Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются актуальной проблемой медицинской практики (Гусев Е.И., 2004; Оганов Р.Г., 2008; Owens Р.Е., 2005). Так, одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время является гипертоническая болезнь, встречающаяся у 15–25% взрослого населения развитых стран (Суслина З.А., 2008; Школьникова М.А., 2008; Kannel W.D., Sorile Р., 2006). В Российской Федерации эти цифры значительно выше, составляя 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Моисеев В.С. и др., 2002; Зыков В.П., 2007).
За последние тридцать лет доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России превышает 50% всех случаев смерти, а ведущее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии (Оганов Р.Г., 2008). Возможность трансформации артериальной гипертонии в гипертоническую болезнь является основной причиной инвалидизации и смертности населения (Масленникова Г.Я., 2002; Леонтьева И.В., 2005).
Одними из причин гипертрофии миокарда при гипертонической болезни являются катехоламины («гормоны гипертрофии»), инсулин, соматотропный гормон, фактор роста тромбоцитов, инсулиноподобный фактор роста. Кроме того, важное место в современной нейроэндокринной теории развития ремоделирования сердца может участвовать неспецифический фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a) (Koren M.J. et al., 1991; Devereux R.B. et al., 1994).
ФНО-a в норме играет фундаментальную физиологическую роль в иммунорегуляции, но в некоторых случаях способен оказывать патологическое действие, принимая участие в развитии и прогрессировании воспаления, микрососудистой гиперкоагуляции, гемодинамических нарушений и метаболического истощения при различных заболеваниях человека как инфекционной, так и не инфекционной природы (Zbang M., Tracey K.J., 1998). ФНО-a проявляет свою биологическую активность после связывания со специфическими мембранными рецепторами, с молекулярной массой 55 Kd (тип I или CD 120a) и 75 Kd (тип II или CD 120 ), которые относятся к трансмембранным рецепторам типа I и экспрессируются на многих клетках, включая кардиомиоциты и клетки сосудистого эндотелия (Bazzoni F., Beutler B., 1996). Взаимодействие ФНО-a с рецепторами приводят к активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-I), которые являются регуляторами спектра действия медиаторов (интерлейкин (ИЛ I, ИЛ 6), простагландины, фактор активации тромбоцитов, тромбоцитарные факторы роста, адреналин). Учитывая вышесказанное, можно предположить, что ФНО-a может проявлять многочисленные системные и локальные эффекты, многие из которых могут играть роль в развитии патологии миокарда (Azzawi M., Hasleton P., 1999).
Так Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов (2006) указывают на роль ФНО-a в развитии патологии миокарда таких как нарушение функции левого желудочка, гипертрофия миокарда, ремоделирование миокарда, потери кардиомиоцитов, а изучение данного процесса является одной из актуальных проблем в кардиологической практике. Кроме того, современная кардиология считает адекватной такую антигипертензивную терапию, которая имеет целью не только снижать уровень артериального давления, но и оказывать благоприятное воздействие на его суточный профиль, ремоделирование сердца, прогноз заболевания и уменьшать действия повреждающего миокард фактора (Мартынов А.И. и др., 2002; Мазур Е.С., Калязина В.В., 2004; Гераскина Л.А., Ольбинская Л.И., 2005; Pickering Т.G., 2003).
Цель исследования: Изучить особенности структурно-функциональных изменений сердца у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа и определить возможности их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость фактора некроза опухоли альфа в крови у больных гипертонической болезнью без онкологической патологии.
-
Изучить особенности и выраженность структурно-функциональных нарушений левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа.
-
Оценить взаимосвязь между структурно-функциональными параметрами левых отделов сердца и уровнем фактора некроза опухоли альфа у больных гипертонической болезнью.
-
Изучить распределение вариантов геометрии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью в зависимости от уровня фактора некроза опухоли альфа.
-
Оценить терапевтический эффект лизиноприла в сочетании с тренталом на регресс ремоделирования левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа.
Научная новизна. Впервые получены данные о распространенности фактора некроза опухоли альфа у больных гипертонической болезнью без онкологической патологии.
Впервые проведенные комплексные клинико-инструментальные исследования позволили выявить роль фактора некроза опухоли альфа на формирование особенностей структурно-функциональных нарушений левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью. Получены новые данные о распространенности различных типов ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью с повышенным уровнем фактора некроза опухоли альфа.
Впервые на основании доказательной медицины уточнена и представлена взаимосвязь между основными структурно-функциональными показателями левых отделов сердца и уровнем фактора некроза опухоли альфа. Установлено, что близкий к линейному характеру взаимосвязь отмечена между уровнем фактора некроза опухоли альфа и индексом массы миокарда левого желудочка с развитием его концентрической гипертрофии.
Впервые определены структурные и функциональные компоненты регрессии ремоделирования миокарда левого желудочка на фоне терапии лизиноприлом у больных гипертонической болезнью в зависимости от уровня фактора некроза опухоли альфа. Доказано, что снижение индекса миокарда левого желудочка играет ключевую роль в регрессии геометрии левых отделов сердца.
Практическая значимость. Полученные в ходе научного исследования результаты позволяют обосновать и улучшить диагностику нарушений структурно-функциональных параметров левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью с наличие фактора некроза опухоли альфа.
На основании проведенных комплексных клинико-инструментальных исследований разработан и предложен алгоритм оптимальной диагностики ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа.
Новые данные о роли фактора некроза опухоли альфа в развитии ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью позволяют точнее определить показания к назначению антигипертензивной терапии и контролировать ее результаты с использованием методики суточного мониторирования артериального давления.
При терапии лизиноприлом в сочетании с тренталом у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа необходимо учитывать его уровень в крови. Для достижения регрессии геометрии левого желудочка и положительного антигипертензионного эффекта у данной категории больных средние суточные дозы лизиноприла и трентала должны составлять 15-20 мг и 300-400 мг соответственно.
Положения, выносимые на защиту
1.У больных гипертонической болезнью с наличием повышенного уровня фактора некроза опухоли альфа отмечаются изменения структурно-функциональных параметров левых отделов сердца. Наибольшая корреляционная зависимость наблюдается между уровнем фактора некроза опухоли альфа и индексом массы миокарда левого желудочка.
2.Распределение типов ремоделирования геометрии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью зависит от уровня фактора некроза опухоли альфа. У больных гипертонической болезнью с повышенным уровнем фактора некроза опухоли альфа преобладающим типом ремоделирования миокарда левого желудочка является его концентрическая гипертрофия.
3.Применение лизиноприла в сочетании с тренталом у больных гипертонической болезнью с наличием фактора некроза опухоли альфа в течение 24 недель вызывает регресс патологической геометрии левых отделов сердца за счет снижения индекса миокарда левого желудочка.
Личный вклад автора. Автор лично проводил все клинико-диагностические обследования и динамические наблюдения. Им произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); Общероссийской конференции с международным участием «Паллиативная медицина–качество жизни пациентов» (Ульяновск 2005); научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Ульяновского государственного университета (2007); научно-практических межрегиональных конференциях врачей (Ульяновск 2007, 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных работ.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования используются в работе кардиологических отделений Ульяновского областного кардиологического диспансера и Ульяновской областной клинической больницы, а также внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста в компьютерном исполнении и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 61 таблицей. Библиография включает 340 источников, из них - 214 иностранных авторов
