Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ревматических заболеваний 13
1.2. Патогенетическое значение фактора некроза опухоли альфа при ревматических заболеваниях 17
1.3. Патогенетическое значение интерлейкина-4 при ревматических заболеваниях 28
1.4. Система гемостаза 29
1.4.1. Сосудистый компонент 30
1.4.2. Тромбоциты 34
1.4.3. Плазменные компоненты гемостаза 39
1.5. Глюкокортикостероиды и их роль в лечении системной красной волчанки 43
1.6. Катехоламины 46
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 48
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 54
Глава 3. Определение фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке. клинико- лабораторные корреляции и ассоциации 59
Глава 4. Определение фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при геморрагическом васкулите. клинико-лабораторные корреляции и ассоциации 79
Глава 5. Содержание фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке до и после проведения комбинированной трёхдневной пульс-терапии 6-метилпреднизолоном 92
Глава 6. Обсуждение результатов 100
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Патогенетическое значение фактора некроза опухоли альфа при ревматических заболеваниях
- Глюкокортикостероиды и их роль в лечении системной красной волчанки
- Определение фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке. клинико- лабораторные корреляции и ассоциации
- Содержание фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке до и после проведения комбинированной трёхдневной пульс-терапии 6-метилпреднизолоном
Введение к работе
Еще в начале восьмидесятых годов прошлого века было выдвинуто предположение, что иммунитет и гемостаз составляют единую гуморальную защитную систему организма. В дальнейшем это предположение нашло подтверждение в экспериментах, проведённых на различных животных, а также в наблюдениях, установленных на больных людях. Установлено, что связующими молекулами между неспецифической резистентностью, клеточным и гуморальным иммунитетом, сосудисто-тромбоцитарным гемостазом и процессом свертывания крови являются цитокины, интенсивно секретируемые моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами и лимфоцитами в процессе иммунного ответа [37].
В настоящее время проблема смертельно опасных осложнений у больных системной красной волчанкой (СКВ) прогрессивно смещается в сторону сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт головного мозга как проявление атеротромбоза [23,35,49,202,307,313]. Если еще несколько лет назад больные преимущественно погибали в молодом возрасте от почечной недостаточности как осложнение люпус-нефрита, то в настоящее время на первое место выходят тромбозы различной локализации [23].
Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов при СКВ определяет актуальность изучения иммунных механизмов, лежащих в основе нарушений гемостаза при данном заболевании, а вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани [54,55,190].
Современная концепция повреждения сосудистой стенки базируется на представлении о ведущей роли органонеспецифических аутоантител, в частности, антител к фосфолипидам, антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, а также цитокинов [106,139,209,290].
Фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) является одним из ключевых
провоспалительных цитокинов в системе иммунопатологических реакций
при ревматических заболеваниях в связи с мощным деструктивным эффектом
и иммунорегуляторным воздействием [143,144]. Экспериментальные
исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции
эндотелиальных клеток, "предактивации" нейтрофилов и индукции апоптоза
[2,173,232]. TNF-a запускает механизм взаимодействия "тканевой фактор (TF) /
фактор VII", что приводит к развитию гиперкоагуляции [168]. Тромбин, в свою
очередь, осуществляет дальнейшее развитие воспалительных процессов
[174,203]. Таким образом, формируется порочный круг, приводящий к
развитию сосудистых осложнений. Вместе с тем, отсутствует комплексная
оценка влияния TNF-a на гемостазиологические параметры и состояние
эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом (ГВ). Нет единого
мнения о роли TNF-a в развитии органных поражений, антифосфолипидного
синдрома при СКВ [6,15,136,138,256]. Имеется значительное количество
сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его
концентрации с активностью воспалительного процесса
[15,99,126,252,253,270,276,299]. В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания [136,275]. Подобная противоречивость в сообщениях, по-видимому, объясняется тем, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания.
При СКВ отмечается повышенная продукция цитокинов Th2 типа, в том числе IL-4 [162,198]. По данным исследований in vitro IL-4 приводит к угнетению свёртывания крови и стимуляции фибринолиза [17,37,131,167,192,193,205,208, 248,274,292]. Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов [56].
Остаются так же не выясненными вопросы влияния проводимой комплексной терапии СКВ, включающей методы интенсивной терапии глюкокортикостероидами (ГКС), на состояние системы цитокинов. ГКС обладают мембраностабилизирующим действием, ингибируют синтез и секрецию медиаторов и индукторов воспаления, обладающих протромботическим действием. В ряде работ отмечена нормализация коагуляционных тестов при лечении ГКС [20,288]. Вместе с тем, характер этого влияния на гемостаз неоднозначен. По некоторым данным длительное применение ГКС приводит к усилению потребления и активации ряда факторов свертывания, снижению синтеза сосудистой стенкой простациклина, усилению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов [69,75,217].
Полученные в эксперименте на животных результаты говорят о том, что преднизолон оказывает супрессивный эффект на эндотоксин-вызываемый ДВС синдром и уменьшает смертность другим механизмом, чем гепарин, возможно, путём подавления продукции провоспалительных цитокинов [250]. Таким образом, антивоспалительные лекарства являются реальными кандидатами для блокирования ДВС или тромбозов без вмешательства в «кровоостанавливающий баланс» [101,169].
В целом, следует отметить, что роль TNF-a и IL-4 в патогенезе СКВ и ГВ остается малоизученной. Отсутствие единой концепции влияния уровня TNF-a и IL-4 на активность заболеваний, клинические проявления подчеркивает необходимость изучения данных цитокинов при РЗ, а вопросы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются, несомненно, актуальными в ревматологической практике.
Цель исследования
Оценить взаимодействие процессов воспаления и гемостаза, на основании изучения содержания провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, уровня С - реактивного белка (СРБ), гемостазиологических показателей, маркёров повреждения эндотелия,
концентрации адреналина и кортикостероидов у больных СКВ и геморрагическим васкулитом.
Задачи исследования
Изучить содержание TNF-a и IL-4 в сыворотке крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, а также их взаимодействие между собой.
Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и изменениями в системе тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, повреждением эндотелия, концентрацией вазоактивных аминов и ГКС в плазме крови.
Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и клинико-лабораторными параметрами СКВ и геморрагического васкулита, показателями активности по шкалам SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ.
Изучить влияние проводимой интенсивной терапии мегадозами ГКС на изменение концентрации TNF-a, IL-4.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка взаимодействия важнейших провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, относящихся к различным Th-типам иммунного ответа и процессов тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемокоагуляции, состояния эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом. Доказано повышение концентрации TNF-a и IL-4 у больных СКВ и ГВ. Выявлены взаимосвязи с активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, повреждением эндотелия и системой вазоактивных аминов, усугубляющей расстройство на микроциркуляторном уровне и поддерживающей дальнейшее напряжение свертывающей системы. Проведено изучение динамики TNF-a и IL-4 под влиянием терапии
мегадозами ГКС. Установлено влияние пульс-терапии мегадозами ГКС на профиль синтеза TNF-a, которое выражается в снижении повышенной концентрации TNF-a и приводит к уменьшению активности воспаления, снижая в конечном итоге активность процессов свёртывания крови.
В настоящем исследовании использован комплексный подход к оценке взаимодействия активности процессов воспаления, первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышенная продукция TNF-a и IL-4.
Повышение концентрации TNF-a и IL-4 коррелирует с активностью воспалительного процесса у пациентов с СКВ и геморрагическим васкулитом.
У больных СКВ и геморрагическим васкулитом наблюдается активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свёртывающей системы крови и депрессия фибринолиза, сопровождающиеся повышением концентрации в плазме адреналина.
TNF-a усиливает процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулирует свертывание крови и тормозит фибринолиз, тем самым способствуя развитию тромботических осложнений у больных СКВ.
Увеличение концентрации IL-4 у больных СКВ, по-видимому, объясняется его компенсаторным влиянием на прокоагуляционные механизмы эндотелия. Снижение его уровня у больных с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-a.
Интенсивная терапия СКВ мегадозами глюкокортикостероидов приводит к снижению повышенной концентрации TNF-a, подавляет процессы воспаления и, следовательно, способна купировать нарушения процессов гемостаза.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Ярославль, 2005), на 3 Всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии" (Москва, 2007).
По результатам IV конкурса научно-практического журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» работа по теме диссертации получила диплом за лучшую научно-практическую работу молодых учёных по теме « Диагностика, профилактика и терапия гемокоагуляционных и гемореологических нарушений».
Внедрение результатов исследования в практику
В работу терапевтического отделения муниципальной клинической
больницы № 8 г. Ярославля внедрены методы определения концентрации
фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4, исследование
тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, определение концентрации
вазоактивных аминов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 источников, из них 88 отечественных и 237 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками, содержит два клинических примера.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Н.П.Шилкина). Иммунологическое обследование больных проводилось в лаборатории МУЗ Клинической больницы №8 (зав. лабораторией - Т.А.Мещерякова), иммунологической лаборатории НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД» (зав. лабораторией — О.П.Речкина), лаборатории медицинского центра «Надежда» (зав. лабораторией - профессор, д.м.н. В.А. Романов), лаборатории клинической иммунологии МКУЗ МСЧ НЯНПЗ (зав. лабораторией - д.м.н., профессор А.А. Баранов). Биохимические исследования проводились на кафедре фармакологии ЯГМА (зав. кафедрой — д.м.н., профессор В.Н. Федоров).
Приношу большую благодарность за помощь в работе коллективу кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА, администрации муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 г. Ярославля, главному врачу — заслуженному врачу Российской Федерации Ю.Н. Тихонову, сотрудникам отделения терапии МУЗ КБ №8.
Патогенетическое значение фактора некроза опухоли альфа при ревматических заболеваниях
Все цитокины обладают следующими общими свойствами: низкой молекулярной массой (менее 80 kD); аутокринным с высокоафинными рецепторами, специфичными для каждого цитокина или групп цитокинов; участием в регуляции синтеза ДНК, РНК и белка в клетках; плеотропной биологической активностью; взаимодействием друг с другом и другими медиаторами и паракринным способом клеточной регуляции. В рамках так называемой «цитокиновой сети» (cytokine network) обеспечивается оптимальное развитие иммунного ответа, благодаря тому, что каждый цитокин обладает перекрещивающейся, синергической или ингибирующей активностью по отношению к другим цитокинам [52]. По функциональной активности цитокины можно условно подразделить на 5 основных групп: 1. «провоспалительные»: IL-1, TNF-a, ИФ-у, хемокины; 2. участвующие в клеточной деструкции: TNF-a, IL -2, IL-15,ИФ-у; 3. способствующие синтезу антител: TL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13; 4. участвующие в аллергических реакциях: IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13; 5. «антивоспалительные»: IL-4, IL-10, трансформирующий фактор роста (ТФР-Р) [52]. В зависимости от характера иммунного ответа аутоиммунные заболевания, условно, можно подразделить на ТЫ и Th2- зависимые [85,240,262,267]. ТЫ лимфоциты, преимущественно продуцируют IL-2, IL-12, TNF-a, у-интерферон, и вовлечены в реакции клеточного иммунитета, а именно гиперчувствительность замедленного типа, воспаление, клеточную цитотоксичность. В то время как Th2 синтезируют - IL-4, IL-5, EL-10, IL-13 с активацией В-лимфоцитов и поддержанием реакций гуморального иммунитета, а именно обеспечивают в первую очередь хелперный сигнал в отношении синтеза антител и принимают участие в развитии аллергических реакций [234]. СКВ расценивается как «Тп2-цитокин-зависимое заболевание» [76,158,161,215]. Большинство РЗ сочетают черты ТЫ и ТЪ2-зависимых реакций [196]. В натоящее время считается, что хронизация воспалительного процесса происходит при нарушении синтеза провоспалительных цитокинов, таких как TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8 и антивоспалительных - IL-10, растворимый антагонист IL-1, растворимые рецепторы к TNF-a, IL-4 [50,173,275,280]. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют условно классифицировать некоторые заболевания и патологические состояния с учетом преобладающего профиля синтеза цитокинов, который определяется продолжительностью и выраженностью иммуновоспалительного процесса и может существенно меняться в различных фазах заболевания. При СКВ у больных с лимфаденопатией и нефротическим синдромом отмечается увеличение синтеза IL-6 и ИФ-у, а уровень TNF-a в пределах нормы, при развитии тромбоцитопении, напротив, наблюдается увеличение уровня TNF-a. Профиль синтеза цитокинов при воспалительных заболеваниях находится под строгим генетическим и гормональным контролем [52]. Таким образом, цитокины играют важную роль в патогенезе РЗ [27,53,58,65].
TNF-a представляет собой молекулу массой 17 кДа, присутствует в циркуляции в виде тримера, состоящего из трех полипептидных цепей [315]. Секреция TNF-a осуществляется главным образом макрофагами и моноцитами, однако и другие клетки, в том числе эндотелий, клетки почечного эпителия и мезангия способны его синтезировать, что может являться одним из механизмов тканевой деструкции [85,107,109,316]. Ген, кодирующий синтез TNF-a расположен в регионе генов главного комплекса гистосовместимости, в 6 хромосоме [155]. Полиморфизм фрагмента -308 (-308А) ассоциируется с гаплотипом DR3 и часто определяется у больных СКВ, герпетиформным дерматитом, аллопецией и ревматоидным артритом (РА) [155,179,194,249]. Существует гипотеза, что связь гаплотипа DR3 с аутоиммунной патологией объясняется повышенной транскрипцией генов TNF-a, а следовательно и увеличением его в циркуляции [97]. TNF-a обладает мощным деструктивным эффектом и иммунорегуляторным воздействием [143,144]. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции эндотелиальных клеток, гиперкоагуляции, "предактивации" нейтрофилов и индукции апоптоза [2,5,37,173,232]. Введение TNF-a здоровым добровольцам приводит к индукции синтеза провоспалительных IL, активации коагуляционной системы, фибринолиза, стимуляции кислород - зависимого метаболизма нейтрофилов [86,157]. TNF-a участвует в развитии повреждения сосудистой стенки при СКВ, что подтверждается повышением связывания IgG-антиэндотелиальных антител с эндотелиоцитами, после их преинкубации с TNF-a [254]. Основу тромборезистентности сосудистого эндотелия составляют антитромбоцитарная и фибринолитическая его активности. В норме антикоагулянтный и прокоагулянтный эффекты уравновешены, однако при развитии воспаления этот баланс нарушается. Воспалительные медиаторы подобные TNF-a могут вызывать выделение TF на моноцитах и, возможно, эндотелии, начиная, таким образом, коагуляционный каскад [114,129,167,178,199,222,291, 300,301,309,311,320]. Кроме того, TNF-a может снижать выделение активатора плазминогена тканевого типа (t-PA) и повышать уровень PAI-1, подавляя, таким образом, фибринолиз [135,175,227]. В культуре ткани TNF-a наряду с IL-1 и эндотоксином ведёт к постепенной медленной потере тромбомодулина (ТМ) и эндотелиальных рецепторов к протеину С (EPCR) от поверхности эндотелиальной клетки [182,221,238,257,260,272,299]. Однако, данные исследования не доказывают, что воспаление может запускать клинически выраженные тромботические явления in vivo. Например, у пациентов с раком, у которых изучался эффект замедления течения злокачественного процесса благодаря TNF-a, не отмечалось тромбозов, не смотря на почти смертельные концентрации TNF-a. В исследованиях на приматах воспалительные медиаторы, подбные TNF-a могут способствовать эффективному формированию гемостатической пробки только в условиях ослабленного кровотока и ингибирования естественных антикоагулянтов. Таким образом, очевидна роль цитокинов в формировании ДВС-синдрома и тромбозов, но они недостаточны для откровенных тромботических ответов без наличия вторичных стимулов [168,169]. В исследовании in vitro в модели с эндотелием пупочной вены человека показано, что гиперкоагуляция при воздействии TNF-a потенцируется в присутствии волчаночного антикоагулянта [211].
Глюкокортикостероиды и их роль в лечении системной красной волчанки
Биосинтез стероидных гормонов осуществляется корой надпочечников. Основными эндогенными ГКС являются 11,17-оксистероиды - кортизол (гидрокортизон) и кортизон. Продукция кортизола регулируется АКТГ передней доли гипофиза и опосредована кортиколиберином гипоталямуса.
Физиологические дозы ГКС модулируют селекцию тимоцитов и регулируют иммунный ответ через секрецию цитокинов. Механизмы ГКС-индуцированной иммунодепрессии связаны с усилением апоптоза Т- и В-лимфоцитов, подавлением Т-клеточной активации за счёт прерывания проведения активационного сигнала, опосредованного IL-2P [46]. Антивоспалительное и иммуносупрессивное действие ГКС включает в себя отрицательную регуляцию транскрипции иммунных генов, таких как гены коллагеназы и интерлейкина-2 [20]. Кортикостероиды угнетают высвобождение эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления (в частности гистамина), тормозят высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и у-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов [11,19,20]. На клеточном уровне противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ГКС связаны с преимущественным подавлением ТЫ типа иммунного ответа, по сравнению с ТЪ2 типом иммунного ответа и ингибицией синтеза провоспалительных цитокинов и экспрессии молекул адгезии. Провоспалительные цитокины (IL-1 и IL-6), в свою очередь, стимулируют высвобождение АКТГ и ГКС [46]. ГКС способны посредством глюкокортикостероидного рецептора (ГР) стимулировать генетический аппарат сосудистого эндотелия, специализированный для биосинтеза АПФ, что может определять вазопрессорный эффект [20]. Фармакологические концентрации ГКС предотвращают или подавляют воспаление и иммунологически опосредованные процессы путём подавления поступления лейкоцитов в зону воспаления, ингибиции синтеза и конечных эффектов гуморальных медиаторов воспаления, изменения функциональной активности лейкоцитов, ЭК и фибробластов [46,50]. ГКС вызывают супрессию IgE-зависимого освобождения гистамина и лейкотриена С4 из базофилов, подавление дегрануляции тучных клеток, подавление антиген индуцированной гиперчувствительности [156,281]. Имеются данные о влиянии ГКС на перенос и выделение тромбоцитами серотонина [181]. Уменьшение концентрации ГКС в крови приводит к развитию и хронизации воспаления.
Введение в ревматологическую клинику интенсивной терапии, основанной на массивных дозах глюкокортикостероидных гормонов (пульс-терапия) и ударных дозах циклофосфана, позволило улучшить прогноз у больных с такими ранее некурабельными состояниями, как поражения ЦНС, нефротический синдром, иммунные гемопатии, тяжелые легочные синдромы и др. [73]. Пульс-терапия подавляет экспрессию ГК-рецепторов, следовательно, эффективность ее определяется не классическими геномными, а в большей степени не геномными механизмами. Имеются данные о том, что высокие дозы метилпреднизолона оказывают существенное влияние на ряд важных процессов, регулирующих раннюю активацию лимфоцитов [145], изменяют физико-химические свойства биомембран, нарушают регуляторную активность мембран-ассоциированных белков, разобщают окислительное фосфорилирование в митохондриях. Полагают, что ответ на сверхвысокие дозы ГКС имеет двухфазный характер, характеризующийся ранним быстрым негеномным действием и отсроченным во времени классическим геномным действием. Наиболее предпочтительный баланс между негеномными и геномными эффектами характерен для метилпреднизолона и дексаметазона. Именно эти препараты наиболее широко используются при проведении пульс - терапии [73].
Под влиянием ГКС увеличивается количество тромбоцитов [82, 137]. В последних снижается активность аденилатциклазы и образование циклического 3,5-аденозинмонофосфата, что способствует их адгезии и агрегации [74]. Продолжительное применение глюкокортикостероидов снижает способность сосудистой стенки к образованию простациклина, то есть нарушает ее антиагрегантную активность [71]. ГКС активируют свертывающую систему крови и угнетают фибринолиз [111,218]. При применении ГКС отмечается увеличение концентрации vWF, что способствует углублению тромбогенных нарушений [243].
В то же время воздействие на процессы свертывания крови может быть связано не только с непосредственным влиянием ГКС на процессы гемостаза [71, 74, 214], но и с выраженным противовоспалительным действием [20, 98, 112], так как ГКС ингибируют синтез и секрецию медиаторов воспаления, обладающих протромботическим действием. Имеются данные о нормализации коагуляционных тестов при лечении ГКС [20,288]. 1.6. Катехоламины
Катехоламины вырабатываются в мозговом слое надпочечников. Активация симпатадреналовой системы ведет к усиленной выработке кортикотропного гормона, обладающего провоспалительным эффектом и повышающим чувствительность организма к некоторым аутоиммунным реакциям [284].
В стимуляции свёртывания крови ведущая роль принадлежит симпатическому отделу вегетативной нервной системы. Скорее всего, действие катехоламинов на систему гемостаза осуществляется через рецепторы форменных элементов крови и через адренорецепторы сосудистой стенки [21].
Эффект катехоламинов усиливается благодаря пермиссивному действию ГКС [133] в клетках гладких мышц, обусловленному тем, что ГКС более чем в 2 раза повышают синтез р2-адренергических рецепторов de novo [116], а также альфаі- адренорецепторов и увеличивают уровень их сопряжения с G-белками [184]. Синтез адреналина и серотонина активизируется под влиянием кортизола. Стимуляция ос-адренорецепторов вызывает констрикцию сосудов, а стимуляция р-адренорецепторов - их релаксацию [133].
Обнаружено, что адреналин вызывает поступление в кровоток протромбина, фактора V и vWF. Воздействие на а2-адренорецепторы, средняя плотность которых, примерно в 4 раза выше, чем (32-класса, приводит к активации тромбоцитов, и индукции агрегации тромбоцитов, т.е. преобладает а2-специфический эффект [302]. Так, при соединении лиганда с а?-адренорецептором происходит экспозиция места связи для фибриногена в GPIIb-IIIa, ингибируется аденилатциклаза, стимулированная PGI2, простагландином Ег, другими ее активаторами [273,302]. В случае стимулирования (32-класса наблюдается обратный эффект [82]. Адреналин вызывает повышение уровня tPA, усиливая его высвобождение из сосудистой стенки, вызывая тем самым значительное усиление фибринолиза. В фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома имеет место повышение функции симпатадреналовой системы, а в фазе гипокоагуляции - её" снижение [21].
Определение фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке. клинико- лабораторные корреляции и ассоциации
Значения АПТВ были достоверно (р 0,05) ниже контрольных (40(35-63) сек. и 51,5(50-55) сек.). Следует отметить, что в отличие от тромбинового времени в данном тесте в группе больных СКВ преобладали гиперкоагуляционные тенденции - у 60,0% пациентов, удлинение времени свёртывания зафиксировано лишь у 20% больных. Показатели АПТВ у больных СКВ с АФС были выше, чем в группе без АФС (63,5(59-68) % и 38(31-42) %, р=0,022242) и превышали значения группы контроля (р=О,010910). А в группе больных СКВ без АФС по сравнению с группой контроля отмечено укорочение АПТВ (р=0,015124).
Концентрация фибриногена была достоверно повышена (3,3(2,75-3,9) г/л при контрольных цифрах 2,7(2,3-3,3) г/л) (р 0,01). Показатели фибриногена у больных СКВ с АФС не отличались от группы больных СКВ без АФС (4,3(2,7-4,8) г/л и 3,3(2,8-3,5) г/л, р 0,05) и по-прежнему превышали значения группы контроля (р=0,016170).
Особенно характерным явилось значительное увеличение концентрации РФМК (4,5(3,5-6,2) х 10 2 г/л и 3,2(2,5-3,5) х 10"2 г/л) (р 0,001). Параметры РФМК у больных СКВ с АФС не отличались от группы больных СКВ без АФС (3,5(3,5-6,0) г/л и 3,5(3,5-6,2) г/л, р 0,05), в тоже время превышая значения группы контроля (р=0,001885).
Также определялось значительное снижение показателей спонтанного фибринолиза по сравнению с группой контроля (7(3-9)% и 12(10-14)%) (р 0,001). Значения спонтанного фибринолиза у больных СКВ с АФС были ниже, чем в группе больных без АФС (1(0-9) % и 7,3(5-9) %, р=0,048841) и по-прежнему отличались от группы контроля (р=0,000291). Кроме того, выраженным явилось увеличение показателей спонтанной агрегации (1,19±1,52%) по сравнению с контрольной группой (0,41±0,17%) (р 0,001). Параметры спонтанной агрегации у больных СКВ с АФС превышали значения спонтанной агрегации у больных СКВ без АФС (2,65±2,03% и 1,27±1,68%, р=0,032623), превосходя значения группы контроля (р=0,001376).
Показатели агрегации с ристоцетином были также выше контрольных значений (65,75±35,08 и 51,3±3,36) (р 0,001). Показатели агрегации с АДФ были повышены (54,99± 16,62%) по сравнению с контролем (52,83 ± 4,59%) (р 0,01). Агрегация с коллагеном в свою очередь была выше у больных СКВ, чем в группе контроля (47,67±34,36% и 41,03 ± 3,44%) (р 0,001). Значения агрегации тромбоцитов с ристоцетином, АДФ и коллагеном в группе больных СКВ с АФС достоверно не отличались от таковых в группе больных без АФС (р 0,05 во всех случаях).
Концентрация AT III имела тенденцию к снижению (97,1 ±10,4%) по сравнению с контрольными показателями (99,3±7,4%) (р 0,05). Несмотря на отсутствие достоверного снижения следует отметить, что снижение уровня AT III определялось у 17,9% больных СКВ. Достоверных отличий по показателям AT III в группах больных в зависимости от наличия АФС не было выявлено (р 0,05).
Было отмечено статистически значимое повышение концентрации адреналина в плазме богатой тромбоцитами (0,143±0,236 мкг/мл) по сравнению с контролем (0,104±0,005 мкг/мл) (р 0,01). Отмечен факт снижения концентрации ГКС в плазме больных СКВ - 0,459±0,226 мкг/мл по сравнению с контролем - 0,857±0,327 мкг/мл (р 0,0001) (Таблица 6). Достоверных отличий в группах больных по показателям адреналина и ГКС в зависимости от наличия АФС не было выявлено (р 0,05). При проведении корреляционного анализа отмечены умеренные прямые корреляционные связи между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, повышением концентрации фибриногена, показателями тромбинового времени и обратные корреляции с АПТВ (Таблица 7, Рисунок 9). Выявленное повышение концентрации TNF-a имело также прямые корреляционные связи с индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM) и повышенными показателями СРБ и СОЭ и наличием у больного лимфоаденопатии и АФС (Рисунок 10).
В особенности подобные корреляционные зависимости наблюдались в группе больных СКВ с АФС. Отмечены более сильные прямые связи между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,66; р=0,020652), повышением концентрации фибриногена (R=0,84; р=0,004694) и РФМК (R=0,75; р=0,020092), а так же обратная корреляционная зависимость выявлена с показателями спонтанного фибринолиза (R=-0,71; р=0,032913) (Рисунок 11). Повышение концентрации TNF-a у больных СКВ с АФС имело так же сильные прямые корреляционные связи с индексом клинической активности по шкале SLAM (R=0,81; р=0,002303), повышенными показателями СРБ (R=0,95; р=0,000008), ускорением СОЭ (R=0,88; р=0,000161) и наличием у больных трофических язв (R=0,67; р=0,017576), сетчатого ливедо (R=0,72; р=0,008350), лейкопении (R=0,65; р=0,022122) и протеинурии (R=0,76; р=0,003997), а так же концентрацией адреналина в плазме крови (R=0,84; р=0,004879). Наличие активации свёртывающей системы путём воздействия цитокинов на эндотелий находило своё отражение в достоверных корреляциях TNF-a и ЦЭК (R=0,75; р=0,013270).
Содержание фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4 и С-реактивного белка при системной красной волчанке до и после проведения комбинированной трёхдневной пульс-терапии 6-метилпреднизолоном
Спонтанная агрегация тромбоцитов, достоверно повышенная у больных СКВ до пульс-терапии по сравнению с группой контроля, после проведения пульс-терапии 6-МП несколько снизилась в первый день после нее (с 1,86 ± 1,56% до 0,45 ± 0,81%, р 0,05). В то же время после проведения пульс-терапии 6-МП уже не было получено достоверных отличий от группы контроля (р 0,05).
Показатели агрегации тромбоцитов с ристоцетином и АДФ у больных СКВ до проведения пульс-терапии 6-МП достоверно не отличались от контрольных значений (р 0,05). В первый день после интенсивной терапии показатели агрегации тромбоцитов с ристоцетином и АДФ достоверно не отличались как от исходных цифр, так и от контрольных значений (р 0,05).
Пульс-терапия мегадозами 6-МП оказала влияние и на концентрацию вазоактивных аминов в плазме. Исходный уровень адреналина у больных СКВ был повышен (0,224±0,245 мкг/мл при нормальных значениях 0,104±0,005 мкг/мл, р 0,01). После пульс-терапии 6-МП он снизился до 0,104±0,064 мкг/мл, но достоверных различий по сравнению с исходным уровнем получено не было (р 0,05). Следует отметить, что содержание адреналина после пульс-терапии 6-МП уже достоверно не отличалось от нормальных величин (р 0,01).
Необходимо отметить, что клиническая картина СКВ на фоне проведения «классической» трехдневной пульс-терапии 6 метилпреднизолоном также претерпела изменения. Так, уже в первые дни после окончания интенсивной терапии, у ряда больных были отмечены нормализация температуры тела, уменьшение головных болей, артралгий.
Среди разнообразных патогенетических механизмов воспалительных ревматических заболеваний важное место принадлежит синтезу основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-сс, ИФ-у), нарушению соотношения между про- и антивоспалительными медиаторами воспаления; активации и повреждению эндотелиальных клеток с нарушением их функции; активации и агрегации тромбоцитов, состоянию гиперкоагуляции, дефектам в системе фибринолиза. Многообразные иммунные и неиммунные повреждения сосудистой стенки, отмечаемые при СКВ и ГВ, приводят к развитию воспаления, а впоследствии к нарушениям в системе гемостаза, образованию микротромбов и развитию тканевой гипоксии. В то же время характер гемостазиологических нарушений и их клинические проявления имеют существенные особенности при различных ревматических заболеваниях, а механизмы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются предметом детального изучения [56].
Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в активации механизмов свёртывания крови [37,168]. Однако, данные исследования не доказывают, что воспаление может запускать клинически выраженные тромботические явления in vivo. Например, у пациентов с раком, у которых изучался эффект замедления течения злокачественного процесса благодаря TNF-a, не отмечалось тромбозов, не смотря на почти смертельные концентрации TNF-a. Таким образом немотря на очевидную роль цитокинов в формировании ДВС-синдрома и тромбозов, повышения их концентрации по-видимому недостаточно для откровенных тромботических ответов без наличия вторичных стимулов. В исследованиях на приматах воспалительные медиаторы, подобные TNF-a могут способствовать эффективному формированию гемостатической пробки только в условиях ослабленного кровотока и ингибирования естественных антикоагулянтов [169,225].
IL-4 также, по данным исследований in vitro, наряду с IL-10 приводит к замедлению свёртывания крови и стимуляции фибринолиза, в частности уменьшении экспрессии тканевого фактора на моноцитах, макрофагах и/или эндотелии и увеличению выделения активатора плазминогена урокиназного типа(и-РА) [17,37,131,208,248].
Единое мнение о должном уровне TNF-a в плазме или сыворотке крови у здоровых лиц отсутствует. Ряд исследователей указывают на то, что содержание цитокина в норме граничит с порогом чувствительности иммуноферментного метода его определения [130]. Показатели TNF-a доноров, по данным разных авторов, варьируют в значительных пределах, от 0 до 50 пг/мл [78,270]. Безусловно, конкретные показатели TNF-a зависят от подбора доноров или больных, а также от особенностей наборов реагентов для постановки реакции. В нашем исследовании TNF-a не определялся в сыворотках 3 доноров. В четырёх случаях был равен 24,5, 17,8, 11,3 и 10,6 пг/мл. В остальных случаях был менее 10 пг/мл. Средние показатели TNF-a доноров (п=30) составили 3,73(2,3-5,9) пг/мл. В целом, полученные нами значения сопоставимы с результатами, обсуждаемыми в литературе [15,78,270].
По данным различных исследований СКВ сочетает повышенную продукцию цитокинов как Th-1 (TNF-a), так и Th-2 типа (IL-4) [162,253], но с учетом преобладающего профиля синтеза цитокинов СКВ расценивается как Th-2-цитокин-зависимое заболевание [76,158,161,215]. В тоже время остается неясным вопрос о способности активированных моноцитов и лимфоцитов продуцировать цитокины, в том числе TNF-a, в составе циркулирующей крови [153], что иллюстрируется противоречивыми результатами содержания TNF-a в сыворотке крови при СКВ [143,144,153]. В настоящее время имеется значительное количество сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса [15,99,126,252,253,270,276,299]. В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания [136,146,275]. Опубликованы так же данные о снижении продукции TNF-a моноцитами больных волчанкой, как один из факторов дисбаланса Thlh2 - системы, следствием чего является аутоагрессия [142]. Представлены данные, в которых повышение TNF-a сыворотки рассматривается в качестве протективного фактора в отношении развития люпус - нефрита [144,299].
В нашем исследовании уровень TNF-a у больных СКВ (п—60) составил - 8,7(5,5-16,2) пг/мл и достоверно превышал характеристики контрольной группы (р 0,01) (Рисунок 28). Повышение концентрации TNF-a имело прямые корреляционные связи с индексами клинической активности SLAM (R=0,48; р 0,01), SLEDAI (R=0,41; р 0,01), ECLAM (R=0,49; р 0,01) и повышенными показателями СРБ (R=0,45; р 0,01) и СОЭ (R=0,43; р 0,01). Выявленное повышение содержания TNF-a у больных СКВ и данные корреляции в целом соответствует приводимым в литературе результатам [160,189, 196].
