Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
ГЛАВА II. Характеристика материала и методов исследования 41
ГЛАВА III. Результаты исследования 65
ГЛАВА IV. Применение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения 112
Заключение 134
Выводы 150
Практические рекомендации 153
Список сокращений 155
Список литературы 157
- Обзор литературы
- Характеристика материала и методов исследования
- Результаты исследования
- Применение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основными формами нарушений пищевого поведения (НПП) являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ), характеризующиеся патологическим недовольством собственной внешностью (синдром дисморфофобии – дисморфомании) и разнообразными методами ее коррекции: больные сознательно отказываются от еды, прибегают к искусственной рвоте, злоупотребляют слабительными и мочегонными препаратами, используют чрезмерные физические нагрузки. Эти заболевания чаще встречаются у девушек и молодых женщин. Данные НПП могут рассматриваться как самостоятельные психические расстройства, так и как проявления других психических заболеваний, что определяет многообразие проявлений клинической картины болезни (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, МКБ 10, Kreipe Richard E., Mou Susan M., 2000, DSM IV, 2000, Andersen AE, 2001).
По данным эпидемиологических исследований, в последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа пациентов, которые страдают НА или НБ. В ряде случаев, НПП сопровождаются тяжелыми сомато-эндокринными расстройствами и приобретают хроническое течение, что требует госпитализации в психиатрическую клинику или психосоматическое отделение больницы, зачастую неоднократно. У пациентов возможно формирование стойкой социально-трудовой дезадаптации (Азеркович Н.Н., 1963, Брюхин А.Е., 1997, Kaltiala-Heino R., Rimpela M., Rissanen A. et al.,2001).
Современная концепция реабилитации при заболеваниях тесно связана с принципом активного участия больного. Пассивные методы, используемые в восстановительном лечении ранее, теряют свою актуальность. В реабилитации пациентов с психическими расстройствами, с учетом динамики болезни, должна применяться система всех возможных методов. Использование реабилитационных мероприятий имеет цель социализации больного человека, восстановление его личного статуса, места в общественной и трудовой жизни (Дмитриева Т.Б., 2001, Уткин А.А. с соавт., 2001, Гурович И.Я., 2005). Разработка и внедрение в терапевтическую практику новых реабилитационных мероприятий позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре и перенести основную часть лечения за стены психиатрической больницы (Попов С.Н., 2005, Gorczynski P. С соавт., 2010).
До настоящего времени подходы к комплексной терапии и реабилитации НПП остаются до конца не изученными. Проводятся исследования по оптимизации проведения больным с НА и НБ стационарного и постгоспитального этапов лечения. Совершенствование подходов к комплексной реабилитации больных невозможно без целостного понимания их психомоторной деятельности и требует глубокого изучения ее физиологических детерминант на всех стадиях заболевания (Ананьев Б.Г., 1960, 1977, Коренберг В.Б., 1996, Озеров В.П., 2002). До настоящего времени недостаточно исследованы особенности психомоторики на начальном этапе НА и НБ, а также динамика кинематических расстройств в процессе болезни и в период реабилитации.
Важным и действенным методом реабилитации, который находит в зарубежных странах широкое применение при НА и НБ, является лечебная физкультура (ЛФК) (E.Wolff с соавт., 2011). В нашей стране не определены возможности использования ЛФК в комплексных подходах к терапии больных с данными заболеваниями. Таким образом, актуально выработать подходы к оптимизации проведения пациентам с нарушениями пищевого поведения стационарного и постгоспитального этапов реабилитации, а также интегрировать новые методы лечения с учетом проявлений психомоторной активности на всех этапах заболевания.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей психомоторики и коррекции фигуры у пациенток с НА и НБ для определения возможности использования ЛФК в комплексной реабилитации больных.
В задачи исследования входило:
-
Изучить развитие и клинические особенности психомоторики у пациенток с НПП на инициальном, аноректическом (активной коррекции) и кахектическом этапах заболевания
-
Изучить методы коррекции фигуры, а также влияние физической активности на выраженность дисморфофобии-дисморфомании у пациенток с НПП в догоспитальном периоде
-
Изучить динамику психомоторных показателей у пациенток с НПП при применении ЛФК на стационарном этапе
-
Изучить возможности применения ЛФК в терапии НПП и оценить ее значимость в психотерапевтическом и реабилитационном процессах
-
Исследовать при помощи метода анкетирования отношение молодых женщин к собственной внешности, способам коррекции фигуры и физической активности для выявления в популяции предболезненных проявлений НПП
Научная новизна
Проведено изучение особенностей психомоторики у больных с НПП в детском и подростковом возрасте, а также на этапах заболевания. Выявлены особенности физической активности пациенток с НА и НБ на инициальном, аноректическом (активной коррекции), кахектическом этапах заболевания. Определена динамика психомоторных качеств больных с НПП в процессе комплексного стационарного лечения. Определены диагностические возможности применения метода анкетирования для выявления предболезненных проявлений НПП в популяции. Проведено изучение эффективности применения ЛФК в комплексной реабилитации больных с НПП. Получена достоверная оценка изменений композиции тела пациенток как результата проведенного цикла специфической физической активности. Также выявлена психотерапевтическая роль ЛФК в реабилитации НА и НБ.
Практическая значимость работы
Полученные в результате исследования данные обеспечивают более дифференцированный подход к изучению клинических особенностей доманифестного и догоспитального периодов НА и НБ, анализу феноменологии этих заболеваний, что способствует своевременной диагностике болезни.
Для облегчения получения анамнестических сведений, их четкой структуризации и сравнения, а также оценки психомоторики была разработана специальная карта сбора и учета информации.
Определена возможность принимать научно обоснованные тактические решения в комплексной терапии и реабилитации больных с НПП: использование ЛФК, в том числе в психотерапевтическом процессе, применение современных фитнес-технологий (биоимпедансометрия, методики коррекции фигуры).
В целях контроля клинических изменений психомоторики, внутренней картины болезни, соматического статуса больных с НПП, обоснования психотерапевтической роли лечебной физкультуры была разработана карта эффективности физических упражнений.
Полученные данные позволяют усовершенствовать организацию психиатрической помощи больным с НПП на этапе госпитализации, вне стационарной и последующей амбулаторной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические особенности психомоторного развития в детском и подростковом возрасте у пациенток с НПП оказывают значительное влияние как на феноменологию заболевания, так и на успешность лечебно-реабилитационного процесса
2. Неадекватная физическая активность является ведущим методом коррекции фигуры и массы тела в инициальном периоде и на этапе активной коррекции у большинства пациенток с НПП
3. Применение ЛФК в комплексном лечении НПП играет важную роль для стабилизации психического и соматического состояния пациентов, а также оптимизации лечебно-реабилитационного процесса
4. Разработанные методы анкетирования позволяют выявить предболезненные проявления НПП в молодой популяции женщин и осуществить своевременную профилактику заболевания
Апробация результатов исследования
Основные положения работы были доложены на 11-м Международном конгрессе «Здоровье и Образование в 21 веке», проходившем 9-12 декабря 2010 года в Москве, на 15-м Всероссийском симпозиуме с международным участием «Эколого-физиологические проблемы адаптации», проходившем 7-9 июня 2012 года в Москве, на 1-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Танцевально-двигательная терапия в психиатрии», проходившей 20-21 сентября 2012 года в Санкт-Петербурге.
Внедрение в практику
Основные положения работы, а также специально разработанные карты используются в клинической практике Государственного казенного учреждения здравоохранения города Москвы Психиатрической больницы (ПБ) №14 Департамента Здравоохранения города Москвы, Специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева – «Клиника неврозов», Филиала государственного казенного учреждения здравоохранения города Москвы Психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева Департамента Здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №13», в некоторых фитнес-клубах г. Москвы (как составная часть спортивного тестирования клиентов).
Личный вклад автора в выполнение данного исследования
Автором лично осуществлено обследование и лечение 55 пациентов с нарушениями пищевого поведения. Лично проведено обследование пациентов при помощи разработанных карт, цикл занятий лечебной физкультурой. Лично проведено скрининговое обследование 165 молодых женщин и девушек. Статистически обработаны полученные данные. Оформлена диссертационная работа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, список которых приведен в конце автореферата.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (175 наименований, из которых 105 работ отечественных авторов и 57 – иностранных авторов). Работа изложена на 188 страницах печатного текста, содержит 7 приложений, а также 19 таблиц, 41 диаграмму, 5 клинических примеров.
Обзор литературы
Расстройства приема пищи встречаются преимущественно в индустриально развитых странах. В настоящее время, по данным разных авторов, мужчины составляют 5-10% всех больных НА, а при НБ - до 15% от общего числа зарегистрированных случаев (Carlat D.J с соавт., 1991, Goodwin R.D., 2003). При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост разнообразных НЛП у молодых мужчин, что, вероятно, связано как с повышением значения внешности мужчины в современном обществе, так и с увеличением в популяции аффективной патологии, которая играет значительную роль в клинической картине НА (Bulik СМ., 2004). Исследования, проведенные в Соединенных Штатах Америки, показывают, что в настоящее время американцы значительно чаще выражают недовольство своим телом, чем четверть века назад, однако по этому показателю мужчины еще значительно отстают от женщин (Rodin J. с соавт., 1995, Garner D.M. с соавт., 1997). Исследования относительно распространенности НА позволяют предположить, что это нарушение у женщин встречается примерно в полтора раза чаще, чем у мужчин (Spitzer R.L. с соавт., 1992). Распространенность НА среди девушек и молодых женщин оценивается чаще всего между 0,4 и 1% (Bruce В. с соавт., 1995), а НБ (в зависимости от возраста, социального положения и используемых диагностических критериев, а также методики опроса) - между 0,9 и 4% (Westenhofer J. с соавт., 1991, Bruce В. с соавт., 1995). В Норвегии распространенность НЛП среди женской части общества оценивается в 3,2% (Gotestam K.G., 1995). Очевидно, что случаи как НА, так и НБ в последнее время несколько участились (Hoek H.W., 1993).
Причина развития НА и НБ неизвестна. Большинство исследователей придерживаются гипотезы о психической этиологии данных нарушений, но существуют расхождения во мнениях относительно их природы. В зарубежных странах НА нередко связывают с бессознательным отказом от взросления. В последние годы наибольшим признанием пользуется концепция мультифакторного происхождения НЛП. Их развитие рассматривается как результат комплексного взаимодействия биологических, психологических и социокультуральных факторов (Коркина М.В. с соавт, 1986, Ковалев В.В., 1995, Heebink D.M. с соавт., 2008).
Биологический фактор
Частота встречаемости нервной анорексии (булимии) у девушек и молодых женщин значительно выше по сравнению с юношами и мужчинами. Это дает основание считать женский пол фактором риска развития расстройств пищевого поведения (Spitzer R.L. с соавт., 1992).
Значимую роль в развитии НА и НБ играют особенности беременности и родов у матери. Высокий риск развития НИН отмечается у маловесных детей, недоношенных детей (менее 32 недель) и у детей, рожденных с кефалогематомой (Olausson P.O. с соавт., 2001). В более старшем возрасте факторами риска являются избыточная масса тела и раннее половое созревание (раннее менархе). Наследственная предрасположенность и семейный микроклимат НЛП возникают чаще в том случае, если у родственников отмечались такого рода заболевания, а также аффективные расстройства и зависимость от психоактивных веществ (Jacobi С, 1994).
Развитию НА и НБ способствуют следующие дезадаптивные условия семейного воспитания: депривация, т.е. невозможность родителей обеспечить важные потребности ребенка в эмоциональном общении, чувстве защищенности; высокий уровень притязаний к ребенку в старшем возрасте; нарушение взаимоотношений между родителями; сексуальное насилие; контроль рациона питания членами семьи и самим подростком. Риск развития НГШ, по данным отечественных и зарубежных авторов, почти в двадцать раз выше у тех девочек-подростков, которые применяют жесткие рамки в диете, и в пять раз выше - при умеренных ограничениях в еде, в сопоставлении с теми подростками, которые диету не соблюдают (Waadt S. с соавт., 1992, Сулейманов Р.А., 2005). На формирование личности ребенка оказывают влияние и другие условия воспитания, например, такие как доминирующая или потворствующая гиперпротекция. Особое отношение к еде, принятое в некоторых семьях (культ еды, пренебрежение к ней), с детского возраста формирует либо «любовь к еде», либо отрицательные эмоции, связанные с приемом пищи (в этом случае еда ассоциируется с насилием) (Коркина М.В. с соавт., 1988, Жигалова Н.Д., 1991, Крылов В.И., 1995). Также провоцировать развитие НЛП могут критические замечания в отношении массы и формы тела со стороны членов семьи и ближайшего окружения (Foster D.W., 1992).
Социальные факторы и особенности личности
Юные девочки значительно быстрее и лучше мальчиков усваивают, что положительная оценка окружающими существенно зависит от внешнего вида, поэтому их самоощущение обнаруживает явную связь с оценкой собственной фигуры (Striegel-Moore R.H. с соавт., 2001). Многие из них с детства задумываются о весе и внешнем виде, и даже начинают ограничивать себя в еде. В пубертатном периоде, когда у девочек начинает увеличиваться количество подкожно-жировой клетчатки (обусловленное генетически), переживания о фигуре обостряются и число тех, кто придерживается определенного рациона питания, существенно возрастает (Thelen М. с соавт, 1992). Особенно остро вопрос эстетической привлекательности стоит у большинства лиц подросткового и юношеского возраста, когда худощавое, спортивное телосложение является эталоном (Крылов В.И., 1995). В западных странах нервной анорексией страдает каждая вторая девушка из ста в возрасте от 12 до 24 лет (Steinhausen Н.С., 1991). В возрастном соотношении можно утверждать, что 90% случаев больных НА -
это девушки в возрасте 12-24 года. В остальные 10% входят женщины более зрелого возраста и мужчины (Hammer L.D. с соавт., 1991, Killen J.D. с соавт., 1994). По данным Американской психиатрической ассоциации (1994 год) начало заболевания НА относится в среднем к 17 годам с пиками в 14 и 18 лет. НБ начинается несколько позднее, манифестация ее относится в среднем к 22 годам (Gamer D.M. с соавт., 1993, Herzog D.B, 1998). К этиологическим факторам развития НЛП можно отнести особенности личности. Утрированное или сверхценное отношение к общепринятым стандартам стройной фигуры может быть проявлением девиации личности. Для личности с истерическими чертами характера характерна демонстрация окружающим своих усилий в коррекции массы тела и фигуры. Такие люди увлеченно обсуждают свои проблемы с любым заинтересовавшимся человеком, в гостях демонстративно отказываются от предлагаемых блюд (Брюхин А.Е., 1995). Личности с психастеническими чертами, озабоченные несовершенством своей фигуры из-за избыточного веса, легко переубеждаются окружающими и находят оправдание погрешностям в диете, либо начинают в разумных пределах ограничивать себя в еде. НА называют «болезнью отличниц». Поэтому в группу риска развития этого заболевания можно отнести перфекционистов, во всем добивающихся наилучшего результата и совершенства, предъявляющих к себе высокие требования во всех сферах жизнедеятельности (Spitzer R.L. с соавт., 1992, Striegel-Moore R.H. с соавт., 2001, Сулейманов Р.А., 2005).
Характеристика материала и методов исследования
За последние десятилетия в изучении состава тела человека произошли значительные изменения. Ранее исследователи использовали для измерения биологического профиля антропометрические методы и гидростатическое взвешивание. Новые же технологии позволяют с более высокой степенью надежности и за короткий момент времени оценить такие показателей состава тела как жировая, безжировая и клеточная масса тела, объем плазмы, клеточной и внеклеточной жидкости. Эти методы определения состава тела получили широкое распространение в зарубежных странах. В России их использование, в настоящее время, ограничивается профильными медицинскими и научными учреждениями, а также частными спортивно-оздоровительными центрами. В девяностых годах прошлого века была разработана аппаратура и методология проведения биоимпедансного анализа состава тела. В клинической практике это исследование стало самым используемым из всех известных методов оценки состава тела. Таким образом, стало научно актуальным мнение об определении состава тела не столько по антропометрическим показателям, сколько на основе технических методов, использующих биофизические свойства различных тканей организма (Nikolaev D. с соавт., 2001).
Биоимпедансометрия - это метод определения состояния органов и систем организма человека при различных заболеваниях, применяемый также для выявления изменений в тканях, вызванных различными факторами (физическая нагрузка, лекарственная терапия и т.д.). Это метод оценки структуры тканей организма человека, основанный на различии их электропроводности. Названия и обозначения величин, измеряемых при биоимпедансометрии, заимствованы из физической теории (теория электрических цепей переменного тока).
Основная концепция оценки состава тела человека является разделение массы тела на «тощую» массу тела, которая включает в себя мышечный и костный компоненты, а также внутренние органы, и жировой компонент («жировая» масса тела). Максимальную точность оценки состава тела методом биоимпедансометрии обеспечивают устройства для измерения импеданса тела человека по разработанной схеме наложения электродов. Местами фиксации датчиков являются голень и запястье. В России такое оборудование выпускается научно-техническим центром «Медасс» (г. Москва). Этим центром разработан биоимпедансный анализатор водных секторов организма АВС-01 «Медасс». Аппарат ориентирован на применение в различных областях медицины (диетологии, спортивной медицине и т.д.). Физический принцип функционирования прибора основывается на использовании зависимости баланса электрического сопротивления тканей на низкой и высокой частоте (20 и 500 кГц) от объемов клеточной и внеклеточной жидкости. Обработка и представление результатов измерений осуществляется программным обеспечением с визуализацией показателей состава тела на мониторе. Длительность цикла измерений по данным всех коммутаций в среднем составляет 2,5 секунды (от 1,2 до 4,5 сек). При соблюдении всех методических рекомендаций по проведению процедуры, биоимпедансометрия гарантирует надежную оценку композиции тела (Bracco D. с соавт., 1988, Organ L.W. с соавт., 1994, Nikolaev D. с соавт., 2003). К недостаткам метода относится отсутствие единой стандартизации оборудования и способов измерений, что затрудняет сопоставление и анализ получаемых результатов (Nikolaev D. с соавт., 2001).
При НПП особый интерес представляет изучение психомоторики как одного из свойств человека, связанных с его личностной характеристикой, оказывающей влияние на выбор методов коррекции фигуры и массы тела (Коренкова Н.Е., 2000). Учет индивидуальной потребности больных в двигательной активности на этапе лечения требует дифференцированного подхода к определению оптимальных объемов физических нагрузок, необходимых для нормализации их психического и соматического состояний (Кабанов М.М., 1985). Целенаправленных научных исследований для этого в нашей стране не проводилось.
Потребность в повышении достоверности и точности эффективности проводимых мероприятий по терапии и реабилитации больных с НА и НБ обосновывает поиск иного инструментария, нежели антропометрия. Возможности применения биоимпедансного анализа в реабилитации пациентов с НПП в России до настоящего времени не исследовались.
Актуальным в настоящее время является расширение междисциплинарных исследований, направленных на комплексное и мультиаспектное рассмотрение подходов к терапии НА и НБ. Необходима новая концепция реабилитации пациентов с НПП, предусматривающая интеграцию знаний смежных с психиатрией дисциплин, а также использование всех параметров жизнедеятельности больных (Wolff Е. с соавт., 2011). За рубежом проводятся исследования влияния физических упражнений на лечебно-реабилитационный процесс при НПП. Предполагается, что при НПП умеренная физическая активность может дать стойкие положительные сдвиги в психическом и соматическом состоянии больных. Выявлено, что пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, имеют более высокое качество жизни, чем не тренирующиеся больные. Определено, что аэробные (кислород используется как основной источник энергии для поддержания мышечной двигательной активности) и анаэробные (энергия для двигательной активности вырабатывается за счет быстрого химического распада мышечного гликогена) комплексы физической активности более эффективны по своему психотерапевтическому воздействию, чем когнитивная терапия. В некоторых западных клиниках стало обязательным применение умеренных физических нагрузок в терапии НЛП пациентам, не находящимся в крайней степени истощения (Acil А.А. с соавт., 2008, Zunker С. с соавт,, 2011).
Несмотря на выявленную эффективность физических упражнений в лечебной практике НА и НБ, целесообразно проводить дальнейшие исследования в этой области для лучшего понимания механизмов осуществления терапии НЛП (Zunker С. с соавт,, 2011, Wolff Е. с соавт., 2011). Специального изучения влияния ЛФК на реабилитационно-терапевтический процесс при НПП в отечественной психиатрии не проводилось.
В данной диссертационной работе изучены клинические особенности психомоторики больных с НПП, проведена оценка возможности использования лечебной физкультуры в лечении патологии пищевого поведения, определена эффективность биоимпедансометрии как метода объективизации динамических изменений состава тела пациентов под влиянием регулярных физических нагрузок.
Результаты исследования
При обследовании второй группы (спортсмены - любители) выявлено, что на инициальном этапе заболевания 83,2% применяли физические нагрузки, диету, ограничения в порциях и голодание для коррекции фигуры, в 41,6% случаев принимали слабительные и мочегонные препараты. Обращает на себя внимание, что на этапе активной коррекции начали вызывать рвоту меньший процент исследованных (83,2%), чем в предыдущей группе. Продолжали ограничивать порцию в еде 67,2%. Физическую нагрузку увеличили 57,6% пациенток, при этом они испытывали легкость в движениях, психологический комфорт от двигательной активности. В 67,2% случаев применялись фармакологические средства (слабительные, диуретики). На стадии кахексии тренировочную нагрузку уменьшили 28,8% больных из-за мышечной слабости, утомляемости, апатии, боли в мышцах, трудностях при выполнении наклонов и растяжек; 41,6% принимали слабительные и мочегонные препараты. Продолжали вызывать рвоту 83,2% больных. Достигли крайней степени истощения 32% больных, при этом все предъявляли жалобы на мышечную слабость и утомляемость. Продолжили тренировки в облегченном варианте только 6,4% пациенток. На фоне снижения веса 96% исследуемых отмечали зябкость конечностей и учащенное сердцебиение, 48% - синкопальные состояния и одышку. Полученные данные отображены в таблице 12.
В третьей группе (не спортсмены) выявлено, что на инициальном этапе заболевания все исследуемые соблюдали диету, начали использовать регулярные физические нагрузки (приседания, скручивания, зарядка, обруч, утренние пробежки), 66,6% при этом ограничивали порцию, 33,4% дополнительно к этому голодали, а 16,7% - применяли слабительные и мочегонные препараты. На стадии активной коррекции все пациентки продолжали соблюдать диету, 16,7% -применять фармакологические средства (слабительные). Продолжили занятия физкультурой 83,5% больных, из них 50,1% увеличили двигательную активность. Отмечали боли в мышцах и мышечную слабость, что объясняли недостатками техники выполнения упражнений - 33,4% больных, но тренировочный процесс не прекращали. При этом уровень физической нагрузки был несколько снижен. Прекратили тренироваться 16,7% пациенток в связи с нарастающей астенической симптоматикой. Все больные начали вызвать рвоту. Степени кахексии не достигла ни одна пациентка, что объяснимо отсутствием практики физических нагрузок спортивного уровня и предсоревновательного аутотренинга («настрой на победу»), фактически невысокой физической подготовкой. На фоне похудания больные отмечали в 83,5% случаев сердцебиения, в 50,1% - одышку, покраснение участков тела и зябкость, 16,7% - синкопальные состояния и потливость. Полученные данные отображены в таблице 13.
Методы коррекции Этап заболевания инициальный активной коррекции кахексия диета 100% 100% — физическая нагрузка 100% усиление нагрузки снижение нагрузки продолжение тренировок прекращение тренировок 50,1% 33,4% - ЛС 16,7% 16,7% рвота - 100% Сравнивая вышеописанные группы пациенток можно сделать выводы: на инициальном этапе НПП применяли диету, ограничения в еде и физические нагрузки для коррекции своей внешности 84% спортсменов - профессионалов, 83,2% спортсменов - любителей и абсолютно все не спортсмены; достоверных различий между группами получено не было (р 0,05). Значимых различий в использовании лекарственных препаратов между спортсменами -профессионалами и не спортсменами не отмечалось. А спортсмены - любители достоверно чаще других применяли фармакологические средства для коррекции фигуры (41,6% vs 22,4%, р=0,0053; 41,6% vs 16,7%, р=0,0025). Данные наглядно представлены на рисунке 9. Рисунок 9. Методы коррекции фигуры больными на инициальном этапе НПП
Методы коррекции фигуры больными на инициальном этапе НПП диета метод коррекции фигуры р 0,05 На инициальном этапе у больных была четко определена система пищевого поведения (диета, ограничение порции, дневник питания, подсчет калорий), отмечались психические расстройства в виде умеренно выраженных аффективных нарушений, навязчивых и сверхценных идей недовольства собственной внешностью, сверхценной деятельности по коррекции «дефектов» фигуры. Дома большинство пациенток подолгу готовили различные блюда для родных, наслаждаясь видом и запахом продуктов.
В период активной коррекции, больные первой, второй и третьей групп продолжали соблюдать диету, а также начали вызывать рвоту в 89,6%, 83,2% и 100% случаев. Среди применявших физическую активность, увеличили нагрузки 61,6%, 57,6% и 50,1% пациенток соответственно. Различия в использовании определенного рациона питания, рвоты и физических нагрузок между группами больных отмечались, но не достигали статистически значимых показателей (р 0,05). Не спортсмены значительно реже применяли фармакологические средства в целях коррекции фигуры по сравнению с остальными группами пациенток (16,7% vs 61,6%, р=0,0008; 16,7% vs 67,2%, р=0,00081). В целом, лекарственные препараты использовали 61,6% больных первой, 67,2% - второй и 16,7% - третьей групп. Обращает на себя внимание большое количество пациенток, использовавших рвоту для коррекции веса. Выявлено, что больные отказывались от психологически адекватных методов моделирования фигуры и переходили на «физически легкие», но приводящие к тяжелым соматическим последствиям способы. Методические подходы к коррекции фигуры и массы тела среди пациентов с НА и НБ существенно не отличались. Никто из пациенток не использовал спортивное питание (СП) в целях коррекции фигуры, не обращался к диетологам, специалистам по лечебной физкультуре и фитнесу; решения о методах коррекции фигуры больные принимали самостоятельно, не советуясь с родителями или подругами. В подавляющем количестве случаев пациентки диссимулировали свои переживания и способы похудения. У большинства больных выявлялось усиление сверхценной охваченности болезнью: закрепились навязчивые переживания (навязчивый страх перед едой, подсчет калорий), удвоились усилия по коррекции внешности, отмечалась эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, склонность к истерическим реакциям, фиксация на неприятных ощущениях в ЖКТ.
Применение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения
Приступать к тренировкам спортсменам мешает в 40% случаев - их психическое состояние (усталость, апатия, отсутствие желания как следствие высоких спортивных нагрузок), в 22% - их физическое состояние (мышечная слабость и перетренированность, травмы), в 14% - отсутствие свободного времени (получение второго образования, беременность, уход за ребенком). Регулярно по тренировочным планам занимаются 24% человек.
Таким образом, данная группа обследованных характеризуется широким диапазоном параметров ИМТ (кахексия, дефицит веса, норма) с 50% показателем ИМТ в пределах нормы и высоким уровнем спортивного мастерства (5% МСМК, 20% МС, 29% КМС). Более трети (34%) студентов считают оптимальной физической нагрузкой свой основной вид спорта, мотивируя достижением дальнейших спортивных результатов. Остальная часть опрошенных (66%) выбирают непрофильные спортивные дисциплины или фитнес-занятия для психологической разгрузки (30%), улучшения тонуса мышц (16%), коррекции фигуры и повышения самооценки (по 8%), улучшения иммунитета и гибкости (по 2%). В целях коррекции веса и пропорций тела для достижения оптимальной соревновательной формы подавляющее большинство спортсменов использует физические нагрузки. На этом фоне 24% исследованных принимают спортивное питание (аминокислоты, белковые и белково-углеводные смеси, жиросжигатели), 18% принимают лекарственные препараты (мочегонные, слабительные). Только соблюдением диеты удерживает себя в форме 16% опрошенных. В 9% случаев спортсменки используют комбинированный метод - сочетание «физическая нагрузка, диета, спортивное питание» (5%), либо комплекс «физическая нагрузка, диета, спортивное питание, фармакологические препараты (слабительные, диуретики, иммуномодуляторы, обезболивающие)» (4%). Определена группа девушек (11%, 6 человек) с предболезненными проявлениями НПП (7%) и верифицированными НА или НБ (4%).
Приводим случай нервной булимии у спортсменки из сборной команды России по спортивным бальным танцам.
Психопатологическая наследственность отягощена: дед по отцу страдал алкоголизмом, отец пил запойно, имелись алкогольные психозы, «закодирован». Родилась в Московской области. Беременность у матери протекала с нефропатией, роды в срок, самостоятельно. В родах - вывих ключицы. Имеет старшую сестру 28-ми лет. Воспитывалась преимущественно матерью, отец самоустранился от этого, много работал. Маме 53 года, по характеру «эмоциональная», «добрая», «замечательная»; учитель русского языка и литературы, на пенсии. Отцу 59 лет, по характеру «властный», «справедливый». Отношения в семье хорошие. До двух месяцев на грудном вскармливании, с третьего месяца - искусственное питание. Ела с удовольствием. В детстве была спокойным, очень общительным ребенком, легко адаптировалась в кругу сверстников. С детства до подросткового возраста испытывала страхи глубины и высоты. В физическом развитии не отставала, развивалась соответственно возрасту. Психомоторное развитие по возрасту. По характеру формировалась «целеустремленная», «эмоциональная», любила быть в центре внимания. Посещала детский сад. В школе с 7 лет. Была лидером, старостой, училась «отлично», особенно удавались алгебра, ботаника. Закончила 11 классов. Поступила в РГУФКСиТ. Студентка 4 курса. Учится «средне». Не замужем. Встречается более двух лет с молодым человеком, планируют свадьбу.
Перенесенные заболевания: детские инфекции без осложнений, ОРВИ, двусторонний аднексит, уреаплазменная инфекция в 19 лет. ЧМТ отрицает. Аллергический анамнез отрицается. Вредные привычки: С 18 лет курение, прием алкоголя («по праздникам»). Наркотики не принимала.
Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. Менструации регулярные. Половая жизнь с 18 лет. С детства была избыточного веса с повышенным аппетитом. Впервые о фигуре задумалась в 11 лет, когда двоюродный брат дразнил «толстой», мать намекала на ее избыточный вес. Весила 62кг при росте 162см (ИМТ 23кг/м2). В этом же возрасте решила заниматься бальными танцами. Посетив первые тренировки, поняла, что «очень полная», по сравнению с остальными девочками. Начала соблюдать диету, ограничивать порцию, делала регулярные длительные пробежки на улице, применяла скакалку и обруч, приседала. К 13 годам вес составлял 56кг, была довольна внешностью. Успешно выступала на спортивных соревнованиях разного уровня. Чтобы оставаться в прежней физической форме продолжала соблюдать диету, снизила физические нагрузки. С 17 лет в Москве. Продолжала занятия танцами на профессиональном уровне под руководством другого тренера. Получила от него рекомендации немного похудеть, так как готовилась к важным соревнованиям. Периодически начала голодать, усилила физическую активность. На фоне голоданий с трудом справлялась с голодом, начала переедать. Услышала по ТВ о том, что вызывая рвоту, можно похудеть. Рвоту вызвала; сама после переедания, чтобы «не поправиться». Приступы булимии были регулярные по один-два раза в день. Изменилась по характеру: стала эгоистичной, раздражительной, конфликтной. Переедала до чувства распирания в животе. Если не могла вызвать рвоту, то возникала тревога, раздражение. Рвота приносила психофизическое облегчение. К соревнованиям похудела до 52 кг и по настоящее время старается оставаться в данном весе. Массу тела поддерживает за счет диеты, рвоты после гиперфагических приступов, физической активности. Является мастером спорта, регулярно выступает на российских и международных турнирах. В течение последних двух лет ходила на шейпинг, аэробику. В 20 лет обратилась частным образом к психотерапевту для коррекции булимических расстройств. Была рекомендована терапия флуоксетином, однако «из-за побочных эффектов лекарств» отказалась от лечения. Последнее время булимические приступы однократно в день, либо через день, усиливаются перед менструацией. Присутствовала на скрининговом исследовании, проводимом в университете (группа студентов РГУФКСиТ). После заполнения «Анкеты отношения к физической активности» обратилась к врачу для консультации.
Психический статус: В сознании. Доступна продуктивному контакту. Ориентирована верно всесторонне. Фон настроения неустойчивый в течении беседы. Жалобы на переедания, рвоту. Эпизодически отмечает судороги в ногах и тахикардию. Просит избавить ее от неправильного пищевого поведения. На вопрос не всегда отвечает в плане заданного, фиксируется на незначительные детали жизни. Отвлекаема. Несколько рассеяна. Ищет помощи. Многоречива. Склонна к рассуждательству. Ипохондрична. Отрицает страх прибавки в весе, дисморфофобические переживания. Временами уходит от ответов, переводит разговоры на другую тему. Отрицает обманы восприятия. Демонстративна. Манерна. Держится независимо. Старается представить себя в лучшем свете. Эмоционально отнеслась к заявлению врача, что может страдать нервной булимией и нуждается в лечении. Начала задавать множество вопросов о возможных исходах «болезни», методах лечения. Память и интеллект без особенностей. Имеется неполная критика к заболеванию.
Диагноз и обоснование: В данном наблюдении у исследуемой с детского возраста отмечается формирование истерических черт характера. В подростковом возрасте под психогенным воздействием сформировались дисморфофобические переживания, вследствие которых начала с успехом корректировать массу тела диетой и физическими нагрузками. В юношеском возрасте дисморфофобическая симптоматика усилилась. Помимо ранее применяемых методов коррекции собственной внешности, обследуемая начала периодически голодать, вызывать рвоту (после гиперфагических приступов). Таким образом, в клинической картине заболевания не отмечаются личностные изменения эндогенного типа, сохраняется полная социально-трудовая адаптация. Анализируя данное наблюдение выявлено, что обследованная страдает нервной булимией.
