Введение к работе
Актуальность проблемы
Соматизировалные расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жалобами соматического характера, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в общесоматической и психиатрической практике (В.Я. Гиндикин, 2000; Ю.А. Александровский, 2002; А.Б. Сму-левич с соавт., 2002; Б.В. Михайлов с соавт., 2002; ВЛ. Семке, 2003; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2004; F. Mai, 2004; F. Greed, A. Barsky, 2004; Н.Р. Kapfhammer, 2005; М. Rosendal et al., 2005; R.C. van der Mast, 2006). Будучи самостоятельной диагностической категорией в рубрике F4 «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» МКБ-10, они являются нововведением для отечественных психиатров, традиционно рассматривающих указанные состояния в рамках истерического невроза, соматизированных депрессий, сенестопато-ипохондрического варианта малопрогредиентной шшофрении. Зарубежные исследователи чаще описьшают соматизированные расстройства как проявления истерии или синдрома Брике (CR. Cloninger et al., 1986; R. Kellner, 1990; T.N. Wise, 1992; M. Gelder et al., 1999; H. Merskey,2004).
Диагностические указания соматизированных расстройств в МКБ-10 представляются недостаточно четкими, вступающими в противоречие с DSM-III-R. L.A. Avila (2006) описывает проблемы методологии и понимания симптомов соматизированного расстройства в классификациях МКБ-10 и DSM-IV.
По мнению Ю.А. Александровского (1997), схематизм и «формализм» в подсчете симптомов при постановке клинического диагноза, хотя и «дисциплинирует» врачебное мышление, но в ряде случаев мешает всесторонне оценить наблюдающиеся расстройства.
Б.В. Михайлов с соавт. (2001), учитывая выраженный клинический патоморфоз соматизированных расстройств, отмечают сложности в их диагностике. Это требует пересмотра и уточнения диагностических критериев, что создает предпосылки для разработки новых подходов в диагностике. Они должны опираться на традиционное для клинической психиатрии тщательное изучение особенностей психопатологической симптоматики.
Отсутствие описаний динамических закономерностей соматизированных расстройств требует их анализа с позиций концепции неврозогенеза: от невротических реакций к невротическим состояниям и, наконец, к невротическим развитиям личности (О.В. Кербиков, 1964; Г.К. Ушаков, 1978; ВЛ. Семке, 2004; Ю.А. Александровский, 2006; Ю.В. Ковалев, 2006). По мнению С. Ю. Циркина (1994), в связи с перехс-
дом отечественной психиатрии на МКБ-10 с ее синдромальной направленностью особенно актуальным следует считать сохранение прежних концептуальных подходов, значимых для науки и практики.
Механизмы формирования функциональных соматических симптомов при соматизированных расстройствах весьма разнородны. Автор концепции соматизации W. Stekel (1927) в качестве ее основного механизма рассматривает «вытеснение», посредством которого психический конфликт или подсознательное «тайное чувство вины» реализуются на уровне соматопсихической сферы. По мнению A.J. Barsky, G.L. Klerman (1983), четкие представления о механизмах соматизации отсутствуют. В настоящее время наряду с конверсионным (психологический механизм соматизации), признано участие и иных механизмов симптомообразования (А.Ю. Березанцев, 2005).
Существует мнение о возникновении сложностей в процессе лечения соматизированных расстройств (Б.В. Михайлов с соавт., 2001). Базисным направлением в лечении таких больных является использование широкого спектра современных форм и методов психотерапии (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1996; LA. Arnold, 2004; М. Tazaki et al., 2006; A. Janca et al., 2006; S.D. Hollon et al., 2006). Ряд исследователей (Я.Б. Бикшаева, 2003; А.Н. Корнетов, 2004; F. Mai, 2004; U.T. Egle, 2005) предлагает сочетать психотерапевтические методы с фармакологическими.
Отсутствие литературных данных, отражающих в полной мере клинические аспекты соматизированных расстройств, свидетельствует о необходимости изучения их клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей, проведения клинической систематизации заболевания для совершенствования критериев его диагностики и прогноза. Исследование механизмов формирования клиники соматизированных расстройств обусловлено потребностью в новых терапевтических подходах, основанных на комплексном применении фармако- и психотерапии.
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей соматизированных расстройств с учетом механизмов их формирования и разработка на этой основе дополнительных критериев диагностики и прогноза, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования
Проанализировать клишіко-психопатологические и клинико-динамические особенности соматгоированных расстройств.
Провести клиническую систематизацию соматизированных расстройств.
Изучить состояние эмоционально-личностной сферы у больных соматизиро-ванными расстройствами и на основе анализа полученных данньгх определить механизмы формирования клиники заболевания.
Разработать дополнительные критерии диагностики и прогноза, дифференцированную программу лечебных мероприятий для больных соматизированными расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту
Установленные расхождения клинических проявлений соматизированных расстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными классификационными системами психических и поведенческих расстройств, необходимо учитывать при диагностике заболевания.
Систематизация соматизированных расстройств проводится путем вьщеления их разновидностей, типов и вариантов динамики.
На формирование соматизированных расстройств распространяются общие закономерности неврозогенеза: от соматизированной реакции к соматизированному состояншо (неврозу) и от него к соматизированному развитию личности.
Одним их механизмов симптомообразования при соматизированных расстройствах является соматическая представленность тревоги (проекция в сферу сома-топсихики).
Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных соматизировашіьіми расстройствами осуществляется с учетом клитжо-динамических характеристик заболевания, механизмов симптомообразования, индивидуальных личностных особенностей.
Научная новизна исследования Проведенное комплексное юшнико-психопатологическое, клинико-динамическое и терапевтическое исследование существенно расширяет имеющиеся представления о соматизированных расстройствах. Впервые установлены расхождения клинических проявлений соматизированных рхстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными классификациошіьіми системами. Показана неодинаковая значимость диагностических симптомов заболевания. Уточнены диагностические критерии соматизированного расстройства за счет включения в их число наблюдающихся в клинической картине астенических и дополнительных соматизированных симптомов. Осуществлена систематизация соматизированных расстройств с выделением их разновидностей, типов и вариантов динамики. Новизну работы определяет обоснование целесообразности распространения общих закономерностей неврозогенеза на формирование сомагизированньтх расстройств: соматизированная
реакция -+ соматизированное состояние (невроз) —* соматизированное развитие личности. Установлена роль состояния эмоционально-личностной сферы в механизмах формирования клинической картины соматизированных расстройств. На основе полученных новых данных разработана комплексная программа восстановительных мероприятий для больных соматизированными расстройствами, включающая психофармакологические и психотерапевтические подходы, методы социальной реабилитации и реадаптации.
Практическая значимость исследования
Уточнение клинических проявлений соматизированных расстройств будет иметь существенное значение в решении диагностических проблем, возникающих при квалификации заболевания. Вьщеление динамических вариантов соматизированных расстройств повысит качество их прогностической оценки и даст возможность осуществлять обоснованный подход к проведению лечебных и реабилигационнък мероприятий. Установление роли повышенного уровня личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования клиники заболевания позволит широко использовать в лечении фармакологические средства с противотревожным эффектом (транквилизаторы, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты с седативным и сбалансированным клиническим эффектом). Оптимизация диагностической и прогностической оценки соматизированных расстройств, повышение эффективности восстановительных мероприятий для больных будут способствовать совершенствованию специализированной психиатрической помощи. Вьщеление разновидностей и типов соматизированных расстройств, свидетельствующее об их клинической гетерогенности, будет учитываться при оказании помощи больным в общемедицинской сети в рамках модели «интегративной медицины», обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Курского клинического психоневрологического диспансера, Курской областной наркологической больницы и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии, кафедры неврологии Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовских итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2005, 2006), научных сессиях Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМП (Курск, 2005-2007), областной научно-практической конференции «Проблемы
сохранения психического здоровья» (Курск, 2006), заседании Курской профессиональной психотерапевтической лиги (Курск, 2006), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006), заседал проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государстве!шого учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федератьного агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Диагностика и лечение соматизированных расстройств» (Курск, 2006).
Объем и структура работы
