Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема аффективных расстройств в детском и подростковом возрастах является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии в связи с учащением и «омоложением» депрессивных нарушений (Олейчик И. В., 1998; Ким Л. В., 2006; Иовчук Н. М., Северный А.А., 2007; Adewuya A. O., 2006). Депрессивное нарушение, начавшееся в детстве, является не только предиктором высокого суицидального риска ( ., ., 2001; Goldstein T. R., 2005), но и увеличивает возможность возникновения депрессии (Pine D., Cohen P., Gurley D. et al., 1998; Biederman J., 2006) и других психических расстройств во взрослом возрасте (McCauley E. et al, 1993; Strober M. et al, 1993; Weissman M. et al., 2006). Значительный рост аффективных расстройств у взрослых (Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004) актуализирует вопросы изучения депрессий у детей. По данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность депрессий к подростковому возрасту достигает 30 %, а средний возраст их возникновения приближается к 9 годам (Шевченко Ю. С., Иовчук Н. М., 1998; Kovacs M., Gatsonis C., 1994; Ivarsson T., 2006). Необходимо отметить, что описание клинической картины, нозологической принадлежности и подходов к лечению касаются преимущественно депрессивных нарушений подросткового возраста (Усов М. Г., 1996; Антропов Ю. Ф., 2001; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006; ., ., 2006).
Частота депрессивных состояний в детской популяции в сравнении с другими психопатологическими расстройствами варьирует в широких пределах – от 0,4–0,7 % до 25 % (Bomba J. et al., 1987; Hales D. P., . et al., 2006; Blanchard L. T., 2006). Однако указывается (Nissen G., 1987 и др.), что аффективные расстройства в детском возрасте возникают значительно чаще, чем диагностируются. Учитывая широкое распространение данной патологии, сложности квалификации, лечения и реабилитации этих пациентов, серьезный медико-социальный прогноз, изучение данных вопросов являются весьма актуальной темой для практического здравоохранения. Сложности диагностики депрессивных нарушений в возрасте 6—14 лет связанны с тем, что психическое и физическое развитие личности ребенка подвергается выраженным изменениям; для этого развития характерно своеобразная дисгармоничность и неравномерность, нарушение физиологического и психологического равновесия, достигнутого на предыдущем этапе онтогенеза (Шевченко Ю. С., Венгер А. Л., 2006; Гурьева В. А. и др., 2007).
До настоящего времени депрессивные нарушения у детей изучались в рамках определенной нозологической формы: эндогенные депрессии (Башина В. М,. 1981; Мамцева В. Н., 1988; Голубева Н. И., Козловская Г. В., 2006), невротические депрессии (Дмитриева Т. Б., 1981; Гурьева В. А., 1996; Антропов Ю. Ф. 2001), органические депрессии (Исаев Д. Н., 1993; Гиллберг К., Хеллгрен Л., 2004) и депрессии у детей с умственной отсталостью (Гурьева В. А., 1996; Самарина Э. В., 2007; Bortnick-Duffy S. A., 1990). Недостаточно изучен комплекс факторов, влияющих на формирование данной патологии, хотя многие исследователи выделяли отдельные причины их возникновения (Eley T. C., Liang, H., 2004; Brummelte S., 2006; Adewuya A. O., 2006). До сих пор не разработана клиническая типология этих расстройств, не установлены связи психопатологической структуры депрессивного синдрома и нозологической принадлежности. Практически не исследованы вопросы «патологической почвы» или дизонтогенеза у детей с депрессивным синдромом (Гурьева В. А., 2001). В тематических исследованиях (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994) и работах психологов (Лебединский В. В., 1985) высказывается точка зрения, согласно которой понимание возрастных закономерностей психических расстройств и их диагностика у детей и подростков невозможны без четкого представления о корреляциях клиники и нарушений психического развития – дизонтогенеза.
Литература по психофармакотерапии депрессивных нарушений в детском возрасте ограничена. Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психических расстройств у детей (Коффи Б., 1999; Яничак Ф. и др., 1999; DeVeaugh-Geiss J., March J. et al., 2006). Всречаются указания на возможность безопасного применения трициклических антидепрессантов (Fetner H., Geller B., 1992; Birmaher B., 1998), а также ингибиторов обратного захвата серотонина (Wagner K. D., Ambrosini P. et al., 2003; Emslie G. J., 2006). Исследования клинической эффективности психофармакологического препаратов при детских депрессивных нарушениях с оценкой фармакоэкономических аспектов проведенной терапии единичны и разрознены. Разработка новых и совершенствование действующих форм помощи при детских депрессивных нарушениях является актуальной проблемой современной системы здравоохранения Российской Федерации.
Цель – определение типологии, клинико-динамических особенностей, факторов формирования и особенностей онтогенеза при депрессивных нарушениях у детей в возрасте 6–14 лет с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.
Для достижения цели решены следующие задачи:
1. Провести анализ распространенности депрессивных нарушений у детей – пациентов психиатрического стационара в 6—14 лет.
2. Определить роль наследственных, перинатальных, онтогенетических, психогенных и семейно-социальных факторов развития депрессивных нарушений у детей.
3. Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию депрессивных нарушений у детей.
4. Описать особенности дизонтогенеза, социального развития и возрастного патоморфоза депрессивных нарушений у детей.
5. Определить подходы к дифференцированному психофармакологическому лечению с оценкой клинической и фармакоэкономической эффективности.
6. Описать принципы организации специализированной помощи детям с депрессиями.
Научная новизна заключается в том, что впервые проведен комплексный анализ депрессивных нарушений у детей 6—14 лет, базирующийся на системном подходе. Впервые в крупном промышленном центре Западно-Сибирского региона проведено эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование данной патологии. Установлены факторы, влияющие на возникновение детских депрессий. Выделены основные группы признаков, формирующих многообразие клинической картины депрессивных нарушений у детей в зависимости от нозологической принадлежности. Впервые представлено и подробно изучено влияние депрессивных нарушений как клинического феномена, модулирующего социализацию ребенка, определено влияние детских депрессий на онтогенез личности. Впервые представлены особенности дизонтогенеза детей с депрессивной симптоматикой. Изучены подходы к лечению депрессий в детском возрасте с оценкой фармакоэкономической эффективности используемых методов. На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по лечению, превенции и реабилитации детей с депрессивными нарушениями. Приоритетным направлением исследования является его комплексный научно-организационный компонент, дающий возможность практической реализации новых форм терапии, реабилитации и превенции при изучаемом варианте психической патологии.
Теоретическое значение заключается в том, что впервые в одном регионе Российской Федерации проведено эпидемиологическое исследование психических расстройств детского возраста, проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой с глубоким системным анализом депрессивных нарушений на начальном периоде развития личности. Проведен методологически выверенный и статистически обоснованный анализ феноменов детского депрессивного симптомокомплекса. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социальных, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель. На примере депрессивных нарушений представлены особенности онтогенеза личности детей с психической патологией. Используемое системное исследование позволило создать единую модель формирования, течения и клинических особенностей депрессий в детском возрасте. Проведен фармакоэкономический анализ лечебных мероприятий используемых в практической медицине с разработкой экономически выгодных и клинически эффективных стратегий.
Практическая значимость заключается в том, что выделены основные клинические формы и описано течение депрессивных нарушений у детей в возрасте 6—14 лет в зависимости от нозологической принадлежности заболевания. Разработаны критерии диагностики и раннего выявления депрессивных расстройств, которые могут быть использованы врачами-психиатрами, педиатрами, школьными психологами, педагогами, комиссиями по делам несовершеннолетних и родителями. Представлены психофармакологические схемы лечения депрессивных нарушений и проведена оптимизация результатов терапии; достигнут определенный уровень ремиссий в результате фармакоэкономически и клинически обоснованного подхода. Разработана модель психосоциальной реадаптации и превенции, которая может быть внедрена в деятельность психиатрических, психологических и педагогических учреждений. Определены научные принципы оценки депрессии у детей, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий. Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов. Не менее важным направлением практической реализации является разработка организационных принципов коррекции и реабилитации детей с депрессивными нарушениями.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди лиц в возрасте 6—14 лет доминируют депрессии с клинической картиной с изменчивой симптоматикой, насыщенной множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами. Выявлены простой, дисфорический, ипохондрический, тревожно-фобический, аутоагрессивный, регрессивный, магифренический клинические типы. При этом нозологическая принадлежность влияет на клинический тип депрессии у детей.
2. Возникновение депрессивных расстройств у детей связано с нарушением онтогенеза и предиспозиционными факторами, среди которых наибольшее значение имеют: перинатальная патология, повышенная социальная активность ребенка, материальное неблагополучие семьи, дефицитарная ранняя социализация ребенка, семейная депривация, дисгармоничные социальные отношения детей, отсутствие квалифицированной помощи при перинатальной патологии, акушерско-гинекологическая патология матери, патологизирующее воспитание в семье, наследственность, отягощенная психическими расстройствами.
3. У всех детей с депрессивными нарушениями отмечено нарушение психического, психофизиологического и психосоциального онтогенеза, однако дизонтогенез этих детей гетерогенен и протекает в зависимости от нозологической принадлежности депрессии. Социальное развитие у этих детей связано с аффективной симптоматикой и нозологической принадлежностью заболевания.
4. Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений у детей определяется возрастом дебюта депрессии. В младшем школьном возрасте выявляются нарушения социального функционирования, тревожно-гипотимические и астеноневротические проявления. Среди клинических форм равномерно встречаются как простые, так и дисфорические формы. По мере взросления ребенка, в школьном возрасте, расширяется спектр депрессивных феноменов с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме. Картина болезни представлена гипотимическими, невротическими нарушениями с дисфорическими включениями. Среди клинических форм происходит увеличение простых и снижение дисфорических вариантов. В предподростковом возрасте клиническая картина депрессий более структурированная, симптоматика маскируется проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза. Выявлены депрессивно-дисфорические, тревожно-тоскливые и соматоалгические феномены. В клинической структуре происходит увеличение дисфорических и снижение простых клинических форм.
5. Лечебно-реабилитационная стратегия психиатрической помощи детям с депрессивными нарушениями должна сочетать три компонента: психофармакотерапию, психотерапию и психопрофилактику. Использование специально разработанных терапевтических программ для детей с депрессивными нарушениями позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения качества жизни и существенной экономической эффективности.
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», ГУЗ ОО «Областная детская клиническая больница»; в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Омского Института развития образования, кафедры социальной психологии Омского государственного университета им. Ф. М. Достоевского, Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей» и «Особенности развития детей с депрессивными нарушениями».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005); «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); Четвертая международная конференция «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006); III международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006); World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); Юбилейная научная сессия, посвященная 85-летия Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture, «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007); Региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007); Областная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007); Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. В тексте представлены 43 таблицы, 47 рисунков. Библиография включает 493 источника, из которых 290 иностранные.
