азии.
В остальных 100 странах мира заболеваемость туберкулезом не превышает 100 на 100 тыс., причем в 50 из них – значение показателя ниже 25 на 100 тыс. населения [110,111,112,154,191].
Распространенность туберкулеза в 2012 году в мире составила примерно 12 млн. случаев, что соответствует 169 на 100 тыс. населения. Самые высокие показатели отмечались в Африканском регионе и странах Юго-Восточной Азии (303 и 264 на 100 тыс. населения соответственно), самые низкие – в Американ ском и Европейском регионах (40 и 56 на 100 тыс. населения соответственно) [112,154].
Показатель смертности от туберкулеза в мире составил в 2012 г. 13 на 100 тыс. населения и колеблется от 1 на 100 тыс. населения (например, большинство стран в Западной Европе, Канада, Соединенные Штаты Америки, Австралия и Новая Зеландия) до более 40 на 100 тыс. населения в большинстве стран региона Африки и в трех странах в Азии (Бангладеш, Камбоджа и Мьянма) [112,149,154].
К глобальным проблемам в борьбе с туберкулезом ВОЗ относит широкое распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [84,100,142,150,158,184,188,].
Таким образом, проблема туберкулеза по-прежнему остается актуальной во всем мире. В 2014г. на Всемирной ассамблее здравоохранения была разработана Глобальная стратегия и определены дальнейшие цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г., основной из которых являлась остановка эпидемии туберкулеза в мире. К 2025 г. запланировано снижение заболеваемости на 50 %, а смертности – на 75 % (по сравнению с 2015 г.), а к 2035 г. – на 90 и 95 % соответственно [22,134,137,155].
Повторная инвалидность
Проведен анализ структуры общей инвалидности вследствие туберкулеза по возрасту в Ростовской области за пять лет (2009-2013 гг.).
В структуре инвалидности по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста, которые составляют 2603 человека в 2009 г., в последующие годы их число снижается до 1880-1894 человек в 2012-2013 гг., в среднем в год составляет 2241 инвалид. Число инвалидов среднего возраста меньше и колеблется в пределах 1550-1752 человек, в среднем в год составляет 1645 инвалидов. Число инвалидов пенсионного возраста небольшое, менее 200 человек, в среднем составляет 171 инвалид в год.
В структуре общей инвалидности наиболее высокий удельный вес лиц молодого возраста, составляет 59,6% в 2009 г., снижается до 57,3-57,5% в 2010-2011 гг., до 49,6% в 2012 г., составляет 51,2% в 2013 г., в среднем в год равен 55,2% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста равен 36,8% в 2009 г., увеличивается до 38,5-38,2% в 2010-2011 гг., до 46,2% в 2012 г. составляет 44,2% в 2013 г., в среднем равен 40,6% от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий, равен 3,9% в 2009 г., увеличивается до 4,2-4,3% в 2010-2012 гг., до 4,6% в 2013 г. и в среднем равен 4,2% от общего числа (таблица 13, рис. 12).
Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза в различном возрасте в Ростовской области за период 2009-2013 гг.
Уровень общей инвалидности у лиц молодого возраста составляет 13,8 в 2009 г., увеличивается до 14,5 в 2010 г. (+5,1%), уменьшается до 13,6 в 2011 г. (-6,2%), до 11,0-11,1 в 2012-2013 гг., в среднем равен 12,8 на 10 тыс. соответствующего населения.
Самый высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста, равен 25,3 в 2009 г. снижается до 21,2 в 2010 г. (-16,2%), до 19,7 в 2011 г. (-7,1%), составляет 22,7 в 2012 г. (+15,2%) и 21,7 в 2013 г. (-4,4%), в среднем равен 22,1 на 10 тыс. соответствующего населения.
В среднем за год 12,8 - 22,1 - 1,7 - 11,5 Рис. 13. Уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза с учетом возраста в Ростовской области в динамике за 2009-2013 гг. (на 10 тыс. взрослого населения) Проведен анализ общей инвалидности вследствие туберкулеза с учетом группы инвалидности в Ростовской области за период 2009-2013 гг.
Число инвалидов I группы невелико и равно 174 человек за 5 лет, в среднем 35 инвалидов в год. Число инвалидов II группы больше и составляет 3374 инвалида в год. Инвалидов III группы меньше – 748 - 753 человека в 2009-2010 гг., 535 - 555 человек в 2012-2013 гг., в среднем 648 инвалидов в год.
Рассчитана структура инвалидности по группам. Удельный вес инвалидов I группы низкий, равен 0,2% в 2009 г., увеличивается до 1,1-0,8% в 2010-2011 гг., до 1,3% в 2012 г., составляет 1,0% в 2013 г., в среднем равен 0,8% от общего числа инвалидов. Больше всего инвалидов II группы, их удельный вес составляет 82,8% в 2009 г., 81,5% в 2010 г., увеличивается до 83,3-84,6% в 2011-2012 гг., равен 84,0% в 2013 г., в среднем составляет 83,2% от общего числа. Удельный вес инвалидов III группы равен 17,0-17,4% в 2009-2010 гг., уменьшается до 15,9-14,1% в 2011-2012 гг., составляет 15,0% в 2013 г., в среднем равен 16,0% от общего числа инвалидов (таблица 15, рис. 14).
Рассчитан уровень общей инвалидности с учетом группы. Уровень инвалидности I группы низкий, равен 0,1 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы относительно высокий, равен 10,3-10,1 в 2009-2010 гг., снижается до 9,7 в 2011 г. (-4,0%), до 9,1 в 2012 г. (-6,2%), до 8,9 в 2013 (-2,2%); в среднем составляет 9,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы небольшой - 2,1-2,2 в 2009-2010 гг., снижается до 1,8 в 2011 г. (-18,2%), до 1,5-1,6 в 2012-2013 гг., в среднем равен 1,8 на 10 тыс. взрослого населения (таблица 16, рис. 15). Таблица 15
Структура общей инвалидности вследствие туберкулеза с учетом групп инвалидности в Ростовской области в динамике за 2009-2013 гг. (абс. число и %)
Годы Общеечислоинвалидоввследствиетуберкулеза(абс. число) В том числе Всего
Абсолютное число Структура (в %) I группа II группа III группа I группа II группа III Уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза с учетом группы в Ростовской области в 2009-2013 гг. (на 10 тыс. взрослого населения) Таким образом, определены закономерности формирования общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области в динамике за 5 лет (2009-2013 гг.).
Уровень инвалидности наиболее высокий у лиц среднего возраста, равен 25,3 в 2009 г., снижается до 21,7 в 2013 г., в среднем равен 22,1 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц молодого возраста уровень с 13,8 снижается до 11,1, в среднем равен 12,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в пенсионном возрасте стабильно низкий, в среднем составляет 1,7 на 10 тыс. соответствующего населения.
В структуре общей инвалидности по группам преобладает II группа с удельным весом 83,2% от общего числа. Инвалидов III группы всего 16%, I группы – 0,8% от общего числа. Наиболее высокий уровень инвалидности II группы, который достаточно стабилен и составляет 10,3-10,1 в 2009-2010 гг., незначительно снижается в 2012-2013 гг., в среднем равен 9,6 на 10 тыс. взрослого населения.
Ранжирование субъектов округа по уровню инвалидности вследствие туберкулеза в 2011-2013 гг
Среди клинических форм у инвалидов вследствие туберкулеза легких преобладает диссеминированный туберкулез, доля которого составляет 38,9% от общего числа. Удельный вес инфильтративного туберкулеза легких составляет 37,7%, фиброзно-кавернозного – 19,5% от общего числа. Доля других форм туберкулеза легких составила 3,9%, к ним относятся: туберкуломы легких (3 случая у мужчин, 2 случая у женщин), цирротический туберкулез легких (4 случая у мужчин, 1 случай у женщин), последствия оперативного лечения туберкулеза легких (1 случай у мужчин, 2 случая у женщин). Структура инвалидности вследствие туберкулеза легких по формам процесса у мужчин примерно соответствовала структуре общего контингента и представлена следующим образом: доля диссеминированного туберкулеза – 40,7%, инфильтративного туберкулеза – 36,6%, фиброзно-кавернозного туберкулеза – 19,8% от общего числа.
У женщин иная структура. Наибольший удельный вес составляет инфильтративный туберкулез легких - 42,9%. Доля диссеминированного туберкулеза меньше – 30,3%. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза составляет 17,9% от общего числа (таблица 49, рис. 27).
Изучены возрастно-половые особенности при различных формах туберкулеза легких. При диссеминированном туберкулезе легких относительно много инвалидов в возрасте 30-34 лет – 17,2%, 40-44 лет – 16,4%, 45-49 лет – 12,5% и в возрасте 50-54 лет и 55-59 лет – по 16,4%. Всего инвалиды старше 40 лет составляют 67,2%, инвалиды до 40 лет составляют 32,8% от общего числа.
У мужчин инвалидов в возрасте 18-29 лет мало – всего 6,3%, в возрасте 30-44 лет больше – 15,3%. Больше всего инвалидов после 40 лет, так в возрасте 40-44 лет они составляют 16,2%, в возрасте 45-49 лет – 14,5%, в возрасте 50-54 лет – 16,2% и больше всего в возрасте 55-59 лет – 18,9% от общего числа. Всего инвалиды старше 40 лет составляют 71,8%, инвалиды до 40 лет составляют 28,2% от общего числа.
У женщин преобладают инвалиды в возрасте 30-34 лет – 29,4% и 33-39 лет – 23,5% (всего 52,9% от общего числа). Инвалидов в возрасте 18-29 лет мало – 11,9% от общего числа. Доля инвалидов после 40 лет невелика: в возрасте 40-44 лет – 17,6% и в возрасте 50-54 лет – 17,6% от общего числа (всего – 35,2%).
Инфильтративный туберкулез легких преобладает у инвалидов в возрасте 18-29 лет – 15,3% и после 40 лет. В возрасте 40-44 года его доля составляет 12,9%, в возрасте 45-49 лет - 21,8%, в 50-54 года 14,5% и 12,1% в возрасте 55-59 лет. Всего инвалиды старше 40 лет составляют 66,8%, инвалиды до 40 лет составляют 33,2% от общего числа.
У мужчин инвалиды в возрасте 18-29 лет составляют 14% от общего числа. Больше всего инвалидов после 40 лет – они составляют в возрасте 40-44 лет 13%, в возрасте 45-49 лет – 20%, в возрасте 50-54 лет – 16%, в возрасте 55-59 лет – 15% от общего числа. Всего инвалиды старше 40 лет составляют 69%, инвалиды до 40 лет составляют 31% от общего числа.
У женщин инвалиды в возрасте 18-29 лет составляют 20,8%, в возрасте 30-34 лет – 16,7%. Однако преобладают инвалиды старше 40 лет, они состав 121 ляют в возрасте 40-44 лет - 12,5%, в возрасте 45-49 лет – 29,2% (самый высокий удельный вес). Всего женщины-инвалиды старше 40 лет составляют 58,3%, инвалиды до 40 лет составляют 41,7% (т.е. отличаются незначительно).
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких несколько иные возраст-но-половые особенности. Инвалиды в возрасте 18-29 лет составляют 6,3%, в возрасте 30-34 лет увеличивается удельный вес до 17,2%, в возрасте 35-39 лет он составляет 12,5%, в возрасте 40-44 лет – 14,0%, в возрасте 45-49 лет – 12,5%, в возрасте 50-54 лет – 10,9%, в возрасте 55-59 лет – 18,8%, в возрасте 60 лет и старше – 7,8% от общего числа. (т.е. распределяются относительно равномерно во всех возрастных группах). Для фиброзно-кавернозного туберкулеза у мужчин характерно равномерное распределение инвалидов по всем возрастным группам с уровнем от 13% до 14,8%, за исключением возраста до 30 и старше 60 лет с уровнем 5,6 % и 9,2% соответственно. Женщин значительно меньше, единицы инвалидов в различных возрастных группах, несколько больше в возрасте 55-59 лет – 40%.
Изучение результатов реализации ИПР
Туберкулез остается одной из приоритетных медико-социальных проблем современности в связи с большой распространенностью, социальными последствиями, инвалидизацией лиц молодого и среднего возраста и сложностями в осуществлении реабилитации данного контингента больных и инвалидов
По данным литературы, наиболее изучены вопросы заболеваемости, диагностики и лечения туберкулеза, выполнены единичные работы посвященные проблемам инвалидности вследствие туберкулеза в отдельных субъектах Российской Федерации. Наименее изучены особенности формирования и структура инвалидности вследствие туберкулеза, современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации данного контингента инвалидов, что обусловило необходимость проведения настоящей диссертационной работы.
В ходе исследования изучены показатели первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области в динамике за 2009-2013 гг.
Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие туберкулеза имеет тенденцию к уменьшению за 5 лет на 10,2% и составляет 4468 человек, в среднем в год 894 инвалида. Также снижается уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области от 2,7 в 2009г. до 2,4 в 2013 г., в среднем равен 2,5 на 10 тыс. взрослого населения, что значительно выше уровня инвалидности в РФ (2,0).
По результатам анализа структуры первичной инвалидности вследствие туберкулеза с учетом возраста выявлено преобладание лиц молодого возраста, удельный вес которых колеблется в пределах 60,3%-68,7% в 2009-2013 гг. и в среднем составляет 65,6% от общего числа инвалидов. Доля инвалидов среднего возраста в два раза меньше, в среднем равна 31,7%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста в среднем составляет 2,7% от общего числа инвалидов.
Уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза у лиц молодого возраста в среднем составляет 3,3 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц среднего возраста он несколько выше, в пределах 3,2-4,7 и в среднем равен 155 3,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в пенсионном возрасте низкий, в среднем 0,2 на 10 тыс. соответствующего населения. Определены особенности первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области с учетом группы инвалидности. Удельный вес инвалидов I группы низкий и в среднем равен 0,8%. Преобладают инвалиды II группы, доля которых в среднем составляет 94,1%. Инвалидов III группы немного, от 5,5% в 2009г. до 6,8% в 2010 г. и 4,1% в 2013 г., в среднем их удельный вес равен 5,1% от общего числа инвалидов.
Анализ уровня инвалидности по группам показал, что самый низкий уровень инвалидности I группы, в среднем 0,01. Уровень инвалидности II группы самый высокий и в среднем равен 2,4 на 10 тыс. населения. Средний уровень инвалидности III группы составляет 0,1 на 10 тыс. населения.
Проведён анализ показателей повторной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за 2009-2013 гг.
Число повторно признанных инвалидами (ППИ) больше числа ВПИ и за пять лет составило 15816 человек, или 3163 инвалида в год.
Уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза выше уровня первичной инвалидности и имеет тенденцию к снижению от 9,8 в 2009 г. до 8,1 в 2013 г., в среднем составляет 9,0 на 10 тыс. взрослого населения.
Анализ возрастной структуры повторной инвалидности вследствие туберкулеза выявил преобладание инвалидов молодого возраста, их удельный вес в среднем равен 52,4% от общего числа. Доля ППИ среднего возраста существенно меньше и составляет 43,0%. Удельный вес ППИ пенсионного возраста низкий, в среднем - 4,6% от общего числа инвалидов.
Наиболее высокий уровень повторной инвалидности у лиц среднего возраста, он изменяется в пределах от 20,6 в 2009 г. до 17,6 в 2013 г. и в среднем составляет 18,3 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц молодого возраста уровень ниже во все годы наблюдения и в среднем равен 9,5 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц пенсионного возраста уровень низкий, в среднем составляет 1,4 на 10 тыс. соответствующего населения.
В структуре повторной инвалидности вследствие туберкулеза по группам удельный вес I группы самый низкий и в среднем равен 0,9% от общего числа. Самый высокий удельный вес инвалидов II группы, он варьирует от 79,6% в 2009 г., до 80,9% в 2013 г., в среднем составляет 80,1% от общего числа инвалидов. Удельный вес инвалидов III группы в среднем равен 19,0% от общего числа инвалидов.
Самый высокий уровень инвалидности II группы, от 7,8 в 2009 г. до 6,6 в 2013 г. и в среднем равен 7,2 на 10 тыс. взрослого населения. Значительно ниже уровень инвалидности III группы 1,7 на 10 тыс. взрослого населения в среднем в год. Самый низкий уровень инвалидности I группы – 0,1 на 10 тыс. населения во все годы наблюдения.
Изучены показатели общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за пять лет. Общее число инвалидов вследствие туберкулеза составило 20284, в среднем в год – 4056 инвалидов. В структуре инвалидности удельный вес ВПИ в среднем составляет 22%, удельный вес ППИ - 78% от общего числа.
Уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза колеблется от 12,5 в 2009г. до 10,5 в 2013 г. и в среднем равен 11,5 на 10 тыс. взрослого населения.
В структуре общего контингента инвалидов вследствие туберкулеза преобладают лица молодого возраста, с удельным весом 55,2%. Инвалидов среднего возраста меньше, в среднем 40,6% от общего числа. Меньше всего инвалидов пенсионного возраста - 4,2% от общего числа.
