Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4.
Глава 1. РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
(обзор литературы) 13.
Этиология, патогенез 13
Клиническая динамика 29.
Терапевтические, реабилитационные и профилактические программы для пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта 36.
Исследования, психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта на базе ГУ НИИ ПЗ 48
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 53.
Характеристика материала 53.
Методы исследования 56.
Глава 3. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И СТРУКТУРА КОМОРБИДНОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ С ПОГРАНИЧНЫМИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.
Роль психотравмирующих факторов в генезе психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы 62
Влияние ядерной семьи на формирование расстройств личности 66
Комордидность психосоматических расстройств пищеварительной системы с непсихотическими психическими расстройствами 73
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ТИПОЛОГИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА 77
Глава 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
112.
Глава 6. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПРЕВЕНЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ И
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА 123.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138.
ВЫВОДЫ 168.
ЛИТЕРАТУРА 173.
Введение к работе
Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (Deutsch F., 1922). Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. Современные исследователи в перечень психосоматических расстройств наряду с язвенной болезнью включают и функциональные расстройства желудка, хронический гастродуоденит, полагая, что функциональные и органические психосоматозы ЖКТ имеют единый тип развития, который определяется сходством личностных особенностей, однотипностью реагирования на стресс, стереотипностью развития психопатологических расстройств, формированием особых психогенно-соматических циклов, которые, и: определяют хронизацию патологического процесса (Коркина М.В. Марилов В.В. 1988).
Актуальность проводимого нами исследования определяется высокой распространенностью психосоматических расстройств ЖКТ, протекающих зачастую сочетано с пограничными психическими расстройствами. При заболеваниях гастроинтестинальной системы психопатологические проявления выявляются у 89,7% больных (у 22,1% отмечаются отдельные фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% более сложные состояния) (Матвеева Е.С. 1989). Коморбидность невротических расстройств и патологии ЖКТ у мужчин 36%, у женщин 24,2% (Семке В.Я., Куприянова И.Е.,2004). По данным. Э.И.Белобородовой с соавт. (1998) анализ заболеваний органов пищеварения по Томской области показывает, что частота их
5 превышает в несколько раз российские показатели (22,4 на. 1000 населения по язвенной болезни (ЯБ) по сравнению с российскими в 15,5 раз; по другим гастроэнтерологическим расстройствам, в том числе относящихся к функциональным, - в два и более раз). Авторы отмечают также, что по показателям первичного выхода на инвалидность болезни органов пищеварения находятся на третьем месте (18%), то же соотношение имеет место и при анализе причин временной нетрудоспособности. В России под диспансерным наблюдением по поводу ЯБ находится около 3 млн. больных (Циммерман Я.С, 2000). В настоящее время отсутствует тенденция к снижению заболеваемости ЯБ. Она часто носит рецидивирующее течение, сопровождается тяжелыми осложнениями и приводит к высокому проценту нетрудоспособности больных (Васильев Ю.В-, 2002). По данным Гарганеевой Н.П.(2002) при первичном поступлении пациентов в отделение пограничных состояний НИИПЗ ТНЦ СО РАМН язвенная болезнь впервые выявлялась в 24,9% случаев.
Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК (Kellow J.E. с соавт., 1992; Lydiard R.B., 1994 и др.). Психопатологические проявления СРТК включают невротические - истероипохондрические, тревожно-фобические (Lydiard R.B., 1994; Liss J.L. с соавт., 1973), аффективные (депрессивные) (Fava G.A., Pavan L, 1976; Wender P.H., Calm M., 1983), патохарактерологические расстройства (Марилов В.В., 1995). Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.
В условиях стрессогенных влияний современной жизни, создающих повышенный фон эмоционального напряжения,
усиливается тенденция к росту пограничных психических расстройств, способствующих развитию у соматических больных симптомов психической дезадаптации (Семке В.Я.,2000,2002;Положий Б.С.,2000) Психосоматические заболевания более распространены в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров (Гиндикин В.Я.,2000),что можно наблюдать в окружающем нас мире. Психосоциальные воздействия, выступающие в качестве стрессора, не имеют внешне специфических черт, а их патогенное влияние определяется отношением к ним отдельного индивида. Клиническая картина, как правило, определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему; торпидному течению с тенденцией к вовлечению в процесс всей пищеварительной системы. В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой' динамичностью, склонностью к полиморфизму, «срастанию» с личностью (Гольфанд В.Б. Булгаков Г.А. 1979).
Определенные значения в формировании особенностей: личности придается нейрофизиологическим, психоиммунологическим и нейропсихологическим его основам, т.е. роли структуры и функции і мозга, его нейрохимической асимметрии, а, следовательно, типологии психовегетативного синдрома, которые являются предпосылками; реализующимися в определенных условиях жизни человека. Поэтому возможно наличие психовегетативного типа, при котором! формирование характера происходит через «телесные ощущения»... Во всяком случае, структуризация развития, в том числе и характера; должна быть ориентирована и на пять критериев адаптации, где следует учитывать: типологию; субъект или уровень адаптации; объект или адаптирующий фактор; сущность адаптации; ее продолжительность (Мальцев С.Н.,2001).
Важным аспектом превентивной психиатрии является изучение
7 условий формирования стрессоустойчивости личности и факторов,
определяющих личностную уязвимость (Барлас Т.В., 1995; Циркин
С.Ю., Воробьев В.Ю., 1997; Положий Б.С., 2000). Среди многообразия
средовых влияний важная роль отводится семейной ситуации,
сопровождающей весь период развития и становления личности
(Захаров А.И., 1995; Авдеенок Л.Н., 1996; Думитрашку Т.А., 1996;
Чирков В.И., Диси Э.Л., 1999; Reich G., Deyda Н., 1991; Christodoulou
G.N., DragonasT.G., 1992).
Важное место в учении о психической травме занимает понятие' о патогенной ситуации — совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами-. (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В. К, 1960).
Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений' (Ушаков Г. К., 1987).
Психогении последнего времени приобретают сложную структуру, преломляющуюся в «фасадных» жалобах и более глубинных персонологических реакциях: утрата приспособительного характера реагирования на изменение условий жизнеобеспечения; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической зашиты, переход на качественно иной уровень взаимодействия саногенных и патогенных механизмов; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний, что содействует сохранению актуальности психотравмирующей ситуации и прогрессированию
8 невротической динамики. Здесь, несомненно, может быть полезен катамнестический подход в изучении механизмов психовегетативной адаптации личности с учетом полового признаков.
Появление новых форм реагирования в виде тревожности,
ригидности как важных факторов риска возникновения невротических
и личностных нарушений; функциональные нейродинамические
(психовегетативные, иммунологические, нейромедиаторные,
биохимические, экспериментально-психологические) сдвиги в; центральной нервной системе (Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Куприянова И.Е., 2000). Однако мы слабо представляем себе нейрофизиологический механизм этих новых форм реагирования, которые вряд ли имеют под собой эволюционные механизмы.
Мультифакториальный подход изучения клинической динамики психосоматических расстройств гастроинтестинальнои системы в> значительной степени расширит персонифицированный спектр. воздействия на личность с сохранением психического здоровья.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является изучение коморбидности, клинической структуры и динамики психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с последующей разработкой принципов реабилитации и превенции.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:
1. Изучение факторов, принимающих участие в формировании психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта
9 (конституционально-биологических, личностных, семейных, экзогенно-
органических, психогенных).
2. Изучение коморбидности психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с пограничными нервно-психическими, аффективными расстройствами.
3. Синдромологический анализ клинической структуры психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.
4. Выделение стадий становления и течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.
5. Выделение психологического «портрета» пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта с учетом комплекса патохарактерологических факторов, способов совладания со стрессовой ситуацией.
6.Разработка принципов и методов реабилитации и превенции у пациентов психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Комплексная оценка ведущих этиологических и
патогенетических факторов (конституционально-
биологических, личностных, семейных, экзогенно-
органических, психогенных) формирования
психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта позволяет выделить предикторы раннего начала и неблагоприятного течения психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы.
2. Клиническая динамика на этапах формирования
психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта в условиях психической травмы обусловлена
типологическими особенностями личности, содержания актуальной психотравмирующей ситуации, спецификой соматического заболевания.
3. Комплекс ведущих патохарактерологических качеств, типовых
способов реагирования в стрессовой ситуации пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта, оказывает существенное влияние на возникновение, течение и развитие гастроинтестинальных, их своевременную диагностику и лечение.
4. Использование специально разработанных комплексных
реабилитационных превентивных программ для лиц с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта и пограничными нервно-психическими и аффективными расстройствами, построенных на учете закономерностей; формирования, клинической динамики и персонологической характеристики пациентов, позволяет добиться высокой5 эффективности для каждой из выделенных подгрупп, оптимизировать прогноз, экспертную оценку и превентивные мероприятия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Дана характеристика стадий становления и течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, их* клинического своеобразия, определено соотношение разных форм? нервно-психических и психосоматических расстройств и структура их коморбидности, дана оценка факторов современного общества, принимающих участие в формировании психосоматических. расстройств. Определены показания к психофармако- и соматотропной терапии при соматических расстройствах желудочно-кишечного тракта, коморбидных психической патологии.
5. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведённого исследования были выделены
клинико-диагностические особенности и разработана.
дифференцированная система медикаментозной,
психотерапевтической и социальной реабилитации больных с различной структурой психосоматических расстройств. Был разработан комплекс программ реабилитации(в зависимости от клинической структуры и динамики) и превенции психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.
СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 204 стр. машинописного- текста; состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов: Список литературы состоит из 263 источников (161 отечественного и 102 иностранных)
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По материал работы опубликовано 15 печатных работ. Основные положения доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА» (Томск, 2006), XIII отчетной сессии посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ (Томск, 2006), юбилейных чтениях, посвященных памяти академика АМН СССР Д.Д. Яблокова региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной
12 медицины» (Томск, 2006), школе молодых ученых-психиатров
«Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» в рамках
совместного образовательного проекта кафедры психиатрии и
психосоматики ФППОВ ММА им. Сеченова и представительства в
России и СНГ фармацевтической компании АО «Эли Лилли Восток
С. А.» (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической
конференции «Современная психотерапия в практической медицине»
(Новокузнецк, 2007), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ
психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007).
