Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение: эпидемиология, клиника, принципы коррекции. рассеянный склероз (Обзор литературы) 9
1.1. Общие вопросы суицидологии 9
1.2. Эпидемиологические аспекты суицидального поведения 12
1.3. Факторы риска суицидального поведения 15
1.4. Вопросы коррекции психических нарушений и суицидального поведения больных рассеянным склерозом 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных 33
2.2. Методы исследования 35
2.3. Формализация и статистическая обработка полученных данных 37
Глава 3. Психические нарушения и суицидальное поведение больных рассеянным склерозом 39
3.1. Психическое состояние больных рассеянным склерозом 39
3.2. Характеристика суицидального поведения больных рассеянным склерозом 50
3.3. Социальные характеристики больных 74
3.4. Структура неврологаческой и соматической патологии исследуемых пациентов 83
Глава 4. Оптимизация программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением 90
4.1. Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных рассеянным склерозом 90
4.2. Программа коррекции суицидального поведения, основанная на традиционных подходах 92
4.3. Комплексная программа коррекции суицидального поведения больных 96
4.4. Традиционная базисная лекарственная терапия больных рассеянным склерозом всех групп исследования 100
4.5. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от объема проводимого лечения 104
Глава 5. Сравнительная эффективность программ реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением и группы сравне ния 105
5.1. Эффективность базисной медикаментозной терапии у больных сравниваемых групп 105
5.2. Эффективность комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением 114
5.3. Эффективность традиционных подходов психиатрической помощи больным рассеянным склерозом группы сравнения 119
Заключение 123
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список использованной литературы 149
- Эпидемиологические аспекты суицидального поведения
- Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных
- Психическое состояние больных рассеянным склерозом
- Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных рассеянным склерозом
Введение к работе
Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рассеянный склероз представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Матвеева Т. В., 2002; Симонова, Ю. В., 2006). Хроническое прогредиентное течение заболевания отрицательно сказывается на состоянии пациента, его профессиональной деятельности, социальном положении и приводит к тяжелой инвалидизации (Татаринова М. Ю. и др., 1999; Dargelos В., 2003). В большинстве случаев неблагоприятное течение заболевания определяет необходимость разработки эффективных мер комплексной реабилитации данного контингента больных (Коркина М. В., 1986; Матвеева Т. В., 2002).
Несмотря на успехи в лечении рассеянного склероза, достигнутые в последние годы, сочетанное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Коркина М. В. и др., 1986; Вознесенская Т. Г. и др., 2003; Skaer Т., 2000). Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика на фоне органического поражения центральной нервной системы может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных привести к самоубийству (Stenager Е., 1992; Caine Е., 2002).
В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств (Мандель А. И., 2003; Семке В. Я., 2004, 2007 и др.). Однако количество реализованных попыток суицида больных рассеянным склерозом точно неизвестно. Считается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе (Hirschfeld R. М., 1997; Caine Е. D., 2002). Вместе с тем разрабатываемые многими авторами вопросы помощи этим больным лишь отчасти освещают некоторые аспекты их суицидальной настроенности (Шмидт Т. Е., 2003; Reddy S. К., 2000; House А., 2003 и др.). Практическое отсутствие специальных работ в данной области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения больных рассеянным склерозом, e \\е,сл\е оъань\ факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и тдебуют дрполнк-тельного исследования структура семьи и типы взаимоотношений (Kesselring J., 2001). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений заболевания (Sadovnick A. D., 1999; Cherry N., 2000 и др.). Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного выявления суицидальных идей у этих больных. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов (Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Медицинская помощь обычно ограничивается лишь контролированием неврологических проявлений заболевания и не определяет их социально-психологической реадаптации (Клейменов В. Н., 1997). Это отражает необходимость углубленного исследования суицидального поведения больных рассеянным склерозом.
Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом.
2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.
3. Выделить ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицидального поведения больных.
4. Определить ведущие мотивы суицидальной активности и факторы антисуицидального барьера.
5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных рассеянным склерозом, оценить эффективность комплексных программ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Высокая распространенность суицидального поведения у больных в период прогрессирования рассеянного склероза определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.
2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию; нарушения сексуальной функции у мужчин; дизурические расстройства и нарушения зрения. К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье, ведущие к микросоциальной изолированности больного.
3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном применении на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом методов интегративной психотерапии и биологической терапии, вовлечении в терапевтический процесс близких пациента.
Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди больных рассеянным склерозом. Впервые на большом клиническом материале изучены формы, структура и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом. Доказана целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей у этих больных. Определены ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицида. Впервые обосновано выделение самостоятельной группы психопатологических факторов антисуицидального барьера. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактики суицидальных тенденций у данной категории больных.
Практическая значимость. Предложена комплексная программа реабилитации больных рассеянным склерозом: доказана необходимость оценки психического состояния пациентов и активного выявления суицидального поведения на всех этапах лечения и реабилитации; показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых как для индивидуальной помощи больным рассеянным склерозом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации. Впервые разработана и внедрена программа циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.
Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГЛПУ ТО «ОКБ № 2»; ГЛПУ ТО «Областной неврологический центр», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», кафедре неврологии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», ГОУ СПО «Тюменском медицинском колледже».
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского.областного общества психиатров (Тюмень,. 2003, 2005—2008), конференциях: «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004, 2005); «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007, 2008); «Болевой синдром в клинической практике» (Тюмень, 2007); «Актуальные вопросы медицины: депрессии, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2007); «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии» (Тюмень, 2008); «Медицина: инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); «Актуальные вопросы психиатрии» (Екатеринбург, 2008); на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава» (17 июня 2008 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, приложение. Список использованной литературы содержит 288 источников, 152 отечественных и 136 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 32 рисунками, 1 схемой.
Эпидемиологические аспекты суицидального поведения
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах мира, свидетельствуют, что самоубийства в наши дни стали одной из глобальных проблем мирового сообщества [27, 56, 166, 182, 200, 201, 211]. Ежегодно в мире от самоубийств погибает 500 тысяч человек, а число лиц, пытавшихся покончить с собой, достигает 5 миллионов [189]. В странах Европы самоубийства входят в число 10 наиболее распространенных причин смерти (ВОЗ, 1984). В США суицид является девятой ведущей причиной смерти и составляет 1,4 % от всех смертей [67, 74].
Согласно критериям ВОЗ (2000), значение показателя менее 9 случаев на 100 тысяч населения считается низким, от 10 до 19 - средним, от 20 до 30 — высоким и свыше 30 - сверхвысоким. В России после небольшого снижения стандартизованного показателя смертности от самоубийств на 100 тысяч населения в 1990 г. (30,0) в дальнейшем отмечалось его стабильное повышение. В 1993 г. этот показатель составил 38,0, в 1994 г. - 42,1, в 1995 г. - 41,4, в 1998 г. - 35,4 [19]. В отдельных регионах страны показатели самоубийств значительно превышают среднероссийские. Так, например, по данным Е.А.Панченко [103], уровень самоубийств в Удмуртии, начиная с 1992 г., превысил уровень 48,9 случая на 100 тысяч населения, достигая максимальных значений в 1995 г. - 76,8, с некоторым последующим снижением до 68,9 в 2000 г. Подобные тенденции отмечают и другие отечественные исследователи [83, ПО].
Эти цифры свидетельствуют, что в последнее десятилетие Россия значительно превысила критический уровень самоубийств и вошла в число государств с наиболее неблагоприятной суицидологической обстановкой [15, 149].
В то же время некоторые авторы [278 и др.] отмечают, что число самоубийств в официальной статистике занижено, поскольку многие из них остаются нераспознанными. Значительная часть несчастных случаев являются фактически скрытыми самоубийствами, так как тщательное судебно-медицинское вскрытие производится не всегда. Подробный анализ истории жизни индивида позволяет во многих случаях диагностировать депрессию и другие эмоциональные нарушения в предсуицидальный период. Также практически не учитываются случаи реального покушения на самоубийство, тем более суицидальные тенденции. Врачи и близкие суицидента нередко склонны расценивать его действия как аггравацию или симуляцию, исходя из того, что принятых им мер для прекращения жизни было недостаточно. Отмечается, что при оценке подлинных намерений покушавшихся на самоубийство нельзя исходить из степени токсикологической или иной опасности применяемых средств, а в первую очередь следует учитывать наличие меланхолического состояния [203].
Точных цифр нельзя привести применительно и к самоубийствам, совершаемым больными рассеянным склерозом, поскольку частота реализованных попыток суицида неизвестна, а количество исследований в этой области ограничено [171]. Статистические данные приводятся лишь единичны ми зарубежными авторами, что позволяет лишь в общих чертах оценить масштаб этой проблемы. Риск самоубийства среди больных рассеянным склерозом от 2 до 7 раз может превышать показатели здоровых людей того же пола и возраста [155, 271]. Отмечается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных не точны, и подчеркивается, что, видимо, она значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе [171].
Суицидальный риск остается высоким на всех этапах лечения и реабилитации больных [171]. Высокий риск самоубийства может быть связан в большей мере с отрицательным кратковременным результатом лечения, а также с трудностями социально-психологической адаптации у многих больных [45]. Суицидоопасными также считаются периоды, сопровождающиеся ухудшением состояния больного. Именно у данной категории больных выявление самоубийств наиболее затруднено. Это обусловлено тем, что суицидальные действия нередко диссимулируются или скрываются ближайшим окружением больного, медперсоналом, которые в случае завершенного суицида в качестве причин смерти указывают основное. Обычно учитываются только немногие случаи, повлекшие за собой госпитализацию суицидентов в токсикологические, травматологические центры, или случаи, ставшие достоянием судебно-медицинской экспертизы [271].
Кроме распространенности суицидальных действий важным аспектом профилактики самоубийств являются данные о частоте так называемых внутренних форм суицидального поведения. Анализ литературы свидетельствует, что многие авторы обычно указывают на присутствие суицидальных идей у данных пациентов лишь при описании психопатологических, особенно депрессивных нарушений. Частота аутоагрессивной настроенности, приводимая в этих источниках, составляет от 2 до 5—7 % [171, 193, 260], что не согласуется с описываемыми глубиной и распространенностью депрессивных нарушений у этих больных. В доступной литературе также не приводят ся данные о структуре, характере и динамике суицидальных тенденций данной категории больных, что указывает на важность исследований в этом направлении.
Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных
В соответствии с целью и задачами предпринятого научного поиска было проведено исследование 214 больных рассеянным склерозом, получающих дополнительное лечение в ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница» в период с 2001 по 2008 г. (154 чел. - основная группа и 60 чел. - группа сравнения). Критериями включения больных в основную группу являлись: 1) клинически установленный и подтвержденный инструментальными методами исследованиями диагноз рассеянного склероза; 2) наличие различных форм суицидального поведения; 3) информированное согласие больного на возможность проведения клинических наблюдений и исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» [101].
С целью набора материала на первом этапе было проведено сплошное (невыборочное) обследование 200 больных рассеянным склерозом, обратившихся или активно направленных к психиатру Тюменской областной клинической психиатрической больницы, проходивших обследование по направлению для МСЭ, а также получавших лечение в Тюменском областном неврологическом центре. Среди этих пациентов при первичном осмотре различные формы суицидальной активности были выявлены у 154 чел. (100 женщин - 64,9 %; 54 мужчины - 35,1 %) (табл. 1).
Возраст больных варьировал в диапазоне от 16 до 65 лет; средний возраст составлял 38,2±4,9 года (табл. 2). Эти пациенты составили основную группу исследования. Часть из оставшихся 46 больных (без суицидального поведения) в дальнейшем были включены в группу сравнения.
Проводимое исследование и динамическое наблюдение пациентов основной группы позволило изучить структуру суицидального поведения, психические нарушения и адаптационные возможности у больных рассеянным склерозом, факторы, способствующие их возникновению, а также оценить эффективность психотерапевтических и психофармакологических методов коррекции.
Состав контрольной группы (60 человек) подбирался целенаправленно с учетом критериев сопоставимости с основной группой наблюдения по ряду показателей: полу, возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания и наличию суицидальных тенденций. Главным отличием от основной группы исследования являлось отсутствие суицидального поведения у больных группы сравнения.
Среди обследованных 214 человек преобладала (76,2 %) цереброспинальная форма рассеянного склероза. По характеру течения доминировал ре-миттирующий вариант (53,3 %). Длительность заболевания составляла от 4 до 27 лет, в среднем составила 14,2+3,2 года.
Причинами направления больных к психиатру Тюменской областной клинической психиатрической больницы являлись следующие: обследование по направлению для МСЭ; аффективные нарушения и/или суицидальные тенденции, регистрируемые неврологом у этих пациентов.
Как можно отметить из таблиц 1 и 2, различия по полу и возрасту у больных основной группы и группы сравнения статистически не значимы.
Изучение обследуемых всех групп проводилось лично автором. Заполнение базисной карты (анамнез жизни, анамнез заболевания, клиническая картина, проводимое лечение и другие показатели) проводилось на основе данных, полученных при осмотре больных, анализе истории болезни, амбулаторной карты и другой медицинской документации.
Программа исследования больных была реализована с применением клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамне-стического, психологических, лабораторных и статистических методов.
Ведущим методом настоящего исследования являлся клинико-психопатологический метод, который применялся для оценки психического состояния всех лиц основной группы и группы сравнения (оценка симптомов, синдромов и состояния больных). При изучении психического состояния пациентов применялись методики: индивидуального собеседования, прямого наблюдения, индивидуального интервьюирования родственников. Квалификация диагноза проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [92].
При постановке диагноза мы использовали следующие диагностические критерии МКБ-10: - Для экзогенно-органических непсихотических расстройств (F06.3-F06.6); F06.34 — гипоманиакальное; 0636 — непсихотическое депрессивное; F06.37 - непсихотическое смешанное; F06.6 — органическое аффективное расстройство астеническое; F06.7 - легкое когнитивное органическое аффективное расстройство. - Для случаев суицидальных действий (Х60 - Х84).
В ряде случаев у больных с имеющимся диагнозом, квалифицированным по МКБ-9, проводился перевод в МКБ-10 по таблице соответствий [148].
В качестве дополнительных у большинства пациентов использовались опросники: тест тревожности Спилбергера-Ханина, шкала Гамильтона для оценки депрессии [171]. Оценка по этим шкалам проводилась при поступлении и в динамике. Мотивы суицидального поведения оценивались при целенаправленном опросе больных.
Психическое состояние больных рассеянным склерозом
У больных основной группы в структуре психопатологических нарушений доминировал тревожно-депрессивный синдром (48,1 %), регистрируемый в группе сравнения лишь в 5,0 % случаев (Р 0,05). Среди клинических проявлений у этих пациентов тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями. Обычно больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, чувство беспомощности, неспособность овладеть ситуацией, предчувствие беды. Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время, что сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи. Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед ухудшением состояния, страх слепоты, социальной изоляции, смерти и др.). Лишь в единичных случаях наблюдалась ажитиро-ванная депрессия с психомоторным возбуждением и приступами отчаяния.
Клинически более выраженная тревожная симптоматика наблюдалась у пациентов с нарушениями регуляции тазовых органов и парезами. Снижение или утрата контроля работы мочевого пузыря нередко служила основой про явлений раздражительности, чувства неудовлетворенности собой и окружающими, но эти нарушения не выступали на первый план.
Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие больные с тревожно-депрессивным синдромом. Лишь при расспросе некоторые из них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за невнимание к своему здоровью, прошлые ошибки, тягостные воспоминания.
В рамках тревожно-депрессивного синдрома также присутствовали навязчивые расстройства, которые носили полиморфный характер и были концентрированы преимущественно на ключевых переживаниях, затрагивали когнитивную и образную сферы и отражали мысли больных о причинах заболевания, представления о смерти и добровольном уходе из жизни. Ритуальные действия отмечались редко.
Астенодепрессивный синдром у больных с суицидальным поведением регистрировался примерно с такой же, частотой (47,4 %; Р 0,05), но достоверно чаще, чем в группе сравнения (8,3 %). В клинической картине астено-депрессивного синдрома преобладали различной выраженности постоянная слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная явлениями пареза, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, усиливались после ухудшения состояния и протекали на фоне пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, снижения жизненного тонуса, отсутствия радости жизни.
Энцефалопатический синдром выявлялся у 2,6 % больных основной группы, что было достоверно реже, чем в группе сравнения (18,3 %). В большинстве случаев в клинической картине доминировали явления раздражительности, реже - импульсивности поведения на фоне выраженных астенических проявлений в виде быстрой повышенной физической и психической истощаемости, проявлений раздражительной слабости, гиперестезии (чаще к звуковым раздражителям), эмоциональной лабильности. Многие пациенты с ведущим энцефалопатическим синдромом указывали на ослабление памяти, неспособность сосредоточиться, достаточно высокую зависимость настроения от метеоусловий, появление или усиление головных болей, головокружения, общей слабости в периоды перепадов атмосферного давления, непогоды. Среди других проявлений некоторые отмечали плохую переносимость жары, алкоголя. Обычно указанные проявления сопровождались явлениями вазовегетативных дисфункций (приступы потливости, головокружения, ощущения перебоев в работе сердца и др.).
Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже и регистрировался только у 1,3 % больных основной группы. Клиника депрессивно-ипохондрического синдрома была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические проявления выступали на первый план в жалобах больных и нередко определяли их поведение.
Вообще ипохондрические симптомы можно было выявить у значительного числа обследуемых, но они не занимали ведущего положения в структуре психических нарушений. Среди этих проявлений обычно встречались фиксированность на вопросах собственного здоровья, интерпретация имеющихся болезненных нарушений, переноса на себя болезненных признаков, наблюдаемых у окружающих, что можно было психологически объяснить тяжестью соматического состояния и реально прогнозируемым, неблагоприятным конечным исходом заболевания, а также длительностью лечения и изменением под действием этих психотравмирующих факторов личности пациентов. Показательным является факт, что 98,7 % больных основной группы и 71,7 % пациентов группы сравнения обнаруживали тенденцию к самолечению и созданию мероприятий, направленных на выздоровление или предотвращение дальнейшего прогрессирование заболевания. Такие лица переходили на употребление слабых спиртных напитков или вообще отказывались от алкоголя.
Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных рассеянным склерозом
Настоящая программа разработана нами на основе традиционных принципов помощи рассеянным склерозом, а также общих подходов к коррекции и профилактике суицидальных тенденций. В настоящей работе курс лечения по традиционной программе получили 75 больных основной группы (2-я подгруппа). По данной программе в период динамического наблюдения помощь также получали 60 больных группы сравнения. При ухудшении психического состояния, появлении суицидальных тенденций пациентов переводили на комплексную коррекционную программу.
Программа включает психотерапевтическую помощь, психофармакотерапию и базисное лечение, направленное на уменьшение негативных соматических, неврологических и психопатологических нарушений у больных.
Программа содержит психопрофилактический (ППК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический (ПФК) комплексы.
Психопрофилактический комплекс включает мероприятия по предупреждению возможных или ограничению действия имеющихся психотрав-мирующих факторов, связанных с самой болезнью, ее социальными и микросоциальными последствиями. Основными направлениями психопрофилактического комплекса являлись следующие: 1) установление контакта с больным; 2) работа с больным в плане его информированности о диагнозе; 3) оценка личностно-типологических особенностей индивида; 4) выявление суицидальных тенденций.
Установление хорошего контакта являлось важным условием дальнейшей эффективной работы с пациентом. Больным, помимо основных жалоб, предоставлялась возможность высказать свои опасения, обсудить различные интересующие их вопросы. Одной из задач этого этапа было преодоление у некоторых больных явлений агрессивности и негативного отношения к медицине, обусловленного ухудшением состояния здоровья.
Одновременно решался вопрос об информированности пациентов о характере заболевания. При сообщении любой информации о болезни мы исходили из запросов пациентов и требований Федерального закона № 30 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно ст. 31, «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья».
Оценка личностно-типологических особенностей индивида позволяла выработать психогигиенические рекомендации по рационализации режима физической активности, коррекции межличностных отношений, вредных привычек. При работе с близкими пациента также обсуждались интересую щие их вопросы о возможных формах поведения, диете, физических нагрузках больного и др. Коррекция этих проявлений проводилась в индивидуальном порядке или с привлечением членов семьи.
Выявление суицидальных тенденций включало изучение мотивов их формирования, факторов риска и антисуицидального барьера, что позволяло определить объем психокоррекционной работы.
Традиционные подходы обычно предлагают использование беседы, рациональной психотерапии, релаксации, суггестии, условно-рефлекторных методов терапии.
Психотерапевтический комплекс (ПТК) включал разъяснительную работу, традиционную рациональную терапию, релаксацию, в ряде случаев -когнитивно-поведенческие методики, технологию биологической обратной связи (БОС) и др.
Основными задачами психотерапии являлись следующие: 1) рациональная коррекция основных жалоб, предъявляемых пациентом; 2) формирование устойчивой эмпатии больного к планируемому и проводимому лечению; 3) коррекция психических нарушений у больных, имевшихся при поступлении; 4) формирование стойкого негативного отношения к самоубийству; 5) коррекция взаимоотношений пациентов с близкими и родственниками.
Выбор направлений и методов психотерапевтической коррекции в большинстве случаев основывался на запросах самих пациентов и с учетом выявленных нарушений.
Одним из самых простых упражнений релаксации, используемых при обучении пациентов, являлась техника чередования напряжения и расслабления: 1) сожмите кулаки, сделайте глубокий вдох и на секунду задержите дыхание; 2) медленно выдохните и постарайтесь полностью расслабиться, «обмякнуть».
