Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10-37
1.1. Физиология диастолы и типы ее нарушении 12
1.2. Особенности нарушения насосной функции сердца при инфаркте миокарда 18
1.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их прогностическое значение 20
1.4. Роль воспалите ль чюй реакции в развитии инфаркта миокарда и его осложнении 28
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных, материалы и методы 38-47
2. 1. Характеристика больных 38
2.2. Методы исследования 42
2.2.1 Общеклинические методы исследования 42
2.2.2 биохимический анализ крови 43
2.2.3 исследование маркеров воспаления 44
2.2.4ЭКГ 45
2.2.5 Эхокардиография 45
2.2.6. Статистическая обработка 47
ГЛАВА III. Результаты 48-75
3.1. Клиническое значение нарушении систолической и диастолической функции 48
3.2 Взаимосвязь факторов риска ССЗ с развитием осложнений ИМ 62
3.3. Клиническое значение маркеров воспаления 66
ГЛАВА VI. Обсуждение, полученных результатов ... 76-85
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88-102
- Физиология диастолы и типы ее нарушении
- Характеристика больных
- Клиническое значение нарушении систолической и диастолической функции
- Обсуждение, полученных результатов
Введение к работе
Согласно данным ВОЗ, сердечно-сосудистые болезни представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в экономически развитых странах (112, 171). В России, как и в некоторых странах ближнего зарубежья, в последние годы прослеживается неблагоприятная тенденция среди населения, связанная с ростом смертности, заболеваемости и сопровождающаяся сокращением средней продолжительности жизни. В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), доминирует среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации населения. В 1996 г. от ИМ в России умерло 55,9 тыс. человек, что составило 5% от всех болезней системы кровообращения и 2,7% от общей смертности населения (7). Эти данные, несомненно, свидетельствует об актуальности проблем, связанных с изучением прогноза больных ИМ с целью выделения групп высокого риска и для выбора в дальнейшем оптимального метода лечения. В настоящее время по-прежнему главной причиной возникновения и развития сердечной недостаточности (СН) при ИМ считается снижение сократительной способности миокарда. Однако, в последние годы появились данные, говорящие о том, что нарушения диастолических свойств миокарда могут предшествовать снижению насосной функции левого желудочка (18, 24, 153) и даже могут изолированно приводить к появлению симптомов СН (26, 54, 55, 158). Более того, нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) у больных ИМ является мощным предиктором неблагоприятного исхода (101, 159). По данным различных авторов, рестриктивный тип нарушения диастолы, как наиболее тяжёлой степени диастолической дисфункции (ДД) миокарда, встречается от 13 до 37% в зависимости от размеров и локализации ИМ (57,87,159).
На сегодняшний день не вызывает сомнений, что воспалительные процессы играют существенную роль в процессе формирования как атеросклеротической бляшки, так и в процессах повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией и развитием сердечно-сосудистых осложнений. Повышение уровня маркеров неспецифического воспаления при ИМ, возможно, связано с воспалительным процессом вследствие повреждения миокарда и не зависит от распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий (185). Более того, результаты последних исследований показали, что повышение уровня воспалительных маркеров коррелирует с размером очага некроза, степенью тяжести дисфункции левого желудочка и обладает большой прогностической ценностью (51,97, 135). Провоспалительные цитокины, относящиеся к маркерам неспецифического воспаления, играют, наряду с нейрогормонами, важную роль в развитии и прогрессировании СН (Беленков Ю.Н., 2000). Они обладают отрицательным инотропным эффектом; участвуют в процессах ремоделирования сердечно-сосудистой системы (20).
В доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных изучению особенности нарушений сократительной функции ЛЖ и степени выраженности диастолических нарушений миокарда в первые часы ИМ, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН). Также крайне мало работ, посвященных изучению роли и прогностической значимости цитокинов, как маркеров неспецифического воспаления у этой категории больных.
Целью настоящего исследования являлось: Изучить особенности систолической и диастолической функций левого желудочка и динамики маркеров воспаления у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью и оценить их прогностическое значение.
Задачи исследования:
Оценить особенности нарушения функции миокарда ЛЖ и выявить частоту развития различных типов дисфункции у больных первичным ИМ в группах осложненных и неосложненных ОЛЖН.
Изучить влияние нарушений диастолической функции ЛЖ на течение ИМ, развитие осложнений и прогноз в группе больных с ОЛЖН.
Оценить прогностическое значение исходного уровня и динамики маркеров неспецифического воспаления в остром и более отдаленном периодах ИМ.
Выявить взаимосвязь между уровнем цятокинов и морфофункциональными показателями левого желудочка по данным эхокардиографии.
Выявить частоту встречаемости традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, дислипидемия, ожирение, курение) в группе больных с ОЛЖН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ, а также взаимосвязь этих факторов с течением инфаркта.
Научная новизна.
Впервые исследованы особенности нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в ранних сроках ИМ, осложненного ОЛЖН, и их связь с развитием различных осложнений. Установлено, что у больных ИМ с признаками ОЛЖН при поступлении часто выявляется нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу, которое ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, независимо от наличия систолической дисфункции.
Показано, что содержание маркеров неспецифического воспаления достоверно выше у больных ИМ с клиническими симптомами ОЛЖН и их уровень коррелирует с тяжестью дисфункции ЛЖ у этих больных.
Вьмвлена тесная взаимосвязь между повышением уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) на 2-е сутки ИМ и выраженностью процессов постинфарктного ремодвлирования. Также выявлена прямая корреляционная зависимость повышения уровней маркеров воспаления с развитием тяжёлой СН и летальностью больных. Практическая значимость.
Результаты проведенной работы показали, что для более полной оценки нарушений функции миокарда ЛЖ у больных ИМ с признаками ОЛЖН, необходимо исследование параметров, характеризующих как систолическую, так и диастолическую функцию. Показатели трансмитрального потока (ТМП) обладают высокой прогностической ценностью, и исследование их в первые часы ИМ позволяет выделить группу больных высокого риска развития осложнений, что может быть полезным для определения тактики лечения.
Исследование маркеров неспецифического воспаления на 2-е сутки ИМ предоставляет дополнительную информацию для оценки тяжести нарушений функции миокарда ЛЖ и прогноза заболевания. Выявление концентрации фактора некроза опухоли-а свыше 15 пг/мл, интерлейкина-6 >30 пг/мл и и СРБ выше 9,5 мг/дл указывает на высокий риск летального исхода.
Физиология диастолы и типы ее нарушении
Физиология диастолы: под нормальной ДФ подразумевается способность ЛЖ "принимать" в себя количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса при среднем венозном легочном давлении, не превышающем 12 мм рт. ст. (126). Диастолу подразделяют на 4 дискретных периода: 1) изоволюметрического расслабления; 2) быстрого раннего заполнения; 3) медленного заполнения (или диастазиса) и 4) сокращения предсердий (126). Диастола представляет собой чрезвычайно сложный процесс, который находится под влиянием множества взаимодействующих друг с другом факторов определяющих, в конечном счете, сопротивление заполнению ЛЖ (53, 150). Из целого ряда детерминант заполнения ЛЖ основными являются активное расслабление и податливость ЛЖ. Изменение любого из этих компонентов может привести к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и соответствующему повышению давления наполнения (с целью поддержания необходимого конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ), т.е. к нарушению диастолы. Расслабление миокарда - энергетически зависимый процесс, связанный с активным поступлением ионов Са2+ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцита (54, 55). Скорость с которой во время расслабления происходит снижение давления в полости ЛЖ, зависит от скорости релаксации и феномена "эластической отдачи". Феномен "отдачи" (или "присасывания") происходит благодаря растяжению эластических элементов, подвергшихся сжатию во время предшествующей систолы. При снижении систолической функции (СФ) ЛЖ возрастает конечный систолический объем ЛЖ и соответственно уменьшается вклад эластической отдачи в заполнение ЛЖ. Податливость ЛЖ - пассивная функция сердца, отражающая растяжимость камеры ЛЖ во время его заполнения (82, 83). Пассивные свойства миокарда начинают определять заполнение ЛЖ уже в период ранней диастолы, но максимально влияют на процесс наполнения в фазу диастазиса и систолы предсердий. Податливость миокарда зависит от свойств самого миокарда (миокардиальная податливость) и от уровня преднагрузки ЛЖ (податливость камеры). Решающую роль в оценке ДФ ЛЖ приобретают визуализирующие методы диагностики, в первую очередь, Эхокардиография (ЭхоКГ). Более 15 лет прошло с того момента, когда впервые было показано, что спектр трансмитрального диастолического потока (ТМП), получаемый при импульсно-волновом допплеровском исследовании весьма точно отражает динамику диастолического наполнения ЛЖ. С тех пор этот метод получил всеобщее признание и в настоящее время является ведущим неинвазивным методом оценки ДФ ЛЖ. Типы нарушения диастолической функции: в настоящее время для оценки диастолической функции ЛЖ в основном используются следующие показатели: максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT, deceleration time), время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Для получения скоростного спектра ТМП контрольный объем импульсно-волнового допплеровскоо режима следует размещать над местом смыкания створок митрального клапана. Именно в этой позиции контрольного объема будут регистрироваться максимальные скорости (78, 196). В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы ТМП: - Тип с нарушенным расслаблением ЛЖ - "псевдонормальный" тип - рестриктивный тип (40). Тип с нарушенным расслаблением ЛЖ: нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда СФ ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики (181). Кроме того, данный спектр характерен для лиц пожилого возраста (46, 137), у которых он является отражением всего лишь возрастных изменений миокарда, а не какого-либо патологического процесса. В норме акцент заполнения ЛЖ приходится на фазу раннего заполнения: 60-80% КДО крови успевает "перетечь" в ЛЖ к моменту систолы предсердий, сокращение предсердий имеет незначительное влияние на общее заполнение ЛЖ. При замедлении расслабления ЛЖ кровь в раннюю диастолу поступает в ЛЖ в ограниченном объеме. Это приведет к скоплению избыточного количества крови в левое предсердие (ЛП) к моменту его систолы, что через механизм Франка-Старлинга увеличит силу предсердного сокращения (величины пика А) (54). При нарушенной релаксации происходит замедление скорости раннедиастолического падения давления в ЛЖ, что отразится на удлинении времени IVRT и уменьшении пика Е. Кроме того, уменьшение наполнения ЛЖ (и соответственно опорожнения ЛП) в раннюю диастолу приведет к более позднему выравниванию давлений в ЛП и ЛЖ (увеличится DT), а акцент наполнения ЛЖ сместится на систолу предсердий (увеличение пика А). За счет более энергичного сокращения ЛП (механизм Франка-Старлинга) общее диастолическое наполнение ЛЖ поддерживается на нормальном уровне без сопутствующего повышения венозного легочного давления.
Характеристика больных
В исследование было включено 90 больных обоего пола с диагнозом ИМ с зубцом Q (в возрасте от 37 до 65 лет) из числа пациентов реанимационного отделения 64 ГКБ г. Москвы. Все пациенты госпитализированы в течение 12 часов от начала ангинозного приступа. Диагноз ИМ устанавливался на основании клинических, ЭКГ и биохимических данных. Критерии включения в исследование: острый инфаркт миокарда с зубцом Q не более 12 часов от начала болевого приступа наличие признаков ОЛЖН П-Ш функционального классов (Ф.К) (Киллип) диагностически значимое повышение МВ-КФК возможность проведения ТЛТ возраст до 65 лет включительно. В исследование не включались пациенты с перенесенным ранее ИМ, клапанным пороком сердца, различными типами кардиомиопатий, ХСН любой этиологии, тяжелыми поражениями почек и печени, хроническими заболеваниями легких, нарушением мозгового кровообращения, различными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем. В исследование также не включались пациенты с кардиогенным шоком и с состояниями, затрудняющими оценку диастолической функции миокарда (мерцательная аритмия, выраженная тахикардия (ЧСО100 уд/мин), наличие митральной и аортальной регургитации больше I степени). Дополнительным критерием исключения в связи с исследованием маркеров неспецифического воспаления явилась перенесенная острая инфекция в течение последних 2-х- 3-х недель. В зависимости от наличия или отсутствия признаков ОЛЖН, при поступлении больные были разделены на две группы: Основную группу (I группа) составили 60 больных ИМ, осложненным ОЛЖН II - III Ф.К. (Киллип) при поступлении. В группу контроля (II группа) вошли 30 больных без признаков ОЛЖН при поступлении. Основные клинико-демографические характеристики представлены в таблице ИЛ. Из анализа представленных данных следует, что распределение больных по полу и возрасту было сопоставимо в обеих группах. Как в первой, так и во второй группе, число мужчин достоверно превышало количество женщин (р 0,05). ГБ встречалась несколько чаще во II группе, однако разница не была достоверной. По частоте встречаемости других факторов риска, таких как курение, стенокардия напряжения, ожирение, гипертрофия ЛЖ и нарушения липидного обмена также достоверной разницы не было выявлено. Длительность стенокардии напряжения у пациентов I группы была достоверно больше (р 0,01). Обращает внимание тот факт, что уровень креатинина у больных I группы был выше (р 0,05) и соответственно ниже СКФ (р 0,001). Уровень МК был также выше у больных с ОЛЖН (р 0,05). В этой же группе количество больных с гиперурикемией, с уровнем креатинина больше 106 мкмоль/л и СКФ ниже 90 мл/мин было достоверно больше. Таким образом, анализ представленных данных ещё раз подтверждает широкую распространенность и значимость различных факторов риска у больных ИБС. Среди пациентов, течение инфаркта у которых осложнилось при поступлении ОЛЖН, наиболее часто встречается нарушение функции почек, проявляющееся более высокими цифрами креатинина, мочевой кислоты и наиболее низкими показателями СКФ. ИМ передней локализации встречался в I группе на 33,4% чаще (р 0,01), во второй чаще регистрировался нижний ИМ (р 0,01). При исследовании кардиоспецифических ферментов концентрации КФК и МВ-КФК у больных I группы оказались выше на 65% (р 0,001) и 60% (р 0,01) соответственно, что указывает на более обширное поражение миокарда (таблица II.2)
Клиническое значение нарушении систолической и диастолической функции
С целью выявления особенностей нарушения функции ЛЖ у больных ИМ, осложненным ОЛЖН, ЭхоКг - исследование проводилось всем пациентам I группы (ИМ, осложненный ОЛЖН) в ранние сроки после поступления (в среднем через 6,2+1,4 часа от начала ангинозного приступа) и в динамике (на 2-е). При поступлении 36 пациентов имели признаки ОЛЖН II Ф.К. и 24 - ОЛЖН III Ф.К. Контрольную группу составили пациенты II группы (п=30), не имевшие признаков ОЛЖН при поступлении. Морфофункциональные показатели ЛЖ, выявленные при поступлении, представлены отдельно для каждой группы в таблице 1. Таблица III. 1 Морфофункциональные показатели функции ЛЖ при поступлении в зависимости от наличия или отсутствия ОЛЖН. Анализ данных, представленных в таблице, выявил, что у больных I группы значительно снижены основные показатели СФ ЛЖ (ФВ и AS). По сравнению с больными без ОЛЖН, ФВ и AS в I группе оказалась меньше на 7,2% и 3,0% соответственно (р 0,01). При поступлении 34 больных (56,6%) I группы имели ФВ 40%, во II группе - 10 (33,3%). На 2-е сутки в I группе количество больных с ФВ 40% уменьшилось до 24 (40%), во II группе до 5 (16,7%). Показатели ДФ ЛЖ (Е, A, DT и IVRT) также достоверно отличались между двумя группами. В I группе максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (пик Е) и максимальная скорость предсердной систолы (пик А) находились в пределах нормальных значений (для данной возрастной группы), однако степень укорочения DT и IVRT у этих пациентов указывает на более тяжелые нарушения диастолической функции. Следует отметить, что внутри каждой группы могут присутствовать различные степени нарушения ДФ (нарушение релаксации, псевдонормальный тип и рестрикция). Так как рестриктивный тип нарушения ДФ является наиболее тяжёлым и имеет неблагоприятное прогностическое значение, для дальнейшего анализа были отобраны больные именно с этим типом нарушения ДФ. В первые часы заболевания рестриктивный тип нарушения ТМП выявлен у 26 (43,3%) пациентов с ОЛЖН, в то время как ни у одного из пациентов II группы данный тип не зарегистрирован. В динамике (на 2-е сутки) в I группе количество больных с рестриктивным типом снизилось до 21 (35%), а во II группе, по-прежнему, пациентов с рестриктивным типом не было. С целью изучения особенностей течения ИМ, осложненного ОЛЖН, в зависимости от типа нарушения функции миокарда ЛЖ, пациенты I группы были разделены на 4 подгруппы. Деление больных на подгруппы основывалось на наличии систолического типа (ФВ ниже 40%) или диастолического (нарушение ТМП по рестриктивному типу) нарушения функции ЛЖ. Именно эти показатели являются клинически и прогностически наиболее значимыми для оценки тяжести и прогноза. / подгруппу составили больные без выраженных нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ (ФВ 40% и отсутствует рестриктивный тип нарушения ТМП). // подгруппа - пациенты с преимущественно систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40% при отсутствии рестриктивного типа нарушения ТМП). /// подгруппа - преимущественно диастолический тип дисфункции ЛЖ (наличие рестриктивного типа нарушения ТМП при ФВ 40%,). IV подгруппа - смешанный тип дисфункции ЛЖ (одновременно имеется и ФВ 40% и рестриктивный тип нарушения ТМП). На рисунке III. 1 представлено количественное соотношение пациентов в подгруппах. Рисунок ШЛ-распределение больных с ОЛЖН по подгруппам в зависимости от тяжести систолических и диастолических нарушений при поступлении При изучении клинико-демографической характеристики подгрупп, взаимосвязи между традиционными ФР и типом дисфункции ЛЖ не выявлено. Тем не менее, IV подгруппу, с наиболее тяжелым нарушением функций ЛЖ, составили больные старшего возраста с более длительным анамнезом ГБ (хотя разница достоверна только по сравнению с III подгруппой). Кроме того, в этой же подгруппе выявлены самые высокие цифры МК (достоверно по сравнению с I и II подгруппами). Больные с преимущественно ДД ЛЖ оказались моложе (хотя достоверно только по сравнению с IV группой), но с наиболее длительным анамнезом стенокардии и более выраженной гиперхолестеринемией. Обращает внимание, что у больных III и IV подгрупп выявлен достоверно более высокий уровень сывороточного креатинина и низкая СКФ по сравнению с пациентами I и II подгрупп. С учетом средних значений КФК и МВ-КФК пациенты И, III и IV подгрупп отличались большими размерами инфарктной зоны по сравнению с больными I подгруппы. Немаловажным фактором, определяющим отдаленную выживаемость пациентов после ИМ, является прогрессирующая постинфарктная дилатация ЛЖ. В связи с этим в последнее время причинно-следственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения.
Обсуждение, полученных результатов
На сегодняшний день существует большое количество работ, посвященных изучению ближайшего и отдаленного прогнозов ИМ, причем к прогностическим маркерам относят большое число признаков, касающихся анамнеза, статуса больных, данных дополнительных исследований. Необходимость выявления новых прогностических маркеров, указывающих на высокий риск развития осложнений и неблагоприятного исхода ИМ, остаётся актуальной задачей и на сегодняшний день. Это связано с сохраняющейся высокой заболеваемостью и летальностью при ИМ, обусловленной, прежде всего, развитием прогрессирующей ХСН.
В развитии СН у больных ИМ, по-прежнему, ведущее значение придают снижению сократительной функции ЛЖ, зависящей от обширности зоны некроза и повреждения миокарда. Однако не всегда снижение насосной функции сердца сопровождается клиническими проявлениями СН, даже при значительном снижении ФВ. Среди наших больных, поступивших с признаками ОЛЖН, снижение ФВ менее 40% было выявлено в 56,6% случаев. В исследовании TRACE, с участием 6676 пациентов ИМ, в первые дни заболевания у 39% выявлена тяжелая СД ЛЖ (ФВ менее 35%), из них только 59% имели клинические симптомы СН (105). По нашим данным в группе больных, не имевших при поступлении симптомов ОЛЖН, СД ЛЖ была обнаружена у 33,3% больных (ФВ 40%). В последние годы особое внимание привлекает изучение диастолических нарушений функции ЛЖ, их роли в развитии СН, а также их прогностическое значение. Так, Moller et al. (138), при обследовании 125 больных острым ИМ в первые 24 часа от начала ангинозного приступа показали, что различные степени нарушения ДФ наблюдались у 70% больных, а рестриктивный тип был выявлен у 21% больных. Эти данные не отличались от результатов Garcia-Rubira et al. (79), проводивших ЭхоКГ-исследование сразу при поступлении 95 больным ИМ и выявивших наличие рестриктивного типа ДД у 20% больных. Нами выявлено, что в группе больных с ОЛЖН преимущественно рестриктивный тип ДД регистрировался у 11,6% пациентов, изолированная СД в 25% случаев, а смешанный тип (сочетание ФВ 40% и рестриктивная ДД) в 31,7%. Таким образом, в обшей группе больных рестриктивный тип ДД был зарегистрирован у 43,3% пациентов, что не совпадает с литературными данными о встречаемости рестриктивного типа ДД (от 13 до 37%) и связано, по-видимому, с критериями отбора - наличием симптомов ОЛЖН при поступлении. Диастолические нарушения, возникающие, по-видимому, с первых секунд от начала ишемии, выявляются и в более поздние сроки инфаркта (156). Это предположение подтверждается работой, проведенной Poulsen SH et al. (159, 161), в которой показано, что на 5-7 сутки инфаркта ДД выявляется у 55% больных, в то время как СД обнаруживается всего у 38% больных. Нами выявлено, что при повторном ЭхоКГ исследовании на 2-е сутки ИМ, рестриктивный тип ДД сохранялся в 35,5% случаев. Следует отметить, что тяжелых нарушений диастолы в группе больных без признаков ОЛЖН нами не было выявлено. В то же время, у 31,7% больных с ОЛЖН выраженных нарушений как систолической, так и диастолической функций не выявлено. Возможно, это связано с преходящими нарушениями функции миокарда, разрешившимися к моменту проведения исследования. Следует отметить, что в этой подгруппе пациентов уровни МВ-КФК и КФК, отражающие размеры некротических изменений, были достоверно ниже в сравнении с остальными. По данным литературы длительность и степень восстановления нормальной функции ЛЖ в значительной степени зависят от массы некроза (25).
Таким образом, у больных ИМ, поступивших с клиникой ОЛЖН, исследование показателей только систолической функции не отражает в достаточной мере тяжесть нарушения функции миокарда. Полученные результаты указывают на важную роль выраженных нарушений диастолической функции миокарда в развитии ОЛЖН. Повышение жесткости миокарда вследствие острой ишемии способствует повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ и соответственно в малом круге кровообращения, что, в конечном итоге, и приводит к развитию ОЛЖН у больных ИМ. Наличие ОЛЖН у больных ИМ является одним из наиболее неблагоприятных прогностических признаков, что подтверждено многочисленными литературными данными (4, 25, 30, 51, 93, 111, 180). В проведенном исследовании также выявлена достоверная связь между наличием отека легких и госпитальной летальностью. Однако особый интерес представляет выявление факторов, непосредственно определяющих неблагоприятный прогноз среди больных с ОЛЖН.
Не вызывает сомнений, что снижение ФВ, основного показателя отражающего СФ, в остром периоде ИМ ассоциируется с повышенным риском развития СН и смертности в постинфарктном периоде (38, 54, 64, 180) . По литературным данным нарушение диастолического наполнения ЛЖ при ИМ также является мощным предиктором неблагоприятного прогноза (138, 147, 154, 156, 159-161). Наличие рестриктивного типа ДД в 1-е сутки ИМ в дальнейшем сопровождалось увеличением объема ЛЖ и ухудшением прогноза. Результаты различных исследований показывают наличие достоверной связи между ДД ЛЖ и развитием СН, прогрессирующей дилатации ЛЖ и смертностью больных после перенесенного ИМ (43, 138, 149, 150). В проведенной нами работе отчётливо продемонстрировано негативное влияние рестриктивного типа ДД на процессы ремоделирования миокарда. Так у больных III и IV подгрупп процент прироста размеров (КСР, КДР) и объёмов ЛЖ (КСО и КДО) через 1 и 6 месяцев наблюдения оказались достоверно выше по сравнению с подгруппами больных, не имевших при поступлении признаков выраженного нарушения диастолы сердца. Также в этих подгруппах отмечен более выраженный рост ИММЛЖ (р 0,01), обусловленный дилатацией ЛЖ. Эти данные оказали несомненное влияние на более частое развитие симптомов тяжёлой СН (28,5% и 36,8% соответственно) и более высокую летальность за период госпитализации. Следует отметить, что в группе больных без признаков выраженных нарушений функций ЛЖ (I подгруппа) не было умерших за период госпитализации, а в группе с изолированным снижением ФВ отмечалось более благоприятное течение постинфарктного периода. Эти данные согласуются с результатами работы, проведенной Poulsen и соавт. (160), продемонстрировавшими, что наличие ДД ассоциируется с повышенным риском летальности, повторных госпитализаций по поводу СН, даже при сохраненной систолической функции.
