Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, и меры ее медицинской профилактики (обзор литературы) 14
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 72
2.1. Общий дизайн исследования 72
2.2. Реализация этапов исследования и общая характеристика материала 74
2.3. Характеристика методов исследования 83
2.4. Статистическая обработка материала 86
ГЛАВА III. Оценка применения мер медицинского характера в Омской области 90
ГЛАВА IV. Клинико-динамические и социальные характеристики пациентов, представляющих общественную опасность 135
4.1. Характеристика пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа 137
4.2. Характеристика пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа 170
4.3. Характеристика пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением 200
4.4. Характеристика больных, недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар 223
ГЛАВА V. Сравнительная характеристика общественной опасности психически больных с различным правовым статусом 241
5.1. Сравнительная характеристика больных, находящихся на различных типах стационарного принудительного лечения, а также пациентов с различными формами общественной опасности 244
5.2. Оценка роли факторов, участвующих в формировании криминальной и некриминальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами 265
5.3. Типология лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих общественную опасность 289
ГЛАВА VI. Принципы лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих общественную опасность 299
6.1. Основные принципы и методы лечения и реабилитации психически больных, представляющих общественную опасность 299
6.2. Дифференцированные комплексные программы лечения и реабилитации психически больных, представляющих общественную опасность 319
6.3. Оценка эффективности программ лечения и реабилитации больных, представляющих общественную опасность 326
Заключение 340
Выводы 363
Список литературы 366
Приложение 415
- Реализация этапов исследования и общая характеристика материала
- Характеристика пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа
- Сравнительная характеристика больных, находящихся на различных типах стационарного принудительного лечения, а также пациентов с различными формами общественной опасности
- Основные принципы и методы лечения и реабилитации психически больных, представляющих общественную опасность
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема соотношения психических расстройств, криминального поведения и социума активно дискутируется на протяжении многих лет и в настоящее время она далека от разрешения (Дмитриева Т.Б., 2006; Шостакович Б.В., 2006; Семке В.Я., 2007; Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J., 2006). Это связано с ростом преступности (Мохонько А.Р., 2000; Агарков А.А., 2003; Taylor P.J., Gunn J., 1999; Wallace С, Mullen P., Burgess P., 2004), изменениями законодательства (Гусев СИ., Снегирева Г.Я., 2002, Abdalla-Filho Е., 2002; Zemishlany Z., 2007), а также клинико-реабилитационных подходов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., 2000, 2006; Ширяев Г.П., Завьялов Н.Е., 2005; Котов В.П., Мальцева М.М., Булыгина В.Г. и др., 2005; Spitzer С, Dudeck М., Liss Н. et al., 2001). В связи с сохраняющимся высоким риском совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений, предупреждение их общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач психиатрии (Котов В.П., Мальцева М.М., 1999, 2006; Lauber С, Rossler W., 2007).
Несмотря на активное изучение проблемы общественной опасности психически больных, она сохраняет свою актуальность до настоящего момента в связи с недостаточной эффективностью существующей концепции медицинских мер профилактики. Это приводит к совершению больными повторных правонарушений после прекращения активных терапевтических мероприятий (Айсаев А.Т., 2003; Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Bartlett A., Hassel Y., 2001; Lamberti J.S., 2007). В последние годы выделены несколько наиболее перспективных направлений дальнейших научных исследований, прогресс в которых позволит приблизиться к решению данной проблемы.
С учетом комплексного подхода к причинам общественно опасных деяний, обусловленных совокупностью клинических, психологических и социальных факторов, определение роли последних позволит прогнозировать и
уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов (Положая З.Б., 1999, 2000; Хамитов P.P., 2003; Кондратьев Ф.В., 2006; Семке А.В., Сторожева Т.А., 2007; Skeem J.L., Mulvey Е.Р., Appelbaum P. et al., 2004). Данная концепция диктует необходимость поиска новых предикторов общественной опасности психически больных (Агафонов С.Н., 2000; Swartz M.S. et al, 1998; Swanson J. et al., 1999; Monahan J., 2000; Hodgins S., Muller-Isberner R., 2004).
Сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новейших организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т.Б., 2004; Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006; Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф., 2007; Zigmond A.S., 1998; Spitzer С, Dudeck М., Liss Н. et al., 2001; Heskestad S, Tytlandsvik'M., 2008). Большое значение имеет также адаптация проводимых мер профилактики к специфике организации психиатрической помощи, в регионах (Семке В.Я., 2001; Голдобина О.А., 2003). Несмотря на увеличение роли подразделений амбулаторной службы в работе с опасными больными, основная нагрузка по профилактике общественной опасных деяний ложится* на внутрибольничные формы ее осуществления (Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006). В связи с этим приоритетным является внедрение новых форм работы именно в деятельность психиатрических стационаров.
Актуальной является разработка научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев прекращения медицинских мер в стационарных условиях (Дмитриев А.С. и др., 2003, 2004, 2006; Лифшиц А.Е., Лифшиц А.А., 2004; Верходанова Т.В., 2006; Reed J., 1997; O'Reilly R.L., 2001). Не реализована концепция оценки реальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, основанная на широком эпидемиологическом изучении репрезентативных групп пациентов (Недопил Н., 2001; Cure S., Chua W.L.,
7 Duggan L. et al., 2005) с выделением различных форм их общественно опасного поведения (Королькова И.И., Дресвянников В.Л., 2000).
Таким образом, для современной психиатрии актуальным является поиск наиболее эффективных форм реабилитации и социальной адаптации психически больных, представляющих непосредственную опасность для окружающих, с применением в лечебном процессе современных моделей оказания помощи и совершенствованием научно-методических основ первичной и вторичной профилактики общественно опасных деяний.
Цель исследования: выявление клинико-патогенетических
закономерностей формирования общественно опасных форм поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами, и разработка на этой основе дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
Изучить клинические проявления и динамику психических расстройств в тесной связи с характером общественно опасного деяния и применяемой мерой медицинского характера, а также спрогнозировать потребность в данном виде психиатрической помощи на ближайшие годы.
Определить социальные характеристики пациентов, к которым применяются стационарные формы профилактики общественной опасности, и оценить их роль в совершении правонарушений.
Оценить совокупность клинических и социальных характеристик в группах пациентов с криминальным и некриминальным уровнем общественной опасности (находящихся на принудительном лечении и госпитализированных недобровольно), определяющих их принадлежность к названным уровням.
Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.
8 Научная новизна. В процессе выполнения работы в масштабе региона
проведена оценка применения стационарных форм принудительных и
непринудительных мер медицинского характера с определением их вклада в
общий объем психиатрической помощи.
Получены систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность. Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и личностных факторов, участвующих в совершении общественно опасных деяний этими больными.
В сравнительном аспекте дана характеристика пациентов, совершивших
уголовно наказуемые общественно опасные деяния и получавших различные
виды стационарного принудительного лечения. На основании наиболее
существенных признаков установлены достоверные различия между
пациентами, находившимися в трех типах больниц: общей,
специализированной и специализированной с интенсивным наблюдением. /
На основе данных факторного анализа выделены два уровня общественной опасности: криминальный и некриминальный. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных переменных позволила определить их приоритет в формировании противоправного поведения пациентов с продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмом совершения криминальных общественно опасных деяний, а также противоправных деликтов, некриминального уровня. Предложена комплексная модель формирования антисоциального поведения психически больных, учитывающая роль выделенных факторов.
С учетом полученных данных об особенностях формирования и проявлений общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, были разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы. Их разработка основывалась на результатах кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного
деяния. На основании оценки эффективности предложенных схем лечения и
реабилитации были предложены критерии перевода на амбулаторный этап, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции психопатологической симптоматики и степени общественной опасности.
Положения, выносимые на защиту.
Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, проявляется в двух уровнях опасного поведения: криминального и некриминального, что соответствует принудительному лечению и недобровольной госпитализации по критерию опасности для окружающих.
Формирование общественной опасности криминального уровня определяется взаимодействием клинических проявлений заболевания с антисоциальными личностными тенденциями и отрицательным влиянием микросоциума; некриминальная опасность обусловлена преимущественно клиническим компонентом и имеющим место в ряде случаев фактором средового неблагополучия.
Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом роли выявленных факторов в генезе противоправной активности пациентов, позволили добиться достоверной положительной динамики психического состояния (р<0,01) и снижения уровня общественной опасности (р<0,01).
Перевод на амбулаторный этап профилактики общественной опасности должен осуществляться после достоверного улучшения по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении опасного деяния.
Практическая значимость результатов исследования. Полученные на основе клинико-эпидемиологического анализа сведения о масштабе применения стационарных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, позволили составить прогноз потребности в них на ближайшие годы. Учет динамических колебаний численности и особенностей контингента больных
10 используется при планировании работы стационарного звена психиатрической службы Омской области.
Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании
опасного поведения психически больных, позволило определить направления
воздействия для лечебных и реабилитационных мероприятий. С помощью
кластерного анализа обосновано выделение четырех самостоятельных групп
больных, нуждающихся в разработке терапевтических программ.
Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных
мероприятий, разработанные с учетом клинико-социальных особенностей и
уровня опасности больных, позволили достоверного улучшить психическое
состояние и добиться редукции степени общественной опасности при
осуществлении стационарных форм первичной и вторичной профилактики.
Внедрение разработанных программ и критериев выписки /позволило
стандартизировать процесс оказания психиатрической помощи, обеспечить
сопоставимость врачебных оценок. f
Полученные сведения о клинико-динамических особенностях психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность, а также о механизмах формировании у них противоправного поведения имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы, а также могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии.
Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе следующих психиатрических учреждений: ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»; КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»; ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа»; ГУЗ Читинской области «Областная психиатрическая больница №2»; КГУЗ «Пермская краевая клиническая психиатрическая больница №1»; ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» г. Чебоксары. В своей
,t
! u
деятельности ими используются разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, а также критерии выписки из стационара при осуществлении внутрибольничных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
Материалы диссертации включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются при реализации образовательных программ в рамках циклов последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра1 психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра, психиатрии, наркологии и медицинской психологии); ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Росздрава (кафедра последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии); ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии); ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии).
Апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 45 научных и учебно-методических работах, в том числе 9 - в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных, Всероссийских и международных конференциях, в числе которых: научно-практическая конференция, посвященная 75-годовщине кафедры психиатрии и наркологии ОмГМА (Омск, 2000); X, XII и XIII отчетные научные сессии ГУ НИИ
12 психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2001, 2005, 2007); IV региональная научно-практическая конференция «Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий» (Омск, 2001); научно-практическая конференция «Судебно-правовая реформа в Российской Федерации» (Омск, 2002); межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002); I Всероссийская междисциплинарная конференция «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональная конференция «Психическое здоровье населения Сибири» (Барнаул, 2003); IV научно-практическая и методическая конференция «Становление личности врача» (Омск, 2003); Международная научно-практическая конференция «Конституция Российской Федерации 1993 года и развитие отечественного государства и права» (Омск, 2003); V Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2003); Рабочее совещание «Профилактика общественно л, опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004); Российская конференция «Современные тенденции оказания психиатрической помощи» (Москва, 2004); Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004); Первый национальный конгресс по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004); научно-практическая конференция «Медицина и право» (Омск, 2005); Российская конференция «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 2005); XIV съезд психиатров России (Москва, 2005); Межрегиональная межведомственная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии», посвященная 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОмГМА (Омск, 2005); Всероссийское совещание «Современные подходы к управлению качеством психиатрической и судебно-психиатрической служб страны» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-
13 практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию
ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и
Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональное рабочее совещание
«Качество и эффективность профилактики опасных действий психически
больных» (Омск, 2006); Юбилейная научная сессия, посвященная 85-летию
ОмГМА (Омск, 2006); Второй национальный конгресс по социальной
психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва,
2006); Межрегиональная научно-практическая конференция «Агрессия и
психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006);
Межрегиональная научно-практическая конференция «Современная
психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007);
Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы охраны
психического здоровья» (Барнаул, 2007); Всероссийская школа' молодых
ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и
инновации» (Суздаль, 2007); Всероссийская конференция «Взаимодействие
науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); Областная
научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной
психиатрии» (Омск, 2007); Межрегиональная научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007);
Вторая Всероссийская конференция с международным участием «Современные
проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), а также
заседания Омского областного общества психиатров (2002-2008) и
конференции врачей ГУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» (2002-2008).
Реализация этапов исследования и общая характеристика материала
Прежде чем перейти к непосредственному обследованию пациентов нам предстояло оценить масштаб изучаемого явления, то есть определить количество лиц, находящихся на различных типах принудительного лечения. Важность этого момента определялась тем, что из данной популяции больных мы планировали сформировать основную группу исследования, что предполагало предварительный расчет ее объема, который бы позволил считать выборку репрезентативной. Кроме того, одной из задач проведенной работы было определение распространенности принудительных мер медицинского характера в системе оказания психиатрической помощи населению крупного города Сибирского региона.
На первом этапе исследования основным материалом нам послужили данные, полученные из базы данных отдела АСУ. Данное подразделение функционирует в структуре ГУЗ 00 «КПБ» с 1979 года и в настоящее время представляет собой современный информационный центр, в котором собраны полные сведения обо всех пациентах, проходивших лечение или обследование в амбулаторных и стационарных отделениях больницы. Кроме того, инженерами-программистами были разработаны дополнительные программные продукты для более подробной работы с отдельными группами пациентов. Нами использовался один из таких модулей — «Принудительное лечение», содержащий подробные данные обо всех лицах, которым были назначены принудительные меры медицинского характера.
В качестве точки отсчета в исследовании нами было выбрано 1 января 1997 года, поскольку с этого дня вступил в действие новый Уголовный кодекс РФ. Необходимость учета этого обстоятельства была связана с тем, что включение в исследование пациентов, которым принудительное лечение было назначено раньше, потребовало бы устранения различий в номерах статей УК, обозначающих вид ООД в разных кодексах. Без создания единого стандартизированного массива данных невозможно было бы говорить о получении достоверных сведений о структуре уголовных деликтов психически больных.
В результате проведенной работы было установлено, что за 6-летний период с 1997 по 2002 годы было зарегистрировано 882 случая назначения принудительных мер медицинского характера в отношении невменяемых с последующим их исполнением в ГУЗ 00 «КПБ». Оценив проводимую научную работу как исследование средней степени ответственности с уровнем достоверности полученных результатов 95%, объем основной выборки был определен в пределах 225 пациентов. Однако мы решили учесть последствия дальнейшего деления полученного массива на три подгруппы в зависимости от вида принудительного лечения, которое однозначно снизило бы достоверность результатов и потребовало использования при статистической обработке поправочных коэффициентов. Поэтому мы пошли на повышение уровня ответственности исследования до высокого и определили, что общий объем выборки, предполагающий последующее ее дробление, должен составить не менее 400 человек. Оценив темпы поступления пациентов на принудительное лечение за предыдущие годы, мы рассчитали, что достаточный объем материала можно набрать за период с 2002 по 2005 годы. Непосредственная работа по включению больных в исследование была начата в 2003 году, однако мы сочли возможным использовать в формировании основной группы также и лиц, в отношении которых принудительные меры начали исполняться с 2002 года. Это было связано с тем, что большинство таких пациентов продолжало находиться в стационаре на момент набора материала, а медицинская документация на них велась очень подробно, то есть данное решение никоим образом не отразилось на качестве полученной информации.
Следует отметить, что в ходе дальнейшей реализации программы исследования общие сведения об изучаемом контингенте постоянно дополнялись и, в конечном итоге, к концу 2005 года (то есть за 9-летний промежуток времени) принудительное лечение данным пациентам назначалось 1324 раза, или в среднем по 147,1 случаев в год. Исчерпывающая характеристика данного контингента больных представлена в III-IV главах, поэтому подробнее останавливаться на нем сейчас представляется нецелесообразным.
Второй этап предполагал формирование основной группы больных, состоящей из трех примерно одинаковых по количеству подгрупп пациентов, находящихся на различных типах стационарного принудительного лечения. Поскольку общий объем основной выборки должен был составить не менее 400 человек, то на каждую из подгрупп приходилось в среднем по 130 обследованных.
Характеристика пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа
Данная выборка была наиболее многочисленной среди четырех субпопуляций, составивших основную группу. Этому в значительной мере способствовали особенности организации лечебно-реабилитационного процесса, осуществляемого в ГУЗ 00 «КПБ» в рамках принудительного лечения. При совершении психически больными легких и средне тяжелых ООД, суды предпочитают назначать в качестве первичной меры медицинского характера данный вид принудительного лечения. С другой стороны, при значительной социальной опасности пациентов, первоначально назначаемое принудительное лечение в ПБСТ и ПБСТИН в ряде случаев продолжается в стационаре общего. Такая этапность применения мер медицинского характера позволяет оценить качество и стабильность достигнутого на предыдущих этапах улучшения психического состояния. Таким образом, высокая востребованность данного вида принудительного лечения свидетельствует о необходимости углубленного изучения контингента стационаров общего типа. Социально-демографическая характеристика контингента ПБОТ.
В данную подгруппу было включено 237 пациентов. Средний возраст больных составил 33,9+13,3 лет (диапазон от 14 до 75 лет). Изучаемая популяция была представлена 202 мужчинами (85,2% обследованных) и женщинами (14,8%), то есть преобладание лиц мужского пола являлось статистически значимым (р 0,001). Подробно половозрастная структура данной субпопуляции представлена в табл. 4 и на рис. 31.
Как следует из таблицы 4, большую часть обследованной группы составили пациенты молодого и среднего возраста от 20 до 49 лет, на долю которых пришлось 72,6% от численности выборки. Однако данная закономерность обусловлена доминированием лиц мужского пола в исследуемой группе, для которых было характерно такое распределение по изучаемому признаку. В то же время, в отношении женщин представляется обоснованным говорить о наиболее активном совершении ООД в зрелом возрасте. Следует отметить, что женщины были достоверно старше мужчин: их средний возраст составил 41,1+13,1 и 32,6+13,3 лет соответственно (t=3,52; р 0,001). Данные закономерности наглядно отражены на рис. 31.
Уровень образования у 65 пациентов изучаемой подгруппы (27,4%) характеризовался как низкий (нигде не учились в течение жизни 43 человека, 10 закончили вспомогательную школу и 12 - начальную); у 148 больных (62,4%) — как средний (неполное среднее образование получили 59 человек, среднее - 19, среднее специальное - 70); у 24 (10,2%) - как высокий (полное либо незаконченное высшее образование).
Несмотря на тот факт, что большинство пациентов получили достаточное образование, лишь 44 человека (18,5%) на момент совершения настоящего ООД имели постоянное место работы, причем 25 из них занимались низкоквалифицированным трудом, а 19 - квалифицированным (рабочие, частные предприниматели, инженерно-технические и творческие работники). По социальному статусу 12 обследованных (5,1%) можно было оценить как иждивенцев (пенсионеры по возрасту и учащиеся). Нигде не сработал 181 пациент (76,4%).
Таким образом, 76,4% больных на момент совершения ООД фактически не имели средств к существованию, что можно рассматривать как один из значимых факторов в генезе противоправного поведения. Оценка материального положения позволила разделить пациентов на 3 основных группы в зависимости от уровня финансового благосостояния. У 107 больных (45,1% изучаемого контингента) доход не превышал двух тысяч рублей в месяц, еще у 121 человека (51,1%) он колебался в пределах двух-четырех тысяч рублей, и лишь 9 пациентов (3,8%) имели доход свыше четырех тысяч рублей в месяц, что подтверждает сделанный нами вывод о низком уровне финансового благополучия. При оценке путей получения больными средств на существование оказалось, что лишь 84 из них (35,4%) имели один источник доходов, а у остальных пациентов была возможность удовлетворять свои жизненные потребности различными способами. Наиболее распространенным источником финансовых поступлений оказались различные социальные пособия, в первую очередь, начисляемые в связи с инвалидностью по психическому заболеванию - 64,1%. Не менее значима была материальная поддержка со стороны родственников, которую в различном объеме получали 51,9% обследованных. На третьем месте по значимости оказалась криминальная активность, приносившая доходы 23,6% больных. Трудовой деятельностью занимались 29,9% пациентов, причем 19,8% она приносила случайные заработки и лишь 10,1% - постоянные.
Анализ микросоциального окружения показал, что лишь 45 больных (19,0%о) имели собственные семьи, 154 пациентов (65,0%) проживали с родственниками, 4 человека (1,7%) - в общежитии или психоинтернате, а 34 обследованных (14,3%) были одиноки. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о недостаточной микросоциальной адаптации вследствие неспособности по различным причинам создать собственную семью, которая могла бы осуществлять поддержку пациента, в том числе и финансовую, а также препятствовать совершению ООД. Несмотря на то, что.- количество больных проживающих самостоятельно, было невысоким, проживание пациента с родственниками различной степени родства создает лишь иллюзию благополучия, так как между ними отсутствовали тесные связи, родными практически не прикладывались усилия по решению проблем больного, регулярно возникали конфликты по различным мотивам.
Сравнительная характеристика больных, находящихся на различных типах стационарного принудительного лечения, а также пациентов с различными формами общественной опасности
Завершив подробную характеристику пациентов, составивших основную группу и группу сравнения, мы переходим к выявлению существенных различий между ними. Отдельные комментарии по этому поводу давались в процессе описания изучаемых выборок, однако их полное перечисление с оценкой степени статистической достоверности будет приведено в данном разделе. Таким образом, он будет посвящен комплексной оценке психически больных с различной степенью социальной опасности, результаты которой должны помочь нам ответить на принципиальный вопрос: какие переменные в наибольшей степени влияют на уровень социальной опасности пациентов и, в конечном итоге, определяют ее форму. Сравнивать имеющиеся признаки мы будем в той же последовательности, что и в предыдущих разделах: сначала по социальным параметрам, затем - по клиническим характеристикам, а в конечном итоге - по стереотипам общественно опасного поведения.
Специфика настоящего исследования и состав сформированных группа позволили вести поиск различий в степени общественной опасности в двух направлениях: сравнивая пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения (внутригрупповой анализ), а также лиц составивших первую и вторую группу (межгрупповое сравнение). В последнем случае недобровольно госпитализированные больные сопоставлялись не со всеми пациентами, находившимися на принудительном лечении, а лишь с той их частью, которая наиболее соответствовала им по изучаемым характеристикам, а именно с контингентом стационара общего типа.
Среди лиц, составивших основную группу, не было выявлено возрастных различий между пациентами, получавшими различные виды принудительного лечения, а имеющиеся расхождения в соотношении лиц мужского и женского пола были обусловлены особенностями организации принудительного лечения на каждом типе, а не истинными различиями в этих контингентах. В группе сравнения было 158 лиц мужского пола (66,7%) и 79 - женского (33,3%). Таким образом, соотношение мужчин и женщин составило 2:1, то есть количество последних было значительно больше, чем среди лиц, совершивших уголовно наказуемые правонарушения (5,8:1 среди контингента ПБОТ). Указанные различия в тендерной структуре являлись статистически значимыми с очень высоким уровнем достоверности полученных результатов (х2=27,14; р 0,001), что позволяет сделать вывод о том, что мужской пол в большей степени сопряжен с совершением криминальных ООД.
Средний возраст обследованных, находившихся на принудительном лечении, составил 33,9+13,3 лет. По сравнению с ними, возраст пациентов, включенных во вторую группу, составил 40,4+14,2 лет, то есть они были достоверно старше (t=-4,94; р 0,001). Кроме того, в группе сравнения, как и в основной, женщины были достоверно старше мужчин: их средний возраст составил 44,7+12,5 и 26,7+6,7 лет соответственно (t=26,26; р 0,001). Сравнение межгрупповых возрастных различий с учетом половой принадлежности пациентов показало, что для женщин средний возраст значимо не отличался (41,1+13,1 лет в первой группе и 44,7+12,5 - во второй), а недобровольно госпитализированные мужчины были достоверно моложе (32,6+13,3 лет и 26,7+6,7 лет соответственно) при р 0,05. Таким образом, в группе сравнения увеличился разрыв между средним возрастом у пациентов разного пола. Объяснение того факта, что недобровольно госпитализированные пациенты были старше, заключалось в том, что среди них было значительно больше женщин (рис. 44).
Установленные особенности социального статуса у всех пациентов, находящихся на различных типах принудительного лечения, свидетельствовали о недостаточном уровне социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации. Полученные данные подтвердили сведения о преобладании среди больных с опасным поведением лиц с недостаточным уровнем образования, низким трудовым статусом и уровнем доходов. В этом мнении единодушно сходятся ведущие отечественные и зарубежные авторы, и данный вопрос с достаточной полнотой был освещен в первой главе диссертации.
Первым показателем, по которому были выявлены различия, являлся уровень образования. Напомним, что доля лиц, обучение которых продолжалось не более трех лет, то есть соответствовало уровню начальной школы, среди пациентов ПБОТ, ПБСТ и ПБСТИН составила соответственно 27,4%, 24,8% и 41,6%. Достоверные различия при этом установлены между последней подгруппой и двумя остальными (х =8,30; р 0,01), то есть в большей степени эта закономерность была типичной для пациентов больниц спецтипа с интенсивным наблюдением.
При оценке трудового статуса оказалось, что доля лиц, не имеющих постоянного места работы, в исследуемых выборках составила 76,4%, 81,2% и 93,3%) соответственно. Таким образом, наибольшую уязвимость снова продемонстрировали больные, находившиеся в ПБСТИН, чьи характеристики достоверно отличались от больных первой и второй подгрупп (х2=23,42; р 0,001). Однако можно отметить, что и между контингентом ПБОТ и ПБСТ были отмечены различия по уровню трудового статуса, не достигшие при этом уровня достоверности. Логичным продолжением такого анализа стало изучение показателей, характеризующих соотношения между больными по уровню доходов. Доля обследованных с бедственным материальным положением в трех подгруппах достигала 45,1%, 46,9% и 64,0%, что в полной мере согласуется с приведенными выше результатами.
Основные принципы и методы лечения и реабилитации психически больных, представляющих общественную опасность
Оценка эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась нами в отношении всех пациентов, включенных в исследование и послуживших материалом для кластерного анализа. Задачами проведения комплекса психофармакологического и социотерапевтического воздействия являлись: редукция продуктивной и, по возможности, негативной симптоматики с формированием ремиссии; восстановление нарушенной социальной адаптации; снижение степени общественной опасности до уровня, позволяющего прекратить осуществление лечения в стационарных условиях. Схема проведения лечебно-реабилитационных мероприятий представлена на рис. 59.
Лечение и реабилитация больных включала в себя принципы дифференцированности, комплексности, строгого соблюдения последовательности этапов терапии (Юрьева Л.Н., 1991). При этом большое значение имел динамический подход к выбору фармакологических и реабилитационных методов с учетом клинической структуры психического расстройства, роли факторов, определяющих общественно опасное поведение, механизма общественно опасного деяния и кратности его совершения, а также состояния механизмов адаптации (семейной, трудовой).
Знание патогенетической сущности формирования общественно опасного поведения обследованных групп больных позволило нам разработать новые подходы к их коррекции. Выявленные соотношения между факторами, определяющими совершение общественно опасных деяний (ООД), способствовали разработке индивидуальных лечебных и реабилитационных методик. При проведении всего комплекса мероприятий выделялись основные мишени его приложения: а) влияние на биологическую сущность психического расстройства, проявляющегося продуктивной и негативной психопатологической симптоматикой; б) коррекция личностных девиаций, а также лечение соматогенно-органической основы, в первую очередь - последствий травматического поражения центральной нервной системы; в) оздоровление среды или сведение к минимуму значения ее отрицательного воздействия, а при невозможности в значительной степени изменить среду - извлечение пациента из нее.
Реализация лечебного и реабилитационного воздействия осуществлялась через психофармакологический (ПФК), социально-терапевтический (СТК) и психокоррекционный (ПКК) комплексы. В зависимости от особенностей психического состояния пациентов по отношению к ним дифференцированно определялись режимы проведения реабилитационных мер: кризисный - для состояний, требующих купирования психопатологической симптоматики; базисный — для случаев со стабильными клиническими проявлениями, когда психические нарушения занимали место стабилизирующего элемента; регредиентный - для пациентов, у которых отмечалась обратная динамика продуктивных и негативных расстройств, при переходе от острого к базисному или ремиссионному состоянию.
Всего нами были предложены четыре основные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, разработанные в строгом соответствии с результатами кластерного анализа. Две первых схемы предназначались для лиц, опасность которых была обусловлена наличием продуктивной психопатологической симптоматики, а именно галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми расстройствами. Две других программы были ориентированы на пациентов, чье антиобщественное поведение ассоциировалось с негативными расстройствами. Среди них мы выделили разнородные кластеры больных с преобладанием психопатоподобных расстройств, а также с дефицитарными нарушениями, достигающими степени психического дефекта (слабоумия). Представленные в настоящей главе лечебно-реабилитационные маршруты следует считать универсальными, поскольку главным критерием их построения являлся учет психопатологического синдрома, как точки приложения основного метода лечения - психофармакотерапии. Они не предполагали разделения больных в зависимости от степени остроты состояния, либо от правового статуса госпитализации. Данные аспекты рассматривались в рамках каждой из предложенных схем, что и будут обсуждаться ниже в разделе 6.2. Лечебная и реабилитационная работа строилась путем объединения усилий врача, родственников больного, специалиста по социальной работе, медицинского психолога, психотерапевта, нарколога и участковых сотрудников МВД. Соотношение методов и приемов фармакотерапевтического и реабилитационного воздействия существенно изменялось и корректировалось в зависимости от клинической динамики психического расстройства, эффекта ранее проводимого лечения, особенностей симптоматики на текущий момент времени, вклада конкретных факторов в генез опасного деяния у каждого больного.
На первом (адаптационно-диагностическом этапе) больным разъяснялось медицинское и правовое значение примененной к ним меры медицинского характера. Пациентам, поступившим на принудительное лечение, подчеркивалась обязательность выполнения предписанного врачом режима, назначавшегося в порядке исполнения судебного решения. Недобровольно госпитализированным больным доводилось до сведения, что специфический правовой статус пребывания в стационаре не предполагает серьезного ущемления их прав. Также они знакомились с последовательностью судебного рассмотрения вопроса об их пребывании в больнице. Врачи акцентировали внимание пациентов на целесообразности выполнения данной процедуры, поскольку она является дополнительным гарантом соблюдения их законных прав и интересов.
С момента поступления пациентов в стационар ГУЗ ОО «КПБ» проводилось их обследование с привлечением узких специалистов и проведением параклинических исследований. На основе полученной медицинской документации ретроспективно изучалась динамика заболевания, оценивалась предшествующая терапия и ее завершенность. Проводилась оценка имевшихся психопатологических расстройств.
