Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией: исторические сведения, распространенность, клиника, лечение и профилактика (обзор литературы)
1.1. История открытия вируса иммунодефицита человека и изучения психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией 9
1.2. К вопросу о непсихотических психических расстройствах при соматических болезнях 13
1.3. Органические психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов 17
1.4. Психогенные расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов (клинические особенности и роль преморбидньгх факторов в их развитии) 25
1.5. Диагностика, лечение и профилактика пограничных нервно- психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Методологические основы и методы исследования 43
ГЛАВА 3: Предиспонирующие факторы в развитии пограничных нервно-психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на латентной стадии болезни (микросоциальные, психологические и НО-зогенные)
3.1. Преморбидные особенности и образ жизни ВИЧ-позитивных до инфицирования вирусом иммунодефицита человека 48
3.2. Психологические особенности ВИЧ-позитивных пациентов в контексте факторов риска в развитии пограничных нервно- психических расстройств 63
3.3. Нозологическая коморбидность у пациентов с ВИЧ-инфекцией, как нозогенный фактор риска в формировании погра ничных нервно-психических расстройств 71
ГЛАВА 4. Пограничные нервно-психические расстройства у пациентов с ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания
4.1. Структура пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов 80
4.2. Невротические расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов 90
4.3: Аффективные расстройства у ВИН-позитивных пациентов 96
4:4. Личностные расстройства у пациентов с ВИЧ-инфекцией 105
4.5. Органические психические расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов 111
ГЛАВА 5. Организация лечебно-профилактической помощи ВИЧ-позитивным пациентам с непсихотическими пограничными нервно-психическими расстройствами
5.1. Организация диагностического поиска по своевременному выявлению пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов 115
5.2. Комплексная лечебно-реабилитационная программа для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами 117
5.3. Оценка эффективности комплексной лечебно-реабилитационной программы 123
Заключение 128
Выводы 147
Список литературы 150
Приложения 183
- История открытия вируса иммунодефицита человека и изучения психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией
- Преморбидные особенности и образ жизни ВИЧ-позитивных до инфицирования вирусом иммунодефицита человека
- Структура пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов
- Организация диагностического поиска по своевременному выявлению пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эпидемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся в начале 80-х годов прошлого столетия, за 20 лет превратилась в глобальную проблему, представляющую собой одну из серьезных угроз: для развития человечества. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуру общества (Батлер У.Э;, 2000; Донин В:М., 2003; Онищенко F.F., 2003).
К настоящему времени накоплен значительный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде невротических, аффективных и органических расстройств (Portegies Р, 1995; Рахманова А.Г., 2003; ПокровскийВ.В., 2003). Тем не менее, описанные в последние годы невротические расстройства не позволяют до конца представить их типологию и динамику в связно с прогрессированием* болезни, так как они описаны в виде отдельных синдромов: тревожного, астенического и депрессивного и их сочетаний;., без; попытки систематизации и адаптации сложившихся; представлений^ к МКБ-10, что создает определенные: методологические сложности (Abelhauser А., 2000; Улюкин И.М., 2000; Беляева В.В; и соавт. 2003; Беши-мов А.Т. и соавт., 2003);
В зарубежной литературе под: понятием ВИЧ^-деменция (комплексная СПИД-деменция) нередко подразумеваются и. начальные когнитивные нарушения на ранних стадиях заболевания, и глубокий когнитивный дефицит, приводящий к нарушению самообслуживания на терминальных стадиях болезни, и нарушения психотического регистра в виде делирия; бредового или и галлюцинаторного расстройств (Torruella--Г. et al., 1999; Mah L. et al.,1999). Это обусловлено особенностью органических поражений центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции, связано с нейротропным эффектом ВИЧ и с оппортунистическими заболеваниями, что приводит к междисциплинарному
подходу и привлечению различных специалистов для их терапии: инфекционистов, иммунологов, невропатологов и, наконец, психиатров. Степень выраженности когнитивных расстройств при ВИЧ-инфекции нуждается в дальнейшем изучении, с учетом стадии заболевания, преморбидных особенностей пациента и наличия сопутствующих нозологии.
Депрессивные расстройства в основном рассматриваются с позиции их частоты при ВИЧ-инфекции, но без четкого учета стадии заболевания и клинической характеристики аффективных расстройств (Kalichman S.C. et al., 2000; Millikin СР. et al., 2003).
Учитывая психотравмирующий характер информации о серопозитив-ности к ВИЧ для каждого конкретного индивидуума и длительный латентный период, предшествующий развитию вторичных заболеваний, связанных с иммуносупрессией, пограничные нервно-психические расстройства (невротические, аффективные, личностные, органические) могут быть в, течение многих лет единственными клиническими проявлениями болезни, на которые должны быть направлены лечебно-реабилитационные мероприятия, призванные способствовать повышению социальной* адаптации лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Это определяет актуальность изучения пограничных нервно-психических расстройств на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.
Цель исследования:
Определение клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания в амбулаторных условиях с последующей разработкой комплексной лечебно-реабилитационной программы.
Задачи исследования:
1. Изучение предиспонирующих факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии заболевания (микросоциальных, личностных, нозогенных).
2. Выявление клинических особенностей пограничных нервно-
психических расстройств и их структуры на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.
Исследование иммунного статуса ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии заболевания.
Разработка комплексной лечебно-реабилитационной программы для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами.
Оценка эффективности комплексных реабилитационных мероприятий у ВИЧ-позитивных пациентов с пограничной психической патологией.
Научная новизна исследования
В условиях крупного промышленного города проведено комплексное клиническое, клинико-психопатологическое, психологическое и клинико-катамнестическое исследование пациентов на ранних стадиях ВИЧ — инфекции. Впервые описаны клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств и их структура у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии болезни.
Разработан и апробирован диагностический алгоритм с применением психометрических методик для выявления психологических особенностей и определения уровня когнитивного дефицита у больных с ВИЧ-инфекцией.
Предложена комплексная лечебно-реабилитационная программа с межведомственным взаимодействием-служб для больных ВИЧ-инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами.
Практическая значимость работы
Разработанные нами диагностический алгоритм и комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных ВИЧ-инфекцией' с пограничными нервно-психическими расстройствами могут быть использованы в работе центров по профилактике и борьбе со СПИДом и медицинскими службами Главного управления исполнения наказания министерства юстиции России. Результаты исследования клинических особенностей пограничных
нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов могут быть задействованы в учебном процессе на кафедрах психиатрии, наркологии и медицинской психологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО Кем ГМА Минздрава России и других вузов. Данные исследования имеют междисциплинарное значение и могут быть использованы специалистами различного профиля (психиатрами, наркологами, эпидемиологами, инфекционистами, иммунологами, психологами, социологами). Выявленные в процессе исследования пограничные нервно-психические расстройства (органические, личностные, аффективные) не только представляют интерес для психиатров, но и определяют контингенты особого риска для инфицирования ВИЧ, и открывают новые горизонты в построении превентивных обучающих программ в аспекте ВИЧ-инфекции.
Внедрение в практику
Диагностический алгоритм и комплексная лечебно-реабилитационная программа для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами внедрены, в лечебный процесс областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г.Кемерово, МУЗ г.Кемерово «Городской клинической инфекционной больницы № 8». Результаты исследования использованы при разработке действующих в г.Кемерово профилактических образовательных и лечебно-реабилитационных программ межведомственного взаимодействия «Живи и дай жить другим!» в системе ГУИН Минюст РФ; в общественном региональном благотворительном фонде «Кузбасс против наркотиков»; в образовательной программе «Росточек на. ветру» для детей из дисфункциональных семей и сирот из учреждений интернатного типа.
Положения, выносимые на защиту:
1. ВИЧ-инфекция на ранних, бессимптомных стадиях заболевания осложняется разнообразными по клинике пограничными нервно-психическими расстройствами.
2. Пограничные нервно-психические расстройства у ВИЧ-позитивных
пациентов развиваются на неблагоприятными преморбидном фоне. Они ко-
морбидны с аддиктивными расстройствами, хроническими вирусными па
рентеральными гепатитами, инфекциями, передающимися половым путем,
черепно-мозговыми травмами.
3. Для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничной нервно-психической
патологией разработаны клинико-реабилитационные мероприятия и ком
плексная межведомственная программа для их реализации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003);
на заседаниях проблемной комиссии № 56.13 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Кемерово, ноябрь 2001; Томск, март 2003);
на областной научно-практической конференции «Вопросы клиники, диагностики, лечения, профилактики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, октябрь 2003);
на областной научно-практической конференции «Социально - значимые болезни» (Кемерово, февраль 2004).
5) на научно-практической конференции в Кемеровской областной
клинической психиатрической больнице (Кемерово, май 2004).
История открытия вируса иммунодефицита человека и изучения психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Первые публикации, имеющие отношение к ВИЧ-инфекции и синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД), появились 5.06.1981 года в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности» (MMWR), издаваемом центром по контролю за болезнями в США, штате Атланта (Center for Disease Control - CDC). В этом отчете шла речь о почти одновременной регистрации случаев пневмоцистнои пневмонии и саркомы Капоши у молодых лиц, не имеющих в анамнезе известных факторов, которые бы привели к им-муносупрессии, достаточной для развития выше названных состояний (CDC, 1981). M.S. Gottilib и соавторы (1981), описавшие новое заболевание, ввели термин "Acquired Immunodeficienci Syndrom (AIDS)"- синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД.
Предположение об инфекционной природе заболевания было высказано в июне 1982 года на том основании, что большая часть заболевших была представлена мужчинами - гомосексуалистами, имеющими в. течение пяти предшествующих лет половые связи с другими подобными больными. Тогда же впервые была отмечена корреляция между риском заболевания и промис-куитетным гомосексуальным поведением. Важнейшей отправной точкой в понимании инфекционной природы заболевания послужило описание большого числа случаев постоянной генерализованной лимфоаденопатии у мужчин - гомосексуалов. Обнаружение больных СПИДом среди лиц, страдающих гемофилией и гетеросексуальных иммигрантов в США с острова,Гаити, поставило под сомнение однозначную связь болезни с гомосексуализмом. Появились публикации о том, что СПИД, возможно, имеет пути передачи аналогичные гепатиту В (CDC, 1982).
В январе 1983 года было сообщено о развитии синдрома иммунодефицита у двух женщин, что подтвердило гипотезу гетеросексуального пути передачи ВИЧ (CDC, 1983). Анализ случаев этого заболевания у детей показал возможность передачи инфекции перинатально (Scott GB, 1984). Сообщения о случаях СПИДа, связанных с переливанием кровщ позволило сделать предположение о существовании здорового носительства донорами инфекционного агента (CDC, 1982). Впоследствии было установлено, что при этом заболевании антитела к возбудителю присутствуют- задолго; до развития СПИДа, и поэтому сформировалось еще одно понятие HIV - infection (ВИЧ-инфекция). В этом контексте СПИД рассматривается как: терминальная стадия болезни (Gains Н; etal., 1987).
В 1983 году в лаборатории, руководимой L. Montagnier в Институте Пастера в Париже, был изолирован человеческий лимфотропный вирус (LAV); и в том же году американская группа под руководством R. Gallb выделила человеческий лимфотропный вирус третьего типа (HTLV III): В! последствии оказалось, что эти вирусы идентичны. В 1986 году Международ-ный комитет по таксономии вирусов присвоил ему название Human Immunodeficiency Virus (HIV) — вирус иммунодефицита человека. Первенство открытия возбудителя СПИДа длительное время оспаривалось двумя группами ис-следователей. По хронологии первые публикации принадлежат французской группе (Barre-Sinoussi F., 1983). В конце концов, исследователи заключили соглашение о совместных правах на.использование выделенных ими,вирусов в коммерческих целях (Покровский В.В., 2003); На заре открытия ВИЧ-инфекции и СПИДа эту нозологическую единицу окрестили болезнью четырех «Н» - по заглавным буквам английских слов— гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни. На сегодняшний день пандемия ВИЧ-инфекции далеко вышла за рамки указанных выше групп риска, одной специальности в медицине и даже какой-либо одной страны.
ВИЧ-инфекция является глобальной проблемой мирового здравоохранения. Несмотря на все предпринимаемые мировым сообществом меры, эпидемия этой инфекции не взята под контроль. До сих пор общество не располагает специфическим средством профилактики против этого заболевания в виде вакцины. На сегодня по экспертным данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается 40 млн. ВИЧ-инфицированных, и особенно большой прирост (почти 12 млн.) произошел в 2001-2002 годах. Эпидемия унесла 21,8 млн. жизней (Онищенко Г.Г., 2003). Российская Федерация занимает первое место среди стран Центральной и Западной Европы и Средней Азии по количеству ВИЧ1 инфицированных (Geneva, UNAIDS, 2002).
Эпидемический процесс, начавшийся в России в середине 80-х годов прошлого столетия, поражает чаще всего лиц, находящихся в возрастной группе 20-39 лет (Богоявленская Г.В. и соавт., 2000, Боев Б.В. и соавт., 2001, Мазус А.И. и соавт., 2002). В начале эпидемии (1987-1993) среднегодовой темп роста не превышал 44%. Второй этап в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции (1994-2001) характеризовался стремительным нарастанием заболеваемости за счет инфицирования ВИЧ внутривенных потребителей психоактивных веществ. «Шприцевой» путь передачи инфекции составил к 2000 году 95,5% от всех путей передачи ВИЧ (Покровский В.В., 2004). С 2002 года ВИЧ вышел за пределы «маргинального круга лиц с наркоманией», и началась естественная передача возбудителя в наиболее сексуально активные слои населения, увеличился процент перинатального пути передачи ВРІЧ: 2001г. - 2,23%; 2002г. - 11,77%; 2003г. - 17,54% (Покровский В.В., 2004).
В нашей стране, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, на 1 июня 2004 года зарегистрировано 281 895 ВИЧ-инфицированных (с начала учета 01.01.1987г.), относительный показатель кумулятивной заболеваемости, рассчитанный на 100 000 населения составляет 200,3. Кемеровская область входит в «десятку» самых неблагополучных субъектов Российской федерации по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией, на 1 июня 2004 года в области зарегистрировано 6299 больных ВИЧ-инфекцией. Относительный показатель кумулятивной заболеваемости, рассчитанный на 100000 жителей, в Кузбассе составляет 223,3 и превышает общероссийский («Круглый стол» №3, 2004; С. 94;.
Преморбидные особенности и образ жизни ВИЧ-позитивных до инфицирования вирусом иммунодефицита человека
Маркеры вирусных гепатитов определялись методом иммунофермент-ного анализа на тест- системах фирмы ЗАО «Вектор - Бест» однократно перед взятием на учет, а именно HBSAg - на «Вектогеп - HBS - антиген стрип, комплект № 3,4,6»; HBcAg IgM - на «BeKToHBcAg антитела IgM - стрип»; HBcIgG - на BeKToHBcAg антитела - стрип»; HBeAg - на «BeKToHBeAg — стрип»; HBelgG - на «BeKToHBelgG»; abHBSag - на «BeKToHBSag антитела»; антитела к вирусному гепатиту С — на «рекомбиБест анти ВГС - стрип», антитела к вирусному гепатиту Д.— на «Вектогеп Д - антитела». Фаза вирусного процесса у вирусных гепатитов определялась в качественном тесте ПЦР с периодичностью один раз в шесть месяцев.
Оценка иммунного статуса проводилась на базе иммунологической лаборатории Кемеровского областного центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями и включала в себя оценку показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета (Петров Р.В; и соавт., 1992). Определение популяций и субпопуляций лим-фоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) проводилось с использованием моно-клональных антител (МКА) в иммунофлюоресцентном методе. Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, G определяли методом радиальной им-мунодиффузии по Манчини; фагоцитарную активность нейтрофилов - по поглотительной способности клеток в отношении частиц латекса; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - полиэтиленгликолевым методом. Иммунологический статус исследовался один раз в шесть месяцев в течение двух лет наблюдения.
Личностная тревожность определялась по методике Спилберга Ч.Д. — Ханина Ю.Л. (1976); депрессия - по шкале БалашовойТ.И. (1968); акцентуации характера - по тесту Леонгарда К.; личностные особенности - по многофакторному опроснику Кэттелла Р:Б (1949); когнитивные функции по корректурной пробе (буквенный вариант) и пиктограмме. Корректурная проба позволяла оценить объем и, концентрацию внимания, а пиктограмма — кратковременную и долговременную память. Текстовый материал и интерпретация всех указанных выше методов психометрии взяты из книги «Психологические тесты в двух томах», под редакцией Карелина А.А. (2003).
Качество жизни больных с ВИЧ-инфекцией оценивалось по «розе качества жизни» Гундарова И.А. (1995, тестовый материал по Семке В.Я., 1999). Эта методика определялась для оценки эффективности лечебно - профилактических мероприятий.
Все данные, полученные в результате обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией и лиц из группы сравнения, клиническими, клинико-психопатологическими, клинико — катамнестическими и психологическими методами заносились в специально разработанную формулизованную карту для каждого пациента с последующей компьютерной обработкой на базе программы «Microsoft Excel 97».
Обработка данных проводилась с помощью современных статистических методов (Мерков A.M., 1974; Лакин Г.Ф., 1980; Царик Г.Н. и соавт., 1995) и с использованием программ «Statistic for Windows 5.0» и «Microsoft Excel 97». При определении представительности материала и методов оценки его достоверности выявлялась принадлежность крайних вариант к совокупности и характер распределения при помощи вычисления коэффициента асимметрии. В процессе статистической обработки вычислялись относительные показатели (Р), средние арифметические (М) с определением ошибки средней величины (т), среднего квадратичного отклонения (8). Оценка достоверности результатов исследования предусматривала определение ошибок репрезентативности, доверительных границ средних и относительных величин, достоверность их различий по критерию Стьюдента.
Ю.А. Александровский (1993) к числу наиболее общих и обязательных диагностических и терапевтических вопросов при пограничных нервно-психических расстройствах относил следующие: определение психологического статуса и клинических особенностей психопатологческих проявлений; изучение индивидуально-типологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом; выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных) развития болезненного состояния. В настоящей главе приводятся данные преморбидных особенностей личности, анализ микросоциальных психогенных факторов, нозологической коморбидности и оценки уровня соматического неблагополучия у ВИЧ-позитивных пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции, как предиспонирующих составляющих в развитии пограничных нервно-психических расстройств.
Структура пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов
Из данных таблицы 25 видно, что иммунный статус основной группы отличается от группы сравнения по трем показателям: достоверно более высокому процентному и абсолютному содержанию CD 19+ лимфоцитов, содержанию IgM и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В свою очередь, иммунологические показатели основной группы и группы сравнения при сопоставлении с показателями контрольной группы характеризуются снижением общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, абсолютного и процентного содержания CD 3+, CD4+ лимфоцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов и повышением содержания IgM, IgA, IgG, (ЦИК).
В медицинской литературе приводятся разные данные об иммунологических нарушениях на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В.Б. Денисенко (1997г.) отмечал, что у пациентов регистрируется лейкопения, снижение популяций CD3+ (в абсолютных количествах и процентном содержании), субпопуляций CD4+ (в абсолютном количестве и процентном содержании), но увеличивается субпопуляция CD8+ (в абсолютном количестве и процентном содержании), что ведет к снижению иммунорегуляторного индекса. Также этот автор наблюдал активацию В-лимфоцитов, что в свою очередь сопровождается увеличением содержания IgA, IgM, IgG.
В более поздних публикациях Д.Г. Зигаленко (2003) описывает только достоверное увеличение средних значений абсолютного и процентного CD8+ лимфоцитов. По данным этого автора достоверных различий между средними значениями абсолютного и относительного содержания С04+лимфоцитов и иммуноглобулинов класса А, М, G у инфицированных ВИЧ по сравнению с контрольной группой не выявлено. По материалам того же автора, сравнение клинико-иммунологических показателей у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфицированных больных наркоманией выявило, что у последних снижено содержание сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови. Значимых различий в содержании лейкоцитов, общего количества лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, G, CD4+, CD8+ в зависимости от наркотизации это автор не выявил.
В нашей работе при изучении показателей иммунного статуса мы получили больше статистически достоверных различий у пациентов основной группы и группы сравнения с контрольной. Как среди ВИЧ-позитивных, так и среди контактных по ВИЧ — инфекции есть пациенты, употребляющие ПАВ: 90,9% и 81,2% больных соответственно. Значительное расхождение иммунологических показателей у больных ВИЧ - инфекцией и контактных по этому заболеванию с группой соматически и психически здоровых людей мы объясняем именно наркоманией и сопутствующей патологией (в виде хронических вирусных гепатитов, ЧМТ, ИППП). Наши предположения не противоречат опубликованным данным об иммунологических нарушениях у больных опийной наркоманией (Калиев М.С., 1982; Семке В.Я. и соавт., 2003; Ветлугина Т.П. и соавт, 2003), в том числе: достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов, субпопуляций CD 4+, CD 16+, повышение ЦИК и IgM, IgG. Эти данные подтверждает и Иванец Н.Н. (2002). Этот автор отмечает так же снижение субпопуляций CD 8+ лимфоцитов при ко-морбидности наркомании и хронических вирусных гепатитов. А.В. Моисенко и соавт. (2003) анализируя показатели иммунитета у больных с микст - инфекцией: ВИЧ-инфекция (III и IV А стадии) и хронический гепатит С, отмечает достоверное снижение абсолютного числа лимфоцитов, снижение ии-мунокомпетентных клеток с фенотипом CD3+, CD4 +, CD 16+, CD 22+ (в абсолютных значениях), повышение CD8+ (в абсолютных значениях), Ig А, IgM и ЦИК по сравнению с группой соматически здоровых людей.
Таким образом, группа ВИЧ-позитивных пациентов представлена больными, находящимися на латентной стадии ВИЧ-инфекции. Показатели клинического анализа крови достоверно не различаются (р 0,05) от- диапазона нормальных значений. Хронические вирусные гепатиты, наркомания способствуют изменениям в биохимических пробах, развитию гепато и сплено-мегалии. Иммунологические показатели зависят как от ВИЧ - инфекции, так и; от сопутствующих заболеваний. Повышение содержания; В-лимфоцитов, достоверно более высокий уровень ЦИК и IgM; мы считаем присущим ВИЧ-инфицированным, исходя из иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции (Ульянова Н.В:, 1991; Fallon Е. et а!., 1989): Таким образом, соматическое неблагополучие с больных ВИЧ-инфекцией\ на латентной стадии,усугубляется наличием сопутствующейпатологии (хронических вирусных, гепатитов,, венерических заболеваний, наркомании, различных.травм), которое проявляется в результатах клинико-инструментальных методов обследования.:
Подводя итог вышеизложенному можно: сделать заключение, что. ВИЧ--позитивные представляют собой- группу личностей «склонных к несчастью» (Єемке В.Я ., 2001) с деструктивным! преморбйдным: фоном: и аутодеструктивным драйвом (Короленко/Ц:П: и соавт, 2001) соматической; насыщенностью, нарушающей их соматическое благополучие: Это связано; с рядом психологических причин,, так:как они выросли; в- дисфункциональных семьях: с; родителями: - носителями? аддиктивного поведения; с большим- риском пренебрежения и насилиям в детском- возрасте, с экономическими:трудностями; связанными: со скудным семейным бюджетом, с: беспризорностью и заброшенностью в воспитании: Недостаточная теплота; № поддержка в- родительской семье делает проблематичными их личный; опыт в построении теплых доверительных отношений с другими: людьми; снижает их самооценку, делает их неуверенными:в себе и создает предпосылки:для деформированного развития личности: Преморбидно: патохарактерологический склад ВЇ виде: выраженной акцентуации; резидуально-органическая! и/шит соматогеннаяч биологическая недостаточность, психотравмирующаяшбстановка-в родительской и настоящей:семье, одиночество, личная-неустроенность,аддиктивный склад личностии высокаятревожность способствуют формированиюшограничных нервно-психических расстройств и способствуют их неблагоприятному течению (Єемке В:Ж, 1999):
Организация диагностического поиска по своевременному выявлению пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов
Так как, пациенты с ВИЧ-инфекцией в большинстве своем — это лица, злоупотребляющие ПАВ, с рискованным сексуальным поведение, мы их рассматриваем, как аддиктивные личности. Для изучения социально-психологических паттернов формирования у них аддиктивного поведения, были рассмотрены типы воспитания ВИЧ-позитивных, особенности семейных отношений, злоупотребление ПАВ родителями ВИЧ-позитивных. Мы установили, что, в 72,2% случаев родители ВИЧ-инфицированных злоупотребляли алкоголем, в 56,3% случаев ВИЧ-позитивные выросли в неполных семьях с неправильным типом воспитания - гипоопекой (48,0%); потворствующей гиперопекой (16,6%); непоследовательностью в воспитании (11,9%); моральной и физической депривацией («ежовые рукавицы») (11,8%); без эмоциональной теплоты (тип «золушка») (4,1%). Следует заметить, что с группой сравнения в этом контексте статистически различается только один показатель: ВИЧ-позитивные пациенты в детстве достоверно чаще подвергались моральной и физической депривации. В группе сравнения этот показатель равен 4,7%, р 0,001. Наши наблюдения не противоречат данным Cohen et al. (2000г.) о связи инфицирования ВИЧ с жестоким обращением и совращением в детстве. Особенно если учесть, что 44,4% ВИЧ-позитивных начали половую жизнь в 12-14 лет, а 42,4% - в 15 - 17 лет, и только 13,2% - в возрасте 18 лет и старше.
Среди ВИЧ-позитивных 53,5% человек испытывали значительные трудности в освоении школьной программы, тогда как у контактных по ВИЧ-инфекции - 30,6% человек были неуспешными учениками, р 0,05. Как среди ВИЧ-позитивных, так и среди контактных по ВИЧ-инфекции высокий процент лиц, имеющих девиантное поведение в детско-подростковом возрасте: 81,9% и 71,8% соответственно, р 0,05. Но среди ВИЧ-позитивных достоверно больше лиц, состоявших на учете в инспекции по делам несовершеннолетних: 56,3% и 34,1%, р 0,001. То есть отклоняющее поведение ВИЧ-позитивных в детстве и юношестве объективно чаще регистрировалось силовыми ведомствами.
При сборе анамнеза жизни установлено, что ВИЧ-позитивные пациенты — это лица с невысоким уровнем образования: 33,3% человек ВИЧ-позитивных имеют образование не выше 9 классов, 21,5% человек - среднее полное, в объеме 11 классов и 35,4% человек - среднее специальное образование. В группе сравнения эти показатели равны 27,0%, 3,5%, 56,5%. Статистически различаются два последних показателя (р 0,001, р 0,01 соответственно).
Почти половина ВИЧ-позитивных пациентов не имеет специальности (45,8% чел.) и трудового стажа (47,9% чел.). В группе сравнения эти показатели равны (29,4% человек и 29,4% человек, р 0,01). Криминальный анамнез имели 65,3% человек ВИЧ-инфицированных, а 38,9% человек - находились в пенитенциарных учреждениях на момент исследования. В группе сравнения 28,2% человек имели судимости, р 0,001. Криминальный старт у больных с ВИЧ-инфекцией происходил достоверно в более раннем возрасте, чем у контактных. Так, 32 человека ВИЧ-позитивных (34,3%) впервые осуждены в несовершеннолетнем возрасте, в то время как у пациентов контрольной группы этот показатель составляет 12,5%, р 0,001. Общее пребывание в местах лишения свободы (криминальный стаж) у больных ВИЧ-инфекцией тоже достоверно выше, чем у контактных (4, 33 года и 1, 88 лет соответственно, р 0,001). В основной группе 16 человек (11,1%) — это лица без определенного места жительства. В группе сравнения пациентов с подобным социальным статусом не выявлено.
Характеристика семейного положения у ВИЧ-позитивных пациентов и контактных по ВИЧ-инфекции статистически различается только по одному показателю, среди ВИЧ-позитивных достоверно выше процент разводов -7,6%, в группе сравнения - 1,2%, р 0,001. Больше половины ВИЧ-позитивных пациентов (56,3%) и контактных по ВИЧ-инфекции (67,1%) в браке не состоят. Несмотря на высокий процент безбрачия, репродуктивный выбор среди ВИЧ-позитивных реализован довольно высоко, по сравнению с пациентами группы сравнения. Так, 35,4% больных имеют детей, а среди контактных по ВИЧ-инфекции этот показатель равен 14,1%, р 0,001.
Более низкая трудовая занятость, отсутствие надежных источников к существованию, криминальное прошлое и настоящее в семьях ВИЧ-позитивных делает трудным положение их детей. В основной группе достоверно реже дети воспитываются в полной семье, чем в контрольной (41,2%) человек и 66,7%) человек соответственно, р 0,001). Почти половина ВИЧ-позитивных пациентов (47,0%) передали своих детей ВИЧ на попечение другого родителя, у 9,8%) человек ВИЧ-позитивных детей воспитывают бабушки, одну ВИЧ-позитивную мать суд лишил родительских прав, и ее дети воспитываются в детском доме. Подобные явления в группе контактных по ВИЧ-инфекции не регистрировались.
Таким образом, больные с ВИЧ-инфекцией представляют собой социально уязвимую группу. Отсутствие специальности, постоянной работы и трудового стажа существенно снижают их доходы, ограничивают социальное обеспечение листков нетрудоспособности, пособий по инвалидности, затрудняют медицинское страхование и лекарственное обеспечение. Безбрачие, высокий процент разводов, при достаточно реализованном репродуктивном выборе затрудняет их личную социальную адаптацию и неблагоприятно сказывается на воспитании детей, в крайних случаях превращая их в социальных сирот.
Промискуитетное поведение приводит к заражению ВИЧ-позитивных инфекциями, передающимися половым путем (ШИШ). Так, среди ВИЧ позитивных ИППП выявлены у 56,2% человек, в группе сравнения этот показатель достоверно ниже - 42,4%, р 0,05. По нашим данным, среди больных ВИЧ-инфекцией 94,4% человек инфицированы парентеральными гепатитами; этот показатель в группе сравнения равен - 81,2% чел., р 0,05. Почти каждый пятый больной с ВИЧ-инфекцией (20,1% чел.) имеет в анамнезе ЧМТ, в группе сравнения этот показатель равен — 12,9%, р 0,05. Но среди ВИЧ-позитивных есть лица, которые имеют в анамнезе огнестрельные (1,4%) и ножевые ранения (5,5%).
