Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Соматизированное расстройство: современное состояние проблемы (Обзор литературы) 14
1.1. История понятия, клиническое содержание и эпидемиология соматизированных расстройств 14
1.2. Факторы формирования соматизированных расстройств 19
1.3. Коморбидность соматизированных, депрессивных и тревожных .расстройств 26
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, методы исследования 30
2.1. Социально-демографическая характеристика 34
2.2. Наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями 37
2.3. Преморбидные особенности личности 39
2.4. Сопутствующая цереброваскулярная и другая
неврологическая патология 42
2.5.Сопутствующая соматическая патология 48
2.6. Экспериментально-психологическое исследование 50
2.7. Статистические методы „ 54
Глава 3. Клинические проявления алгического варианта соматизированного расстройства 56
3.1. Сенсорный компонент 56
3.2. Вегетативный компонент 60
3.3. Аффективные расстройства 63
3.4. Идеаторные образования 72
3.5. Другие коморбидные расстройства 73
З.б.Особенности течения алгического варианта соматизированного расстройства 75
3.7. Тендерный анализ 83
Глава 4. Сравнительная характеристика алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства 84
4.1. Клинические проявления, течение 84
4.2. Прогнозирование развития алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства 88
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
Приложение 134
- История понятия, клиническое содержание и эпидемиология соматизированных расстройств
- Социально-демографическая характеристика
- Сенсорный компонент
- Прогнозирование развития алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства
Введение к работе
В настоящее время отмечается неуклонный рост депрессивных (Верто-градова О.П., 2000, 2003; Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., 2000; Семке В.Я., 2003; Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003) и невротических (Харитонов СВ., 1998; Потапкин И.А., 2001; Семке В.Я., 2001,2003; Голдобина О.А., 2003; Потапки-на Е.В., 2003) расстройств. В последнее пятилетие отечественные исследователи уделяют большое внимание изучению психосоматических заболеваний (Антропов Ю.Ф., 1999; Белокрылова М.Ф., 2000; Гарганеева Н.П., Семке В.Я., 2000; Есаулов В.И., Марилов В.В., 2000; Колесников Д.Б., 2001; Прилен-ский Б.Ю., 2001; Батурин К.А., 2003). Однако, работы, посвященные собственно соматоформным расстройствам остаются единичными (Иванов С. В., 2002; Бениашвили А.Г., 2003). Одной их характерных особенностей современного патоморфоза депрессивных расстройств является тенденция к соматизации (Вертоградова О.П., 1984; Гиндикин В.Я., 2000; Сукиасян С.Г., 2001; Katon W. et al., 1991; Lipowski Z.J., 1990; Kirmayer L. et al., 1993). Появляется большое количество стертых, скрытых, субклинических и атипичных форм депрессии, а также видоизменение ее «классических» вариантов (Вертоградова О.П., 1984; Тиганов А.С., 1997; Киреева И.П., Валюс Е.К., 2003; Савенко Ю.С., 2003).
Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (СФР) являются наиболее часто встречающимися психическими расстройствами в общемедицинской сети ив популяции в целом (Kirmayer L.J. et al., 1993; Maier W., Falkai P., 1999). Систематика соматоформных и в том числе соматизированных расстройств окончательно не завершена (Тиганов А.С.,1992; Панкова О.Ф., 2000; Соложенкин В.В., 2003; Киреева И.П., Валюс Е.К., 2003). Соматоформные расстройства классифицируются как дискретная единица психических расстройств. Нозологическая принадлежность и взаимоотношения между различными вариантами СФР остаются спорными (Bass С, 1993).
СФР лежат на границе соматической медицины и психиатрии, но игнорируются обеими дисциплинами (Frances A., Vance В., 1999; J.E.Cooper, 1999).
СФР несут большой урон личности и обществу, что было документально показано в исследовании ВОЗ (Janca A. et al., 1995). СФР снижают социальное и профессиональное функционирование пациентов (Escobar J.I. et al., 1987; Yoshimura К. et al., 1999; Petrak F. et al., 2003). Неправильная диагностика этих расстройств ведет к большим материальным затратам (Quill Т.Е., 1985; Shaw J., Creed F., 1991; Fink P., 1992, 1993; Bass C, 1993; Smith G.R. Jr., 1994; Zhang M. et al., 1998; Frances A., Vance В., 1999; Yamauchi K., Ikegmi N., 1999; Yoshimura K. et al., 1999; Barsky A.J. et al., 2001; Hiller W. et al., 2004). Отмечен высокий уровень нетрудоспособности у пациентов с СФР (Schoepf D. et al., 2003; Stanley I.M. et al., 2002). Стоимость соматизации оценивается в 20 миллиардов долларов в год, что составляет одну десятую всех расходов на здравоохранение в США (Ford С.V., 1983, цит. по Kellner R., 1990).
Наиболее широко СФР встречаются у пациентов первичной медицинской, сети (Robinson J.O., Granfield A.J., 1986; Smith G.R. Jr. et al., 1991; Bridges K. et al., 1991; Sato T. et al., 1995; Escobar J.I., 1996; Simon G. E., Gureje O., 1999; Fink P. et al., 1999, Stanley I.M. et al., 2002; Dickinson W.P. et al., 2003), соматизиро-ванные расстройства (CP), как одно из проявлений СФР, встречаются и в неврологии (Ewald Н. et al., 1994; Ron М., 1994; Creed F. et al., 1990), гастроэнтерологии (Долищня Н.И. с соавт., 1990; Abraham H.D. et al., 1997; Hiller W. et al., 2001; Porcelli P. et al., 2004), пульмонологии (Labott S.M. et al., 1996), хирургии (Fink P., 1992), акушерстве и гинекологии (Chaturvedi S.K., 1988; Bitzer J., 2003; Kollner V. et al., 2003), стоматологии (de Jongh A., 1997; Brodine A.H., Hartshorn M.A., 2004), урологии (Gunthert E.A. 2002), дерматологии (Koblenzer C.S., 1983), педиатрии (Иовчук H.M., Гериш A.A., 1995; Mullick M.S., 2002; Silber T.J., Pao M., 2003), гериатрии (Sheehan B. et al, 2003; Wijeratne С et al., 2003), сексологии (Кан И.Ю., Кибрик Н.Д., 1999) и в практике врачей других медицинских специальностей. Однако, не более 1-10% пациентов, имеющих СФР или CP по DSM-IV, консультируются психиатром (Jonckheere P., Stockebrand В., 1999).
В заключение общей характеристики СФР следует отметить, что в современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем клинико-патогенетические, и включает как проявления соматиза-ции аффективных нарушений, невротические конверсионные феномены, так и идеаторно неразвернутые ипохондрические, дисморфофобические нарушения. Ключевым критерием считается наличие телесных симптомов без верифицированной основы. Для дифференцированного анализа структуры СФР существенное значение имеет предложенная В.Н.Красновым (1998) 4-х компонентная структура с выделением сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторно-го проявлений упомянутого расстройства.
Среди группы СФР соматизированное расстройство имеет наиболее разработанные диагностические критерии и представляет собой имеющую силу диагностическую единицу (Hyler S., Sussman N., 1984). Несмотря на это, СР вызывает наибольшие трудности для диагностики среди СФР (Frances A., Vance В., 1999; Jablensky А., 1999). В МКБ-10 и DSM-IV не содержится принципиальных отличий в определении содержания понятия «соматизированное расстройство» (Cooper J.E., 1999). Тем не менее, для диагностики СР по МКБ-10 приводится меньший перечень симптомов по сравнению с DSM-IV (Cooper J.E., 1999). В DSM-IV среди СР выделяются: алгический, желудочно-кишечный, псевдоневрологический варианты и расстройства сексуальной сферы. При ал-гическом варианте СР пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения, связанные, по меньшей мере, с 4 органами, частями тела или функциями. Эти жалобы после соответствующего обследования нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или воздействию психоактивных веществ; данные объективного, лабораторного и инструментального обследования также не могут объяснить характер и выраженность этих жалоб или ограничений жизнедеятельности.
По данным A.Janca et al. (1995), 5% общей популяции и 30-40% людей, обращающихся за медицинской помощью, имеют необъяснимые физические
симптомы, которые создают проблемы для психиатров и врачей общей практики (Kaplan С. et al., 1988; Mayou R., 1993, 1999; Escobar J.I., 1996; Escobar J.I. et al., 2002; Hotopf M.H., 1998; Kirmayer L.J., 1999; Kapfhammer H.P., 2001; Burton C, 2003; Ballas C.A., Staab J.P., 2003). Такие пациенты характеризуются патологическим болезненным поведением (Noyes R. Jr. et al., 1995), склонны к «хождению по врачам» («doctor-shopping behavior») (Ketterer M.W., Buckholtz CD., 1989; Sato T. et al., 1995; Koyazu Т., 1999) или поведению поиска помощи ("help-seeking behavior") (Fink P., 1993; Ono Y. et al, 1999; Ritsner M. et al., 2000; Roy-Byrne P.P. et al., 2000), занимаются самолечением и имеют высокий риск ятрогенных заболеваний (Lloyd G., 1989).
Пациенты с СР своевременно не обращаются к психиатру (Katon W., 1987), большинство пациентов с данными расстройствами длительно наблюдаются в общесоматической сети (Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1992; Су-киасян С.Г., 1996; Bass С, 1993), что ведет к большим затратам времени врачей-интернистов на работу с данной категорией больных (Ries R.K. et al., 1981; Escobar J.I. et al., 1987; Katon W. et al., 1991; Ford C.V., 1992; Smith G.R. Jr., 1994; Portegijs P.J. et al., 1996; Gureje O. et al., 1997; Liu G. et al., 1997; Fink P. et al., 1999; Yoshimura K. et al., 1999; Jyvasjarvi S. et al., 2001; Rosendal M. et al., 2003; Sheehan B. et al., 2004).
Распространенность соматизированного расстройства в зависимости от применяемых классификационных критериев составляет от 0,06% до 2,8% (Swartz М. et al., 1986; Gureje О, Obikoya В., 1992; Gureje О. et al., 1997; Faravelli С. et al., 1997; Escobar J.I. et al., 1998; Vicente B. et al., 1999; Smith G.C. et al., 2000). Сокращенный вариант соматизированного расстройства встречается значительно чаще в первичной медицинской сети (Allen L.A. et al., 2001), по данным различных авторов его распространенность составляет от 20,0% до 22,0% (Gureje О. et al., 1997; Escobar J.I. et al., 1998; Ritsner M. et al., 2000).
Многими современными исследователями подчеркивается факт частой коморбидности депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств
(Lipowski Z.J., 1988, 1990; Escobar J.I. et al., 1987, 1989; Kellner R., 1990; Simon G.E., VonKorff M., 1991; Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1991; Katon W. et al., 1991; Gureje O., Obikoya В., 1992; Portegijs P.J. et al., 1996; Gureje O. et al., 1997, 1999; Hiller W., Rief W., 1999; Ozkan M. et al., 1999; Lenze E.J. et al., 1999; Allen L.A. et al., 2001; Price J.S. et al., 2004). Коморбидность двух и более расстройств служит предиктором течения заболевания и эффекта от проводимой терапии (Maier W., Falkai P., 1999). При подготовке DSM-IV (1994) обсуждалась необходимость определения связи депрессии и тревоги с СР при включении этого понятия в рубрику соматоформные расстройства (Katon W. et al., 1991), наряду с этим взаимоотношения между СФР, депрессией и тревогой не вполне ясны (Gureje О., 1999).
LJ.Kirmayer в заключение симпозиума "Переосмысление соматоформ-ных расстройств" ("Rethinking Somatoform disorder", 1999) отметил, что одним из перспективных направлений дальнейшего изучения СФР является определение взаимоотношений между соматизированными симптомами и проявлениями эмоционального дистресса, такими как депрессия и тревога. Также нуждаются в уточнении личностные особенности и социальные условия, влияющие на возникновение соматоформных расстройств.
В современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10,1994;DSM-IV, 1994) расстройства настроения, тревожные и соматизированные (как часть соматоформных) рассматриваются в разных рубриках. Неопределенно сформулировано значение депрессивной и тревожной симптоматики в структуре соматизированного расстройства; в разделе депрессивные расстройства (F32, F33 МКБ-10) о коморбидной соматизированной симптоматике вообще не упоминается.
Вопрос о соотношении депрессивных, тревожных и СФР в МКБ-10 трактуется неоднозначно. Согласно МКБ-10, депрессия и тревога часто и в различной степени сопутствуют соматизированным расстройствам, а появление мно-
жественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.
Таким образом, несмотря на большое количество исследований сомати-зированных, депрессивных и тревожных расстройств, до настоящего времени остаются неуточненные и дискутабельные вопросы относительно их систематики, психопатологии, коморбидности, патогенеза, особенностей течения и терапии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алги-ческого варианта, изучение коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики; определение факторов риска и особенностей течения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
Уточнение структуры соматизированного расстройства с учетом сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов.
Определение особенностей коморбидной депрессивной (тяжесть депрессии, модальность гипотимии) и тревожной (перманентная, пароксизмаль-ная тревога) симптоматики у пациентов с соматизированным расстройством.
Оценка течения соматизированного расстройства, определение особенностей единичного и рекуррентного его вариантов.
Выявление некоторых факторов риска соматизированного расстройства (наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга, наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности).
5. Создание математической модели прогнозирования риска развития соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без комор-бидного соматизированного расстройства.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена дифференцированная клинико-психопатологическая оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алгического варианта с позиции сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов. Выявлены статистически достоверные различия в структуре алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.
Наряду с этим определена значительная общность в характере наследственной отягощенности, преморбидных особенностях личности и ряде дополнительных экзогенных факторов при формировании алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики. Разработана математическая модель прогнозирования развития алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Изучена структура алгического варианта соматизированного расстройства с позиции четырех его компонентов (сенсорный, вегетативный, аффективный, идеаторный), что позволит улучшить выявляемость и своевременную диагностику данных расстройств.
Результаты выполненного исследования могут использоваться в работе амбулаторной и стационарной психиатрической сети, в практике психиатрического и психотерапевтического приема в условиях общесоматического стационара или поликлиники. Своевременная диагностика соматизированного расстройства позволит исключить материальные затраты, связанные с неоправдан-
ными диагностическими исследованиями на этапе допсихиатрического наблюдения, адекватная терапия - снизить период временной нетрудоспособности и частоту инвалидизации у данной категории больных.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей на циклах общего усовершенствования «Психиатрия»; тематического усовершенствования «Депрессия и тревога в общемедицинской практике. Диагностика. Лечение», «Вопросы психиатрии и наркологии в общесоматической практике».
Результаты исследования используются в диагностике и лечении сомати-зированных и депрессивных расстройств в отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, Иркутском городском центре медико-социальной, психологической, психотерапевтической помощи населению, консультативном приеме психиатра в территориальных поликлиниках №1, №17, №10, поликлинике и больнице Иркутского научного центра СО РАН г.Иркутска.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Клиническая структура алгического варианта соматизированного расстройства характеризуется наличием 4-х компонентов: сенсорного (алгии 4-х и более локализаций -100,0%), вегетативного (вегетативные проявления в рамках соматической тревоги), аффективного (депрессия, тревога) и идеаторного (навязчивые тревожные опасения ипохондрического - 64,0% и неипохондрического содержания - 52,0 %).
У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства выявлено наличие коморбидной депрессивной и перманентной тревожной
симптоматики. Депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10; проявления перманентной тревоги включали с одной стороны - континуум идеаторных образований, в виде психологически понятной озабоченности своим физическим состоянием, навязчивых тревожных опасений интракорпоральной угрозы и значительно реже овладевающих представлений наличия тяжелого соматического заболевания (психическая тревога), с другой - симптоматику вегетативной гиперактивности (соматическая тревога). 3. Сравнительный статистический анализ пациентов с алгическим вариантом СР и депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики выявил значительную общность в частоте и характере наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, социально-демографической характеристике, частоте экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе. Между тем отмечены статистически достоверные различия (Р<0,05) в клинической картине и особенностях течения алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Областного общества неврологов и психиатров (г.Иркутск, февраль 1999); 1-ом Российском образовательном симпозиуме с международным участием и передвижным семинаром в г.Иркутске «Депрессивные расстройства в общесоматической практике» (г.Иркутск, октябрь 1999); международном семинаре «Психиатрия и психотерапия» (г.Зальцбург, Австрия, ноябрь 2000); III региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (г.Иркутск, ноябрь 2000); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, апрель 2002); школе
молодых психиатров (под руководством проф. Н.Сарториуса, г.Москва, октябрь 2002).
Материалы диссертации отражены в 20 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 181 странице (основной - 133 стр., приложение - 48 стр.), включает 52 таблицы, 9 диаграмм и 3 схемы. В указателе литературы представлены ссылки на 291 научную публикацию, из которых 86 отечественных, 205 иностранных.
История понятия, клиническое содержание и эпидемиология соматизированных расстройств
В качестве самостоятельной клинической категории термин «сомато-формные расстройства» впервые был введен в DSM-III (1980) и включает психопатологические нарушения, которые обнаруживают сходство с соматической патологией, при этом последняя исключается при целенаправленном объективном обследовании. СФР определяется как соматическая симптоматика, не подтверждаемая убедительными клиническими данными и необъяснимая в своем происхождении ни одним из известных физиологических механизмов.
История формирования представлений о СФР связана с работами американских исследователей по уточнению диагностических критериев истерии, которые впоследствии нашли свое отражение, как уже упоминалось, в DSM-III (1980) и в последующих пересмотрах DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), а также в МКБ-10 (1994). MPerley, S.B.Guze (1962) .на основании клинико-катамнестических исследований сформулировали основные положения диагностики истерии, в последствии ими было предложено различать конверсионное расстройство, истерическую личность и истерию, которую авторы обозначили как синдром Брике в честь врача P.Briquet, который в 1859 году описал истерию в своей монографии. Под синдромом Брике или «хронической полисимптоматической истерией» понимаются «множественные соматические жалобы в различных частях организма при отсутствии физической причины для их возникновения» (Guze S., 1967,1975; Cloninger C.R., et al., 1986). Для синдрома Брике, наряду с большим количеством соматических жалоб, характерными являются соматические проявления депрессии и тревоги, драматический характер их предъявления, многократные визиты больных к врачам различных специальностей с настойчивыми просьбами дополнительного обследования и лечения (Barsky J., Klerman G., 1983; Cloninger C.R. et al., 1986).
Понятие полисимптоматической конверсионной истерии в последующем трансформировалось в синдром Брике, затем в соматизированное расстройство (СР), которое становится основной диагностической рубрикой раздела СФР в МКБ-10 и DSM-IV. Для диагностики СР по DSM-III необходимо наличие 14 симптомов у мужчин и 16 у женщин из перечня 37 симптомов. В DSM-III-R (1987) количество симптомов сокращено до 13 без половых различий. В DSM-IV (1994) продолжена тенденция к сокращению количества симптомов, необходимых для диагностики СР.
Имеются различия в описании СР в МКБ-10 и DSM-IV. Для диагностики СР по МКБ-10 необходимо меньшее количество симптомов, чем в DSM-IV. Вероятная причина этого заключается в отсутствии в МКБ-10 сексуальных симптомов, т.к. в некоторых культурах эти жалобы не могут быть откровенно выражены, даже если они имеются у пациента. Однако, в сравниваемых классификациях концептуальных различий в представлении о СР нет (Cooper J.E., 1999).
J.I.Escobar (1987) считает, что соматизация - это континуум большого количества медицински необъяснимых симптомов с СФР на вершине спектра тяжести. Используя медицински необъяснимые симптомы, J.I. Escobar предложил сокращенный вариант выявления соматизации (abriged somatization) с 4-мя (для мужчин) и 6 (для женщин) симптомами, что, по его мнению, значительно увеличивает уровень выявляемости этого расстройства. Сокращенный вариант оценки соматизации особенно полезен в первичной медицинской сети (Katon W. et al., 1991; Smith G.R.. et al., 1995; Gureje O. et al., 1997; Escobar J.I., 1997). Критерии J.I. Escobar для диагностики СР занимают промежуточное положение между оценкой этого состояния в МКБ-10 и DSM-IV (Rief W. et al., 1996). Доказано, что большинство клинических и поведенческих проявлений СР значительно не различаются при полном и сокращенном вариантах (Katon W. et al., 1991).
В последнее время выделяется новая диагностическая категория, базирующаяся на рекуррентных необъяснимых симптомах - мультисоматоформное расстройство (Multisomatoform disorder). Мультисоматоформное расстройство определяется как наличие 3 и более медицински необъяснимых рекуррентных физических симптомов при длительности их существования более 2 лет (Кго-enke К. et al., 1997). W.P.Dickinson et al. (2003) считают эту диагностическую категорию полезной и способной выявить значительное количество соматизи-рованных пациентов. K.Kroenke et al. (1997) предлагает рассматривать "мультисоматоформное расстройство" как диагностическую альтернативу недифференцированного соматоформного расстройства. Сделана попытка разработки критериев специфического соматоформного расстройства (specific somatoform disorder) (Grabe H.J. et al., 2003). По данным J.I.Escobar et al. (1998), реже всего диагностировалось CP по МКБ-10, чаще по DSM-III-R и DSM-IV, сокращенный вариант СР определялся чаще. Среди американских классификаций критерии DSM-III-R отражают более высокий уровень нетрудоспособности у данных пациентов и выраженность психопатологии, чем DSM-IV.
Отечественными авторами разработана оригинальная психопатологическая двухуровневая модель СФР, основанная на рабочей гипотезе, согласно ко торой нарушения, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные психопатологические образования, соответствующие поражению двух уровней организации психической деятельности: ауто- и соматопсихического (Смулевич А. Б. с соавт., 1992). В представленной модели СФР не является простой совокупностью, набором симптомов, но характеризуется сложными отношениями, отражающими синдромальное единство нарушений сомато- и аутопсихики. Симптоматика соматопсихического уровня представлена патологическими телесными сенсациями и функциональными расстройствами органов и систем (алгии, конверсии, психовегетативные и другие псевдосоматические и/или псевдоневрологические проявления) без объективно подтверждаемой соматической патологии.
Социально-демографическая характеристика
Сведения о каждом пациенте заносились в структурированный носитель информации - «аффектограмму» (Бобров А.С., 2001). Типичные симптомы депрессивного расстройства по МКБ-10 (1994) фиксировались в соответствии с их ранговых местом в жалобах пациентов. Оценка тяжести депрессивного расстройства строилась с учетом количества типичных и дополнительных депрессивных симптомов из перечня «а-ж». Принималось во внимание наличие или отсутствие соматического синдрома. В содержание аффектограммы вносились сведения о наличии перманентной тревоги (генерализованное тревожное расстройство), а также констатация наличия или отсутствия бесфабульной (флот-тирующей) тревоги. При наличии пароксизмальной тревоги отмечался ее полный и симптоматически бедный варианты с выделением типичной и атипичной симптоматики. Раздел аффектограммы, посвященный тревожным расстройствам, заканчивался указанием на наличие/отсутствие простой (специфической) и социальной фобии.
Характеристика алгопатий включала степень их генерализации (моно-, би- и полилокальные) и содержание. Навязчивые тревожные опасения дифференцировались по содержанию (неипохондрические, ипохондрические, смешанные) с обязательным уточнением их возможной проекции (реализации) на сниженную самооценку и чувство уверенности в себе, мрачное и пессимистическое видение будущего.
Психометрическая оценка тяжести депрессии включала использование шкал депрессии Гамильтона (HDRS — 17 пунктов, 1967) и Монтгомери-Асберга (MADRS, 1979). Для самостоятельной оценки пациентом своего состояния использовались шкала депрессии Бека (1961) и шкала тревоги Шихана (1983).
При экспериментально-психологическом исследовании применялись: опросник структуры темперамента (ОСТ) В.М.Русалова (1989), методика многостороннего исследования личности (ММРІ) в модификации Ф.Б.Березина, М.П.Мирошникова, Р.В.Рожанец (1976). Уровень алекситимии определялся с помощью Торонтской шкалы алекситимии (Taylor G.J. et al., 1985).
Для оценки сомато-неврологического статуса использовались сведения из амбулаторных карт территориальных поликлиник, выписки из соматических стационаров за период прошлых обследований; в период настоящего исследования данные осмотра терапевта, невропатолога, окулиста, эндокринолога, гинеколога, результаты электрокардиологического, электроэнцефалографического, реоэнцефалографического и эховентрикулометрического исследования; в ряде случаев осуществлялось компьютерное томографическое исследование, ультразвуковое и рентгенологические исследования.
Изучена психическая и соматическая патология у родственников первой степени родства (п=245) с использованием клинико-генеалогического метода у 70 пробандов.
Тематическая карта «Соматизированные, депрессивные и тревожные расстройства», разработанная на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей была переработана и дополнена нами в соответствии с целями настоящего исследования. Тематическая карта включает в себя 237 пунктов, сгруппированных в 7 разделов: социально-демографическая характеристика, наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга в анамнезе, соматическая патология, клиническая характеристика актуального депрессивного эпизода и соматизированного расстройства, течение заболевание. На основе содержания тематической карты создана база данных для статистической обработки.
Проведена сравнительная статистическая обработка данных (многомерный статистический анализ 237 признаков) по двум группам больных: сомати-зированное расстройство и ДЭ без соматизированной симптоматики. Использовались критерий Стьюдента (сравнительная оценка средних величин), причем различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%; кри-терий х (анализ качественных признаков при наличии не менее 5 случаев анализируемых признаков), дискриминантный анализ (анализ отличий групп по комплексу показателей). На основе дискриминантного анализа предложен способ прогнозирования развития алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики (совместно с зав. кафедрой информатики Иркутского института усовершенствования врачей, доцентом Михалевичем И.М.).
Сенсорный компонент
В результате выполненного нами исследования подтверждена 4-х компонентная структура соматоформного расстройства (по В.Н.Краснову, 1998) на примере алгического варианта соматизированного расстройства с выделением сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов
У больных с алгическим вариантом соматизированного расстройства (п=50) выявлено от 4 до 7 локализаций патологических ощущений (Диагр. 1).
Приведем их локализацию по убывающей частоте: голова - 98,0%, грудная клетка -90,0 %, конечности - 74,0%, брюшная полость -74,0%, спина -66,0%, суставы - 64,0%, шея - 32,0%, половые органы - 12,0%. Значительно реже встречались алгопатии в прямой кишке - 8,0%, в ротовой полости - 8,0% , в области малого таза - 6,0%, в области копчика - 4,0%, носоглотке - 4,0% и при мочеиспускании - 4,0%, в единичном наблюдении при менструации - 2,0%. Наиболее часто патологические ощущения были представлены алгиями с различным оттенком («ноет», «давит», «пульсирует», «сжимает», «стучит», «стреляет», «ломит», «прокалывает»). Интенсивность патологических ощущений варьировалась от легких («побаливает», «поднывает») и умеренных до достаточно выраженных («нестерпимая боль»).
В 42,0% алгические ощущения сочетались с простыми (термическими) сенестопатиями (алготермические сенсации по А.К.Суворову, 1983, свойственные тревожному аффекту) - ощущение «жжения», «огня», «жара» (приложение, табл. 36). В подавляющем большинстве это были монолокальные сенестопатии - 76,2% наблюдений, билокальные - 19,0%, полилокальные - 4,8%. Необходимо отметить, что сенестопатические ощущения сочетались с алгиче-скими ощущениями той же локализации. При предъявлении жалоб пациенты прежде всего указывали на болевой характер ощущений, затем упоминая их се-нестопатический оттенок. Наиболее часто сенестопатические ощущения локализовались в грудной клетке. Сенестопатии были структурно просты, не имели сложного «вычурного» характера. Кроме того, у пациентов не было каких-либо необычных или вычурных способов избавления от сенестопатических ощущений.
Выявлены различные оттенки и интенсивность болевых ощущений в области отдельного органа или части тела. Например, сочетание алгических ощущений в области сердца с термическими сенестопатиями - «в левой половине грудной клетки, в области сердца - ощущение жара, горячо, некомфортно, давящая боль, желание расстегнуть одежду, обнажить грудь, положить холодный компресс» или «боль в сердце - сильная, сердце в тиски сжимает, печет, жар в груди». В отличие от болей при стенокардии у пациентов группы СР болевые ощущения в грудной клетке отличались нетипичностью локализации и иррадиации, длительностью до нескольких дней, купировались приемом седа-тивных средств.
Головные боли имели различную локализацию и характер - «ноющая как зубная боль, как нерв болит, боль не сильно острая, по-тихонечку ноет», в ряде случаев сопровождались болями в глазных яблоках, усиливались при эмоциональном и физическом напряжении. По характеристике пациентов в течение дня боль «то усиливается, то стихает», нередко ее интенсивность колеблется в соответствии с характером суточных колебаний состояния. Наблюдалось сочетание головных болей с термическими сенестопатиями той же локализации -«голова болит, ноет, в голове жар».
Боли в брюшной полости не имели связи с приемом пищи, варьировались от ощущения легкого дискомфорта до «нестерпимых» спазмов. В двух наблюдениях пациенты с болями в брюшной полости доставлялись в хирургические стационары с подозрением на острую хирургическую патологию, где после тщательного обследования данная патология исключалась.
Боли в верхних и нижних конечностях в большинстве случаев носили мигрирующий характер - «в ногах болевые ощущения перемещаются по бедру, из паха к колену, затем вниз к икре, к ступне», сочетались или чередовались с головными и кардиальными болями, могли усиливаться в ночное время, в период ранней инсомнии - «не могу уснуть из-за болей - ноги ноют».
При локализации алгий в области опорно-двигательного аппарата болевые ощущения усиливались при движении, перемене положения тела («малейшее движение усиливает боль»). Болевые ощущения могли возникать или усиливаться после физического или психоэмоционального напряжения, сочетаться с соматовегетативными симптомами. Боли в области сердца могли сопровождаться учащенным сердцебиением, одышкой, потливостью; головные боли -головокружением, тошнотой, приливами жара. Алгии усиливались при появлении чувства тревоги, волнения, беспокойства.
Прогнозирование развития алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства
Разработана математическая модель прогнозирования (совместно с И.М.Михалевичем) развития СР и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства. Прогностическая модель основана на дискриминантном анализе факторов риска, включая наследственную отяго-щенность психическими и соматическими заболеваниями, характер экзогенной компрометации мозга и проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности, преморбидные особенности личности, тяжесть психосоциальных стрессоров, передшествующих манифестному проявлению заболевания. Задачей прогнозирования явилось выявление пациентов, «угрожаемых» по развитию алгического варианта СР и ДЭ без коморбидного СР. Набор факторов риска и их градация представлены в табл.16. На основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска, выведены линейные дискриминантные уравнения: F1 = -6,46 + 0,91X1 + 1,11X2 - 0,47X3 - 0,25X4 + 0,47X5 - 0,26X6 +1,99X7 -2,14X8 - 2,04X9 + 0,69X10 + 4,18X11 - 0,7X12 + 2,44X13 + 1,18X14 + 0,33 Х15 F2 = -3,85 + 0,66X1 + 0,84X2 + 0,62X3 + 0,97X4 + 0,61X5 - 0,67X6 + 0,23X7 -1,29X8 - 2,22X9 + 1,06X10 + 2,25X11 + 0,12X12 + 1,16X13 + 0,83X14 + 0,91X15 Где XI,2 ... 15 - градации и числовые значения факторов риска Для решения задачи прогнозирования развития СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР принимается во внимание: наследственная отя-гощенность соматическими (ИБС, ГБ, ЯБ, бронхиальная астма (БА), СД, дисфункция щитовидной железы, онкологические, кожные, ревматические и системные заболевания, инсульт) и психическими (расстройства настроения, манифестная шизофрения, алкоголизм, расстройства личности, эпилепсия, суицид, психозы позднего возраста) заболеваниями, характер экзогенной компрометации мозга и проявления резидуальной церебрально-органической недоста точности, преморбидные особенности личности, тяжесть психосоциальных стрессоров, предшествующих манифестному проявлению заболевания. В дис-криминантных уравнениях F1 и F2 суммируется константа дискриминантного уравнения и произведение величин градаций факторов риска на их дискрими-нантные коэффициенты. В результате получаются две оценочные функции: F1 и F2, соответственно для лиц с СР и депрессивным расстройством без комор-бидного СР.
Прогностическое значение принимается по функции с большим значением. Если F1 F2, но F1 12,3, то пациенту угрожает развитие СР. Если F2 F1, но F2 12,3, то пациенту угрожает развитие депрессивного расстройства без ко-морбидного СР.
Степень риска развития СР и ДЭ с отсутствием коморбидного СР оценивается с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле: ПИ= -(F2-F1) 1+е где е - основание натурального логарифма (2,72...), a F2 F1. Если ПИ находится в интервале 0,5 - 0,64, то степень риска развития определяется как низкая, при ПИ в интервале 0,65 - 0,84 - как средняя, а в интервале 0,85 - 1,0 - как высокая.
При F2 12,3 или Fl 12,3 пациент не может быть отнесен ни к одной из групп. Точность прогнозирования развития у пациента алгического варианта соматизированного расстройства или депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройств составила 79,0%.
Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее часто встречающимися психическими расстройствами в общемедицинской сети и в популяции в целом (Kirmayer L.J. et al., 1993; Маіег W., Falkai P., 1999). Данные расстройства часто бывают коморбидными (Portegijs P.J. et al., 1996; Gureje О. et al., 1997,1999; Hiller W., Rief W., 1999; Ozkan M. et al., 1999, Lenze E.J. et al., 1999; Allen L.A. et al., 2001; Price J.S. et al., 2004). Взаимоотношение между СФР, депрессией и тревогой не вполне ясно (Gureje О., 1999). Подчеркивается, что коморбидность двух и более расстройств служит предиктором течения заболевания и эффекта от проводимой терапии (Maier W., Falkai P., 1999). В современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, 1994; DSM-IV, 1994) расстройства настроения, тревожные и соматизированные (как часть соматоформных) рассматриваются в разных рубриках. Неопределенно сформулировано значение депрессивной и тревожной симптоматики в структуре соматизированного расстройства (СР); в разделе депрессивные расстройства (F32, F33 МКБ-10) о коморбидной соматизированной симптоматике вообще не упоминается.
Вопрос о соотношении депрессивных, тревожных и СФР в МКБ-10 так же трактуется неоднозначно. Согласно МКБ-10, депрессия и тревога часто и в различной степени сопутствует соматизированным расстройствам, а появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства. При подготовке DSM-IV (1994) обсуждалась необходимость определения связи депрессии и тревоги с СР при включении этого понятия в рубрику соматоформные расстройства (Katon W. et al., 1991).
Несмотря на большое количество исследований соматизированных, депрессивных и тревожных расстройств, до настоящего времени остаются не-уточненные и дискутабельные вопросы относительно их систематики, комор-бидности, психопатологии, патогенеза и особенностей течения.
