Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Характеристика материала и методов исследования 24
Глава III. Особенности клиники и динамики аффективных нарушений у больных с патологией пищевого поведения 35
Группа больных с нервной анорексией 35
Группа больных с нервной булимией 57
Группа больных с нервной анорексией при
Шизотипическом расстройстве 78
Группа больных с нервной булимией
При шизотипическом расстройстве 97
Глава IV. Лечение аффективных нарушений у больных с нервной анорексией и нервной булимией 117
Заключение 127
Выводы 143
Список
Литературы
- Характеристика материала и методов исследования
- Группа больных с нервной анорексией
- Группа больных с нервной булимией
- Лечение аффективных нарушений у больных с нервной анорексией и нервной булимией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нервная анорексия и нервная булимия (НА и НБ) – заболевания, развивающиеся преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, большей частью среди лиц женского пола. Они могут рассматриваться как самостоятельные психические расстройства, так и как проявления других психических заболеваний, в частности, шизотипического расстройства ((Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, МКБ 10, 2000, Kreipe Richard E., Mou Susan M., 2000, DSM IV, 2000, МКБ 10), что определяет полиморфизм психической патологии. В их патогенезе чаще всего лежит триада дисморфофобии-дисморфомании, однако принято считать, что депрессия в данном случае выражена относительно слабо из-за возможности сравнительно легкой коррекции физического недостатка (Коркина М.В., 1984). Вместе с тем, именно аффективные нарушения могут свидетельствовать о степени выраженности психических расстройств при патологии пищевого поведения, а также во многом обуславливают течение и дальнейший прогноз заболевания, нередко являются причиной рецидивов и одним из хронифицирующих факторов (M. Perez, T.E. Joiner Jr, P. M. Lewinsohn, 2004). Таким образом, актуальность изучения данной патологии обуславливается ее значимой ролью в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения. В связи с наблюдаемым в последние годы патоморфозом патологии пищевого поведения, характеризующимся появлением клинических проявлений заболевания в более молодом и, наоборот, зрелом возрасте, учащением булимической симптоматики в динамике болезни (Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W. , 1993; Cooper P.J., Charnock D.J., Taylor M.J., 1987, Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Г 2000, , Bushnell J.A, Wells J.E, Hornblow AR., 1990), а так же ростом аффективной патологии в общей популяции (А.Б. Смулевич, 2007, Э.Б. Дубницкая, 1997), представляется важным выявление типологии, диагностической и прогностической значимости аффективных расстройств при этом заболевании и разработка лечебно-реабилитационной тактики.
С целью определения подходов для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса при нарушениях пищевого поведения необходимо оценить возможности использования шкал и опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии и изучить эффективность психофармакотерапии аффективных нарушений при данных заболеваниях.
Ряд зарубежных авторов считает препаратами выбора для терапии булимических расстройств антидепрессанты (Goldbloom D.S., 1991, Yager J., al., 1993), причем высказывается предположение о наличии у отдельных трициклических антидепрессантов антибулимического эффекта (Mitchell J.E., Peterson C.B. et al., 2001). Вместе с тем, авторы говорят о кратковременности положительного эффекта данной терапии (М.M.Ficher, R. Kruger, et all, 1996).
Отечественные исследователи придерживаются мнения, что депрессия у больных с дисморфоманическими расстройствами требует назначения антидепрессантов, не приводящих к инверсии аффекта (Морозов Г.В., Руденко Г.М., 1982). Хороший эффект наблюдается при назначении трициклических антидепрессантов (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.С. Моисеев с соавт., 1995). Неоднозначным остается отношение к назначению солей лития (Морозов П.В., 1977, Коркина М.В., 1984). Применение нормотимиков при булимии обусловлено данными о сходных механизмах формирования пароксизмальной активности головного мозга и патологического влечения (Альтшулер В. 2000).
Несмотря на увеличение числа больных с нарушениями пищевого поведения и рост аффективной патологии среди больных с нервной анорекисей и булимией, в отечественной и зарубежной литературе не содержится подробной оценки и клинического описания вариантов аффективных расстройств у таких пациентов, нет четких рекомендаций по лечению аффективной патологии с учетом возраста, этапа болезни, степени истощения.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение структуры и динамики аффективных расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения на различных этапах заболевания, и эффективности терапии аффективных нарушений в процессе разработки комплексных дифференцированных программ лечения и реабилитации.
В задачи исследования входило:
-
Изучить клинические особенности и варианты течения аффективных расстройств у различных групп больных с нарушениями пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, нервная анорексия и нервная булимия при шизотипическом расстройстве) в динамике на всех этапах болезни.
-
Исследовать прогностическое и дифференциально-диагностическое значение аффективной патологии при нарушениях пищевого поведения.
-
Оценить диагностические возможности использования шкал, опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии при нарушениях пищевого поведения на различных этапах заболевания.
-
Изучить эффективность психофармакотерапии аффективных расстройств в комплексной терапии различных вариантов нарушений пищевого поведения, разработать подходы для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса.
Научная новизна. Проведено изучение особенностей аффективной патологии у пациентов с нарушениями пищевого поведения, с учетом наличия или отсутствия булимических расстройств и эндогенного заболевания. Выявлены варианты аффективных нарушений, а также прослежена их динамика на всех этапах заболевания и лечебно-реабилитационного процесса. Произведена верификация аффективной патологии при помощи психометрических шкал и опросников. Определена как одна из главных роль аффективной патологии для этиопатогенеза и прогноза заболевания, длительности и интенсивности лечения. Изучены наиболее эффективные методы лечения нарушений пищевого поведения с учетом выраженности аффективных расстройств.
Практическая значимость работы. Выявленные варианты аффективной патологии у больных с нарушением пищевого поведения и их динамика в процессе болезни имеют большое значение при проведении диагностических, лечебно-реабилитационных мероприятий и определении прогноза заболевания.
Практическое применение принципов оценки аффективных нарушений, включающих клинический метод, психометрические шкалы и опросники, служит объективному определению эффективности психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения.
Предложенные методы диагностики и лечения аффективной патологии при нарушениях пищевого поведении направлены на достижение стойкой ремиссии, профилактику рецидивов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Аффективная патология играет определяющую роль в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения и нередко является как причиной рецидивов, так и хронифицирующим фактором.
-
Аффективные расстройства у больных с нарушениями пищевого поведения имеют ряд специфических отличий в зависимости от наличия булимической симптоматики, пограничной или эндогенной природы заболевания.
-
Своевременная диагностика аффективных нарушений при НА и НБ и адекватное их лечение позволяют достичь высокого уровня реабилитации больных. Лечение должно быть комплексным и включать терапию, направленную на коррекцию аффективных нарушений, нормализацию пищевого поведения.
-
Психометрическое шкалирование должно использоваться в клинико-психопатологическом исследовании больных с нарушениями пищевого поведения и проводиться в динамике для верификации степени аффективной патологии и объективизации результатов клинического обследования в процессе лечения и реабилитации.
Апробация результатов исследования: основные положения работы были доложены на Форуме Мужское здоровье и долголетие, проходившем 20-22 февраля 2007 г. в Москве; на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ 15 декабря 2009г.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике Государственного учреждения здравоохранения г. Москвы психиатрической больницы №14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева – Клиники неврозов.
Личный вклад автора в выполнение данного исследования:
Автором лично осуществлено обследование и лечение 109 пациентов с нарушениями пищевого поведения. Лично проведено обследование пациентов при помощи психометрических шкал, статистическая обработка полученных данных. Оформлена диссертационная работа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в т.ч. 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, список которых приведен в конце автореферата.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (205 наименований, из которых 73 работы отечественных авторов и 132 - иностранных авторов). Работа изложена на 164 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц, 26 диаграмм, 4 клинических примера.
Характеристика материала и методов исследования
В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 109 больных с нарушениями пищевого поведения (27 с нервной анорексией, 38 с нервной булимией, 22 с нервной анорексией при шизотипическом расстройстве и 22 с нервной булимией при шизотипическом расстройстве) в период с 2004 по 2008. Больные обратились на кафедру психиатрии и медицинской психологии РУДН и проходили стационарное лечение в городской психиатрической больнице № 14 г. Москвы (главный врач к.м.н. Кожекин И.Г.)
103 пациента было женского пола, 6 мужского, в возрасте от 13 до 46 лет, средний возраст 22,3 года. На момент обращения на кафедру больные находились в следующих возрастных группах: от 13 до 16 лет - 16 человек, от 17 до 20 лет- 34 человека, 21-25 лет- 38 человек, старше 25 лет - 21 человек. Диагноз был выставлен на основании критериев МКБ 10 (1998), при этом нозологически больные распределились следующим образом: пограничная психическая патология в виде нервной анорексии (НА)- (F 50.0) - 27 больных (24,8%), нервной булимии (НБ) (F 50.2) -38 больных (34,8%); в виде нервной анорексии и нервной булимии при шизотипическом расстройстве (F 21 (F 21.3-21.4) - 44 больных (40,4%). Манифестация заболевания происходила в детском (до 12 лет), подростковом (13-17 лет), юношеском возрасте (18-25 лет), либо среднем (старше 25 лет) возрасте.
Во многих семьях пациентов отмечалась наследственная отягощенность психическими заболевания, зачастую несколькими одновременно и по обеим линиям. Данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями представлены в таблице №2: Табл. № 2 Наследственная отягощенность психическими заболеваниями в семьях больных с нарушениями пищевого поведения. Депрессия Тревога Шизофрения Хронический алкоголизм Обсессивно-фобическоерасстройство Нервная анорексия 9 7 3 11 Нервная булимия 15 6 8 20 НА при шизотипи-ческом расстройстве 3 2 12 5 4 НБ пришизотипи-ческом расстройстве 3 4 10 14 2 Наибольшая отягощенность аффективными нарушениями в семьях больных с патологией пищевого поведения отмечалась в группе больных с нервной булимией. На момент стационирования больные имели неоконченное среднее образование (17), среднее и среднее-специальное (55), неоконченное высшее (21), высшее (16), ученую степень (1 пациент). Часть больных продолжали учиться в школе (17), в средне-специальном учебном заведении либо ВУЗе (23), у 2 пациентов - 2 группа инвалидности. В браке состояло 9 пациентов, имели детей 5 больных. Большинство пациентов проживало с родителями (78), отдельно жил 31 человек.
Все больные были изучены комплексно. Основными методами исследования являлисыклинико-психопатологичсекий с соматическим и лабораторным обследованием, экспериментально-психологический, психометрический при помощи шкал и опросников, антропометрический и клинико-катамнестический.
При сборе анамнестических сведений, учитывая склонность больных к упорной диссимуляции, а также зачастую отсутствие критического отношения к болезни, особое внимание уделялось объективным источникам сведений о больных, таким как выписки из соматических стационаров, амбулаторные карты диспансеров, поликлиник, в т.ч. амбулаторные карты из детской поликлиники, сведения от родственников пациентов. Подробно собиралась информация о наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, течении беременности и родов у матери, росто-весовых показателях пациента при рождении, детского периода, характере отношений в семье. Особое внимание уделялось преморбидным особенностям больных, отношениям со сверстниками и учителями. Подробно фиксировались сведения о динамике массы тела до заболевания и на различных его этапах, собирались данные об отношении к внешнему виду в семье, его значении для карьеры, успеха у противоположного пола, пищевых привычках. Наибольшую важность представляли данные об аффективной сфере пациентов, начиная с детского возраста. Выявлялось наличие в анамнезе депрессивных, тревожных и гипоманиакальных состояний, их длительность, глубина, сезонность.
Отдельное внимание уделялось изучению сомато-эндокринного состояния больных. Все пациенты были обследованы терапевтом, неврологом, окулистом, гинекологом, при необходимости эндокринологом и хирургом. Лабораторные методы обследования включали в себя взятие у больных общих клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови с анализом белковых фракций и электролитов, анализов на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, при необходимости - выявление уровня гормонов щитовидной железы и пролактина. Пациентам в состоянии кахексии и/или с многократными рвотами и злоупотреблением мочегонными и слабительными препаратами клинический и биохомический анализ крови проводились не реже, чем 1 раз в 7 дней. Также всем пациентам проводились электрокардиографическое, флюорографическое и электроэнцефалогическое исследования.
Экспериментально-психологическое исследование проводилось комплексом методик (Рубинштейн СП., 1970) и включало в себя: а) изучение особенностей мышления («классификация предметов», «исключения предметов») б) изучение особенностей памяти («заучивание 10 слов», «метод пиктограмм») в) исследование внимания, работоспособности и утомляемости («таблицы Шульте») г) исследование эмоционально-личностной сферы («уровень притязаний», «самооценка», MMPI). Обследование проводилось психологом Г.Ф. Музыченко. 3. Антропометрический метод Антропометрический метод применялся для выявления и оценки белково-энергетической недостаточности и включал в себя измерение роста при поступлении, массы тела при поступлении и в дальнейшем еженедельно, расчет индекса массы тела (ИМТ) при поступлении и выписке.
Процедура взвешивания производилась утром, натощак, день недели выбирался произвольно для исключения возможности больных диссимулировать свое состояние (напр., прием перед взвешиванием большого количества жидкости). Периодически взвешивание производилось 2 дня подряд для сравнения результатов и выявления истинной массы тела. Индекс массы тела Кветелета (Quetelets-index, ИМТ, ФАО/ВОЗ, 1985) рассчитывался по формуле: ИМТ= m (кг) / рост 2(м), где m - масса тела в кг.
Группа больных с нервной анорексией
В первую группу вошли 27 больных. Все пациентки женского пола, в возрасте от 15 до 36 лет, средний возраст составил 20,6 лет. На момент стационирования 6 учились в школе, 7 окончили школу, 5 окончили техникум, 3 - ВУЗы, еще 6 учились в институтах. 7 пациенток работали. 2 пациентки состоят в браке. Возраст начала заболевания составил от 13 до 20 лет, в среднем 15,6 лет. Стаж болезни к моменту обращения варьировал от 1 до 18 лет и в среднем составлял 4,6 года, при этом этап активной коррекции наступал через 6 мес. - 2 года от начала заболевания, в среднем через 8,5 мес. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 16 (59,3%) пациенток: депрессия - 9 человек, тревога - 7 человек, хронический алкоголизм - 11 человек, шизофрения - 3 человека. Всем пациенткам были присущи такие преморбидные особенности личности как аккуратность, исполнительность, стремление к самосовершенствованию. В преморбиде у 23 пациенток (85,2%) отмечались периоды пониженного настроения (депрессии и субдепрессии), которые сопровождали даже незначительные неудачи в учебе, конфликты со сверстниками, трудности в достижении поставленных целей. После психотравмирующих обстоятельств депрессивная симптоматика становилась более выраженной с идеями собственной неполноценности, мыслями и представлениями о смерти, чувством немотивированной вины. У 8 пациенток значимые события сопровождались тревогой. 10 пациенток считали для себя крайне важным мнение окружающих, боялись разочаровать родных и знакомых, были склонны винить себя, если не удавалось осуществить задуманное. 13 пациенток говорили, что не чувствовали себя комфортно в компании сверстников, переживали из-за этого, прилагали чрезмерные усилия для завоевания авторитета в компании.
На инициальном этапе заболевания все пациентки испытывали недовольство своим внешним видом, считая себя полными, при этом у 19 больных (70,4%) ИМТ был 23 (23 - 27), т.е. по классификации ВОЗ соответствовал избыточной массе тела и составлял в среднем 26,4 кг\м2. У 8 пациенток ИМТ находился в пределах 20-23, в среднем 21,6кг\м2. 7 пациенток услышали о необходимости худеть от родных, 2 - от спортивных тренеров, 6 от молодых людей и друзей, 7 пациенток не смогли вспомнить, кто именно натолкнул их на мысль об избыточном весе, 5 человек пришли к такому выводу самостоятельно. Появление дисморфофобических переживаний в период уже имеющегося сниженного настроения отмечали 8 пациенток, 5 - охарактеризовали свое состояние как «подавленное», у 3 пациенток оно сопровождалось идеями малоценности, т.о. синдром дисморфомании у них возник на фоне депрессивного аффекта.
Мысли о своей истинной или мнимой полноте также сопровождались угнетенным настроением, зачастую с идеями самообвинения. 5 пациенток винили родителей, которые «в свое время закормили». Сниженное настроение способствовало еще большей сепарации от компании сверстников у 12 пациенток, 16 человек были склонны связывать свои неудачи в межличностных отношениях с лишним весом. На этапе активной коррекции больные стремились к уменьшению потребления пищи за счет снижения ее количества и калорийности. Пациенты исключали из рациона продукты с высоким содержанием жиров и углеводов, часто отдавая предпочтение монодиетам; устраивали «разгрузочные» дни, в течение которых пили сок или воду. 20 пациентов использовали зеленый чай в качестве средства, снижающего вес, при этом 3 из них выпивали в сутки до 4 литров. 3 человека придерживались вегетерианства, 1 пациентка вела пищевой дневник, в который записывала все съеденные продукты с указанием их калорийности. Пищевой рацион у 21 пациентки (77,8%) составлял в среднем 900-1000 ккал/сут, в то время как полноценный пищевой рацион молодой девушки составляет не менее 2000 ккал/сут («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», утверждены Минздравом России в 2001 году). С целью быстрого снижения веса 5 пациенток использовали мочегонное (лазикс), 17 пациентов прибегали к слабительным препаратам. Для скорого достижения чувства насыщения 3 пациентки использовали микрокристаллическую целлюлозу, 4 прибегали к специальным чаям для похудания, 6 пациенток употребляли для снижения аппетита напиток «Стевия» со слабительным эффектом, применяемый у больных с сахарным диабетом и обладающий сладким вкусом. Все больные читали специальную литературу, касающуюся способов снижения веса, 16 человек пользовались информацией Интернет-порталов, посвященных диетам.
К физическим нагрузкам прибегали 20 пациенток (74,1%), систематически занимались спортом 14 человек (51,6%). Одна из пациенток (сотрудница фитнес центра) занималась спортом по 6-8 часов в сутки, 2 пациентки выполняли комплексы упражнений многократно в течение дня ( 10 подходов по 200 отжиманий, приседаний, сгибания ног в положении лежа). 3 пациентки для снижения веса использовали специальные пояса, «бабочки»-миостимуляторы, антицеллюлитный массаж и обертывания. Для контроля за весом пациентки регулярно взвешивались, 8 больных ежедневно, 15-1 раз в неделю.
8 пациенток с целью избавиться от «лишних» калорий прибегали к искусственному вызыванию рвоты, однако отказались от этого способа: 3 больные не смогли вызвать рвоту, 2 испытывали чувство брезгливости, 3 почувствовали неприятные и болевые ощущения в области живота, 1 пациентка отметила, что не смогла вызывать рвоту, т.к. было жаль денег, потраченных на продукты.
5 пациенток отмечали появление у них стойких ритуалов, связанных с приемом пищи: еда из определенной посуды - 5 человек, взвешивание порций - 2 человека. 15 пациентов пользовались во время еды чайной ложкой вместо столовой. В дальнейшем пациенты предпочитали принимать пищу в одиночестве - 20 человек, поскольку это позволяло избегать недовольства родных их пищевым поведением, а также скрывать от окружающих истинное количество съеденного. 8 пациенток, пытаясь убедить родных в том, что нормально питаются, выбрасывали еду. 13 пациенток стремились во время приема пищи «закармливать» родных, 4 из них постоянно заключали с близкими «договоры», согласно которым соглашались съесть что-либо, если родственник, в свою очередь, съест какой-то высококалорийный продукт или большую порцию. 6 пациенток признали, что постоянно сравнивали свою порцию с порциями окружающих, и меняли тарелки, поскольку своя порция «всегда была больше». Прием пищи вызывал у пациенток резкое снижение настроения, зачастую сопровождался конфликтами, упреками близких в непонимании, слезами.
Определенные изменения коснулись гардероба пациенток: 17 предпочитали темные тона в одежде, чтобы казаться стройнее, 5 стремились носить широкую, расклешенную одежду, чтобы скрыть недостатки фигуры.
Все пациентки на начальном этапе были довольны результатами похудения. Больные отмечали, что чувствовали себя увереннее в компании, охотнее общались с друзьями. Отказ от высококалорийного продукта воспринимался как определенная победа (8 человек), либо как наличие силы воли (4 человека). Подъемы настроения сопровождали процесс взвешивания, особенно если снижение веса было достаточно выраженным. Так же 10 пациенток были довольны, что окружающие замечают их худобу. 4 пациентки отметили, что особое удовлетворение они испытывали, если в магазине одежды им предлагали самый маленький размер.
Группа больных с нервной булимией
Вторая группа (пациенты с нервной булимией) состояла из 38 больных. Все пациенты женского пола, возраст на момент обследования был от 16 до 30 лет, средний возраст составил 22,3 года, и был выше, чем в группе больных с нервной анорексией.
5 пациенток на момент стационирования учились в школе, 4- в институте, 12 имели среднее образование, 13 - средне-специальное, 4 - высшее. 10 пациенток работали, 4 пациентки состояли в браке. Отличием от пациенток с нервной анорексией явилось то, что две пациентки имели детей.
Возраст начала заболевания составил от 16 до 22 лет, в среднем 20,4 лет, что значительно выше, чем в группе больных с нервной анорексией. Стаж болезни к моменту обращения варьировался от 1 месяца до 8 лет и в среднем составлял 3,2 года, что на 1,4 года меньше, чем при нервной анорексии, при этом длительность аноректического этапа составляла от 1 месяца до 4 лет, в среднем 1,5 года. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 30 пациенток, что выше, чем в группе больных с нервной анорексией: депрессия -15 человек, тревога - 6 человек, хронический алкоголизм - 20 человек, шизофрения - 8 человек, циклотимия -4 человека.
В преморбиде у пациенток с нервной булимией обращали на себя внимание такие черты характера как стремление к самоутверждению и самосовершенствованию, нетерпимость к критике. Кроме того, у них отмечались истерические и зависимые особенности личности.
10 пациенток отмечали длительные периоды пониженного настроения в прошлом, еще 3 говорили об имевшем место чередовании эпизодов пониженного и повышенного настроения. В периоды гипоманиакальных состояний больные легко худели, в то время как с развитием депрессивных эпизодов вес мог значительно увеличиться. Пациентки отмечали, что в периоды пониженного настроения старались «заедать» неприятные ситуации, чего не встречалось у больных с нервной анорексией. Депрессивная симптоматика была более выраженной, чем у больных первой группы, у пациенток отмечались, особенно в условиях психотравмирующей ситуации, чувство вины, расстройства влечений.
В начале этапа активной коррекции все пациентки прибегали к ограничению в еде, использовали различные диеты, они также, как и пациенты первой группы исключали из рациона продукты с высоким содержание жиров и углеводов. 6 пациенток практиковали вегетерианство, 8 - раздельное питание, одна придерживалась сыроедения. Так же, как и пациенты первой группы, больные соблюдали диету, не превышавшую 900-1000 ккал/сут. У 34 больных к моменту стационирования сформировались стойкие ритуалы, сопровождавшие прием пищи: определенная последовательность блюд, использование одной и той же посуды.
Уже на этапе активной коррекции в значительной степени претерпела изменение социальная активность пациенток. Так 11 больных отметили, что прекратили посещать с друзьями кафе, т.к. не могли немедленно избавиться от съеденной пищи, 2 пациентки испытывали страх, что от них исходит запах рвотных масс. У 30 пациенток сократился круг общения. При присоединении собственно булимической симптоматики отгороженность от сверстников и стремление к одиночеству еще больше усугубились.
Появление булимической симптоматики было обусловлено невозможностью длительного ограничения в еде, сильным чувством голода и характеризовалось выраженным депрессивным или тревожно-депрессивным аффектом с раздражительностью. Пациенты отмечали, что поглощение пищи способствовало улучшению настроения, возникновению чувства внутреннего спокойствия; практически все пациентки испытывали удовольствие во время приема пищи, вплоть до эйфории, которая в дальнейшем сменялась страхом немедленной чрезмерной прибавки веса.
На фоне длительного пищевого воздержания возникали массивные переедания, сопровождавшиеся отсутствием чувства насыщения. Булимические эксцессы возникали от 1 раза в день (18 пациенток) до 1 раза в неделю (7 пациенток). В среднем через 2-3 месяца приступы перееданий учащались. 6 пациенток специально назначали день, в который позволяли себе чрезмерное поглощение пищи, готовились к нему заранее: старались в этот день остаться в одиночестве, покупали и готовили еду. У 20 пациенток кратковременный подъем настроения возникал после вызывания рвоты, но через непродолжительное время настроение резко снижалось, на первый план выступали идеи виновности, самоуничижения. 8 пациенток отмечали, что испытывали стыд перед родителями, т.к. пища покупалась на их деньги. 13 пациенток старались переедать сравнительно недорогими продуктами: белым хлебом, макаронами. 7 человек говорили, что, планируя вызвать рвоту, позволяют себе наедаться высококалорийными продуктами. У 9 пациенток переедания носили импульсивный характер, во время булимических эксцессов они поглощали любую пищу, включая полуфабрикаты, блюда, не доведенные до готовности и недоброкачественные продукты. 29 пациенток (76,3%) отмечали, что часто приступы перееданий провоцировались неприятными ситуациями, и служили своего рода разрядкой. У двух пациенток приступы булимии не сопровождались рвотами, после перееданий у них развивались тяжелые депрессивные состояния с суицидальными мыслями.
30 пациенток (78,9%) данной группы прибегали к употреблению лекарственных препаратов (мочегонных и слабительных), 3 пациентки использовали специальные чаи для похудания, содержащие психостимулирующие вещества и запрещенные к реализации в России.
У 16 пациенток патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений: 10 злоупотребляли алкоголем, 2 были подвержены гемблингу, 6 пациенток говорили об определенной неразборчивости в половых отношениях, 3 пациентки практиковали групповой секс, 1 пациентка употребляла легкие наркотики, еще одна состояла в интимной связи с женщиной. К моменту стационирования 24 больные (63,2%) частично утратили чувство брезгливости к рвотам, они вызывали их в общественных местах, пытались сопоставить количество съеденного и рвотные массы по объему. У 12 пациенток, находившихся в состоянии кахексии, переедания сопровождались выраженными сенесто-ипохондрическими расстройствами в виде ощущения распирания, застаивания пищи в желудке и кишечнике, и патологической фиксацией на деятельности желудочно-кишечного тракта. 6 пациенток прибегали к промыванию желудка большим количеством жидкости, постановкам клизм.
При сравнении своей фигуры с фигурами сверстниц, эти больные, несмотря на состояние кахексии, были уверены, что выделяются своей полнотой, а их вес значительно выше. По мере прогрессирования кахексии полностью утрачивалось критическое отношение к своему состоянию. После многократных рвот и промываний желудка у пациентов возникали кратковременные (от нескольких минут до 2-3 часов) эпизоды эйфории. Причиной обращения на кафедру был низкий вес - 11 пациенток, многократные рвоты - 24 пациентки, пониженное настроение - 34 пациентки. В соматическом статусе обращали на себя внимание более выраженные, чем у пациенток первой группы вторичные сомато-эндокринный расстройства: сухость и микротрещины кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, водно-электролитный дисбаланс, значительное сгущение крови, аменорея. У всех пациенток наблюдалась гипертрофия поднижнечелюстных лимфоузлов, у 5 пациенток, склонных к длительному пережевыванию пищи - гипертрофия заушных лимфоузлов. При поступлении в стационар 18 пациенток отмечали наличие суицидальных мыслей, 6 говорили о намерениях. У 3 пациенток были в анамнезе суицидальные попытки.
Лечение аффективных нарушений у больных с нервной анорексией и нервной булимией
Лечение пациентов с нарушениями пищевого поведения до настоящего времени является чрезвычайно актуальной и сложной задачей. Рост численности больных в популяции, возникновение заболевания в детском и, нередко, зрелом возрасте, значительная роль аффективной патологии в возникновении и развитии заболевания, а также на этапе реабилитации делает необходимым поиск более эффективной стратегии лечения. Брюхин А.Е. (1997), Ашурова Г.Ш. (2004) пишУт о необходимости создания единого лечебно-реабилитационного комплекса, включающего в себя диету и режим питания, медикаментозное лечение, психотерапию.
Лечение пациентов с нарушениями пищевого проведения может быть амбулаторным либо стационарным. Показания к стационарному лечению, основанные на соматическом и психическом состоянии пациента (кахексия, электролитные нарушение, кардиомиопатия, отказ от еды, неэффективность амбулаторного лечения.) описаны в отечественной и зарубежной литературе (Марилов В.В.,1986; R.E. Kreipe, S.A. Birndorf, 2000). Следует отметить, что выраженные аффективные нарушения также должны являться показанием к стационарному лечения вне зависимости от соматического состояния. Пациенты, проанализированные в исследовании, находились на лечении в общепсихиатрическом отделении под наблюдением врачей и специально обученного медицинского персонала.
На начальном этапе лечения особое значение придавалось соматическому статусу больных. Исходя из показателей ИМТ, пациентам назначались режим питания и диета, рассчитывалась дозировка психотропных препаратов.
Поскольку большинство пациентов ранее не стационировались в психиатрическую больницу, у них период адаптации в отделении длился от нескольких дней до недели. Во время этого периода у многих больных из первой и второй групп отмечалось углубление депрессии, обусловленное строгим контролем за пищевым поведением, запретом физических упражнений, а также опасениями в их дальнейшей стигматизации и дискриминации. Дезадаптация больных на догоспитальном этапе обуславливалась не только патологическим пищевым поведением (отказом от приема пищи, ритуалами, перееданиями и последующими рвотами), но и аффективными нарушениями (депрессия, субдепрессия), поэтому их коррекция является одним из базовых моментов лечения.
Назначение антидепрессантов проводилось пациентам всех четырех групп, чей статус определялся как депрессивный или субдепрессивный. Выбор препарата обуславливался возрастом и ИМТ пациента, выраженностью депрессии или тревоги, наличием либо отсутствием булимической симптоматики, сопутствующей соматической патологией: кардиомиодистрофией, анемией, спланхноптозом и др.
У пациентов с нервной анорексией предпочтение отдавалось тианептину (коаксилу) в дозировке 12,5 -37,5 мг\сут, эсциталопраму (ципралексу) - 10-20 мг\сут, пароксетину (паксилу) - 20-40 мг\сут. Такой выбор препаратов был обусловлен наименьшим спектром побочных действий, что особенно важно при выраженной белково-энергетической недостаточности, кардиомиодистрофии, анемии.
У пациентов с нервной булимией применялись флуоксетин в дозировке до 60 мг\сут, пароксетин 20-40 мг\сут. Больным с тяжелой депрессией и без признаков белково-энергетической недостаточности назначались трициклические антидепрессанты: амитриптилин до 100 мг\сут, кломипрамин (анафранил) до 100 мг\сут.
Для больных, продолжавших вызывать рвоты в стационаре, предпочтительными являлись антидепрессанты с парентеральным путем введения (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин (лудиамил), мелипрамин).
В первые дни после стационирования пациентам с выраженной белково-энергетической недостаточностью либо в состоянии кахексии, не назначались антипсихотические препараты и антидепрессанты в связи с тяжелым соматическим состоянием. Эти пациенты получали транквилизаторы в небольших дозах: диазепам (релиум) 5-10 мг/сут, атаракс (гидроксизин) 25-100 мг\сут с целью седации, снижения внутреннего напряжения и выраженного негативизма; при этом антидепрессанты назначались несколько позднее, по мере улучшения соматического состояния.
Пациентам, имевшим в анамнезе эпизоды депрессии либо аффективные колебания, назначались нормотимики: карбомазепин (финлепсин) 150-200 мг\сут, ламотриджин (ламиктал) 25-75 мг/сут.
Термин "нормотимический", т.е. выравнивающий настроение (в отличие от нейролептиков и антидепрессантов), предложенный датским психиатром M.Schou в начале 60-х годов, подразумевает бимодальность действия препарата -способность подавлять развитие аффективной симптоматики обоих полюсов, не вызывая инверсии аффекта, и фиксировать состояние пациента на ровном, т.е. близком к эутимному, уровне (С.Н.Мосолов, 1996). Следует отметить, что антидепрессивное действие карбомазепина выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное (J.Ballenger, R.Post, 1980), а наиболее чувствительными компонентами депрессивного синдрома являются тревога, двигательное беспокойство, нарушения сна (Р.Я. Бовин, А.Г.Дигилов, 1984). В отличие от карбоната лития при лечении карбомазепином не обнаруживается развития феномена, обозначенного О.Arnold ом (1974 г.) как "синдром автоматического существования" (цит. по Арана Д., Розенбаум Д., 2006), когда пациент продолжает «жить по привычке». Маниакальные состояния в процессе терапии карбомазепином регрессируют прежде всего за счет аффективного и идеомоторного компонентов. Карбомазепин не только оказывает редуцирующее влияние на приступы аффективного и шизоаффективного психоза, но и обнаруживает свое действие в периоды ремиссий в виде отчетливого транквилизирующего эффекта (Placidi и соавт., 1986) Ламотриджин наиболее эффективен для профилактики депрессивных фаз (Костюкова Е.Г., 2004). В настоящее же время появились новые данные о возможности терапевтического действия нормотимиков (антиконвульсантов) на патологическое влечение посредством регуляции ГАМКергической системы (Мосолов С.Н., 1996, Кравченко С.Л., Чередниченко Н.В., 1995, Thome J, Wiesbeck GA, Vince GH. 1994). Некоторые авторы (Avissar S, Schreiber G et al. 1990) указывают на то, что нормотимики способны усиливать дофаминергическую и адренергическую нейропередачи.
С целью преодоления страха перед едой и иной навязчивой и сверхценной симптоматики пациентам назначались антипсихотические препараты: этаперазин - до 10 мг\сут, а также антипсихотики П поколения (рисперидон 4-6 мг\сут, оланзапин 5-10 мг\сут, кветиапин 200-600 мг\сут).
Помимо лечения продуктивной симптоматики при психозах и хорошей переносимости, исследования как оланзапина (зипрексы) (Vieta et al 2001b; Rothschild et al 1999; Tohen et al 2000), так и рисперидона (рисполепта) (Vieta et al 2001) заставляют предположить их собственное антидепрессивное действие.
У пацинетов, склонных к психопатическим \ психопатоподобным формам реагирования применялся неулептил до 10 мг\сут.
Пациентам 3-ей и 4-ой групп с эндогенным заболеванием наращивание доз препаратов происходило сравнительно быстрее, а дозировки были выше в 1,5-2 раза. Также у этих пациентов применялись «типичные» антипсихотики: галоперидол 1,5-10 мг\сут, аминазин 50-100 мг\сут. Пациентам с тяжелой булимической симптоматикой аминазин вводился внутримышечно. При назначении аминазина учитывался тот факт, что небольшие его дозы способны усилить раздражительность и усугубить депрессию за счет антисеротонинового действия.
