Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы суицидального поведения 11
1.1. Эпидемиология суицидального поведения 11
1.2. Факторы суицидального риска 17
1.3. Профилактика суицидального поведения 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
ГЛАВА 3. Клинические, социальные и личностно-психологические детерминанты суицидального поведения 65
3.1. Биологические и клинические детерминанты суицидального поведения 65
3.2. Социальные детерминанты суицидального поведения 114
3.3. Личностно-психологические детерминанты суицидального поведения 144
ГЛАВА 4. Динамика суицидального процесса улиц, совершивших незавершенное самоубийство 162
4.1. Досуицидальный период 164
4.2. Пресуицидальный период 165
4.3. Период реализации суицидальных замыслов 180
4.4. Постсуицидальный период 187
ГЛАВА 5. Типы суицидального поведения улиц, совершивших незавершенное самоубийство 193
5.1. Витальный тип 194
5.2. Амбивалентный тип 202
5.3. Ситуационный тип 212
5.4. Спонтанный тип 220
5.5. Аффективный тип 227
5.6. Институциональный тип 233
5.7. Резонансный тип 240
5.8. Маскированный тип 245
ГЛАВА 6. Дифференцированная профилактика суицидального поведения 254
6.1. Универсальная профилактика суицидального поведения 256
6.2. Селективная профилактика суицидального поведения 259
6.3. Антикризисная профилактика суицидального поведения 267
6.4. Индикативная профилактика суицидального поведения 283
Заключение 291
Выводы 328
Практические рекомендации 332
Литература 334
Приложение 394
- Факторы суицидального риска
- Социальные детерминанты суицидального поведения
- Период реализации суицидальных замыслов
- Селективная профилактика суицидального поведения
Введение к работе
Актуальность исследования. Самоубийства продолжают оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем человечества. Вместе с тем, несмотря на значительное число разработанных в разные годы концепций и моделей суицидального поведения (Esquirol E., 1821; Durkheim E., 1897; Бехтерев В.М., 1914; Freud S., 1915; Horney K., 1945; Farberow, N. L., Schneidman, E. S., 1961; Амбрумова А.Г., 1978; Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., 1999, и др.), представления о его причинах, механизмах формирования, клинических проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья продолжают оставаться противоречивыми и дискуссионными. Вследствие этого программы профилактики самоубийств характеризуются низкой эффективностью.
В России наиболее неблагополучная суицидальная ситуация имела место в последнем десятилетии ХХ века. По данным Росстата в 1990 г. показатель частоты суицидов составлял 26,4 случая на 100 000 населения, что на 32% превышало т.н. критический уровень ВОЗ (20 на 100 000). В первой половине 1990-х гг., в начальный период радикального реформирования общества, частота суицидов увеличилась еще в большей степени и достигла к 1995 г. 42,5 случая на 100 000. Лишь, начиная с 2002 г., показатель частоты суицидов в стране начал постепенно снижаться, составив в 2011 г. 22,2 случая на 100 000. Тем не менее, этот уровень превышает среднемировой в 1,6 раза, а критический уровень ВОЗ - на 11%.
Наименее изученным аспектом проблемы суицидального поведения являются незавершенные суициды, то есть те случаи, когда акт аутоагрессии не приводит к летальному исходу. Результаты научных исследований этой формы суицидального поведения наиболее противоречивы и трудно сопоставимы (Houle J., 2003; Ploederl L. et al., 2004; Grad O., 2006; de Leo D., 2006). Несмотря на социальную и медицинскую важность данной проблемы, последнее крупномасштабное исследование покушений на самоубийство (Тихоненко В.А., 1981) было проведено более 30 лет назад, когда страна имела совершенно иное политическое и социально-экономическое устройство. Особое значение изучения незавершенных самоубийств определяется также и тем, что риск совершения повторного, зачастую уже завершенного, суицида у лиц с суицидальными попытками в 10-15 раз выше, чем в общей популяции (Williams J.M.G., Pollock L.R., 1993; Van Heeringen K., 2003).
Таким образом, на сегодняшний день предупреждение самоубийств является одной из наименее разработанных проблем психиатрии и суицидологии. Существует высокая потребность в определении клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов, типологии и динамики суицидального поведения с целью создания эффективных методов его первичной профилактики и предупреждения повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Все это определяет теоретическую и практическую значимость настоящего исследования.
Цель работы: разработка системы дифференцированной профилактики суицидального поведения на основе определения клинических, социальных, личностно-психологических детерминант, динамики и типа суицидального процесса.
Основные задачи работы.
-
Выявить и систематизировать клинические, социальные и личностно-психологические детерминанты суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.
-
Установить закономерности динамики суицидального процесса и характеристики суицидальных действий (вид, способ, время, место, мотивы, обстоятельства) у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.
-
Разработать клинико-психологическую типологию суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.
-
Разработать систему дифференцированной профилактики самоубийств с учетом детерминантов суицидального поведения, стадии и типа суицидального процесса.
-
Разработать направления и методы универсальной и селективной профилактики суицидального поведения.
-
Разработать психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидального поведения.
-
Разработать методы индикативной профилактики суицидального поведения (предупреждения рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий).
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Суицидальное поведение представляет собой процесс, развивающийся под воздействием биологических, клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов. При этом каждой стадии суицидального процесса соответствуют определенные группы детерминантов.
-
Тип суицидального поведения определяется взаимодействием следующих факторов: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; особенности течения суицидального процесса и обстоятельства совершения суицидальной попытки.
-
Знание детерминантов, стадии, типа и клинических проявлений суицидального поведения является основой его дифференцированной профилактики, включающей в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.
-
Применение системы дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающей клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, способствует оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на материале изучения лиц, совершивших незавершенные самоубийства, определены и систематизированы клинические (клинико-психопатологические и клинико-динамические), личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения. Получена новая информация о мотивах, обстоятельствах, видах, способах и других параметрах незавершенных суицидов. На базе полученных данных впервые разработана система дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающая клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, а также стадию суицидального процесса. Разработаны новые методы и формы профилактики суицидального поведения (универсальная, селективная, антикризисная, индикативная), в том числе, для врачей общей практики и специалистов психологических и суицидологических служб. Разработаны новые психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидов.
Практическая ценность работы. Знание клинических, личностно-психологических и социальных детерминант суицидального поведения и внедрение системы его дифференцированной профилактики позволит повысить эффективность профилактической, диагностической и лечебно-реабилитационной суицидологической помощи населению. Внедрение методов селективной профилактики суицидального поведения даст возможность улучшить уровень распознавания суицидоопасных состояний и начальной стадии суицидального процесса врачами-психиатрами, наркологами, а также специалистами общемедицинской сети и психологических служб. Внедрение разработанных психотерапевтических программ в комплекс антикризисной профилактики позволит повысить эффективность кризисной интервенции суицидов, а программ индикативной профилактики – будет способствовать снижению частоты рецидивов и повторных суицидальных действий. В целом, внедрение предложенных мер способно внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.
Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы № 13, Удмуртской республиканской клинической психиатрической больницы, Коми республиканской психиатрической больницы, Хабаровской краевой клинической психиатрической больницы, Томской областной клинической психиатрической больницы, Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, Научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии Республики Казахстан (г. Алматы). Материалы диссертации используются в программах повышения квалификации и тематического усовершенствования врачей-психиатров на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО Первого Московского Государственного медицинского университета и в лекционных курсах для студентов Московского городского психолого-педагогического университета.
Апробация работы и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе «The role of the macro-social factors in forming of suicidal behavior» (Прага, 2007); III Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы суицидологии: проблемы и пути их решения в Республике Бурятия» в рамках форума «Здоровый образ жизни: практика и внедрение, принцип жизни» (Улан – Удэ, 2010); XIY съезде психиатров России (Москва, 2010); IV Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (Тула, 2011); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань, 2012).
Результаты исследования опубликованы в 48 научных работах из них 15 статей - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 411 страницах машинописного текста, из них 333 страницы основного текста, и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (611 источников, из них отечественных - 397, иностранных – 214), приложения. В тексте диссертации содержатся 64 таблицы, 1 рисунок и 12 примеров клинических наблюдений. В приложении представлена «Базисная карта» обследования пациентов.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования послужили лица, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в крупный психиатрический стационар в течение трех календарных лет. Всего - 395 человек. Отбор пациентов носил безвыборочный характер, при этом в число обследованных вошли не только суициденты с ранее установленными психическими заболеваниями, но и лица, не имевшие на момент совершения суицида контактов с психиатрическими службами и считавшиеся психически здоровыми. Сбор первичного научного материала проводился в течение 2008 - 2010 гг. в Кабинете профилактики суицидов ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, организованном при непосредственным участии автора на базе ГУЗ «Московская городская психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Основным инструментом исследования явилась «Карта суицидологического обследования», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского и предназначенная для проведения комплексного изучения суицидального поведения.
В качестве основных методов исследования использованы: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-психологический, клинико-социальный и математико-статистический, включающий в себя параметрические и непараметрические методы расчета, направленные на получение интенсивных и экстенсивных показателей, а также вычисление статистической достоверности (р) различий сравниваемых относительных величин с использованием критерия Стьюдента (t) и коэффициента ассоциации Пирсона (K).
Факторы суицидального риска
Известно, что разнородные факторы окружающей среды могут действовать на человека независимо друг от друга, усиливая один другой или находясь в антагонистических отношениях. В большинстве случаев исследователи сходятся во мнении, что это многофакторная проблема, учитывающая биологические, психологические и социальные влияния. Распространенность суицидов имеет существенное различие в зависимости от возрастных, социальных групп, демографических показателей.
Многие современные теории суицида рассматривают глобальные перемены в социальном окружении как наиболее значимые в смысле влияния на смертность от самоубийств (Вассерман Д., 2005). Отношения, которые связывают человека с обществом, являются предельно важными при принятии решения о суициде. Качество этих отношений напрямую связано с состоянием психического здоровья, а значит и с уровнем частоты суицидов. Так, наличие связи между уровнем самоубийств и степенью социального напряжения в обществе многие исследователи стали отмечать еще в начале 20 века (Феноменов М.Я., 1914; Коровин A.M., 1916). В настоящий момент большинство авторов (Герман Е.Л., 1968; Stengel Е., 1964; Piatt S., 1984; Crombie I., 1989; Goto H., Nakamura H., Miyoshi Т., 1994; Weyerer S., Wiedenmann A., 1995; Schweitzer R., Klayich M., McLean J., 1995; Burnley I.H., 1995; Cantor C.H., Slater P.J., Najman J.M., 1995; Войцех В.Ф., 2006; Гальцев E.B., 2006; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 2006), указывают, что уровень самоубийств в популяции во многом зависит от различных социальных процессов, происходящим в обществе, и зачастую приводящих к невротизации целых групп. По данным А.Н. Немцова (1995) психосоциальные факторы риска самоубийств выходят на первый план наряду с алкоголизмом. Известно, что наибольшее число самоубийств приходится на долю экономически развитых стран. В развивающихся странах количество самоубийств значительно ниже, однако по мере ускорения темпов экономического развития, увеличивается и уровеньсуицидальной активности населения. Чем интенсивнее совершаются в обществе изменения образа и условий жизни, поведенческих стереотипов, тем больше почва для появления дезадаптирующих процессов (Александровский Ю.А., 1976; Kotler ML, Molcho A., Botsis S.L., Grosz D., Chen C, Plutchik R., van Praag H.M., 1992; Войцехович B.A., Редько A.H., 1994; Ермаков СП., 1994; Бойко И.Б., Чугреев С.Н., Цыганков К.М. с совт., 1995; Иванова А.Е., 1995; Korn M.L., 1992). Так, например, A. Preti (1996) считает, что в Италии самоубийство достоверно связано не только с недостаточным материальным положением и высоким числом разводов, но и с выраженным ощущением социальной незащищенности.Часто имеет место развитие своеобразного комплекса психических расстройств в форме диссоциофобий (Зиньковский А.К. с соавт., 1996). Диссоциофобия, в отличие от социальных фобий, это психические и поведенческие расстройства в виде переживания навязчивых страхов и постоянной тревоги, в основе которых лежит переработка проблем социально - психологической несостоятельности, житейской неприспособленности и тотальной невостребованности обществом.
Одна из главных тенденций, которые важны для нас, это связь самоубийств с общественно-политической обстановкой в стране, и здесь четко прослеживается закономерность уменьшения суицидов при общественном подъеме, оживлении в политике, экономике и культурной жизни общества, напротив, увеличения частоты суицидов - при общественных спадах. Потеря надежд, как правило, усугубляет кризис общественного сознания, угнетающе действует на членов общества и способствует добровольному отказу от жизни наиболее слабых его членов. Особенно сильно это проявляется в обществе, переживающем упадок и не имеющем перспектив для развития.На рост числа самоубийств в индустриальных государствах многие авторы обращали внимание уже в конце 19 - начале 20 века (ВеселовскийK.C., 1847; Пономарев Н.В., 1880; Morselli Н., 1881; Wagner A.D., 1864; Гвоздев И., 1889; Гайкевич Р., 1907; Сикорский И.А., 1910).В настоящее время, по данным ВОЗ (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001), стандартизированный показатель распространенности завершенных самоубийств, принятый в качестве среднего для 53 стран мира, имеющих полноценную статистику, составляет 15,1 случая на 100000 населения в год. Социально - экономическая нестабильность, связанная с радикальными изменениями в стране в течение последних десятилетий, явилась фактором стресса для многих жителей России. Подобные тенденции, наблюдающиеся вследствие падения экономического и социального уровня народа наблюдаются и в других странах и регионах (Лаврин А., 1995).
В России за последние 100 лет прослеживаются определенные тенденции (Медведев В.П., Куликов A.M., 1997; Гилинский Я.И., Юнацкевич П.И, 1999). Так, в 1914 г. частота суицидов в России составляла 3 на 100 000. Однако Россия продолжала оставаться в числе стран с невысоким уровнем суицидального поведения. Во время второй мировой войны происходит сплочение общества перед лицом опасности, что сказывается и на уровне самоубийств, который заметно уменьшается (Podgorecki А., 1969). На подобную ситуацию указывает и L.I. Dublin (1963) в своих статистических исследованиях. Автор отмечает, что за период второй мировой войны имело место снижение количества самоубийств в некоторых Европейских странах: в Англии на 25%, во Франции и Италии на 40%, в Японии на 50%. Объясняется этот феномен повышением уровня интеграции народа, его духовного сплочения. Подобная ситуация наблюдается и в России.
В 1965 году - в период «хрущевской оттепели» уровень самоубийств в России не очень высок и соответствует среднеевропейскому, однако, начиная с 1970 г. происходит его неуклонный рост, вплоть до максимума в 1984 году (пик времен «застоя») - 38,7 на 100 000 населения. Этот год стал последним годом застоя - периода, характеризовавшегося централизацией политической
Социальные детерминанты суицидального поведения
Согласно современным представлениям, формирование суицидального поведения в значительной степени зависит от воздействия разнообразных социальных факторов (Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1991; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2006; Burnley I.H., 1995; Cantor С.Н., Slater P.J., Najman J.M., 1995). В свою очередь, частоту суицидов в популяции можно отнести к одному из наиболее достоверных индикаторов социального благополучия общества (Герман Е.Л., 1968; Fromm Е., 1950; Preti А., 1996). В современной социологии выделяются две группы социальных факторов: макросоциальные и микросоциальные. Под макросоциальными факторами понимаются социальные условия, непосредственно обусловленные общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Микросоциальные факторы отражают условия существования человека в его микросоциальной среде (семья, производственный коллектив, иные формальные и неформальные объединения). Анализ социальных факторов суицидального поведения мы начали с определения образовательного уровня суицидентов (табл. 16). По данным современной литературы, большинство из них имеют среднее или неполное среднее образование (Столяров А.В. с соавт., 1990; Фисик М.В., 2002). Установлено, что около половины всех суицидентов имели среднее профессиональное образование - 47,8% (мужчины - 50,6%, женщины -45,2%о). При этом, одна треть из них были им не довольны и считали выбор профессии ошибочным. Большинство таких лиц работали не по специальности и сообщали о желании работать в других сферах. Однако реальных планов по изменению ситуации у них, как правило, не было. Пациенты объясняли это отсутствием возможности (чаще финансовой) освоить другую профессию. Такая ситуация вызывала неудовлетворенность собственной профессиональной деятельностью и выступала как один из негативных факторов, влияющих на их психический статус. Около одной трети суицидентов имели среднее образование - 26,9%) (мужчины - 26,4%), женщины - 27,1%). Как правило, они занимались неквалифицированным трудом.
Эти пациенты в основном были удовлетворены своей деятельностью, а их основные жалобы были связаны с низким уровнем зарплаты и/или плохими условиями труда. В 19,8% случаев суициденты имели высшее образование (мужчины - 18,9%, женщины -20,7%). Здесь примерно в равных долях были представлены его гуманитарное, техническое и естественнонаучное направления. У этих пациентов на первый план выступали жалобы, связанные с потерей престижа работы и низким уровнем заработной платы. В 5,5% случаев образование суицидентов ограничивалось начальной школой, либо вообще отсутствовало. У половины из них это было связано с наличием психического расстройства. Остальные были пациентами старшей возрастной группы (70 лет и старше), не получившими должного образования по объективным причинам, связанным с историческими особенностями развития страны. Сопоставление полученных данных со сведениями об образовательном уровне по популяции в целом показало, что значительных отличий в группе суицидентов не выявляется. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата) за 2009 год, высшее образование в России имеют 21,7%; среднее профессиональное - 44,2%; среднее - 23,5%) и не имеют образования - 2% населения. Учитывая это можно утверждать, что уровень образования среди лиц, совершивших суицидальные попытки, соответствует общему уровню образования в популяции.
Однако оценка социального статуса пациентов позволила выявить особенности, значительно отличающие группу суицидентов от общей популяции (табл. 17). Установлено, что наибольшую долю среди суицидентов составили безработные - 37,2% (мужчины - 50,6%, женщины - 24,1%). В то же время, по данным Росстата, в общей популяции в 2009 году количество безработных составило только 6,5%. Кроме того, количество занятых в производственной деятельности составило в 2009 году в стране 68,6%, а в изучаемой группе суицидентов в 2 раза меньше - 31,9%. При этом доли лиц, не занятых в производстве по объективным причинам (пенсионеры, студенты), оказались практически одинаковыми (31,4% среди населения и 30,9% в группе суицидентов). Таким образом, доля безработных среди лиц, совершивших суицидальные попытки, в 5,7 раза выше, чем в общей популяции. В особой степени это касается суицидентов мужчин, среди которых удельный вес безработных превышает 50%. На безработицу как важный фактор суицидального риска указывали в своих работах многие авторы. I. Waldrom., J. Eyer (1975) отмечали, что рост безработицы на 1% приводит к увеличению числа самоубийств на 4%. S. Weyerer., A. Wiedenmann (1995) исследовали влияние четырех экономических показателей на динамику самоубийств: роста экономики, среднего реального дохода, безработицы и частоты банкротств. Авторы считают, что более всего на рост суицидальной активности оказывали влияние именно уровень безработицы и частота банкротств. В нашем исследовании из 147 безработных суицидентов больше половины (61,6%) не имели постоянного места работы уже длительное время - 3 и более лет.
Из них только 19 человек (12,9% от всего числа неработающих) не могли работать из-за прогрессирующего ухудшения состояния здоровья. Остальные (70 человек, или 47,7% от всего числа неработающих) не имели постоянного места работы по ряду причин, не относящихся к их здоровью. В большинстве случаев пациентов не устраивала заработная плата или необходимость работать не по специальности. Часть пациентов были неудовлетворенны условиями труда (в том числе, отдаленность места работы, что для многих пациенток было неприемлемым, так как нужно было успевать отводить/забирать детей в детский сад/школу). Многие пациенты также отмечали, что с началом финансового кризиса ситуация с поиском работы
Период реализации суицидальных замыслов
Следующей стадией динамики суицидального процесса является этап реализации суицидальных намерений. В рамках его изучения в первую очередь были исследованы особенности подготовки суицидальной попытки, что имеет важное диагностическое значение для определения суицидальных намерений. В большинстве случаев (68,7%) подготовка суицида осуществлялась тайно, и заметить ее было можно лишь по тем или иным косвенным изменениям в поведении будущего суицидента. Это подчеркивает важность информирования населения о признаках суицидального поведения (уход от контактов, замкнутость, пониженное настроение, стремление остаться в одиночестве и др.)- Вместе с тем, достаточно часто (31,3% всех случаев; мужчины - 35,7%, женщины - 27,1%) подготовка покушения носила открытый и даже демонстративный характер.
Такие лица активно высказывали суицидальные мысли и рассказывали близким о наиболее приемлемых, по их мнению, способах ухода из жизни; демонстрировали предметы, которые можно использовать для совершения суицида. По нашему мнению, на этот факт следует обратить пристальное внимание, так как в обществе распространено мнение о том, что человек, угрожающий самоубийством, никогда его не совершит. Важным критерием оценки суицидального намерения являются данные о наличии или отсутствии окружающих во время совершения покушения. В 35,2% (мужчины - 28,5%, женщины - 41,7%) случаев суицидальная попытка совершалась в присутствии других лиц. В этих случаях можно было предположить отсутствие истинного намерения уйти из жизни. Попытка совершалась с целью привлечения внимания, воздействия на окружающих и разрешения травмирующей ситуации. Определённое значение при оценке суицидального намерения имело наличие предсмертной записки, которая была оставлена только 61 пациентами, что составило 15,4% (мужчины - 16,3%, женщины - 14,5%). Мотивацией в большинстве таких случаев было чувство обиды, а целью написания предсмертного послания - желание обвинить или наказать обидчика. Значительно реже предсмертные записки оставлялись лицами, испытывающими чувство вины и пытавшимися объяснить свой поступок. Изучение места совершения покушения на самоубийство (табл. 49) показало, что в большинстве случаев (80,5%; мужчины - 68,5%, женщины -92,9%) им была собственная квартира. В других случаях выбор места покушения определялся обстоятельствами пресуицидального периода.
Так, пациенты, совершившие суицидальную попытку в медицинских учреждениях, находились в тот момент на стационарном лечении. Те, кто предпринимали суицид в чужой квартире, как правило, делали это, чтобы оказаться в изолированной обстановке. Реже это было связано с демонстративно - шантажным типом суицидального поведения. Суициды, совершенные в общественных местах, обычно были связаны со специфическим способом самоубийства - падением под движущийся транспорт. Далее были изучены способы совершения суицидальных попыток. Как известно из литературных данных, в большинстве случаев суицидальные попытки совершаются путем отравления - медикаментами, уксусной кислотой, карбофосом и др. (Лужников Е.А., 1994; Ващенко В.В., 2000). В силу большей вероятности летального исхода самоповешение используется при суицидальных попытках значительно реже, а применение огнестрельного оружия практически не встречается. Результаты нашего исследования подтверждают данные закономерности (табл. 50) Наиболее частым способом совершения суицидальной попытки оказалось отравление - 41,3% всех случаев. Среди веществ, применявшихся с целью отравления, преобладали психотропные и гипотензивные препараты. Примерно треть суицидентов использовали лекарственные средства других групп. Зачастую препарат принимался по типу «схватил, что подвернулось», или «выпил упаковку, а пузырек оставил на столе». Обычно у пациента было понимание, что дозировка летальной не является. Цель своих действий объясняли желанием как-то изменить непереносимую ситуацию. Единичными были случаи применения уксусной эссенции (1 случай) и препаратами бытовой химии (7 случаев). Следует заметить, что женщины предпринимали суицид с помощью отравления в 2,7 раза чаще, чем мужчины (соответственно 59,8 и 22,4; р 0,05). Следующее по частоте место занимают самопорезы - 27,4% всех случаев. Эту форму покушения мужчины использовали в 2,4 раза чаще, чем женщины (соответственно 38,8 и 16,1% случаев). Как правило, самопорезы не затрагивали жизненно важные крупные сосуды и чаще наносились в области запястья.
Далее среди способов суицида частым было падение с высоты - 12,9% (мужчины - 17,3%, женщины - 8,5%). Мужчины использовали этот способ в 2 раза чаще, чем женщины (р 0,01). Таким образом, отравление и нанесение самопорезов оказались наиболее используемыми способами при совершении суицидальных попыток, что является своеобразным индикатором суицидального намерения. Потенциально более летальные способы суицидов, в том числе повешение, использовались достоверно реже (р 0,05). Для более тщательного анализа факторов суицидального риска, нами проанализирована связь клинических форм психической патологии со способом суицидальной попытки (табл. 51).
Селективная профилактика суицидального поведения
Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса. Основными задачами селективной профилактики являются: Раннее выявление лиц с наличием биологических, личностно-психологических и клинических (психические расстройства) детерминантов суицидального поведения (группы риска суицидального поведения). Первичная диагностика суицидоопасных состояний в общей медицинской сети. Обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи. В решении первых двух задач особая роль отводится врачам общемедицинской практики, поскольку именно к ним изначально обращается большинство лиц с повышенным суицидальным риском. Итогом такой работы должно быть направление пациента с риском развития суицидального поведения для последующего наблюдения и оказания квалифицированной профилактической помощи в суицидологическую или (в случае ее отсутствия) психиатрическую службу. Вместе с тем, зачастую в первичную медицинскую сеть обращаются пациенты на разных стадиях развития суицидального процесса. В таких случаях необходима уже иная тактика обследования больного, которую врачи общей практики, как правило, не знают. Для облегчения этой задачи нами был разработан алгоритм выявления сущидоопасного состояния в условиях первичной медицинской сети, включающий в себя несколько этапов. Первым из них является выяснение жалоб пациента. Собеседование следует начинать с общих вопросов.
Например, попросить рассказать о себе, своих делах, а затем уже постепенно перейти к непосредственному выяснению жалоб. Это дает возможность «разговорить» пациента, создать словия для его большей открытости и откровенности, предоставить ему возможность описать свое состояние в форме рассказа или монолога. Наиболее типичными жалобами лиц с суицидальной настроенностью являются: Утрата положительных эмоций (ангедония). Пациент жалуется на то, что «все, что раньше радовало, приносило удовольствие, удовлетворение, перестало таковым быть. Пропал интерес к любимым делам и занятиям, не хочется общаться с друзьями и родственниками, не интересует и даже раздражает интересная прежде работа. Перестал куда-либо ходить, хоть в гости, хоть на концерт или в кино, смотреть телевизор. Любая еда стала безвкусной, пропал аппетит. Исчезло желание выпить, а если такое и происходит, то алкоголь не оказывает эйфорического воздействия. Снизилось половое влечение». Такие проявления называются ангедонией -синдромом утраты положительных эмоций, являющейся одним из самых первых признаков развития суицидального поведения. В более тяжелых случаях пациент акцентирует внимание на снижении настроения. Им предъявляются жалобы на стойкое ухудшение настроения, появление чувства тоски, иногда, носящей физический характер («словно камень на сердце»), колебания настроения с его ухудшением в утренние часы и некоторым улучшением к вечеру, трудное засыпание и раннее (на два и более часов раньше обычного) просыпание, сонливость в дневное время, снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность внимания, затруднения при решении обычных профессиональных и бытовых задач, снижение аппетита и либидо.
Перечисленные жалобы характеризуют проявления депрессивного синдрома, в подавляющем большинстве случаев, предшествующего возникновению суицидального поведения. В еще более тяжелых случаях появляются в большей степени суицидально ориентированные депрессивные жалобы. К ним относятся: низкая самооценка и утрата уверенности в себе, когда свое прошлое, настоящее и будущее пациент воспринимает как череду неудач, в которых виноват только он сам. При этом доминирующими в его высказываниях становятся чувства вины и ответственности за все неудачи в его и его близких жизни. Наконец, возможны и непосредственные высказывания пациента о смерти вообще, а также о собственной смерти, в том числе и посредством самоубийства. На более ранних стадиях суицидального процесса пациент говорит об этом с некоторой долей условности: «Если бы не дети (работа, жена, внуки и проч.), то убил бы себя». На более поздних стадиях - «Мой уход из жизни всем во благо: и мне, и другим людям». В ряде случаев пациенты с риском суицидального поведения предъявляют жалобы исключительно соматического характера. Сниженное настроение вербализуется ими через те или иные соматические нарушения: запоры или поносы, сухость во рту, сердцебиение, учащение пульса, головные боли, неприятные или болевые ощущения в различных органах, головокружение, отсутствие аппетита и т.д. Здесь надо иметь в виду, что, с одной стороны, в рамках депрессии могут возникать реальные соматические симптомы; во-вторых, существует такая разновидность депрессии, как маскированная (ларвированная).
Ее клиника проявляется исключительно сомато-ипохондрической симптоматикой. Помочь разобраться в этом вопросе может отсутствие объективных причин для возникновения предъявляемых больным жалоб, а также их «тусклость», многочисленность, нереальность сочетаний. Более простыми для выявления суицидоопасных состояний случаями являются те, когда к врачу на прием попадает психически больной с ярко выраженной психотической симптоматикой. Например, больной с императивными галлюцинациями, утверждающий, что «голоса приказывают ему убить себя, выпрыгнуть из окна и т.п». Следующим этапом является объективная клиническая оценка поведения пациента. В первую очередь необходимо обратить внимание на его внешний вид. С учетом разных вариантов депрессивного синдрома он может быть различным. Для классической (тоскливой) депрессии характерны неуверенная походка, понурая осанка, замедленность движений, заторможенный взгляд, бедная мимика, печальное или скорбное выражение лица. При тревожной депрессии движения пациента порывисты и суетливы, взгляд беспокойный, мимические реакции ускорены. Поза носит напряженный характер. Лицо имеет однообразное тревожно-загнанное выражение. Такие больные не могут долго сидеть на одном месте, встают, делают несколько шагов, снова садятся. Обращаются к врачу с различными просьбами, сбивчиво и эмоционально излагают свои жалобы. При апатической депрессии отмечаются замедленные движения, вялая поза, тусклый взгляд, безрадостное выражение лица.
Далее следует г еленаправленный опрос пациента. Он является важным звеном диагностического процесса, направленным на уточнение характера жалоб больного и выявление патогномоничных для суицидального поведения признаков. Сбор суицидологического анамнеза направлен на выяснение следующих вопросов: ? наличие суицидальных попыток в прошлом и их характеристики; ? продолжительность нынешних суицидальных мыслей и степень возможности их контролирования; ? наличие текущих утрат, особенно смерти или суицидов, в социальном окружении пациента; ? наличие намерений, указывающих на существование суицидального плана; ? выявление фактов завершения дел, подготовки завещания, логически необъяснимых фактов дарения имущества и т.п.; ? степень изолированности от социального окружения; ? наличие суицидов у родственников пациента; ? наличие психического заболевания, психиатрических госпитализаций; наличие хронического физического заболевания, особенно с хроническим болевым синдромом;
