Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенность системных проявлений ревматоидного артрита (РА) по данным исследований составляет от 22% до 68% и ассоциируется с увеличением заболеваемости и ростом смертности [Kremers M.H., 2005; Turesson C., 2004]. Большинство из внесуставных проявлений РА можно связать с увеличением активности заболевания и с такими маркерами воспаления, как высокий уровень ревматоидного фактора (РФ) и C-реактивного белка (CРБ) . Из чего можно сделать вывод, что ранняя агрессивная терапия РА должна снизить риск и тяжесть системных проявлений РА.
Среди внесуставных проявления РА в настоящий момент наибольшее значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся в виде: перикардита, миокардиодистрофии, миокардита, коронарного артериита, гранулематозного поражения аорты и клапанов [Turesson C., 2002], а также ускоренное развитие атеросклероза и его осложнений, а именно: сердечной недостаточности (СН) и ишемической болезни сердца (ИБС) [Kitas G.D., 2003, Turesson C., 2002].
Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф [Насонов Е.Л., 2003, Goodson N.J., 2002, Turesson C., 2002]. Развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными механизмами патогенеза этих заболеваний [Kaplan M.J., 2006; Pasceri V., 1999]. В настоящее время общепризнано, что в патогенезе РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерферон- (ИФ-) и др. В то же время на сегодняшний день существует немалое количество публикаций [Aikawa R., 2002; Bradham W.S., 2002; Levine, B., 1990], объясняющих развитие хронической сердечной недостаточности и кардиомиопатии с участием цитокинов и, в частности, ФНО-. Исследователи отмечают, что сывороточный уровень ФНО- прямо коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности. Действие цитокинов проявляется чаще всего в зоне их образования через высокоспецифичные клеточные рецепторы. Механизмом патогенеза являются развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражения их мембран, нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол, усиления апоптоза кардиомиоцитов и избыточного развития внеклеточного коллагенового матрикса, что приводит к ремоделированию сердца, прогрессированию диастолической и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и тем самым способствует возникновению и прогрессированию ХСН [Васюк Ю.А., 2006].
С другой стороны, общие иммуно-воспалительные механизмы патогенеза РА и атеросклероза [Насонов Е.Л., 2003; Manzi S., 2000; Pasceri V., 1999] объясняют другую модель поражения сердечно-сосудистой системы – атеротромбоз. Доказано, что повышенный уровень цитокинов в крови вызывает целый спектр проатерогенных изменений, таких как: инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперкоагуляция, перекисное окисление липидов, эндотелиальная дисфункция [Pasceri V., 1999]. В результате этого, даже во время ремиссии РА, разбалансированные уровни цитокинов приводят к повышенному риску развития атеросклероза.
Причем клинические изменения со стороны сердечной мышцы, как правило, минимальны и редко выходят на первый план в общей картине основного заболевания. Системные проявления РА, в том числе и поражение сердца, определяют прогноз в целом, а недостаточное внимание, уделяемое сопутствующим («коморбидным») заболеваниям, может привести к сердечно-сосудистой катастрофе, в связи с чем важно их раннее распознавание и целенаправленное лечение.
Приведенные обстоятельства обосновывают настоятельную необходимость проведения исследования по изучению риска возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа.
Цель исследования: оценить характер и объем поражения миокарда больных ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины хронической сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом.
-
Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида В-типа у больных ревматоидным артритом на фоне базисной и биологической терапии, а также у больных ранним ревматоидным артритом без базисной терапии.
-
Сравнить ультразвуковые особенности морфометрических и функциональных показателей миокарда у больных ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца.
-
Оценить роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием (поздним усилением) дотаремом в диагностике изменений сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца.
-
Изучить влияние базисной и антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаба) на состояние миокарда у больных ревматоидным артритом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без неё.
Научная новизна. В результате проделанной работы представлены новые факты, способствующие целостному представлению формирования сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимабом).
Впервые в Российской Федерации изучен риск развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом в дозировке 3 мг/кг.
Впервые методом магнитно-резонансной томографии выявлены специфичные для РА изменения миокарда.
Практическая значимость. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием позволяет выявить минимальные субклинические изменения миокарда, специфичные для РА, не характерные для больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, что дает возможность раннего определения риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА при динамическом наблюдении. Результаты, полученные с использованием стандартных методик обследования сердечно-сосудистой системы, были схожи в отношении основных кардио-гемодинамических показателей, однако были малоэффективны на субклиническом уровне. Выявленная высокая корреляционная связь между длительностью заболевания и количеством пораженных сегментов по данным МРТ позволила трактовать этот показатель как системное проявление РА.
Положения, выносимые на защиту:
-
Биологическая терапия инфликсимабом в дозе 3 мг/кг не приводит к значительному изменению (ухудшению) показателей сердечно-сосудистой системы.
-
Применение метода МРТ сердца с контрастированием позволяет выявить специфические структурно-функциональные изменения миокарда, характерные для ревматоидного артрита.
-
Специфические изменения миокарда, выявленные методом МРТ сердца с контрастированием, даже у пациентов с ранним ревматоидным артритом рассматривать как проявление системности заболевания.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 9 Северо-Западной конференции по ревматологии, Санкт-Петербург, 2008 г., 10 Северо-Западной конференции по ревматологии, Санкт-Петербург, 2009 г., на V конгрессе по сердечной недостаточности, Москва, 2010 г. Основные материалы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Реализация работы. Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология», «Кардиология».
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, проводил и анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 19 отечественных и 143 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками.
