Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Сущность понятия 11
1.2. Эпидемиология 15
1.3. Синдромологическая и нозологическая принадлежность 16
1.4. Основные этиопатогенстичсские концепции 17
1.5. Деперсонализация и шизофрения 24
1.6. Деперсонализация и бредовые расстройства 28
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 46
Глава 3. Психопатология и клинические варианты бредовой деперсонализации 57
3.1. Психопатологическая структура бредовой деперсонализации 57
3.2. Клинические варианты бредовой деперсонализации 62
3.2.1. Психопатологическая характеристика вариантов бредовой деперсонализации по К. Haug 62
3.2.2. Феноменологические варианты бредовой деперсонализации 73
Наблюдение 1 78
Наблюдение 2 89
Наблюдение 3 95
Глава 4. Динамика бредовой деперсонализации 103
4.1. Преморбидные особенности личности больных. 1 Іроявлеиия деперсонализации в доманифестиый период 103
Наблюдение 4 110
4.2. Динамика бредовой деперсонализации 118
4.2.1. Небредовая деперсонализация как этап формирования бредовой деперсонализации 118
4.2.2. Развитие бредовой деперсонализации 123
4.2.3. Течение бредовой деперсонализации 126
Глава 5. Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации 131
Глава 6. Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией 140
6.1. Нарушения поведения у больных с бредовой деперсонализацией 140
6.2. Непосредственная эффективность исихофармакотерапии бредовой деперсонализации 145
Заключение 153
Выводы 170
Список литературы 174
- Деперсонализация и бредовые расстройства
- Психопатологическая структура бредовой деперсонализации
- Преморбидные особенности личности больных. 1 Іроявлеиия деперсонализации в доманифестиый период
- Нарушения поведения у больных с бредовой деперсонализацией
Введение к работе
Актуальность исследования
Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века - одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано М. Krishaber в 1873 г. Однако, несмотря на давнюю известность и высокую феноменологическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого не менялись на протяжении столетия (Sierra М., Berrios G.E. 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно спидромологической принадлежности деперсонализации, не однозначна ее оценка как продуктивного или негативного расстройства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная классификация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика деперсонализации, предложенная К. Haug еще в 1939 году, однако она не полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации относят как неврозоподобные, так и явно психотические расстройства, в том числе и входящие в синдром Кандинского -—Клсрамбо. Одна из основных причин сложившейся ситуации — особое, промежуточное положение деперсонализации в ряду психопатологических образований. Несмотря па то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F-4 «Невротические и соматоформные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в нервую очередь, при шизофрении (Е. Bleuler, 1920, Б.Д. Фридман, 1934, А.А. Меграбяп, 1962. А.Е. Личко, 1989, С. Scharfetter, 1991, Sierra ML, et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим расстройствам подвергается сомнениям, а сам синдром рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как
стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую» деперсонализацию (Б.Д.Фридман, 1934, В.VI. Лкксрмаи, 1936, В.А.Гиляровский, 1958, А.А. Меграбяп, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975. А.К.Ануфриев, 1992, А.В. Спежпевский, 1983, В.Я. Гиидикип, 1997, и др.). Так, по А.В. Снежпсвскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «псрес іают бьиь для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, власнііелем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения». В.А. Гиляровский (1958) характеризует бредовую деперсонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализации^ без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».
Несмотря па то, что факі существования бредовой деперсонализации признай многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически не проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, не изучена ее психопатологическая структура и клинические варианты, взаимосвязь с певро-зоподобпой деперсонализацией, возможности перехода из иебредовой формы лого расеіройспул в бредовую. До настоящего времени не выделены отдельные клинические варианты бредовой деперсонализации. Не установлены структура и фабулы бреда, характерные для различных вариантов бредовой деперсонализации, се особенности при различных формах шизофрении. Остаются не исследованным прсморбидпый склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с другими психопатологическими синдрома-
- -б
ми. В западной психиатрической литературе неоднократно упоминались случаи агрессивного и аутоагресспвиого поведения больных с бредовой деперсонализацией, преимущественно в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентификации» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva el al, 1994-1997, и др.), по отечественные авторы специально этот вопрос не рассматривали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучительность, стойкость как невро-зоподобных, так и бредовых деперсопалпзациоииых переживаний, их высокая резистентность к фармакотерапии.
Таким образом, изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями остаются в настоящее время одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.
Цель работы:
Выделить клинические варианты бредовой деперсонализации при шизофрении в психопатологическом и динамическом аспектах. В связи с этим поставлены следующие задачи:
Изучить феноменологию бредовой деперсонализации.
Систематизировать клинические варианты бредовой деперсонализации.
Определить фабулы бреда, характерные для бредовой деперсонализации.
Оценить динамику бредовой деперсоиализациии.
Выделить расстройства, коморбидпые бредовой деперсонализации.
Определить влияние бредовой /деперсонализации на поведение больных.
Научная новизна исследования
Впервые выделены ключевые признаки бредовой деперсонализации, сформулирована сущность и определены границы этого расстройства, описаны
его феноменологические особенности. Предложена психопатологическая структура бредовой деперсонализации. Выделены ауто-, сомато- и аллопсихическиіі варианты бредовой деперсонализации, установлен перечень бредовых идей, характерных для каждого из них. Предложена оригинальная систематика феноменов бредовой деперсонализации, позволяющая оценить ее взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Установлены корреляции между клиническими вариантами бредовой деперсонализации и особенностями течения шизофрении. Впервые подробно представлены преморбидиые особенности больных с бредовой деперсонализацией. Выделены варианты ее динамики, изучена взаимосвязь с иеврозоподобпой /{еперсоиализацией, возможиосш перехода из одной формы в другую. Выявлены расстройства, коморбидиые бредовой деперсонализации. Усыновлены особенности патологического поведения таких больных, показана их зависимость от преобладающих феноменов бредовой деперсонализации. Проведена оценка непосредственной эффективности фармакотерапии этого расстройства.
Практическая значимость работы
Определение основных признаков бредовой деперсонализации, ее феноменологических особенностей и границ способствуют более точной диагностике этого расстройства. Проведен сравни іелыгый анализ разных систематик бредовой деперсонализации. Определены их преимущества и недостатки. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакоіерапии. Выявлены особенности патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией, в том числе различные варианты аутоагрессивпого, суицидального и агрессивного поведения. Показано, что суицидальное поведение свойственно больным с феноменом исчезновения,
тогда как другие формы аутодеструктивного поведения характерны для больных с феноменом расщепления. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления па фоне маниакального или смешанного аффекта.
Основные положения, выносимые на защиту
Бредовая деперсонализация представляє!' переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительности, по смыслу и содержанию соответствующее неврозоподобной деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.
Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации.
Бредовая деперсонализация, так же как и иеврозоподобиая, можег быть систематизирована в соответствии с классификацией К. Haug (1939). Выделены ауто-, сомато- и аллопсихический варианты бредовой деперсонализации, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами.
Исходя из смысловой сущности деперсонализациош-ю-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения, проявляющиеся характерными бредовыми расстройствами.
5. Описаны преморбидные конституциональные особенности, облегчающие
возникновение деперсонализации.
Установлена возможность трансформации иебредовой деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул.
Определены 4 варианта формирования синдрома бредовой деперсонализации, установлена их взаимосвязь с особенностями течения шизофрении.
Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальный, приступообразный и затяжной. Установлены динамические особенное l и отдельных клинических вариантов и феноменов бредовой деперсонализации
Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидность с аффективными, особенно с депрессивными, расстройствами, а также с другими формами бреда (преимущественно бредом преследования и воздействия), психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенес гопатиями.
10.При бредовой деперсонализации выявляются различные варианты патологического поведения с преобладанием аутоагрессии.
Деперсонализация и бредовые расстройства
Как уже было отмечено, во многих случаях деперсонализация тесно связана с психотическими расстройствами и играет важную роль в развитии бреда и психических автоматизмов. Ряд авторов (D.C. Goff, A.W. Brotman, 1991, L. McGuire, J. Junginger, 2001) отмечали сходство между деперсонализацией и, гак называемыми, первичными бредовыми переживаниями по К. Jaspers (1913). Согласно последнему, бред развивается на базе «трансформации сознания реальности». При этом собственно бредовым идеям, которые представляют собой «вторичное осознание реальности» - суждения о реальности, предшествуют первичные бредовые переживания, к которым относится бредовое настроение. Феноменологически это состояние сходно с алло- и аутопсихической деперсонализацией. Сам К. Jaspers описывает его следующим образом: «Окружающее каким-то образом - хотя и незначительно - меняется; восприятие само по себе остается прежним, но возникает какое-то изменение, из-за которого все окутывается слабым, но всепроникающим, неопределенным, внушающим ужас свечением.»
Несколько позднее J. Capgras и J. Reboul-Lachaux (1923) указывали на связь между иллюзией двойников и потерей «чувства знакомости», сопровождающего процесс восприятия в норме, и преобладании «чувства странности» («feeling of strangeness»). О важной роли «чувства странности» при возникновении бреда писали и многие авторы в дальнейшем: V. Siomopoulos, J. Goldsmith, Н. Steiner, 1975, EX. Merrin, P.M. Silberfarb, 1976, J.A. Wilcox, 1984, A. Sims, 1986, и др.
P. Courbon, J. Tusques в своей статье о синдроме иитерметаморфозы (1932) сообщали, что ему предшествует «потеря сенсстезии» («coenesthesie»), определяя ее как как «ощущение жизненности организма».
S. Coleman(1933) расширил концепцию «чувства странности», введенную J. Capgras, включив туда понятие сенсстезии по P. Courbon. Сеиестезию Coleman определял как чувство жизненности организма, незаметное в норме и сопровождающее любой акт восприятия. «Сенестезия ощущается только тогда, когда она перестает сопутствовать восприятию. У психически здоровых людей такое состояние возникает только при утомлении или истощении. В такие моменты ощущения перестают казаться частью его самого, они больше не составляют единого целого с его душой - возникает деперсонализация».
W. Mayer-Gross (1935) также указывал, что деперсонализация возникает в начальной стадии бреда и может трансформироваться в различные бредовые расстройства.
Вслед за К. Jaspers и другими, некоторые современные исследователи, том числе F. Fuentenebro, G.E. Berrios, 1995, выделяют т.н. предбредовое состояние (the predelusional state), предшествующее кристаллизации бреда, относя его к деперсонализациоиным расстройствам.
Многие отечественные авторы также отмечали важную роль деперсонализации в развитии бреда. Так, Б.Д. Фридман (1934) рассматривал деперсонализацию как «неразвитый переходный синдром», причем «по мере того, как латентная тенденция [к развитию психоза] становится манифестной синдром деперсонализации сменяется другой картиной, где дело доходит до нигилистического бреда или бреда воздействия или одержимости, становящихся па место «чувства чуждости я». При этом возможны три варианта развития деперсонализации: навязчивые идеи - деперсонализация - кататония; ипохондрия - деперсонализация - нигилистический бред; деперсонализация - идеи воздействия - идеи одержимости. Б.Д. Фридман выделил 4 компонента деперсонализации:
- переживание чуждости психической деятельности (как проявление недоразвившегося психоза);
- чувство «автоматизма», рассматриваемое как неразвернутые проявления синдрома Кандинского —- Клерамбо;
- дереализацию как компонент бредового воспршпия и незначительное изменение состояния сознания на фоне общего изменения психики;
- расстройства мышления в виде чувства пустоты в голове, неясности мыслей или меитизма.
В свою очередь В.И. Лккерман (1936) выделял два основных механизма развития шизофренического бреда: отчуждение и присвоение. В основе отчуждения лежит «изменение сознания личной активности». При этом па первом этапе бредообразования у больного отчуждается «предметное значение» слов и образов, в результате чего развивается невротическая деперсонализация. На втором этапе происходи]- «шпешщональпая объективация» отчуждеиого содержания сознания. Развивается бредовая деперсонализация, проявляющаяся в виде «бреда влияния» (бред инсценировки, бред метаморфозы, бред двойника, ипохондрический бред с галлюцинациями общего чувства) и псевдоіал-люципаций.
А.С. Кроифельд (1940) также указывал на ключевое значение деперсонализации или «расстройств я» в развитии бреда. Возникая на фоне первичного процессуального снижения активности, деперсонализация может претерпевать дальнейшее развитие по механизму «проекции» и «трапеперсонализации». При этом, согласно автору, возможны три варианта динамики деперсонализации. В первом случае па фоне преимущественно соматопсихической деперсонализации возникает переживание того, что «личность выходит из организма», последний же остается как «пустой предмет». Возникает синдром двойника, который обязательно сопровождается убеждением больного, что «двойник жив, он - личность, и что эта личность идентична самому больному». Во втором случае, благодаря тенденции личности к самосохранению происходит скрытое, «непризиаваемое» больными раздвоение «Я», которое ведет к возникновению бреда воздействия и психических автоматизмов. В качестве основного отличия от первого варианта, автор указывает то, что «больной не распознает своей собственной, хотя и раздвоенной личности в трапеперсона-ции в воздействующем человеке. Последний обязательно «чужой». В третьем, промежуточном, варианте «вторая личность» локализуется в теле больного. «Больному его тело представляется, как «пустой» пли «чужой» дом, где обитает «демон». Таким образом в этом случае раздвоение личности выражено косвенно. По такому механизму формируется бред одержимости, ипохондрический бред, бред метаморфозы (в іом числе зооаптропия и т.н.).
Сходной точки зрения придерживался и П. Еу (1955), который расценивал деперсонализацию у больных шизофренией как сосіавиую часть бредовых переживаний. Согласно ему «больной, страдающий шизофренией, испытывает чувства изменения своего существа». При этом сомашческие изменения и «чувства потрясения телесного пространства» отражаются в бреде метаморфозы. Переживания дереализации, которую автор расценивал как распространение деперсонализации па предметный мир, вызывают бредовые темы «трансформации живого в неодушевленный предмет», «потери субстанции тела» или «распада и расчленения тела». Согласно П. Еу деперсонализация также ведет к развитию бреда двойников, ложных узнаваний и транзитивизма. Автор подчеркивает фантастический характер таких переживаний, тесное слияние чувственного опыта с «абстрактным».
Психопатологическая структура бредовой деперсонализации
Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеа горный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью коюрых можно проанализировать структуру этого синдрома.
Псрцсш іншая составляющая возникала непосредственно перед клинической манифестацией деперсонализации и представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененное, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания близки к, так называемым, «темным валовым чувствам», по И.М. Сеченову, или к «беспредметным чувствам», по К. Jaspers. Последний описывал их как «стихийное вторжение переживаний, генезис которых недоступен психологическому пониманию». Они возникали на филогенетически древнем протопатическом )ровие (М.И. Ас і вацатуров, 1936) в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный, диффушый, необъяснимый харакіер и не имели аналогов в прошлом опыте больного. Эти особенности деперсопализациоииых переживаний обуславливали те сложности, которые испытывают больные при их осмыслении и описании. Перцептивная составляющая представляла собой тот самый «предрефлексивиый уровень субъективного реагирования» (Б.Е. Микиртумов, А.Б.Ильичев, 2003), при котором больной копсгашруст протонаіические ощущения до того, как они сіаповятся предметом его осмысления.
Адекватного понятия для квалификации этих состояний в современной общей психопатологии пока не найдено. Близкими по протопатическому уровню расстройств представляются, так называемые, первичные бредовые переживания, описанные К. Jaspers, по аналогии с коюрымп перцептивную составляющую бредовой деперсонализации можно квалифицировать как первичные деперео-нализационные переживания.
Идеаториыи компонент деперсонализации отражал эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003) уровень реагирования, па котором пациент пытался осмыслить иротопа-тические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Метафорический характер высказываний больных с деперсонализацией отмечен в ряде исследований (Б. 1л. Микиртумов, 1991, И.В.Макаров, 1996 и др). Идеа горный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свое состояние. Такая фиксация на своих переживаниях вела к усилению деперсонализации. Возникал порочный круг, при котором повышенная степень рефлексии усиливала деперсоиализа-циоппые расстройства и наоборот. Высокую степень рефлексии при синдроме деперсонализации и возможность формирования порочного круга уже неоднократно отмечали многие исследователи (А.Б. Смулевич, Б.Ю.Воробьев, 1973, Е.Б. Беззубова, 1987 и др). При неврозоподобной деперсонализации и относительно высокой сохранности «Я» больных, у них сохранялась критика к своему состоянию. Больные постоянно использовали выражения «как будто», «похожее на...», подчеркивая сравнительный характер своих высказываний. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающем распаде самосознания, больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания. Структура такого бреда во многом зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психозе приводило к формированию чувственного, образного или острого иптерпретативпого бреда (по О.П. Вертоградовоп, Н.Ф. Демептьеікш, 1973), фабула которого отражала деперсонализациоиные переживания. В тех случаях, когда в дальнейшем течение заболевания принимало непрерывный характер, в структуре бреда начинал преобладать шггерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, СВ. Попилина, 1973). У ряда больных с непрерывным течением шизофрении бредовая деперсонализация возникала в разгар заболевания на фоне галлюци-наторпо-парапоидпого или парафрешюго синдрома с выеокосистсматизиро-ванпым бредом. В таких случаях бредовая деперсонализация приобретала интерпретативиый характер и интегрировалась в имевшийся ранее бред.
Аффективный компонент бредовой деперсонализации сопутствовал ей па всем протяжении развития синдрома. Он возникал уже на уровне первичных деперсоиализационпых переживашііі в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).
Поведенческий компонент бредовой деперсонализации непосредственно проявлялся в виде патологического поведения больных. Он преимущественно зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний. Особая мучительность переживаний, чувство отгороженности от окружающего мира в сочетании с выраженным депрессивным аффектом, приводили к нарастанию изоляции больного и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам. У других больных патологическое поведение отражало содержание бредовых переживаний, а в ряде случаев проявлялось в виде агрессии или аутоагрессии.
На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при манифестации депсрсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.
Преморбидные особенности личности больных. 1 Іроявлеиия деперсонализации в доманифестиый период
Квалификация преморбидных особенностей личности изученных больных основывалась па систематиках П.Б. Гапнушкина (1964), А.Е. Личко (1983), А.Б. Смулевича (1983), с учетом вариантов преморбидных состояний при юношеских эндогенных заболеваниях, предложенных Л.Г. Пекуновой (1974) и Ы.Я. Цуцульковской с соавт. (1977). У обследованных больных выделены 3 преобладающих варианта преморбидного склада личности: шизоидный (по типу «гипертимиого», «сенситивного», «степичпого», «диссоциированного», «возбудимого», «образцового», «пассивного» шизоидов) психастенический и эмоционально-лабильный.
Как видно из таблицы 13 по своим преморбидным особенностям половина больных (50%) относилось к шизоидному типу личности.
Личности типа «сенситивного» шизоида составляли 11,8% изученных больных. Уже в дошкольном возрасте у них наблюдались впечатлительность, ранимость, обидчивость, избирательность контактов. Часто отмечались ночные страхи, спохождение и сноговоренис, энурез. Они с трудом адаптировались к условиям детского дошкольного учреждения, трудно устанавливали контакт со сверстниками. К 5-7 годам такие больные становились мечтательными, появлялась склонность к фантазированию, особенно на сказочные, фантастические темы, причем собственная личность нередко отождествлялась с героями прочитанного. В ряде случаев такие фантазии с игровым перевоплощением достигали патологического уровня. Такие больные могли фантазировать часами, не реагируя на зов старших. Они требовали, чтобы их называли только выдуманным именем, носили одежду пли иные атрибуты, соответствующие своему персонажу, подражали героям своих фантазий в поведении. В пубертатный период у таких больных наблюдалось углубление шизоидных черт с нарастанием замкнутости, склонности к самоанализу. У ряда больных возникал обостренный интерес к фантастической, мистической, религиозной, философской или психологической литературе. В отдельных случаях, при манифестации заболевания в подростковом возрасте, происходило углубление патологических фантазий с переходом на бредоподобиый уровень, полиостью соответствующий описанному в литературе бредоподобпому фантазированию с характером перевоплощения (И.К. Руднева, 1986).
У 10,4%) больных преморбидиые особенности соответствовали «гипер-тимпому» типу личности. В детстве их отличал повышенный той настроения с общительностью, синтонностыо. Многие такие больные с детства проявляли повышенный интерес и способности к музыке, живописи, танцам. Однако, на фоне повышенной общительности и доброжелательности к окружающим вы ступало отсутствие выраженной диффереицировки «свой-чужой», симпатий и антипатий. Исключение составляла выраженная привязанность к матери или бабушке, в ряде случаев приобретавшая симбиотичсский характер. Повышенная потребность в материнской ласке и защите, эмоциональная зависимость от матери сохранялись даже в пубертатном периоде. В школьном возрасте па фоне повышенной общительности все отчетливей проступали черты инфантилизма в виде доверчивости, внушаемости, наивности, нестойкости и поверхностности оценок и увлечений, зависимости от влияния среды. Подростковый период у таких больных протекал без выраженных проявлений пубертатного криза. В дальнейшем в характере таких больных сохранялись черты инфантилизма, поверхностности, внушаемости.
Преморбид типа стенпчного шизоида наблюдался у 8,8% больных. В таких случаях преобладали типичные шизоидные качества: интровертировапно-сти, эмоциональная холодность, наряду с настойчивостью, высокой целенаправленностью в увлечениях и занятиях, в ряде случаев достигавших сверхцеипого уровня. В пубертатный период шизоидные черты углублялись, появлялись интересы направленные на духовное, реже физическое, самоусовершенствование, поиск своего «Я», смысла жизни, сопровождавшиеся чтением философской и психологической литературы, углубленным самоанализом. Усиливались характерные для таких больных рационализм и склонность к схематизации мышления, появлялись реакции оппозиции в отношении родных, которые, однако, не приводили к нарушениям поведения, а носили характер «духовной оппозиции» - несогласия с духовными и нравственными ценностями старшего поколения.
У 7,3% больных в преморбиде были выявлены личностные черты, позволившие отнести их к «диссоциированным» или «мозаичным» шизоидам. Для них было характерно сочетание ведущих шизоидных особенностей с чертами других типов личности: истерическими, возбудимыми, психастеническими.
При этом замкнутость, ранимость, впечатлительность сочеталась у них с расчетливостью, псевдологией, холодностью. В школьном возрасте у таких больных наблюдались эгоцентризм, повышенная самооценка, стремление к лидерству среди сверстников наряду с внутренним чувством неуверенности и уязвимости. Характерным было значительное расхождение самооценки больных и видения их окружающими. Окружающие описывали таких больных как сильных, общительных личностей, занимавших лидирующие позиции. Сами больные характеризовали себя как замкнутых, одиноких, неуверенных в себе людей. Диссоциация личностного склада особенно отчетливо проявлялась в пубертатный период, который часто сопровождался аффективными нарушениями, дисморфоманичсскими и поведенческими расстройствами.
Гораздо реже среди исследуемых больных встречались личности типа «пассивных», «образцовых» и «возбудимых» шизоидов (1 1,7%).
У значительной части обследуемых больных (30,9%) в преморбидном периоде преобладали психастснческие черты. Такие больные с детства отличались повышенной сенситивпостыо. робостью, чувствительностью, обидчивостью, тревожностью, повышенным вниманием к своему самочувствию. Достаточно общительные, стремящиеся к признанию со стороны сверстников, они были склонны занимать зависимую позицию в межличностных отношениях. Указанные особенности возрастали в школьный период, когда проявлялись такие черты как гиперсоциалыгасть, повышенная ответственность, склонность к сомнениям и перепроверке своих действий. В пубертатный период характерологические особенности значительно углублялись. В ситуациях, связанных с повышенной ответственностью у таких больных возникала выраженная тревога с массивными вегетативными проявлениями. Характерным было появление выраженной склонности к рефлексии, самоанализу, интеллектуальные поиски, связанные с духовным самосовершенствованием (интерес к философской, психологической и религиозной литературе и т.п.). В ряде случаев в этот период наблюдались субклинические аффективные, дисморфофобические, сенестои-похоидрические, обсессивныс и деперсонализациопные расстройства, исчезающие в более старшем возрасте.
У относительно небольшого числа больных (7,3%) преморбид можно было отнести к циклотимическому типу. В таких случаях в пубертатный период возникали отчетливые колебания настроения по типу кратковременных ги-поманиакальпых или субдепрессивиых фаз, массивные вегетативные реакции с телесными сенсациями, дисморфофобические расстройства. В постпубертат-ный период эти расстройства сглаживались или сохранялись в виде неглубоких колебаний настроения.
Нарушения поведения у больных с бредовой деперсонализацией
Одним из актуальных вопросов современной психиатрии является определение факторов, позволяющих оценить выраженность патологического поведения психически больных, степень их социальной опасности и дезадаптации. Многие зарубежные авторы отмечают высокую социальную опасность больных с расстройствами, близкими к бредовой деперсонализации, в том числе с бредовыми нарушениями идентификации своего психического и физического «Я», и окружающей действительности (K.W. de Pauw, Т.К. Szulecka, 1988, A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al, 1994-1997, др.) Так, описаны пациенты с ли-каптропным бредом, совершившие особо жестокие убийства. В качестве предикторов социально опасного поведения больных с бредовой деперсонализацией некоторые исследователи (J.A. Silva et al., 1997) отмечают маниакальный аффект, идеи величия, случаи насильственных действий в анамнезе. Гораздо меньшее внимание в литературе уделяется аутоагрессивному поведению пациентов с подобными расстройствами. Упоминаются отдельные больные с отказом от еды, самоистязаниями, религиозными аскетическими практиками (Е. Schulz, 1979).
В отличие от литературных данных, в нашем исследовании не было отмечено ни одного случая патологического поведения, представляющего серьезную социальную опасность. Это может быть связано с тем, что подобные больные попадают преимущественно в поле зрения судебных психиатров, тогда как данное исследование основано па общепсихиатрических материалах. Случаи патологического поведения, обусловленного бредовой деперсонализацией, были представлены в основном различными вариантами суицидальных и аутодеструктиві і ых действий.
Сочетание нескольких вариантов бредовой деперсонализации у всех больных, наряду со значительным преобладанием аутопсихических расстройств, не позволило выделить типы патологического поведения, характерные для каждого варианта бредовой деперсонализации. В отличие от этого, использование выделенных в этой работе феноменов бредовой деперсонализации (феноменов расщепления, перевоплощения и исчезновения) позволило определить формы патологического поведения, характерные для каждого феномена.
Из приведенных в іаблицс 21 данных видно, что среди поведенческих нарушений у больных бредовой деперсонализацией преобладали различные варианты ауюагрессивпого (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%)), поведения. Аутоагрессивиос поведение отмечалось у больных значительно чаще, чем агрессивное (25,6%) (р 0,01).
Аутоаі рессивное поведение наиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%) всех случаев паюлогического поведения). Отказ от еды, в свою очередь, чаще всего (10,3% ) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления). Больные мотивировали свое поведение і ем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, па фоне голодания деперсопализациопные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. В результате формировалась аиорексия с выраженным дефицитом веса, тяжелыми обменными и эндокринными нарушениями. Так, одна из больных ростом 168 см при поступлении весила 35 кг. При бреде одержимости переживания, касающиеся еды, плохо поддавались фармакотерапии.
Зиачиїельїю реже отказ от пищи встречался при других бредовых идеях. Так, больные с бре/юм превращения себя в «человека Вселенной» или в божество (феномен перевоплощения) монтировали отказ от еды тем, что в новом воплощении пища им не требуется. При нигилистическом ипохондрическом бреде (феномен исчезновения) голодание обосновывалось гем, что «живому трупу еда уже не нужна». Во всех этих сл\чаях больные продолжали принимать небольшое количество пищи, дефицит веса не был столь значительным, как при бреде одержимости. В подавляющем большинстве случаев бредовые переживания, касающиеся еды, были не стойкими и достаточно быстро исчезали па фойе психофармакотерапии.
Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% больных с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли боль ные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреж-деиия не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела па короткое время ослабевали, поэтому самоповреждепия обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».
Другие виды аутодесшруктивного поведения (28,2% больных с патологическим поведением) включали в себя разнообразные формы поведенческой активности, которые могли привести к травмам, интоксикации и другим вредным для здоровья больного последствиям. Так, больная, счшавшая себя кошкой, ходила но краю крыши высотного здания, пациент, превратившийся в памятник Ломоносову, стоял посредине проезжей части па Ленинском проспекте г. Москвы, другие больные постоянно делали себе очистительные клизмы, чтобы «очистить экологию Земли», употребляли витамины, в количествах во много раз превосходящие рекомендованные и т.п.
Суицидальные попытки совершили 30,8% больных с патологическим поведением (или 17,6% всех исследованных больных). Наиболее часто (20,5% больных с патологическим поведением) предпринимали суицидальные попытки пациенты с нигилистическим, в том числе нигилистическим мсгаломаниче-ским бредом (феномен исчезновения). В таких случаях суицидальные попытки не были связаны с деперсонализацией, а обусловливались тяжестью депрессии. Больные пытались отравиться большими дозами психотропных препаратов, пускали в квартиру бытовой газ, выпрыгивали из окна, наносили тяжелые самопорезы. Суицид оставался незавершенным из-за вмешательства соседей, родственников или по стечению обстоятельств. Исчезновение депрессии во всех случаях сопровождалось прекращением суицидальных попыток, даже при сохраняющейся бредовой деперсонализации.
В от/дельных случаях, при бредовой деперсонализации с идеями метаморфозы (феномен перевоплощения) суицидальные идеи носили устойчивый характер, они были включены в фабулу бреда, не зависели от эмоционального состояния и плохо поддавались психофармакотерапии, (см. также клиническое наблюдение 4.)
Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими рассіройствамп, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением (или у 8,8%о больных основной группы). Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину: они носили мужскую одежду, вели себя подчеркнуто грубовато, агрессивно, «по мужски», высказывали интерес к лицам женского иола.
Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями (или у 14,7% больных основной группы). Гакая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления). Такие пациенты неожиданно начинали кричать, ругаться или избивать близких, расшвыривать вещи, бить посуду, вести себя нелепо в общественных местах. Сами они объясняли свое поведение тем, что в такие моменты ими управляла «плохая половина Я»: «кто-то второй нагло вея себя на ВТЭКе», «когда вверх берет доктор Джеки чъ — я работаю у сына, торгую в киоске, когда мистер Хайд дерусь, раскидываю вещи», «когда главная Маша -я слушаю Киркорова, когда Апевтина — то я со всеми ругаюсь». У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект.
