Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, клиника, динамика, систематика нарушений пищевого поведения и вопросы психотерапии (обзор литературы)... 9
1.1. Распространенность, механизмы формирования нарушений пищевого поведения 9
1.2. Диагностические критерии, клиника и систематика основных форм нарушений пищевого поведения 15
1.3. Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения 19
1.4. Психотерапевтические подходы к лечению нарушений пищевого поведения 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Критерии отбора и»исключения пациентов для исследования 36
2.2. Характеристика.материала,исследования 39
2.3. Характеристика методов исследования» 45
Глава 3. Материалы собственных исследований 55
3.1. Особенности пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с избыточным весом и ожирением 55
3.2. Кпинико-синдромологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поведения 57
3.3. Особенности пищевого поведения исследуемого контингента пациентов 80
3.4. Анализ «факторов риска» в развитии нарушений пищевого поведения 84
3.5. Клиническая картина при разных показателях индекса массы тела пациентов 89
3.6. Стадии развития пищевой зависимости 109
Глава 4. Многоуровневая лечебно-реабилитационная программа у лиц с нарушениями пищевого поведения 114
4.1.Психофармакотерапия лиц с нарушениями пищевого поведения 114
4.2. Психотерапевтическая реабилитация пациентов с зависимым пищевым поведением 115
4.3.Результаты коррекции лиц с нарушениями пищевого поведения 128
Заключение 136
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список использованной литературы 163
- Распространенность, механизмы формирования нарушений пищевого поведения
- Критерии отбора и»исключения пациентов для исследования
- Кпинико-синдромологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поведения
- Психотерапевтическая реабилитация пациентов с зависимым пищевым поведением
Введение к работе
Актуальность. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения (Сидоров П. И. и др., 2006; Bean М. К. et al., 2008). При нарушениях пищевого поведения часто отмечаются тяжёлые соматозндокринные расстройства и стойкая психосоциальная дезадаптация (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Casasnovas С. et al., 2007; Aranha А. С. et al., 2008; Ма-levani J. et al., 2008; Song A., Fernstrom M. N., 2008). R. H. Striegel-Moore et al. (2007) подчеркивают, что расстройства пищевого поведения неоднородны по своей природе, являются полиэтиологичными и связаны с биологическими, культуральными, семейными и интрапсихическими факторами и встречаются преимущественно у лиц женского пола (Stice Е., Agras W. S., 1999). Считается, что это обусловлено относительным ростом благосостояния, социально детерминированными представлениями о привлекательности (Кислова Е. К., 2004; Lejoyeux М. et al., 2008; Richards P. S. et al., 2009; Resch M., Haasz P., 2009).
Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптив-ный способ разрешения конфликтов (Змановская Е. В., 2004; Casper R.C., 1990). Неоднозначность в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняется до настоящего времени (Крылов В. И., 1995; Красноперова Н. Ю., 2001; Коркина М. В., Кислова Е. К., 2004; Федорова И. И., 2007; Fichter М. М., Quadflieg N., 2007; Wilfley D. Е. et al., 2007). Описанные расстройства пищевого поведения представляют континуум - от выраженных клинических проявлений в виде нервной булимии до наиболее легких в виде расстройств пищевого поведения (Hay P., Fairburn С, 1998).
Современные подходы лечения пациентов с избыточным весом преимущественно основаны на сочетании фармакотерапии и диетотерапии и акцентированы лишь на расстройствах пищевого поведения, игнорируя при этом коморбидные психопатологические расстройства, что значительно уменьшает их терапевтическую эффективность (Fletcher В. С. et al., 2008). Поэтому лечебно-реабилитационные мероприятия при ожирении являются неполноценными без воздействия на психосоциальный компонент заболевания (Сидоров П. И. и др., 2006). При лечении пациентов с избыточным весом обычно преобладают методы поведенческой психотерапии (Кислова Е. К., 2004; Ricca V. et al., 2000; Claudino A. M. et al., 2007), семейной психотерапии (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989). Отмечаются преимущества группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пище- \ вого поведения (Красноперова Н. Ю., 2001; Хвостова О. И., 2007; Федо- С-Л рова И. И., 2007; Faiburn С. G. et al., 1991; Mitchell J. E. et al., 1993; J Suzuki K., 2006). Недостатки имеющихся реабилитационных программ, сложность решения вопросов развития зависимого пищевого поведения привели нас к необходимости разработки дифференцированной много-
уровневой программы психотерапии при лечении больных с нарушением пищевого поведения, конечной целью которого является не только эффективная терапия данной патологии, но и разработка превентивных подходов.
Вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.
Цель: показать клинические особенности и проследить динамику развития нарушений пищевого поведения, разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом проработки внутриличностно-го конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения.
Задач и:
1. Изучить клиническую картину пограничных психических рас
стройств у лиц с нарушениями пищевого поведения с различными пока
зателями индекса массы тела.
Проследить особенности развития нарушений пищевого поведения и оценить динамику пограничных психических расстройств у лиц с различной степенью выраженности ожирения.
Оценить закономерности развития зависимого пищевого поведения у пациентов по мере увеличения индекса массы тепа.
Разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом глубины проработки внутриличностного конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения с применением различных подходов психотерапии.
Научная новизна. Полученные результаты изучения пищевой зависимости вносят ряд новых положений в проблему её типологии, клинической динамики и превенции. Предложено рассматривать зависимое пищевое поведение по стадиям его развития. Прослежена взаимосвязь пищевого поведения, выраженности пограничных нервно-психических расстройств, личностных особенностей и величины избыточной массы тела. Впервые разработаны комплексные дифференцированные многоуровневые психотерапевтические программы в зависимости от глубины проработки внутриличностного конфликта и прослежена их эффективность.
Практическая значимость исследования. Разработана классификация стадий зависимого пищевого поведения, позволяющая выявлять доклинические этапы развития этой патологии. Впервые разработаны и апробированы дифференцированные многоуровневые программы с использованием поведенческой, личностно-ориентированной, телесно-ориентированной, групповой и трансперсональной психотерапии с учетом уровней проработки невротического конфликта, позволяющие проводить коррекцию нарушений пищевого поведения. Применение многоуровневых дифференцированных программ психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушениями пищевого поведения. Разработанные дифференцированные программы могут использоваться при создании подходов психотерапевтической помощи в учреждениях психотерапевтического, психиатрического и общесоматического профилей. Полученные данные оптимизируют превентивную
и реабилитационную помощь лицам с нарушениями пищевого поведения. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также они могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.
Положения, выносимые на защиту:
В клинической картине у пациентов с нарушениями пищевого поведения встречаются донозологические и аффективные расстройства, а также пограничные нервно-психические нарушения.
Отмечается связь нарушений пищевого поведения и пограничных нервно-психических расстройств с выраженностью изменения индекса массы тела.
Выделены стадии развития пищевой зависимости: доклинический этап (аддиктивные пищевые реакции), этап формирования пищевой зависимости (гиперфагическая стадия) и период развития пищевой зависимости (булимическое развитие).
В результате применения многоуровневых дифференцированных реабилитационных программ с использованием различных подходов психотерапии выявлена положительная динамика индекса массы тела и клинико-психопатологических характеристик у пациентов с нарушениями пищевого поведения. Выраженность и стойкость полученных положительных результатов обратно пропорциональна выраженности стадии пищевой зависимости.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004); на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006), на научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике (Новокузнецк, 2007), на научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007), на межрегиональной конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского (Тюмень, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (Тюмень), используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 8 таблицами, 37 рисунками. Список литературы из 358 наименований (242 на русском и 116 на иностранных языках).
Распространенность, механизмы формирования нарушений пищевого поведения
ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию. Ожирение - хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определённый круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания лечения (Гинзбург М. М., Крюков Н. Н., 2002). По данным эпидемиологических исследований, в большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа лиц с нарушениями пищевого поведения (Vandereycken W., 1994; Chambry J. et al., 2002). Эти нарушения очень многообразны и могут быть вызваны разными причинами (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006; Markey М. A., VanderWalJ.S., 2007).
Весьма актуальным на протяжении десятилетий остается изучение психосоматической патологии, или соматизированных расстройств (Менделевич В. Д., 1998; Абитов И., Ливанова М. Н., 2005; Авдеенок Л. К, Лебедева В. Ф., 2005; Аксенов М. М., 2005; Сидоров П. И. и др., 2005). В их формировании психический фактор играет этиологическую роль, однако в дальнейшем болезнь протекает по закономерностям и стереотипам общесоматического страдания (Семке В. Я., 2005)
Нарушения пищевого поведения рассматриваются как психосоматическая патология (Коркина М. В., Марилов В. В., 1995; Сидоров П. И. и др., 2006). Известно, что стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека (Мал-кина-Пых И. Г., 2004; Марков А. А., 2005). Отсутствие ясных ответов в какой-то мере ответственно за то, что многие авторы подписываются под идеей о наличии разных причин. Согласно подобной точке зрения, психологические составляющие играют в психосоматических заболеваниях значительную роль, но также следует учитывать и разнообразие других составляющих, таких как телосложение, наследственность, органическая патология, состав питания, окружающая среда, социальные и культурные предпосылки. И, конечно же, они не могут быть достаточно конкретизированы, что делает вопрос об этиологии психосоматических заболеваний очень нечетким и неопределенным (Гроф С, 2001).
В последней четверти XX века избыточный вес и ожирение - социальная проблема в странах с высоким уровнем экономического развития (Шурыгин Д. Я. и др., 1980; Татонь Я., 1981; Беюл Е. А., 1986; Kopelman P. G. et al., 1994). В экономически развитых странах избыточным весом и ожирением страдают 20—25 % населения, в том числе 10—19,2 % детей школьного возраста (Жуковский М. А., 1995; Чак-ветадзе Б. Н., 2002; Bean М. К. et al., 2008).
По данным М. J. Maloney, W. A. Klykylo (I983), нервной анорекси-ей страдает около 4 % девушек в возрасте до 20 лет. Отмечается не только значительный рост нервной анорексии, но и заметны изменения клинической картины заболевания в целом (Коркина М. В., Ци-вилько М. А., Марилов В. В., 1991; Рыбалко М. И., Дик А. Б., 2005; Herzog D. В. et al., 2000).
Нервная булимия признана как отдельное расстройство пищевого поведения, отличное от анорексии. Расстройства пищевого поведения характерны главным образом для молодых женщин (Hoek Н. W., Vandereycken W., 2008; Preti A. et al., 2008). Распространенность нерв-ной булимии в популяции достаточно высока: от 1—3 до 5—8 % (Цир-кин С. Ю., Гладышев О. А., Бабин А. Г., 2000; Waadt S. et al., 1990). В ряде работ указывается, что сигнал о насыщении запускает сложные реакции гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем, часть из которых связана с положительными эмоциями (Григорьев П. Я., 1989; Бунина Е. М. и др., 2001; Ивлева А. И., Старостина Е. Г., 2002; Legenbauer Т. et al., 2008). Во время острой фазы голодания происходят гормональные, нейропсихологические и мозговые морфологические изменения, являющиеся кардинальными диагностическими признаками расстройства пищевого поведения (Strumia R., 2002; Emodi-Perlman A. et al., 2008).
Некоторые из этих отклонений только частично обратимы. Ко-морбидные психиатрические нарушения усложняют клиническую картину и ухудшают соответствующие терапевтические вмешательства (Pompili М. et al., 2006; Buhren К. et al., 2008). По мнению А. М. Вейна (1981), существует тесная взаимосвязь психических, эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к различным раздражителям внешней и внутренней среды.
В ситуации выработанных семейных стереотипов культа еды при недостатке положительных эмоций человек может использовать прием пищи в качестве компенсаторного способа нормализации эмоционального фона (Коростелева И. С. и др., 1994; Ward A. et al., 2001; Muehlenkamp J. J. et. al., 2009). Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии (Князев Ю. А., Бушуев С. Л., 1984; Гаврилов М. А., 1999; Ротов А. В., 2000).
Ряд авторов (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000; Красно-перова Н. Ю., 2001; Егоров А. Ю., 2005) рассматривает нарушения пищевого поведения как вариант аддиктивного поведения, которое характеризуется стремлением ухода от тягостной реальности путём искусственного изменения своего состояния за счёт поддержания оп 12 ределённых видов деятельности и уровня интенсивности эмоций путём приёма некоторых веществ (Семке В. Я. и др., 2002).
Можно сказать, что формирование пищевой аддикции подавляет поиск информации, по которой субъект узнаёт о своих проблемах, а при отсутствии адекватного способа справляться с трудностями аддиктивное поведение становится защитным механизмом, который поддерживает психологический гомеостаз (Завьялов В. Ю., 1988). Считается, что аддиктивная реализация включает не только само действие, но и мысль о состоянии ухода от реальной действительности (Семке В. Я. и др., 2002).
В исследованиях, посвященных данной проблеме (Красноперо-ва Н. Ю., 2001; Рожков С. А., Сериков А. Л., Ротов А. В., 2003; Федорова И. И., 2007, Федорова И. И., Приленский Б. Ю., 2007), приводятся многочисленные факторы, способствующие возникновению нарушений пищевого поведения. Средовые (макро- и микросоциальные) факторы - наиболее сильные предикторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения.
Критерии отбора и»исключения пациентов для исследования
В основу данной работы легли результаты комплексного исследования 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения в процессе использования дифференцированного многоуровневого психотерапевтического комплекса.
Исследование проводилось во взрослом психотерапевтическом отделении ТОКПБ, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ТГМА. Поводом для обращения выступает недовольство своей внешностью и неспособность похудеть и/или поддерживать нормальный вес тела самостоятельно. Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией на кафедру медицинской психологии и психотерапии ТГМА; 2) пациентов, направленных психиатрами или обратившихся самостоятельно во взрослое психотерапевтическое отделение ТОКПБ; 3) пациентов, направленных на консультацию различными специалистами лечебных учреждений г. Тюмени во взрослое психотерапевтическое отделение ТОКПБ.
Для настоящего исследования отбирались пациенты с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики F50 «Расстройства приема пищи».
При отборе пациентов для исследования мы опирались на следующие основные диагностические критерии: 1) наличие у пациентов признаков нарушения пищевого поведения, выявляемых в клиниче ской беседе; 2) критерии нарушения пищевого поведения по МКБ-10 (Международная классификация болезней..., 1998). Диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого погло щения большого количества пищи в дискретный период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют са моиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жёсткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение 3 месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность фор мами и весом тела. В МКБ-10 выделяют также пласт нарушений пи щевого поведения в виде переедания, связанного с другими психоло гическими расстройствами1 (F50.4), что включает переедание, приво дящее к тучности, как реакция на дисстресс. . При отборе пациентов для исследования нами» учитывалось на-личие таких качеств, как сохранность критического отношения, к своим переживаниям; склонность к самоанализу, к самопознанию, стремление понять свое состояние, разобраться в своих переживаниях, выразить, сформулировать их; настрой на психотерапию. Из исследования исключались пациенты с нервной анорексией; с суицидальными намерениями (в таких случаях пациенту предлагалась госпитализация); с нарушением пищевого поведения с эндогенными психическими заболеваниями и выраженной депрессивной симптоматикой, нуждающиеся в медикаментозном лечении, диагностические критерии которых соответствуют F20—F29; F30—F39 по. МКБ-10; с вторичным ожирением, которое встречается как синдром, развивающийся при патологии желез внутренней секреции, при заболеваниях ЦНС. Ди 38 агностические критерии (F50.0) основываются на следующих признаках (МКБ-10): 1) индекс массы тела составляет 17,5 или ниже; 2) потеря веса достигается за счёт избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приёмов из числа следующих - вызывание рвоты; приём слабительных, аноректиков, диуретиков; чрезмерные гимнастические упражнения; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось «гипоталамус- гипофиз - половые железы» и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале, в препу-бертатном возрасте, проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются. Относительные критерии исключения: выраженность психопатоподобных расстройств, сочетающихся с конфликтностью, дисфоричностью и негативным отношением к лечению; неприязнь пациента к групповой психотерапии; невысокий интеллектуальный уровень пациента, пассивная установка по отношению к психотерапии, неверие в возможный успех лечения, установка на медикаментозное лечение. В таблице 1 приведены обозначения рубрик МКБ-10, соответствующих вышеуказанным формам патологии, выделяемым в отечественной психиатрии. «Невротическое развитие личности» было отнесено к рубрике МКБ-10 «Посттравматическое стрессовое расстройство», невротическая депрессия - к рубрике «Дистимия», так как в последней подчеркивается длительное существование неглубокого депрессивного состояния (Лакосина Н. Д., 2002). Понятие дистимии имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессией (Семке В. Я., СчастныйЕ. Д., Симуткин Г. Г., 2004).
Основную группу исследования составили 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения. В исследуемой? группе преобладали женщины - 184 чел. (92 %). Мужчин было 16 (8%) (табл. 2), что, по-видимому, связано с тем; что для мужчин наличие избыточной массы тела не является, с общепринятой точки зрения, проблемой. Женщины же, напротив, в соответствии с требования-социума приучены следить за своей фигурой, и поэтому озабочены этой проблемой в большей степени.
Кпинико-синдромологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поведения
В основу данной работы легли результаты комплексного исследования 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения в процессе использования дифференцированного многоуровневого психотерапевтического комплекса.
Исследование проводилось во взрослом психотерапевтическом отделении ТОКПБ, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ТГМА. Поводом для обращения выступает недовольство своей внешностью и неспособность похудеть и/или поддерживать нормальный вес тела самостоятельно. Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией на кафедру медицинской психологии и психотерапии ТГМА; 2) пациентов, направленных психиатрами или обратившихся самостоятельно во взрослое психотерапевтическое отделение ТОКПБ; 3) пациентов, направленных на консультацию различными специалистами лечебных учреждений г. Тюмени во взрослое психотерапевтическое отделение ТОКПБ.
Для настоящего исследования отбирались пациенты с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики F50 «Расстройства приема пищи».
При отборе пациентов для исследования мы опирались на следующие основные диагностические критерии: 1) наличие у пациентов признаков нарушения пищевого поведения, выявляемых в клиниче ской беседе; 2) критерии нарушения пищевого поведения по МКБ-10 (Международная классификация болезней..., 1998). Диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого погло щения большого количества пищи в дискретный период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют са моиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жёсткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение 3 месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность фор мами и весом тела. В МКБ-10 выделяют также пласт нарушений пи щевого поведения в виде переедания, связанного с другими психоло гическими расстройствами1 (F50.4), что включает переедание, приво дящее к тучности, как реакция на дисстресс. . При отборе пациентов для исследования нами» учитывалось на-личие таких качеств, как сохранность критического отношения, к своим переживаниям; склонность к самоанализу, к самопознанию, стремление понять свое состояние, разобраться в своих переживаниях, выразить, сформулировать их; настрой на психотерапию. Из исследования исключались пациенты с нервной анорексией; с суицидальными намерениями (в таких случаях пациенту предлагалась госпитализация); с нарушением пищевого поведения с эндогенными психическими заболеваниями и выраженной депрессивной симптоматикой, нуждающиеся в медикаментозном лечении, диагностические критерии которых соответствуют F20—F29; F30—F39 по. МКБ-10; с вторичным ожирением, которое встречается как синдром, развивающийся при патологии желез внутренней секреции, при заболеваниях ЦНС. Ди- агностические критерии (F50.0) основываются на следующих признаках (МКБ-10): 1) индекс массы тела составляет 17,5 или ниже; 2) потеря веса достигается за счёт избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приёмов из числа следующих - вызывание рвоты; приём слабительных, аноректиков, диуретиков; чрезмерные гимнастические упражнения; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось «гипоталамус- гипофиз - половые железы» и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале, в препу-бертатном возрасте, проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются. Относительные критерии исключения: выраженность психопатоподобных расстройств, сочетающихся с конфликтностью, дисфоричностью и негативным отношением к лечению; неприязнь пациента к групповой психотерапии; невысокий интеллектуальный уровень пациента, пассивная установка по отношению к психотерапии, неверие в возможный успех лечения, установка на медикаментозное лечение. В таблице 1 приведены обозначения рубрик МКБ-10, соответствующих вышеуказанным формам патологии, выделяемым в отечественной психиатрии. «Невротическое развитие личности» было отнесено к рубрике МКБ-10 «Посттравматическое стрессовое расстройство», невротическая депрессия - к рубрике «Дистимия», так как в последней подчеркивается длительное существование неглубокого депрессивного состояния (Лакосина Н. Д., 2002). Понятие дистимии имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессией (Семке В. Я., СчастныйЕ. Д., Симуткин Г. Г., 2004).
Основную группу исследования составили 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения. В исследуемой? группе преобладали женщины - 184 чел. (92 %). Мужчин было 16 (8%) (табл. 2), что, по-видимому, связано с тем; что для мужчин наличие избыточной массы тела не является, с общепринятой точки зрения, проблемой. Женщины же, напротив, в соответствии с требования-социума приучены следить за своей фигурой, и поэтому озабочены этой проблемой в большей степени.
Психотерапевтическая реабилитация пациентов с зависимым пищевым поведением
Уровень такой психологической защиты, как регрессия, был наиболее высоким (78,18). Выявлена прямая корреляция показателя регрессии с компенсацией (г=0,410, р 0,001), что говорит о родственности этих механизмов Уровень такой психологической защиты, как отрицание, также был довольно высоким (75,61). Это механизм психологической защиты, посредством которого личность либо отрицает некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства, либо отрицает какой-либо внутренний импульс.
Показатели такого механизма психологической защиты, как реактивные образования, также были достаточно высоки (75,22). Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Также достаточно высоки показатели такого механизма психологической защиты, как компенсация (74,53). Выявлена прямая корреляция показателя компенсации с проекцией (г=0,331, р=0,001), что говорит о близости этих механизмов при пищевой зависимости.
Средний показатель такого механизма, как замещение, составил 62,41. Выявлена прямая корреляция показателя замещения с регрессией (г=0,546, р 0,001). Средний показатель механизма «проекция» составил 57,15. Выявлена прямая корреляция показателя проекции с вытеснением (г=0,320, р=0,001). Выявлена прямая корреляция показателя проекции с замещением (г=0,482, р 0,001). Показатель психологической защиты в виде интеллектуализации был ниже (56,30). Выявлена прямая корреляция показателя интеллектуализации с проекцией (г=0,375, р 0,001). Уровень такой психологической защиты, как вытеснение, был нише всех прочих (53,88). 3. Фрейд считал этот механизм (его аналогом, служит «подавление») главным способом защиты ин-фантильного «Я», не способного сопротивляться соблазну. Выявленные корреляционные связи подчеркивают синергетиче-ский характер ряда механизмов психологической защиты при. зависимом пищевом поведении. Полученные нами результаты сопоставимы сданными, полученными Н. Ю. Красноперовой (2001).
В процессе обследования личностных качеств также применялась Торонтская алекситимическая шкала (TAS), созданная G. J. Taylor и др. (1985). Средний уровень алекситимии равнялся 65,26±1,31, что позволяет говорить о значительном количестве пациентов с не-алекситимическим типом личности. Из 100 обследуемых пациентов лишь у 26 % отмечался алекситимический тип личности, у 74 % - не-алекситимический тип личности. Удалось проследить изменение этого показателя после прохождения психотерапевтической программы. Из 45 обследованных пациентов алекситимический1 тип личности отмечался лишь у 15,6 %, тогда как неалекситимический тип личности - у 84,4 %, что подтверждает данные, полученные при лечении пищевой зависимости с помощью телесно-ориентированной психотерапии И. И. Федоровой (2007).
Обследование с помощью шкалы Beck a (Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 1999) позволило выявить средний показатель депрессии (15,68±0,92). Это позволяет говорить о наличии депрессии без клинических проявлений. Именно такая невыраженная депрессия, как правило, не попадает в поле зрения психиатров. Наличие соматического фасада (избыточный вес) приводит к тому, что эти пациенты не получают адекватной помощи.
Выявлена прямая корреляция алекситимии и депрессии при зависимом пищевом поведении (г=0,240 р 0,05), что позволяет говорить об особой роли эмоциональных расстройств в развитии пищевой зависимости.
Особенности соматических жалоб в подгруппах пациентов с разной величиной индекса массы тела. Следующий этап - проследить, какое своеобразие придавало внутренней картине болезни пищевой зависимости наличие соматических жалоб.
Как видно из рисунка 27, по мере увеличения индекса массы тела прослеживается отчетливое уменьшение доли жалоб на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Так, лиц с индексом массы тела в пределах нормы в 3 раза чаще беспокоили неприятные ощущения в животе (34,8 %), чем при резко выраженном ожирении (до 12,9 %). Аналогичная картина наблюдается и с такими жалобами, как урчание -с 14,3 % у лиц с индексом массы тела выше 25 до 3,2 % при резко выраженном ожирении (г=0,147, р 0,05), задержка стула - с 17,4 до 3,2 % (г=0,226, р=0,001), его учащение - с 8,7 до 3,2 % (г=0,176, р 0,05).
