Введение к работе
Актуальность проблемы. Психическое здоровье человека и общества всегда было и остается одним из важнейших факторов, определяющих статус и направление развития цивилизации. Перед человечеством возникает множество проблем по достижению гармоничной целостности физического и психического здоровья как отдельной личности, так и общества в целом, поскольку исторический опыт мировой медицины свидетельствует о взаимообусловленности соматической и психической сфер (Кербиков О. В., 1971; Ясперс К., 1997; Семке В. Я., 1999; Гиндикин В. Я., 2000; Raison C. L., 2004). В современных сложнейших социально-экономических условиях отмечается рост «малой» психиатрии, патоморфоз психических расстройств с ранней их хронизацией, соматической и инфекционной отягощенностью, формированием резистентных форм (Александровский Ю. А., 2000; Дмитриева Т. Б., Шостакович В. Д., 2002; Краснов В. Н., 2004; Идрисов И. А., Краснов В. Н., 2005; Положий Б. С., 2005; Аксенов М. М. и др., 2006; Кожевников В. Н., 2006; Артемьев И. А. и др., 2007; Franklin C. L., Zimmerman M., 2001; . et al., 2005; . et al., 2006).
Сочетание у одного пациента психической и соматической патологии – частое явление в медицинской практике, которое требует комплексного подхода к терапии (Белокрылова М. Ф., 2000; Гарганеева Н. П., 2001; Куприянова И. Е., 2002; Прокудин В. Н., 2004; Рахмазова Л. Д. и др., 2007; Лебедева В. Ф., 2008), и дальнейшая разработка дифференцированных реабилитационных программ для этих больных, базирующихся на комплексном анализе патогенетических факторов заболевания, заслуживает особого внимания.
Превышение адаптационных возможностей организма в результате стрессовых нагрузок на фоне отрицательных факторов среды обитания ведет к метаболическим нарушениям, дестабилизации функций организма, в первую очередь нейроэндокринной и иммунной систем. Это является важнейшим механизмом формирования телесных и душевных расстройств (Узбеков М. Г., 2000, 2008; Александровский Ю. А., Чехонин В. П., 2005; Иванова С. А., 2006; Kiecolt-Glasser J. K., 2003). В рамках концепции психонейроиммунологии, отражающей взаимосвязь психических и иммунных функций, показано, что расстройства нейроиммунорегуляции приводят к сочетанной патологии ЦНС и иммунной системы (Крыжановский Г. Н., 2000; Абрамов А. А., 2002, 2008; Семке В. Я. и др., 2003; Ветлугина Т. П., 2003, 2008; Идова Г. В. и др., 2006, 2008; Невидимова Т. И. и др., 2006; Ader R. et al., 1995; Kaye J. et al., 2000; Prolo P. et al., 2003). Стресс, снижение защитных иммунных механизмов делают организм человека уязвимым к различным заболеваниям с хроническим течением, среди которых особое место занимают хронические рецидивирующие и медленные вирусные инфекции (Лепехин А. В., 2001; Шабашов Н. В., 2004; Лукашова Л. В. и др., 2006; Жукова Н. Г., Лукашова Л. В., Лепехин А. В. и др., 2006; Покровский В. И., 2007; Тиганов А. С., 2007; Britton S., 2004; McClelland R. S., 2005; Gallo R. C. et al., 2006; Fackler M. A. et al., 2006; Ezike E. et al., 2006). Наиболее часто встречается хроническая герпетическая инфекция (ХГИ), в связи с убиквитарным распространением на земле вирусов семейства Herpesviridae и пожизненным инфицированием людей. Herpesviridae, наряду с прионами, ретровирусами, вирусами кори, краснухи, относят к возбудителям медленных инфекций человека, для которых характерны продолжительный инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения (Недзьведь М. К. и др., 2005; Белозеров Е. С., 2007; Kennedy P. G., 2005; Olivera G. R., 2007). Вирусы семейства Herpesviridae все чаще создают комплекс проблем медицинского, социального и психологического характера (Баринский И. Ф., 2004; Исаков В. А. и др., 2004; Помогаева А. П. и др., 2005; Куртасова Л. М. и др., 2006; Kimyai-Asadi et al., 2004, Aurelian L. et al., 2006; Gordon S. C., 2007).
ХГИ относят к нейроинфекциям вследствие нейротропности вируса простого герпеса (ВПГ), способность которого сохраняться в латентной форме, преимущественно в невральных ганглиях, определяет его существенную роль в поражениях ЦНС, главным образом лимбической системы и височной коры с формированием герпетических инфекций ЦНС и органических психических расстройств, вплоть до прогрессирующих деменций у больных с герпетическими энцефалитами (Лебедев А. В., 1996; Протас И. И., Хмара М. Е., 2006; Деконенко Е. П., 2007; Kennedy P. G., 2005; Olivera G. R., Thomas F. P., 2007). В свою очередь, с лимбико-диэнцефальной системой мозга связаны нейрофизиологические механизмы психоэмоционального стресса, эта система является также ключевым отделом центрального аппарата нервной регуляции иммунитета (Бехтерева Н. П., 1980, 2000; Крыжановский Г. Н. и др., 2003).
Сложное взаимодействие комплекса этиологических и патогенетических факторов формирует особенности течения ХГИ. Нарушение механизмов нейроиммунорегуляции, частые рецидивы заболевания, хроническая боль, тяжелые душевные переживания в связи с нарушением жизненных функций и малой эффективностью проводимого лечения оказывают существенное влияние на психоэмоциональный статус пациентов, приводят к психической дезадаптации, формированию психических расстройств, которые отягощают течение инфекции (Судаков К. В., 2005; Петрова Н. Н., 2006; Нестерова И. Е. и др., 2006; Look C. N., 2006; Whitley R., Hamed K., 2006). Вместе с тем комплексные исследования различных уровней функционирования организма (иммунологический, нейрофизиологический, психофизиологический) при ХГИ в современной литературе отражены недостаточно. Остаются практически не изученными патогенетические закономерности формирования психических расстройств в зависимости от характера течения ХГИ. Сочетанная патология соматической и психической сфер представляет особую сложность в терапии ХГИ и диктует необходимость разработки комплексных реабилитационных программ.
Глобальную угрозу человечеству обусловил один из представителей медленных ретровирусов – ВИЧ. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуру общества (Онищенко Г. Г., 2005; Боллеруп А. М. и др., 2006; Robinson A. J., Gazzard B. G., 2005). Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных наблюдается развитие вирусных оппортунистических инфекций, в структуре которых герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ I и II типов, занимает доминирующее положение (Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И., 2003; Пануашвили М. Н., Щелканов М. Ю., 2004; Celum C. L., Cohen M. S., 2005; Freeman T. T. et al., 2006). Установлено, что вирусы семейства Herpesviridae могут активизировать транскрипцию генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, и являются кофактором инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В свою очередь, вирус ВИЧ потенцирует реактивацию, прогрессирование и развитие осложнений герпетической инфекции (Erlich K. S., 2003; Posavad C. M. et al., 2004). Считается, что изъязвления на слизистых половых органах и полости рта, вызванные ВПГ I и II типов, облегчают проникновение вируса ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу ВИЧ выше (Бессараб Т. П., 2005, Исаков В. А. и др., 2007; Nagot N. et al., 2006; Homeier B. P., 2006). К настоящему времени накоплен определенный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде формирования невротических, аффективных и органических расстройств (Покровский В. В. и др., 2003; Голохвастова Е. Л., 2006; Komiti A., 2003). Тем не менее данные литературы не раскрывают всю сложность типологии и динамики психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).
Таким образом, изучение общих закономерностей формирования и течения психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ должны базироваться на комплексном клинико-динамическом подходе, включающем вирусологические, иммунологические, нейрофизиологические, психофизиологические исследования, анализе и определении ведущих патогенетических механизмов с целью последующей разработки дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, улучшающих качество жизни пациентов.
Цель исследования: изучить клинико-патогенетические, клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с разработкой терапевтических и реабилитационных программ.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую структуру, клинико-динамические особенности психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).
-
Исследовать вирусологические, нейрофизиологические, психофизиологические, иммунологические, конституционально-биологические параметры при хронических вирусных инфекциях и оценить их вклад в развитие психических расстройств.
-
Обобщить комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях.
-
Разработать комплексные терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ и психическими расстройствами.
-
Оценить эффективность разработанных комплексных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хроническая вирусная инфекция, коморбидная с психическими расстройствами, характеризуется дисбалансом основных патогенетических механизмов (нейрофизиологических, психофизиологических, иммунологических), сопряженным с клиническими особенностями ХГИ и ВИЧ/ХГИ.
2. Важнейшими факторами, способствующими формированию психических расстройств и трансформации психодезадаптационных состояний в клинически развернутые формы и патологическое развитие, являются личностные акцентуации, тяжесть клинических проявлений ХГИ (клиническая форма и давность заболевания, частота и длительность рецидивов) и ВИЧ/ХГИ (стадия, давность заболевания), тип профиля функциональной асимметрии, преобладание медленноволновой активности в сагиттальных и височных отделах правого полушария головного мозга, уменьшение мощности альфа-активности, нарушение механизмов психонейроиммунорегуляции.
3. Обследование пациентов с хронической латентной персистенцией и психическими расстройствами выявило значимые нарушения иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.
4. Разработанные комплексные терапевтические и реабилитационные программы с использованием противовирусной, иммуномодулирующей, психофармакологической терапии и психотерапии улучшают психофизиологические, нейрофизиологические параметры, оптимизируют психонейроиммунное взаимодействие; повышают эффективность терапии, социальную реадаптации и качество жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование конституционально-биологических, вирусологических, иммунологических, психонейрофизиологических параметров при ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с психическими расстройствами. Анализ комплекса изученных показателей с позиций клинико-нозологических и клинико-динамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил впервые оценить вклад разноуровневых систем функционирования организма в патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Выявлены особенности клиники ХГИ в зависимости от коморбидности с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами. Обобщен комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях, выявлены общие закономерности клинического течения коморбидной патологии, которые легли в основу разработки терапевтических и реабилитационных программ.
Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и клинико-динамических особенностях психических расстройств при хронических вирусных инфекциях могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии пациентов с ХГИ и с целью оптимизации специализированной помощи больным с ВИЧ. Выявленные психические расстройства и нарушения психонейроиммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения. Разработаны терапевтические и реабилитационные программы, базирующиеся на основных научно-организационных подходах и принципах – комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетаются со специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапией и направлены на улучшение качества жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами. Программы внедрены в работу МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска, инфекционных больниц г. Новокузнецка и г. Кемерова, городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Прокопьевска, областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Кемерова, в учебный процесс кафедр инфекционных болезней ГИУВа г. Новокузнецка, Кемеровской и Омской медицинских академий.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме – III Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция «Цитокины, воспаление, иммунитет» (Екатеринбург, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые болезни» (Кемерово, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Психотерапия, символдрама, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе» (Новокузнецк, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии диагностики и лечения инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008).
Всего по теме диссертации опубликовано 51 работа, в том числе 5 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 106 таблицами, 67 рисунками.
