Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы возрастает интерес к изучению роли «ключевого» провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в развитии иммунного воспаления при различных заболеваниях, в том числе ревматоидном артрите (РА) [Е.ЛНасонов, 2000; Е.Л.Насонов, Н.В.Чичасова. 2001; B.Tolusso, 2004; F.Wolfe, K.Michaud, 2004]. Установлено, что при РА имеет место его неконтролируемая гиперпродукция [R.J.Anderson, 2001]. Одним из новых и весьма перспективных направлений в терапии РА является использование препаратов антител к ФНО, блокирующих действие этого провоспалительного цитокина[Я.А.Сигидин, Г.В.Лукина, Н.В.Чичасова, 2003; P.Lipski et al. 2000; F.Breedveld, 2000; D.N.Kiortsis, 2004]. В то же время ряд вопросов, касающихся роли ФНО в ревматоидном воспалении и возможностей терапевтического использования препаратов анти-ФНО, не решен и требует более детального изучения. Известно, что препараты, содержащие антитела, сами часто аллергогенны и могут вызывать тяжелые осложнения [K.Dimakou et. al.2004: A.K.Imperato, 2004; J.TJiles, J.M.Bathom, 2004; R.F. van Vollenhoven, 2004]. Первый препарат этой группы, разрешенный к применению, - инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой мо-ноклональные антитела к ФНО-а и доказавший свою эффективность даже при тяжелых формах РА, здесь не исключение. К тому же он чрезвычайно дорог, что является препятствием к его широкому использованию [E.L.Matteson, 2001; U.MulIer-Ladner, 2004]. Идет работа по созданию аналогичных, в том числе отечественных препаратов этого типа, достаточно эффективных, но более безопасных и дешевых. С учетом изложенного представляет интерес препарат артрофоон - смесь очищенных антител к человеческому ФНО-а в сверхмалых (гомеопатических) дозах, подвергнутых процедуре потенцирования. Аргрофоон разрешен к клиническому применению в качестве противовоспалительного и анальгезирующего средства, но данных о его эффективности и безопасности в лечении РА чрезвычайно мало [А.В Мартюшев и соавт., 2002; А.Р.Бабаева, и соавт., 2002, 2004] . Медицинская наука находится в постоянном поиске новых высокоактивных и в то же время безопасных противовоспалительных, иммуномодулирующих средств, которые бы позволили эффективно воздействовать на ревматоидный процесс
К таким препаратам относится и препарат гамма-плант - высокомолекулярный протеин, выделенный из растительных клеток, зарегистрированный как противовоспалительное и обезболивающее средство. Фактически любое противовоспалительное средство в условиях иммунопатологической воспалительной реакции должно влиять на уровень ФНО в биологических жидкостях. Однако, имеющиеся сведения о диагностической значимости ФНО в сыворотке крови противоречивы, и данные об увеличении его содержания у больных активным РА не всегда подтверждаются [Г-В.Лукина, 2004]. Можно сказать, что роль ФНО в становлении различных клинических вариантов РА остается изученной пе до конца, точно так же как и вопрос о целесобразности его определения в сыворотке крови для мониторинга за эффективностью противовоспалительной терапии.
Цель исследования: Оценить диагностическую значимость ФНО-сс при различных клинических вариантах РА и его динамику в процессе лечения некоторыми новыми противовоспалительными средствами в сопоставлении с динамикой клинико-лабораторных проявлений болезни.
Задачи:
1. Изучить содержание ФНО-а у больных РА в зависимости:
от степени активности процесса;
системности поражения и характера внесуставных проявлений болезни;
функциональной активности больного.
2. Изучить эффективность
а) «классических» аити-ФНО препаратов (ремикейд)
б) моноклональных антител к ФНО в свехмалых дозах (препарат «арт-
рофоон»), как альтернативу противовоспалительной терапии в случаях не
высокой (минимальной или умеренной) активности
в) моноклональных антител к ФНО в сверхмалых дозах в комбинации
с НПВС и в комбинации с НПВС и метотрексатом при недостаточной эф
фективности последнего, как базисного средства.
г) нового противовоспалительного средства - препарата гамма-плант.
3. Изучить динамку содержания ФНО в процессе лечения:
а) у больных РА, находящихся на стационарном лечении по поводу
обострения болезни без использования препаратов, содержащих анти-ФНО;
б) у больных с использованием ремикейда в течение года;
в) у больных с невысокой (минимальной и умеренной) степенью ак
тивности болезни с использованием препарата «артрофоон» как альтернати
вы ІТПВС (диклофенак) в течение 6 месяцев, и как дополнения к терапии
НПВС и метотрексатом при недостаточной эффективности последних.
г) у больных РА, леченных гамма-плантом.
Научная новизна
Изучение содержания ФНО у больных РА в различных клинических ситуациях позволило оценить роль этого цитокина в становлении различных вариантов болезни, в частности тяжелых ее форм, протекающих с анемией и гормонозависимостью, но в то же время, продемонстрировав большую индивидуальную вариабельность, показало необходимость критического подхода к диагностической значимости его определения в сыворотке крови в отдельных конкретных случаях. Отмечена клиническая эффективность не только известных препаратов биологической терапии, представляющих мо-ноклональпые антитела к ФНО (ремикейд), но и моноклональных антител к ФНО в сверхмалых дозах (препарат артрофоон), а также нового препарата Гамма-плант, представляющего гликопротеин растительного происхождения.
Практическая значимость
Установлено, что моноклональные антитела в сверхмалых дозах (пре- парат артрофоон) в случаях невысокой (минимальной или некоторых случаях умеренной) активности ревматоидного артрита при сублингвальном приеме могут быть безопасной альтернативой противовоспалительной терапии НПВС или могут быть использованы для оптимизации эффекта как дополнение к уже проводимой, но недостаточно эффективной терапии НПВС или метотрексатом. Установлено, что в случаях недостаточно эффективной терапии НПВС и базисных средств может быть использовано дополнительное парентеральное применение препарата гамма-плант. Динамика сывороточного содержания ФНО в большинстве случаев не коррелирует с динамикой клинических данных.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Уровень сывороточного ФНО хотя и связан с некоторыми клиниче
скими характеристиками болезни (анемия, гормонозависимость), но не мо
жет являться безоговорочным критерием активности процесса или эффек
тивности терапии.
2. Моноклональные антитела к ФНО в сверхмалых дозах и препарат
гамма-плант (гликопротеин растительного происхождение) у больных рев
матоидным артритом оказывают противовоспалительный эффект.
Апробация работы Материалы работы докладывались на научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2002, 2003), «Днях ревматолога» Ярославской области (2001, 2004), ежегодной сессии Института ревматологии РАМН (2001), студенческой научной конференции «Научное студенческое сообщество и современность», фундаментальные исследования (А нталия. 2004), XI национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2004), VIIT Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе; СПб. 2004г.
Внедрение результатов исследования в практику
Исследование сывороточного уровня ФНО, лечение больных ревмато- " идным артритом с использованием артрофоона внедрено в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, Ярославского областного ревматологического центра.
Объем и структура диссертации
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")