Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы.
Анализ клинико-эпидемиологических особенностей психических расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией .
2.1. Материал и методы исследоваия
2.2. Характеристика обследованного контигента больных вич-инфекцией (психический и соматический статус)
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение
Глава 4. Особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией
Заключение выводы
Практические рекомендации клинические наблюдения предложения список литературы
- Анализ клинико-эпидемиологических особенностей психических расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией
- Материал и методы исследоваия
- Характеристика обследованного контигента больных вич-инфекцией (психический и соматический статус)
- Особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность изучения проблемы психических расстройств у лиц инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) объясняется широком спектром распространенности данного заболевания во всех странах мира, а также частотой психических расстройств при этом.
В ряде стран центральной и южной Африки уровень заболеваемости достигает 20%.Практически не осталось на одной страны в мире, где бы не встречались больные со смертельным синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД).
Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся с конца XX века, унесла жизни более 20 млн. человек (WHO, UNAIDS, 2004) и приняла глобальный характер (В.И Покровский, В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, Юрин О.Г., 2003, Рахманова А.Г, 1998).
По данным ВОЗ (WHO, UNAIDS) в настоящее время смертельным вирусом в мире инфицировано около 40 млн.человек из которых более 4 млн. дети в возрасте до 15 лет. В течение 2003 заразились 5 млн. (WHO) из которых 700000 дети.
Ежедневно по данным мировой статистики число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается на 14 тысяч человек, что является, беспрецедентным по сравнению с другими видами распространенных инфекций ( UNAIDS, 2004).
По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 31 декабря 2003г в России было более 269, 500 тысяч ВИЧ- инфицированных (Г.П. Онищенко, 2003). В настоящее время основным путем заражения ВИЧ в России продолжает оставаться инфицирование при внутривенном употреблении психоактивных веществ.
Повышение уровня заболеваемости предполагает увеличение количества лиц, страдающих психическими расстройствами в связи с ВИЧ, что делает актуальным тщательное изучение характера этих расстройств.
Проблема психических расстройств инфекционного генеза занимает ведущее место в современной мировой психиатрической литературе, особенно актуальным в последние годы является ее изучение на разных стадиях ВИЧ- инфекции и особенно на начальных стадиях заболевания.
Получены новые данные по психопатологии, клинике и лечению у вышеуказанного контингента лиц. Однако, в связи с патоморфозом ВИЧ-инфекции необходимым является в настоящее время выявление особенностей клиники, новых эффективных методов диагностики, лечения психических расстройств на разных этапах заболевания и особенно на начальных стадиях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Провести исследование психопатологии и клиники психических расстройств у больных на начальных стадиях ВИЧ-инфекции в связи с патоморфозом этой инфекции и на этой основе предложить новые терапевтические подходы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на начальных этапах.
2. Провести сравнительное клинико-психопатологическое изучение особенностей психических расстройств на начальных стадиях ВИЧ у пациентов с серо - негативными и серо-позитивными показателями.
3. Определить рациональные методы и особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией.
4. Разработать новые подходы к терапии и профилактике психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на ранних стадиях заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые с новых позиций, с учетом патоморфоза детально рассмотрены особенности психических расстройства у больных ВИЧ-инфекцией на начальных стадиях заболевания, впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование данного контингента лиц с серо-позитивными и серо-негативными показателями начальных стадий ВИЧ-инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования показали важность практического значения для врачей всех специальностей и в первую очередь для психиатров, наркологов и инфекционистов в работе с больными ВИЧ- инфекцией с психическими расстройствами с учетом особенностей клинической картины, дифференцированного лечения, мер по профилактике ВИЧ-инфекции.
Результаты и выводы исследования можно, также, использовать при подготовке пособия для психиатров, наркологов, инфекционистов и других медицинских работников, контактируюищх с больными ВИЧ/СПИД- инфекцией.
Результаты исследования могут быть использованы при подготовке учебных планов по психиатрии, наркологии и инфекционным болезням. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией (при незначительной длительности заболевания) выявлены выраженные нарушения психической адаптации в форме расстройств психогенного характера, которые проявляются в социальной и личностей дезадаптации.
2. В динамике прогрессирования болезни происходят типичные патологические изменения эмоциональных и поведенческих реакций пациентов.
3. Больные ВИЧ-инфекцией с зависимостью от психоактивных веществ обнаруживают нарушения социального поведения и приверженность к суицидальным тенденциям и различным проявлениям агрессивности по отношению к окружающим.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, заключения и выводов, а также практических рекомендаций, указателя литературах источников а также приложений. Общий объем работы 146 страниц: включают 263 литературных источников, в том числе 105 отечественных и 158 зарубежных, текст иллюстрирован 17 таблицами, 10 рисунками и 5 клиническими наблюдениями. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии, клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и кафедры психиатрии и наркологии Московского медико-стоматологического университета.
Анализ клинико-эпидемиологических особенностей психических расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией
Во всем мире отмечается тенденция к росту ВИЧ-инфицированности у всех групп населения за последние годы и изменения клинических проявления у больных , что связано с патоморфозом самой инфекции (ВОЗ, 2004, В.В. Покровский, В.В. Беляева, Т.Н. Емарк, О.Г. Юрин, 2003, Каштан, 1994, Dan.H.Karasic, James W, Dilley, 1998).
Вследствие пандемии ВИЧ-инфекции человек вступает в новую ситуацию с уже сформировавшимися в предшествующие периоды особенностями психической организации (Судаков К.В., 1997). Поэтому важно исследовать изменения психики в условиях ВИЧ-инфекции, как и другой хронической соматической болезни(Куликов В.В, 1998). Необходимо отметить, что преморбидные черты больных, психологические и психопатологические особенности их, влияние биологических факторов, а также различные социальные условия играют значительную роль в развитии психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией.
Можно указать на прямую выраженную связь между числом лиц употребляющих психоактивные вещества и лицами, входящими в группы риска заболевания ВИЧ - инфекцией и парентеральными гепатитами В и С (коэффициент корреляций составил соответственно 0 ,91 , 0,86 , 0, 96 (р 0, 05 ) ( Лузин П. М., Фельдблюм И .В. и др., 2000).
Изучены факторы риска инфицирования ВИЧ, при этом выявлены различия в поведенческих реакциях мужчин и женщин по принимаемому решению в зависимости от результата анализа на ВИЧ (Мазус А. И., Мартынов Ю. В., Кухтевич Е.Е. и др., 2002).
Хотя на наш взгляд, учитывать только поведенческие реакции в широкой гамме психического реагирования недостаточно. В клинических проявлениях у больных с ВИЧ-инфекцией психические расстройства занимают важное место и наряду с другими признаками патологии имеют особое значение для диагностики, тактики, ведения и лечения этих больных. В то же время опубликованных данных об особенностях клиники психических расстройств, связи их с патологией других систем, а также о патогенетических механизмах при этом у ВИЧ инфицированных больных немного, практически отсутствуют исследования в области психопатологии среди лиц с начальными стадиями ВИЧ-инфекции , транскультуральные исследования и сравнения данных аспектов в различных странах, а также вопросы современного патоморфоза этих психических расстройств.
В связи с этим проводилось сравнительное изучение клиники, динамики психических расстройств ВИЧ- положительных и ВИЧ негативных пациентов. Эти показатели особенно важны для оценки достоверности данных и крайне актуальны.
Недостаточно разработаны также вопросы риска заражения с учетом психологических и психопатологических особенностей личности, единичными являются публикации об инфицированностп у психических больных(Н.М. Жариков, 1990 , В.В.Беляева, Покровский В.В., Т.Н. Ермак, О.Г. Юрин, 2000, Л.Тиммсрман, 1998 , Dan. 1-І. Karasic, James W. Dilley, 1998). Хотя имеются отдельные упоминания о значении личностных черт, генетических факторах, поведенческих особенностях, социоэкономическом статусе больных, мобильности, которые могут играть роль различных факторов в развитии ВИЧ-инфекции, например, проституция, особенности и направленность сексуального поведения, характер и распространенность наркомании, гомосексуальные отношения и др.(Попов Ю.В, Вид В.О,1997, Н.А.Должанская, Т.С. Бузина , 2000 , Ермак Т.Н., с соавт., 1998, Рахманова А.Г., с соавт., 1993, Jougla E.et al, 1996).
В частности, имеются указания на акцентуации личности как на предрасполагающий фактор при развитии психических расстройств(Личко А.Е, 1993, В.В. Беляева, Е.В. Ручкина, 1997). Показано, что при возникновении психических расстройств роль предрасполагающих факторов играют акцентуации характера (Личко А.Е., 1993); от типа акцентуации зависят психогенные неблагоприятные воздействия, которые, скорее всего, вызывает декомпенсацию. С другой стороны, акцентуация выступает в качестве фактора, который способствует развитию психических расстройств. Надо отметить также наличие группы лиц с высокой психической патологией до заражения ВИЧ (больные алкоголизмом, наркоманией, психически больные, пациенты с органическими поражениями головного мозга). В тоже время, больные хроническими психическими расстройствами являются группой повышенного риска по заражению ВИЧ-инфекцией (Kelly J.A. et al,1997, Stefan MD,Catalan J,1995,Hoff RA et al 1999).
В клинике психических расстройств у больных с ВИЧ-инфекцией выделяют и психогенные расстройства, в патогенезе которых лежат суггестивные механизмы формирования психогенных компонентов заболевания, способных существенно влиять на клинику, течение, вирусного процесса (О.В. Бухтояров, 1999).Психогенный компонент любого заболевания представляет собой проявление эмоциональных, интеллектуальных и волевых нарушений, связан с сознанием и самосознанием, переживанием и отношением больного к своему состоянию.
В клинических проявлениях ВИЧ-инфекций психические расстройства можно рассматривать, как психогенные, связанные с реакцией на факт выявления инфицированности, так и развивающиеся в структуре собственного заболевания (Беляева В.В., Ручкина Е.В., 1993, Lazzari С, et.al, 1993).
Материал и методы исследоваия
Для достижения поставленной цели обследовано 106 ВИЧ-инфицированных больных на разных стадиях заболевания по классификации Покровского В.И. (2А,2Б стадии) или по CDC классификации: начальные проявления В -бессимптомная, генерализованная пересистирующая лимфоаденопатия, исключая стадию С (СПИДА), также 44 больных контрольной группы ВИЧ -неинфицированных (общее количество больных 150). Обследованные больных ВИЧ-инфекцией - лица в возрастах (17-38 лет) и контрольная группа в возрасте (18-40), 68 мужчин (45,3%) и 82 женщин (54, 7 %), средний возраст у ВИЧ - инфицированных 25,9 (23±2,9) лет и у контрольных 32,3(30±2,3) лет.
В зависимости от длительности заболевания все больные ВИЧ-инфекцией условно были разделаны на 2 группы. У 29 больных (27,4%) длительность заболевания до 2 лет, у 77 пациентов (72,6%) длительность заболевания от 2 до 7 лет.
Пути ВИЧ-инфицирования определялись как гетеросексуальный у 23 (21,7 %) случаев, а также вследствие эпизодического или систематического внутривенного употребления наркотиков у 83 пациентов(78,3 %). Все обследованные были гражданами Российской Федерации (г. Москве и Подмосковье). 1. Клинико- психопатологический метод. 2 . Использование стандартизированных психологических методик (Шкала Гамильтона-HDRS). 3. Для обработки материала с целью статистических и графических задач использовался пакет прикладных программ "Statistics for Windows " при консультативном участии специалистов кафедры медицинской статистики и организации здравоохранения Российской академии последипломного медицинского образования.
Основным методом оценки текущего состояния больных был клинический метод, которым исследовались все больные ВИЧ-инфекцией. На основании данных обследования выносилось диагностическое заключение о наличии ВИЧ-инфекции и стадии заболевания соответствии с классификациям В.И. Покровского (2001) и наиболее распространенной в мире классификацией CDC(Barlent JG, 1998): клинически категории А (стадия начальных проявлений), стадия В (пре-СПИДА) исключая стадии С (СПИД).
Все пациенты были консультированы терапевтом, невропатологом, окулистом, психологом, оториноларингологом, гинекологом у женщин и другими специалистами (по показаниям). Каждый больной был проконсультирован инфекционистом.
Всем больным проводилось исследование крови на ВИЧ (ИФА (Eisa) и иммуноблотта (Western Blot) диагностировано инфицирование ВИЧ), общий анализ мочи, общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула), биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза(АЛТ), аспарагиновая аминотрансфераза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ), билирубин и его фракции ), реакция Вассермана (RW.),33r, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшиной полости, проводились также КТ, МРТ (по показаниям) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Исследование осуществлялась динамически в периоде с 2002 по 2004 на базе Московской городской психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина и клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Характеристика обследованного контигента больных вич-инфекцией (психический и соматический статус)
Клиника депрессий представлена идеями виновности в связи с заражением вирусом иммунодефицита, а также мыслями о самоубийстве, проявлением эмоциональных, интеллектуальных и волевых нарушений, связанных с патологией изменения самосознании (чувством внутреннего напряжения) и отношением больного к своему состоянию. Тревога, страх на фоне астении были характерными отличиями (типичными) для начальной стадии ВИЧ-инфекции.
Вследствие этого можно квалифицировать этот синдром как атипичную депрессию.
На последующих этапах болезни ( стадия 2Б ) отмечалось нарастание подавленного настроения, тоскливости, потери интереса к окружаемому с явлениями, снижением памяти, сообразительности, аффективной лабильности нарушениям концентрации внимания, выявлялся ангедонический синдром, чаще всего, постоянный, изолированность от общества, безнадежность в будущем, снижение активности и мотивации, а также выраженная астения с постоянным чувством усталости и утомляемости, с депрессивными эпизодами, что является симптомами астенического варианта психоорганического синдрома (по классификации U.Kirsten)
Таким образом, по результатам исследования отмечалось, что на стадии "2А" ВИЧ-инфекции ухудшение показателей активности , обусловлено в основном психогенными факторами с нарушением адаптацией, а позже было связано с ухудшением соматической патологии и прогрессированием ( развитием) симптомов депрессии, в большей степени связанной с последующей стадией " 2Б "ВИЧ-инфекции, чем с длительностью заболевания. Полученные данные, также, свидетельствуют о том, в процессе развития ВИЧ-инфекции отмечалось нарушение социальной и личной адаптации больных.
В началом периоде ( стадия 2А) у 66 больных (62,3%) ВИЧ инфицированных отмечались аффективно-шоковые реакции- при получении информация о диагнозе ВИЧ-инфекции; у большинства больных эти сведения воспринимались пациентами обычно как смертельный приговор.
В клинике отмечался целый комплекс психогенных расстройств ( страх скорой смерти, тревожные опасения перед возможным разглашением диагноза), жалобы на подавленное настроение, бессонницу, снижение аппетита, потерю веса, утомляемость, утрату интересов, чувство вины перед теми, кто смог оказался зараженным, обнаруживались суицидальные мысли, намерения и действия, чувство утраты стабильности жизненной ситуации, а также, ее перспективы, снижение работоспособности, наблюдались также возбуждение и панические реакции: в клинике преобладают приступы паники, тревога, страх смерти, назвячивые и сверценные мысли умереть от СПИДа, в сочетании с резко выраженными вегетативными симптомами. Кроме того, отмечались утрата планов на будущее, положения в обществе, финансовой стабильности, физической привлекательности. Информация о ВИЧ-инфекции являлось для больных стрессовой. По степенности выраженности (тяжести) которого по шкале DSM4 это соответствует чрезмерно тяжелой реакции.
По шкале Гамильтона тревога обнаружилась у 51(48,1% ) ВИЧ-инфицированных пациентов: наблюдалось тревога и страх, основными элементами тревоги и страха были ощущение беспомощности, бессилия перед внешними факторами , преувеличение их угрожающего характера.
Выявлялись выраженные вегетативные компоненты в виде сердцебиения, одышки, гипергидроз, жалоб на снижение продуктивности деятельности, чувство беспокойства, раздражительность, психическая напряженность, страх мучительной смерти, а также страх инфицирования близких.
В клинике у больных ВИЧ-инфекцией, также наблюдались нарушения сна, головные боли, мышечная напряженность и слабость. Необходимо отметить, что повышенными факторами риска развития (условиями) тревожного синдрома у больных ВИЧ- инфицированных являлись прекращение употребление алкоголя и других психоактивных веществ, психосоциальные неблагополучие, в результате чего у больных усугублялись психогенные реакции на проявления заболевания и его прогноз. Способствует также появлению страха социальная стигматизация и изоляция, усиливались тревога зависимости от окружающей остановки по мере нарастания беспомощности и умственной несостоятельности пациентов.
У больных ВИЧ- инфицированных отмечались многочисленные фобии, которые связаны с ВИЧ-инфекцией, и проявляющиеся массивным страхом.
По шкале Гамильтона DSM4 тревожными состояниями больные ВИЧ-инфекцией страдают в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. Необходимо отметить, что у 30 пациентов (28,3%) ВИЧ-инфицированных отмечались также посттравматическое стрессовое расстройство среди обследованных больных ВИЧ-инфекцией.
В клинике отмечались проявления переживание стрессовой травмы, с сопутствующими симптомами в виде вегетативной лабильности и проявлений сердцебиения, одышки, гипергидроза, а также нарушение сна, головная боль и отсутствие удовольствия от жизни.
У 15 пациентов (14,2 %) ВИЧ-инфекцией(стадия 2А) обнаруживались паническое расстройство, в клинике преобладает приступ паники, тревога, страх смерти, устойчивое беспокойство в отношении ситуации, которая будет сопровождать приступ (например, умереть от СПИДа).Наблюдались также выраженные вегетативные симптомы.
Особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией
В терапии психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией имеет большое значение особенности социально-психологической адаптации на начальных этапах ВИЧ-инфекции, что способствует оптимизации терапевтического процесса при этом заболевании.
Лечение больных ВИЧ-инфекцией с психическими расстройствами должно быть комплексным и в тоже время индивидуализированным. Предлагаются следующие принципы лечения у ВИЧ - инфицированных больных с психическими расстройствами: -выбор психотропных препаратов в терапевтиских дозах по принципу синдрома- мишени, не вызывающих побочных экстрапирамидных осложнений, и не оказывающих побочного действия на паренхиматозные органы, особенно на печень и почки. - необходимо создать охранительной психологической режим для больных ВИЧ-инфекцией с широком использованием различных методик психотерапии. - своевременное лечение вторичных заболевания у больных ВИЧ- инфицированных. - профилактические мероприятия вторичных инфекционных болезней у больных ВИЧ-патологией.
Лечение психических расстройства у больных ВИЧ-инфекцией условно разделяют на следующие 5 уровней. 1.Наиболее ранее начало лечения основного заболевания(ВИЧ-инфекции)-противоретровирусной терапией. 2. Патогенетическая направленность терапии ( в том числе с учетом вторичных инфекций). 3. Иммуностимулирующий подход. 4.Лечение нарушений психического круга. 5. Профилактическая направленность терапии.
1-ый уровень: лечение соматических проявлений с интенсивными курсами широкого спектра препаратов; используют препараты при лечении ВИЧ и СПИД(например,азидотимидин,диданозин)-ингибитор обратной транскриптазы, которые замедляют развитие заболевания и продлевают жизнь пациентов. Необходимо отметить, что целью лечения является оптимальное продление жизни больных ВИЧ-инфекцией и обеспечение сохранения ее качества.
2-ый уровень: лечение больных ВИЧ-инфекцией, направлений против вторичных инфекционных болезней, которые являются важным компонентом базисной терапии ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика вторичных инфекционной патологии проводится по клиническим, показаниям (Покровский В.В., Н.Т Ермак, О.Г. Юрин, В.В. Беляева, 2000).
3. В качестве иммуностимулирющих средств используются препараты из группы витаминов и ноотропов. Это вызывает активизацию и повышение работоспособности у больных ВИЧ— инфекцией.
4-ый уровень: лечение психических расстройств исходя из принципа мишени-синдрома, при учете особенностей ведущего психопатологического синдрома (тревоги, депрессии, мании) проводится соответствующими психотропными препаратами по принципу подбора оптимальной терапевтической дозы.
При использовании классических антипсихотических препаратов, в больших дозах у ВИЧ - инфицированных пациентов (в психозе), имеется повышенный риск развития побочных , экстрапирамидных расстройств, поздних дискинезий и злокачественного нейролептического синдрома.
При психозах применяют такие препараты, как оланзапин (5-80 мг) и риспириодон (1-3 мг).Для купирования ажитации эффективны небольшие дозы нейролептиков производных бутерофенона (например, галоперидола или дроперидола (0,5-4мг)).
При мании используется соли вальпровой кислоты (750-1750 мг). Здесь надо отметить, что функция внутренних органов, особенно печени, а также состояние крови должны тщательно исследоваться до назначения этого лечения и оно проводится новыми антипсихотическими препаратами ( например, риспириодоном( 1-3 мг), оланзапином( 5-80 мг). Перед назначением терапии литием необходимым тщательное исследование функциональной способности почек и контроль концентрации лития в крови. Используется такие препараты как карбамазепин в начальной стадии ВИЧ-инфекции при лечении маниифап. Karasic, James W. Dilley, 1998).
Необходимо отметить, что в наших наблюдениях больные лечились этими препаратами без побочных эффектов.
При когнитивных нарушениях можно использовать высокие дозы противоретровирусных препаратов (High active antiretroviral therapy), например, зидовидин (до 2000 мг) и AZT. для легких когнитивных расстройства назначаются психостимулирующие препараты такие, как мительфенидет (5- 60 мг). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции надо назначать нейролептики для купирования ажитации или психоза, невысокие терапевтических дозы седативиых нейролептиков, например, тиоридазин по 25 мг или оланзапини 5-80 мг, риспириодон (0,5-3 мг) и перфеназин( 2-8 мг).
Можно совмещать этаперазин с небольшими дозами транквилизаторов из группы бензодиазепинов ( например, лоразепам 0,5-6 мг, диазепам 5 мг).
