Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Общая характеристика материала. Принципы и методы исследования 33
Глава 3. Результаты катамнестического исследования рано диагностированных задержек психического развития 54
3.1. Клинико-динамические варианты катамнестически верифицированной умственной отсталости 55
3.2. Клинико-нозологические варианты катамнестически неподтвержденной умственной отсталости 71
3.2.1. Закономерности клинической динамики в группе органического психического расстройства 71
3.2.2. Закономерности клинической динамики в группе катамнестически верифицированной шизофрении 91
3.3. Судебно-психиатрический аспект исследования за держек психического развития, диагностированных на этапе незавершенного онтогенза как умственная от сталость 100
Заключение 112
Выводы 129
Список использованной литературы 131
Приложения 145
- Клинико-динамические варианты катамнестически верифицированной умственной отсталости
- Клинико-нозологические варианты катамнестически неподтвержденной умственной отсталости
- Закономерности клинической динамики в группе органического психического расстройства
- Закономерности клинической динамики в группе катамнестически верифицированной шизофрении
Введение к работе
Анализ эпидемиологических данных свидетельствует, что умственная отсталость продолжает занимать одно из основных мест в структуре психической патологии в РФ. Более того, по мнению А.А. Чуркина (2005, 2006), Т.Б. Дмитриевой (2006), отмечается определенная тенденция к росту указанной категории больных в популяции. В соответствии с ежегодными статистическими данными ,(Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2005, 2006) умственная отсталость остается одной из наиболее частых форм психической патологии иу лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу.
Вместе с тем, показатели распространенности значительно варьируют в различных регионах страны (Туманов Н.А., 2004; Чуркин А.А., 2004, 2005). Помимо объективных причин, отражающих особенности психического здоровья в популяции, улучшения «выявляемое» лиц с когнитивным дефектом вследствие развития психиатрических служб (Войтенко P.M., 2002), объяснением этому могут служить существующие диагностические предпочтения при оценке психических расстройств с актуальными когнитивными нарушениями. Обращает на себя внимание, прежде всего, факт гипердиагностики умственной отсталости на этапе незавершенного онтогенеза (Захар-ченко Л.З., 1992; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000; Потапов В.А., 2001; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Коробейников В.А., 2002, 2007; Кузьми-чев Б.Н., 2002; Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., 2005; Вострокнутов Н.В., 2007; Шалимов В.Ф., 2007; Starcova L., Zmrzlikova L., 1989; Kinge F.,
Bjerkedal Т., 1994; Oyebode F., 2006).
С одной стороны, это обусловлено актуализацией когнитивных расстройств с началом обучения в школе, с другой — объективными трудностями дифференциальной диагностики умственной отсталости и иных нарушений психического развития до завершения подросткового возраста (Сухарева Г.Е., 1965; Бурелов Э.А., 1980; Лакосина Н.Д., 2002; Сергеев И.Н., 2002; Музыченко Е.Н., 2006; Буторина Н.Е., 2007; Cooper S.A., Prasher V.P., 2000;
4 Dekker M.C., Koot H., 2002; Caci H., 2006). Неблагоприятные последствия этого хорошо известны — существенно снижается социальное функционирование, уровень достижений подростков; в условиях упущенных возможностей их социализации с тенденцией к формированию отрицательных лидерских установок высока вероятность и ранней личностной девиации (Сухарева Г.Е., 1974; Вандыш В.В., 1994; Калачева И.О., Карнаухова Е.Н., 2007).
Самостоятельной актуальной проблемой в судебной психиатрии является изучение клинической динамики умственной отсталости. В процессе уточнения клиники «врожденного слабоумия», рассматривавшегося изначально как стабильное малопрогредиентное состояние (Крепелин Э., 1915; Гуревич М.О., 1947; и др.), произошло формирование представлений о его клинико-динамических закономерностях, была обоснована возможность компенсации в некоторых случаях дефекта психики с более или менее успешной социальной адаптацией, в других — вероятность отрицательной динамики с усугублением симптоматики, появлением новых, не характерных для умственной отсталости, психопатологических феноменов в рамках патологических реакций, реактивных психозов или декомпенсаций (Сухарева Г.Е., 1956; Жарницкая Д.З., 1974; Сухотина И.К., 1976; Горинов В.В., 1988, 1990, 2000; Галанин И.В., 2003, и др.). Экспертная практика свидетельствует, что наиболее сложными для оценки являются «атипичные» клинические варианты умственной отсталости, уточнение диапазона психопатологических проявлений которых является одной из задач обсуждаемой проблемы.
Несмотря на длительную историю изучения умственной отсталости следует отметить недостаточность существующих представлений о постпубертатной динамике задержек психического развития. Катамнестические исследования такого рода единичны и касаются преимущественно отдельных аспектов социальной адаптации (Тимашков В.И., 1989; Дзеружинская Н.А., 1991; Хаджиев М.Б., 1992; Сыропятов О.Г., 1993; Вольтфогель А.Л., Грине-вич Е.Г., 1996; Alborz А., 2003; Reed S. et al., Russell A., 2004).
Наконец, требуют определенного уточнения и критерии экспертной оценки задержек психического развития с учетом современных диагностических установок (МКБ-10), изменившегося законодательства в части судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых (ст.22 УК РФ), требованиями объективизации критериев экспертной оценки. Весьма перспективным у по-дэкспертных с когнитивными расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга, является использование наряду с кли-нико-феноменологическим подходом нейрофизиологического исследования, включающего в себя регистрацию не только спонтанной, но и вызванной биоэлектрической активности головного мозга. О состоянии когнитивных функций позволяет судить метод оценки связанных с событием потенциалов (компонент Р300 акустического вызванного потенциала) (Гнездицкий В.В., 2000; Дамулин И.В., 2004; Изнак А.Ф., 2004; Симашкова Н.В., Якупова Л.П., 2004; Савина Т.Д. и соавт., 2005; Березина И.Ю., 2006; Levy, Ward, 1995; Gallois Ph., Forzy G., Leduc J.J., 2002; Timsit-Berthier M., 2003; и др.). С учетом сказанного были сформулированы цель и задачи работы, выбран объект и методы исследования.
Цель исследования
Определение клинико-динамических закономерностей вариантов психического дизонтогенеза, диагностированных как умственная отсталость, для уточнения по результатам катамнеза критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.
Задачи исследования
Представить с учетом результатов отдаленного катамнеза клинико-дина-мические варианты нарушений психического развития, диагностированных ранее как умственная отсталость;
Уточнить значение клинико-социальных факторов, определяющих возрастную динамику исследованных задержек психического развития;
По данным ретроспективной оценки обобщить типовые проблемы дифференциальной диагностики задержек психического развития с когнитивными нарушениями;
Выделить приоритетные в постпубертатном возрасте критерии судебно-психиатрической оценки актуальных когнитивных расстройств, в том числе, с помощью объективных нейрофизиологических паттернов.
При выполнении работы по результатам катамнеза в постпубертатном периоде был проведен клинико-статистический анализ 231 случая с установленным на этапе незавершенного онтогенеза диагнозом «олигофрении». Выборка сформирована из совершеннолетних обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им.В.П.Сербского в 2001-2006гг. (119 собственных и 112 архивных клинических наблюдений).
Катамнестический характер диссертационного исследования предполагал одним из критериев отбора достаточную информативность медицинской документации, отражающей изменение клинической картины на последовательных анализируемых периодах. По данным катамнеза (средняя длительность от впервые установленного диагноза олигофрении до настоящего обследования - 17,4 года) были выделены три нозологические группы: группа лиц с сохранившемся диагнозом умственной отсталости (101 набл, 43,1%), группа лиц с катамнестически верифицированным диагнозом органического психического расстройства (88 набл., 38,1%) и группа лиц, страдающих шизофренией (42 набл., 18,2%).
Сравнительный клинико-статистический анализ позволил обосновать катамнестически выделенные клинические варианты динамики нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость, определить типовые проблемы диагностики на последовательных этапах онтогенеза, уточнить круг судебно-психиатрических проблем. По результатам клинико-нейрофизиологического обследования (62 наблюдения) был опреде-
7 лен круг значимых для экспертизы корреляций.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые катам-нестическим клинико-статистическим методом была проанализирована кли-нико-социальная динамика нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость, на последовательных этапах онтогенеза, выделены факторы, определяющие эту динамику, впервые представлена клинико-феноменологическая систематика указанных состояний как предпосылка для дифференцированной судебно-психиатрической оценки с учетом сохраняющейся симптоматики после достижения совершеннолетнего возраста; уточнены возможности интеграции в экспертную практику критериев клинико-нейрофизиологической оценки.
Теоретическое значение работы состоит в том, что полученные результаты настоящего диссертационного исследования существенно расширяют имеющиеся к настоящему времени научные данные о закономерностях эволютивной динамики задержек психического развития, о роли биологических и социальных факторов, определяющих эту динамику. Результаты исследования дают возможность также дополнить имеющиеся теоретические представления о феноменообразующей роли (патогенетической, патопласти-ческой, патокинетической) возрастного фактора в процессе эволютивной динамики задержек психического развития.
Практическое значение работы состоит в уточнении принципов диагностики, дифференциальной диагностики и критериев оценки у лиц с нарушениями психического развития в судебно-психиатрической практике, что существенно повышает эффективность экспертной процедуры, способствует повышению уровня обоснованности экспертных выводов. Полученные результаты в части, касающейся ранней адекватной диагностики умственной отсталости, имеют значение и для вторичной профилактики - предупреждения негативных социальных девиаций у лиц с задержками психического развития.
Клинико-динамические варианты катамнестически верифицированной умственной отсталости
В данной главе приводятся результаты сравнительного клинико-психо патологического исследования рано диагностированных случаев олигофрении в катамнестически верифицированных нозологических группах (умственная отсталость, органическое психическое расстройство, шизофрения); при клинико-статистическом обосновании каждой из них учитывались не только достоверные различия (р 0,05), но и различия, характеризующие «устойчивые тенденции» (р=0,05-0,06).
Поскольку исследованы состояния с задержкой психического развития, катамнестически верифицированная группа умственной отсталости была выбрана как основная, последовательно сравниваемая с группой ОПР и группой шизофрении. Кроме того, по результатам предварительного анализа оказалось продуктивным сравнение между собой и двух последних групп (органическое психическое расстройство - шизофрения). В пределах каждой группы клинико-статистический анализ проведен по единой схеме с учетом: а) критериев МКБ-10; б) актуального психического состояния; в) особенностей диагностики в анамнезе; г) характера социального функционирования обследованных по итоговым данным катамнеза.
Отметим еще раз и такое обстоятельство, что в задачи настоящей диссертационной работы не входил поиск каких-либо ошибок диагностики. Тем не менее, при анализе учитывалось, что иная (вне рамок умственной отсталости) диагностика может быть следствием: а) необоснованно установленного диагноза олигофрении; б) изменения диагноза в случаях становления иного фасадного психического расстройства. Разграничение таких двух моделей болезни важно, поскольку каждая из них имеет свои диагностические проблемы.
Актуальное на момент настоящего обследования психическое состояние больных с умственной отсталостью соответствовало критериям F7x.x МКБ-10, которая трактует эти расстройства как состояния задержанного или неполного развития психики, характеризующиеся в первую очередь нарушением способностей, проявляющихся в период созревания, обеспечивающих общий уровень интеллектуальности (когнитивных, речевых, моторных и социальных), сочетающихся с нарушениями предпосылок интеллекта (памяти, внимания и др.) разной степени выраженности.
Результаты экспериментально-психологического обследования в большинстве случаев соотносились с клиническими представлениями относительно структуры и выраженности имеющихся дефицитарных расстройств; наиболее типичными признаками были конкретный и сугубо конкретный уровень обобщения, недостаточная способность к абстрагированию, опосредованию, установлению причинно-следственных связей.
Клиническая систематика умственной отсталости в соответствии с критериями МКБ-10 (выраженность интеллектуальных расстройств, их сочетание с нарушениями поведения) представлена на рис.15.
Как следует из рис.15, более чем у половины обследованных (62,4%) имела место легкая степень интеллектуальной недостаточности (F70.x), проявляющаяся недоразвитием высших форм познавательной деятельности, обобщения, абстрагирования, ограниченным словарным запасом, обусловли вающим использование ими словесных штампов, небольшим объемом общеобразовательных знаний, сниженной способностью к использованию прошлого опыта, недостаточной оценкой происходящего, возможных последствий поступков, поверхностностью суждений и др.
Умеренная умственная отсталость (F71.x) (37,6% обследованных данной группы) характеризовалась сугубо-конкретным мышлением, непониманием условного смысла пословиц и поговорок, малым запасом знаний, примитивностью суждений, ограниченным кругом интересов, бедной, аграмма-тичной речью, нередко с дефектами произношения, неспособностью сопоставления каких-либо фактов, установления связей между явлениями, препятствующих приобретению и последующему использованию жизненного опыта. По сравнению с лицами с легкой умственной отсталостью у них имели место более выраженные нарушения предпосылок интеллекта - снижение мнестических возможностей, слабость концентрации внимания, повышенная отвлекаемость на посторонние раздражители, истощаемость, инертность психических процессов, низкая продуктивность при неравномерности темпа работоспособности, а также общая некоординированность, угловатость, бедность мимических реакций.
Клинико-нозологические варианты катамнестически неподтвержденной умственной отсталости
Эмоционально-волевые нарушения в виде капризности, раздражительности, повышенной возбудимости, конфликтности были актуальны уже с детского возраста. В качестве сопутствующих нарушений достоверно чаще (р=0,05) встречались неврозоподобная симптоматика и церебрастения. Характер психических нарушений у этой категории больных определял и особенности диагностики на том этапе - в большинстве наблюдений был поставлен диагноз: «Олигофрения...., психопатоподобный синдром». В подростковом возрасте эмоционально-волевые расстройства усугублялись, актуализировались расстройства влечений (злоупотребление психоактивными веществами, бродяжничество, девиантное поведение), что обусловливало достоверно более частые состояния декомпенсации с усилением аффективных нарушений, ажитацией, истероформным поведением. Кроме того, эти нарушения существенно препятствовали социализации обследованных, определяли необходимость оказания им медицинской помощи. Установленный диагноз умственной отсталости в подростковом возрасте нередко менялся на диагноз ОПР, в ряде случаев отмечалось «сосуществование» двух диагностических заключений.
При адинамическом типе эмоционально-волевых нарушений на первый план выступают нерешительность, робость, застенчивость, подверженность влиянию окружающих при стремлении к ограничению социальных контактов, повышенная внушаемость, подчиняемость, склонность к подражанию, пониженная толерантность к раздражителям. В субъективно сложных ситуациях нередко развивались острые реакции растерянности, беспокойства, страха либо состояния тревоги с пониженным настроением, суицидальными тенденциями. При оценке социального функционирования в целом обращают на себя внимание неспособность к социализации обследованных вследствие их «инертности», пассивности. В случаях умственной отсталости, осложненной синдромом зависимости (11 набл.), в картине болезни также имели место отчетливые эмоционально-волевые расстройства наряду с другими проявлениями дефицитарной психоорганической симптоматики формирующегося алкоголизма. Представленное наблюдение 1 иллюстрирует особенности клинической картины осложненного варианта умственной отсталости
Наиболее трудными для диагностики в постпубертатном периоде оказались наблюдения, отнесенные в группу атипичных форм умственной отсталости. Они составили всего 8,9% от общего числа катамнестически верифицированных случаев, что объясняется выбранными в исследовании критериями включения - по существу лишь наличием шизофреноподобных проявлений в картине болезни (продуктивной симптоматики; маломотивированных аффективных расстройств, личностной измененности, нетипичной для лиц с врожденным интеллектуальным дефектом, и др.).
Существуют разные трактовки атипичных для умственной отсталости проявлений болезни: неравномерность ее структуры, одностороннее развитие какой-либо психической функции, парциальное психическое недоразвитие (Кириченко Е.И., 1965); преобладание при умственной отсталости атонических проявлений с аутистическим поведением, слабостью побуждений и активности (Мнухин С.С, 1961; Исаев Д.Н., 1971, 1982), апатоабулических форм, внешне схожих с шизофренической эмоциональной тупостью (Фрейе-ров О.Е., 1964; Новиков Ю.А., 1971, 1974). При атипичной УО с недостаточностью лобных систем описаны преобладающие нарушения целенаправленной деятельности, изменение психического тонуса, персеверации, эйфориче-ский фон настроения, дурашливость (Певзнер М.С., Лубовский В.И., 1963). Особая проблема возникает при отграничении шизофрении от умственной отсталости, протекающей с частыми декомпенсациями, психотическими в клинические наблюдения приведены в приложении 3 том числе (Фрейеров О.Е., 1964). В литературе взгляды на природу таких психозов противоречивы - от отождествления с пфропфшизофренией до признания их самостоятельной формой клинической динамики УО.
В исследованных нами случаях при «атипичном» варианте эмоционально-волевые нарушения характеризовались вялостью, пассивностью, безразличием, бездеятельностью, отсутствием побуждений, низкой способностью к длительному психическому напряжению, снижением активности, склонностью к декомпенсациям при внезапно меняющихся условиях. Интеллектуальная недостаточность преимущественно соответствовала умственной отсталости легкой степени. При ЭПИ имело место несовпадение результатов психопатологической и патопсихологической оценки состояния обследуемого. При анализе клинических параметров обращали на себя внимание редкость перинатальной патологии и неотягощенная наследственность. Задержка психического развития с детского возраста носила парциальный характер (при наличии когнитивных нарушений преобладало недоразвитие эмоционально-волевой сферы).
Закономерности клинической динамики в группе органического психического расстройства
В соответствии с рубриками МКБ-10 катамнестическая группа с установленным при настоящем обследовании диагнозом органического психического расстройства была представлена следующими вариантами: органическое расстройство личности; деменция (рис.20).
Тот факт, что в рамках ОПР у обследованных достоверно преобладает диагноз органического расстройства личности объясняется не только объективными причинами (критериями достаточно тяжелой дефицитарной патологии). Согласно МКБ-10 под расстройством личности органической этиологии (F07.08) понимают расстройства личности и поведения со значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения, снижением познавательной деятельности, преимущественно в сфере планирования и предвидения последствий. Имеет значение и сформировавшаяся практика расши рительной диагностики органического личностного расстройства в ущерб таким диагностическим категориям как легкое когнитивное расстройство, под которым в МКБ-10 понимается психическое нарушение, характеризующиеся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время (часто отмечается выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу, обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно). Возможно, данная рубрика охватывает круг состояний с парциальной задержкой психического развития в детском и подростковом возрасте, обусловившей трудности обучения в школе.
Обращает на себя внимание факт, что в 100% случаев при оценке характера экзогенно-органическои вредности речь шла о смешанном варианте (перинатальная патология, травматическое поражение головного мозга, острые и хронические интоксикации, атеросклеротическое поражение сосудов (единичные случаи в силу молодого возраста обследованных), что соотносится с имеющимися в литературе данными о частоте встречаемости у обвиняемых определенного типа вредностей (Вандыш-Бубко В.В., 2002, 2004, 2006; Максимова Н.В., 2003; Берсенева Ю.А., 2004; Григоров А.А., 2006; и др.). Эти и другие данные свидетельствуют также о том, что при квалификации органического расстройства личности в судебно-психиатрической практике следует учитывать, что эта патология может формироваться с раннего детского возраста, кроме того - следует разграничивать варианты личностных расстройств в зависимости от представленности в клинической картине интеллектуальных нарушений.
С учетом структуры актуальных психических нарушений в группе ка-тамнестически верифицированного органического психического расстройства (степень выраженности когнитивных нарушений и их сопряженность с личностной патологией) были выделены три клинико-структурных варианта (рис.21). Выявленные статистические различия при сравнении этих вариантов будут приведены отдельно, здесь же отметим, что у обследованных с органическим расстройством личности без отчетливых когнитивных нарушений (36 набл.) во всех случаях речь шла о необоснованной диагностике умственной отсталости; на момент обследования клиническая картина была представлена личностной патологией эмоционально неустойчивого либо смешанного типа (Вандыш В.В., Берсенева Ю.А., 2004).
Обращает на себя внимание, что в подавляющем большинстве случаев в данной выборке диагноз умственной отсталости был поставлен медико-педагогической комиссией при возникновении проблем школьной адаптации. Однако анализ психического состояния в тот период показал преобладающие поведенческие расстройства, реже - «иную» патологию при практическом отсутствии описания когнитивного дефицита. Представленное наблюдение 4 иллюстрирует особенности клинической динамики и социальной адаптации лиц с органическим расстройством личности без когнитивных нарушений.
В выборке ОРЛ с когнитивными нарушениями (39 набл.) можно говорить о выявленных двух клинико-динамических вариантах болезни. Наибольшие сложности при дифференциальной диагностике в постпубертатном периоде представляют случаи с патопластическим влиянием дополнительных значимых экзогенно-органических вредностей на клинику истинной умственной отсталости (14 набл.). При действии повреждающего фактора в раннем возрасте, когда познавательные процессы интенсивно развиваются, патологический процесс может приводить к снижению познавательной дея тельности, распаду уже сформированных интеллектуальных способностей, задержке и приостановке интеллектуального развития (Ковалев В.В., 1979), что сочетается с «олигофреническим» компонентом. Г.Е.Сухарева (1965, 1972) предлагала относить все случаи слабоумия, возникшие в возрасте до 3 лет, к «олигофреническому», подчеркивая тем самым трудности их разграничения.
У обследованных при настоящей судебно-психиатрической экспертизе отмечалось сочетание когнитивных нарушений, типичных для умственной отсталости и органического психического расстройства (как познавательных способностей, так и предпосылок интеллекта). Личностные расстройства (эмоциональная неустойчивость, повышенная вспыльчивость, раздражительность, конфликтность, склонность к аффективным реакциям с оттенком злобы, дисфорическими состояниями) носили отчетливую «органическую» окраску, что дополнительно затрудняло диагностику.
Закономерности клинической динамики в группе катамнестически верифицированной шизофрении
У больных параноидной формой шизофрении (F20.0; 54,8%) картина болезни на момент катамнестического (настоящего) обследования была представлена характерными для данной нозологии психопатологическим проявлениями (негативной симптоматикой и продуктивными расстройствами). Диагностика в указанных случаях на данном этапе не представляла существенных сложностей. Проведенный ретроспективный анализ указанной группы больных показал, что на ранних этапах в рамках умственной отсталости расценивалась задержка психического развития в доманифестный период эндогенного процесса. Такая нозологическая квалификация искаженного или задержанного психического развития в негативной фазе пубертата несмотря на своеобразие дизонтогенеза имело свои неблагоприятные последствия -неадекватная терапия и условия социализации, перевод на обучение во вспомогательную школу, педагогическая запущенность, высокая вероятность формирования вторичных медико-социальных проблем.
Сочетание низкого образовательного уровня с отсутствием адекватной социальной поддержки, необходимого индивидуального психиатрического наблюдения и лечения может послужить причиной формирования асоциального стереотипа поведения подростка, совершения им общественно опасных действий, что иллюстрирует представленное клиническое наблюдение 6.
У больных с детским типом шизофрении (F20.8xx3; 45,2%) клиническая картина при настоящем обследовании была представлена дефектным состоянием с эмоциональной измененностью, однообразным поведением, резко ослабленной познавательной деятельностью, незрелостью тонкой моторики при сохранении вычурных моторных стереотипов; когнитивные нарушения были представлены «олигофреноподобным» дефектом, формирующимся при злокачественно текущей детской шизофрении (Чехова А.Н., 1963; Вроно М.Ш., 1983; Симашкова Н.В., 1986; Башина В.М., 1989; Kanner L., Eisenberg L., 1955; Bender L., 1972, и др.).
В данной выборке трудности дифференциальной диагностики возникали при отграничении указанных состояний от атипичных вариантов умственной отсталости (клиническое наблюдение 7), проявляющихся неравномерностью структуры дефекта, односторонним развитием какой-либо психической функции, парциальным психическим недоразвитием, преобладанием атонических, апатоабулических проявлений, внешне схожих с шизофренической эмоциональной тупостью, а также умственной отсталости, протекающей с частыми декомпенсациями, в том числе психотическими с ипохондрическими состояниями, дисфориями, сумеречными расстройствами сознания и крайне редкими параноидными эпизодами. Для дифференциальной диагностики этих патологических состояний, особенно при наличии бредовых расстройств, с параноидной формой шизофрении значимы обращенность больных «во вне», изолированный характер бреда, крайне наивные, примитивные утверждения, отсутствие типичного для шизофрении «сращивания» с другими видами бреда, тенденции к генерализации, «органическая» назойливость.
В 4 наблюдениях при оценке клинической картины можно было говорить о течении эндогенного процесса у лиц с умственной отсталостью, что описывалось рядом авторов (Симеон Т.П., 1948; Ачкова М.П., 1967; Шенде-рова В.А., 1964; Вроно М.Ш., 1983; Макаров И.В., 2004; Strunk Р., 1976; Wright Е.С., 1982) как пфропфшизофрения. Следует отметить, что МКБ-Ю допускает использование нескольких диагностических рубрик, однако в су-дебно-психиатрической практике такой подход используется крайне редко (в заключениях указывается не более двух психических расстройств, при этом приоритетным является психическое расстройство, определяющее экспертное решение). Проведенный анализ показал, что в случаях пфропфшизофрении в заключениях указывается только одна нозология (шизофрения), тогда как диагноз умственной отсталости «дезактуа-лизируется». Своеобразие клинической картины у данной группы обследованных, где умственная отсталость являлась патопластическим фактором, определялось бедностью продуктивной симптоматики с выраженными моторными феноменами, нередко отмечающимися нарушениями сознания, кататимным характером бреда, преобладанием аффективных реакций со страхом, злобой, частота ипохондрических состояний, бреда отношения и ущерба. Недостаточная вербализация переживаний затрудняет диагностику, в связи с чем актуальным является оценка невербального поведения больных (манерность, стереотипии и т.д.).
При сравнении выборок, выделенных с учетом итоговой оценки социальной адаптации у больных шизофренией (рис.25), с учетом характера течения заболевания, его прогредиентности, частоты нарастания специфических изменений личности, препятствующих «достаточному» социальному функционированию, преобладание (85,7%) обследованных с неблагоприятным «социальным» вариантом понятно. В то же время в 14,3% наблюдений прослеживалась возможность социальной адаптации.
