Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Характеристика материала и методов исследования 38
Глава III. Особенности пищевого поведения у больных нервной анорексией 48
А) Антропометрическое обследование 86
Б) Динамика отношения к еде у больных нервной анорексией при использовании тестаеат 90
Глава IV. Принципы дието- и психотерапии больных нервной анорексией 99
Заключение 119
Выводы 138
Список литературы 141
Приложение 164
- Характеристика материала и методов исследования
- Антропометрическое обследование
- Динамика отношения к еде у больных нервной анорексией при использовании тестаеат
- Принципы дието- и психотерапии больных нервной анорексией
Введение к работе
Актуальность проблемы Нервная анорексия- патология, развивающаяся чаще у девушек подросткового и юношеского возрастали заключающаяся в недовольстве собственной внешностью в связи, с убежденностью в наличии чрезмерной полноты и стремлением к коррекции фигуры путем ограничения в еде в сочетании; с интенсивной физической нагрузкой. (Коркина М.В., Цивилько М.А, Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е., 1974; Bruch Н., 1978; Crisp А.Н., 1980). Динамика. нервной анорексии может характеризоваться появлением, а в дальнейшем и усилением булимической симптоматики в виде наступления периодов сильного чувства голода, невозможности насыщения, результатом чего является возникновение приступов переедания, нередко сопровождающихся вызыванием рвоты (Кислова Е.К.,1991;Коркина М.В., Цивилько М.А, Марилов В.В., 1986; Баринов А.М., 1982; Карапетян. Э.Э., 1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beuraont PJ.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).
Актуальность изучения нервной анорексии определяется ее большой распространенностью и значительным ростом заболеваемости, особенно в последние годы, трудностями лечения и реабилитации больных, а также определенным патоморфозом данной патологии, который проявляется в учащении ее наиболее тяжело- протекающего, малокурабельного булимического варианта, существенно снижающего уровень социально-трудовой адаптации (Марилов В.В., 1974; Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Брюхин А.Е.,1997; Yager J., et all, 1987; Garner D., 1993; Beumont PJ.V. et all, 1993; Herzog D.B. et all, 1992): Поскольку дезадаптация, вплоть до инвалидизации, происходит в молодом активном возрасте, что обусловлено прежде всего особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств, разработка адекватных методов лечения и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения остается чрезвычайно значимой до настоящего времени.
По данным многих исследователей (Grinspoon S.К.,1999; R. Е. Kreipe, 2000; P. S. Powers , 1996; Lucas A.R., Huse D.M., 1994; Коркина М.В., Цивилько М.А и др., 1991) нервная анорексия и булимия требуют длительного комплексного лечения, которое включает в себя: психофармакотерапию, диетотерапию, коррекцию вторичных сомато-эндокринных расстройств, психотерапию. Наличие в клинической картине у части пациентов нервной анорексией булимических расстройств во многом определяет дальнейшую динамику и прогноз заболевания, поэтому необходимы дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных с учетом разнообразия патологического пищевого поведения.
В зарубежной литературе подчеркивается важность диетотерапии и участия врача-диетолога в лечении расстройств пищевого поведения (Huse D. М.; Lucas A. R.,1983; Kreipe.R. Е.„ Birndorf S. A, 2000).-Диетотерапия в общепринятом понимании представляет собой использование питания для лечения и предупреждения обострения хронических болезней. При нервной
з птг Ч^"СППЛ
1 ^ЬЛиОТЕКЛ
анорексии диетотерапия должна занимать важное место в комплексном лечении, заболевания на различных его этапах, что обусловлено тесным взаимовлиянием психических и сомато- эндокринных расстройств, вызванных длительным голоданием и другими проявлениями патологического пищевого поведения. Вместе с тем специальных исследований, посвященных диетотерапии при лечении и реабилитации пациентов с нервной анорексией не проводилось.. В научных публикациях по лечению патологии пищевого поведения нет данных оценки нутриционного статуса больных нервной анорексией, четко разработанных рекомендаций по пищевой реабилитации для разных групп пациентов с учетом клинических особенностей заболевания, его динамики, этапа болезни, тяжести булимических расстройств, степени дистрофии больных, условий лечения (стационарное или амбулаторное).
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является изучение особенностей пищевого поведения больных нервной анорексией и разработка методов диетотерапии в комплексном лечении пациентов.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности и динамику пищевого поведения больных нервной анорексией на различных этапах; заболевания и лечебно-реабилитационного процесса.
Изучить в динамике нутриционный статус и антропометрические показатели у больных нервной анорексией.
Исследовать отношение больных к еде в процессе пищевой реабилитации.
Провести изучение эффективности диетотерапии при лечении нервной анорексии в зависимости от особенностей пищевого поведения больных.
Разработать принципы лечебного питания:и психотерапии при поэтапной реабилитации больных нервной анорексией.
Научная новизна Проведено изучение особенностей пищевого поведения двух групп больных нервной анорексией с учетом наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. Подробно описаны основные формы патологического пищевого поведения у этих двух групп больных, а также прослежена динамика его изменения в процессе комплексного лечения. Впервые были использованы, методы достоверной оценки степени белково-энергетической недостаточности у пациентов на разных этапах течения заболевания и реабилитации. Выявлены и клинически описаны варианты алиментарного истощения при нервной анорексии в виде легкой, средней и тяжелой степени белково-энергетической недостаточности.. Изученные в процессе, обследования, антропометрические показатели, такие как оценка "состава тела", энергетических затрат, позволили
выявить закономерности прибавки массы тела в процессе лечения. Также впервые помощью психологического теста ЕАТ-40 было проведено исследование динамики отношения к еде у больных в сравнении с контрольной группой здоровых девушек. Установлено важное значение для прогноза заболевания длительности комплексного терапевтического воздействия, включающего лечебное питание, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных в зависимости от особенностей их пищевого поведения. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных и выявлена ее тесная связь с диетотерапией в процессе пищевой реабилитации больных. Описаны наиболее эффективные методы психотерапевтического воздействия при патологическом пищевом поведении.
Практическая значимость работы Выявленные особенности пищевого поведения больных нервной анорексией имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных.
Разработаны способы объективной оценки степени белково-энергетической недостаточности больных с помощью специальных антропометрических измерений.
Лечение больных нервной анорексией с выраженными вторичными сомато-эндокринными нарушениями позволило разработать принципы терапии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены закономерности применения психотропных средств и их дозы в комплексном лечении пациентов с нервной анорексией.
Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия при патологии пищевого поведения как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных нервной анорексией на всех этапах реабилитационного процесса в зависимости от особенностей их пищевого поведения.
Разработаны принципы индивидуальной рациональной, поведенческой , а также семейной психотерапии в процессе пищевой реабилитации у больных нервной анорексией.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике городской клинической психиатрической больницы №14 г. Москвы и клинической специализированной больницы №8 г. Москвы им. З.П. Соловьева - Клиники неврозов, а также в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Патологическое пищевое поведение у больных нервной анорексией имеет особенности в зависимости от наличия или
отсутствия булимических расстройств в динамике болезни, что определяет дифферинцированные подходы к лечебно-реабилитационной тактике.
Антропометрические измерения больных нервной анорексией позволяют более четко оценить степень- белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль, в его пищевой- реабилитации, представляя возможность их использования в рациональной психотерапии.
Тест ЕАТ-40 может использоваться в комплексном клинико-психологическом исследовании больных нервной анорексией как метод, позволяющий объективизировать результаты клинического психиатрического обследования, оценить выраженность диссимуляции патологического отношения к еде, типичной для этих пациентов. Методика может применяться для предварительной диагностики отклонений пищевого поведения, для выявления его изменений в процессе лечения и реабилитации .
Лечение больных нервной анорексией должно быть комплексным> и включать в себя: диетотерапию, психофармакотерапию и медикаментозную терапию, направленную на коррекцию вторичных соматоэндокринных расстройств, психотерапию. Целью диетотерапии является прекращение потери веса у пациента- и постепенную нормализацию его пищевого поведения.
Психотерапия является обязательным компонентом в лечении и реабилитации больных нервной анорексией как на стационарном так и на амбулаторном этапах и имеет тесную связь с диетотерапией. Наиболее эффективными психотерапевтическими методами в лечении больных нервной анорексией являются рационально-эмотивная, поведенческая и семейная психотерапия.
Апробация работы: Апробация диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов 1 апреля 2004 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (244 наименований, из которых 136 работ отечественных и 108 иностранных авторов) и приложения. Работа изложена на. 171 странице печатного текста, содержит 13 таблиц, 5 рисунков, 4 клинических примера.
Характеристика материала и методов исследования
В соответствии с целью и задачами исследования в период с 1999 по 2003 гг. было обследовано 75 больных нервной анорексией (из них 44 с булимиче-скими расстройствами) обратившихся на кафедру психиатрии и медицинской психологии Российского Университета дружбы народов.
Все пациенты находились на стационарном лечении в Городской клинической психиатрической больнице №14 г. Москвы (главный врач к.м.н. Жуков К.Н.), являющейся клинической базой кафедры. Все больные были женского пола в возрасте от 15 до 34-х лет, средний возраст больных - 21,9 года. На момент первичного обращения на кафедру больные по возрасту распределились следующим образом: от 13 до 15 лет- три человека; от 16 до 20 лет- двадцать шесть человек; от 21 до 25 лет- двадцать один человек; старше 25 лет двенадцать человек.
Диагноз нервной анорексии ставился на основании критериев МКБ-10 (1998г), при этом нозологически нервная анорексия была либо проявлением пограничной психической патологии у 53,3% больных (F50.0- F50.2), либо являлась синдромом в рамках эндогенного заболевания у 46,7% (F21; F34.0; F34.1).
Заболевание начиналось либо в детском (до 12 лет), либо в подростковом (13-17 лет), либо в юношеском возрасте (старше 18 лет). Средний возраст инициального этапа заболевания 16,1 года. Возраст начала заболевания отражен в таблице 2.1
Длительность заболевания на момент обращения на кафедру варьировала от 1 года до 19 лет и в среднем равнялась 5,8 года.
У многих больных отмечались различные экзогенные вредности, такие как патология беременности и родов у матери, частые инфекционные заболевания в детском возрасте, заболевания желудочно-кишечного тракта, легкие черепно-мозговые травмы. Часто у больных сочеталось одновременно несколько экзогенных вредностей. Экзогенные вредности представлены в таблице 2.2.
Инициальным этапом заболевания являлись: дисморфофобические-дисморфоманические расстройства (у 37 человек), заострение психопатических черт характера (у 15 человек), неврозоподобные или невротические рас стройства (у 10 человек), личностный сдвиг (у 4 человек), аффективные колебания (у 8 человек).
В основе синдрома нервной анорексии была сверхценная (у 25 человек) или бредовая (у 24 человек) дисморфомания. Часть больных начинали ограничивать себя в еде в связи с наличием ипохондрических расстройств, протекавших либо как сверхценная (у 2 человек), либо как бредовая ипохондрия (у 6 человек). В дальнейшем к ипохондрической симптоматике у этих больных присоединялась дисморфофобическая-дисморфоманическая симптоматика.
Все больные с целью коррекции внешности занимались интенсивными физическими упражнениями и ограничивали себя в еде, что выражалось в использовании различных низкокалорийных диет, голодании. В дальнейшем, для снижения веса применялись дополнительные методы, такие как: использование слабительных препаратов (21 человек), использование мочегонных препаратов (10 человек), вызывание рвот (44 человека), использование очистительных клизм (10 человек). Длительность аноректического этапа составила от 0,1 до 7 лет и в среднем была 3,0 года. У одной больной длительность аноректического этапа была 16 лет. У 44 больных на первый план выходили булимические расстройства. Эти расстройства в зависимости от степени выраженности разделились на три группы, которые представлены в таблице 2.3.
Среди исследуемой группы большая часть булимических расстройств была представлена булимией как этапом нервной анорексии (у 24 человек). Наиболее тяжелая форма расстройства- булимия как вариант- была у 17 человек.
Результатами коррекции внешности являлось снижение массы тела. В зависимости от степени истощения при поступлении в стационар больные распределились следующим образом: с дефицитом массы тела до 15%- 11 человек, от 15 до 30%- 32 человека и больше 30% (состояние кахексии)- 29 человек. У 3-х больных масса тела была равна преморбидной или несколько превышала ее. Снижение массы тела приводило к выраженным вторичным сомато-эндокринным нарушениям разной степени тяжести, выявлявшихся практически у всех обследованных больных. Наблюдались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как брадикардия, гипотония, сердечные аритмии, дистрофические изменения миокарда на ЭКГ. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечались диспепсии, гастралгии, диски-незии кишечника, сопровождавшиеся запорами. Эндокринные расстройства проявлялись в виде аменореи, олигоменореи, появлении пушковых волос на теле (лануго).
Антропометрическое обследование
Более детальное обследование было проведено 22 больным. Оценка нут-риционного статуса этих больных проводилась при помощи специальных антропометрических измерений и оценки состава тела.
Антропометрические измерения включали в себя: измерение роста, массы тела, окружности плеча недоминантной руки, кожно-жировых складок над бицепсом, трицепсом, подлопаточной и над гребнем подвздошной кости.
Оценка состава тела проводилась на основании концепции разделения массы тела на «тощую» массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный компонент, а также висцеральные органы и жировой компонент ("жировая" масса тела).
Все измерения проводились дважды: при поступлении и выписке больных из стационара.
Нервная анорексия без булимии была у 7 больных, нервная анорексия с булимическими расстройствами у 15. По степени белково-энергетической недостаточности больные при первом обследовании распределились следующим образом: нормальная масса тела у 2-х человек, легкая степень белково-энергетической недостаточности у 2-х, средняя у 7 человек, тяжелая у 11. Процент «тощей массы» тела был от 78,5 до 89,5%. Чем ниже была масса тела больной, тем больший процент у нее был «тощей» массы тела и меньше жировой компонент. При прибавке веса увеличивалась как «тощая» масса тела, так и жировой компонент. Средняя прибавка массы тела за время лечения была 6,4 кг, средняя прибавка «тощей» массы тела- 4,1 кг, «жировой» массы тела - 2,4 кг.
Было проведено сравнение величины прибавки «тощей» массы тела, «жировой» массы тела и общей прибавки, что отражено на рисунке 3.
Из него видно, что практически у всех больных была прибавка массы тела, у одной пациентки с исходно нормальной массой тела, она снизилась на 0,3 кг. Величина общей прибавки массы тела колебалась от 0,4 до 23,8 кг. При этом, основное увеличение массы тела происходило в большей степени за счет увеличения «тощей» массы тела, то есть мышечного компонента. У 3-х больных преобладала прибавка жирового компонента, это были пациентки с легкой степенью белково-энергетической недостаточности.
Таким образом при тяжелой и средней степени белково-энергетической недостаточности прибавка массы тела происходит в большей степени за счет мышечного компонента, а не жирового. У больных с небольшим дефицитом веса увеличение массы тела происходит либо в равной степени за счет «тощей» массы тела и жирового компонента, либо в большей за счет жирового компонента. Антропометрические измерения таким образом позволяют более четко оценить степень белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль в его пищевой реабилитации. На их результатах пациенткам наглядно разъяснялась степень их истощения, а также что их внутренние органы и мышцы значительно истощены. Также им сообщалось, что на основании результатов проведенного исследования прибавка массы тела происходит равномерно и соблюдение правильного пищевого режима не приводит к «ожирению» больных.
Для всей группы больных была рассчитана рекомендуемая калорийность начальной диеты по формуле 5 (см. гл.2), она была от 909 до 1232 ккал, и в среднем равнялась 1119,8_+106 ккал. Так как все больные получали в первую неделю пребывания в стационаре приблизительно 1200 ккал в сутки, была определена кривая эффективности диеты, см. рисунок 4.
Из него видно, что чем больше ккал/кг массы тела получает пациент, тем больше прибавка массы тела. Коэффициент корреляции между калорийностью диеты и прибавкой массы тела составил 0,6. Соответственно чем больше калорийность диеты, тем больше прибавка массы тела.
В настоящем разделе приводятся результаты исследования 20 больных нервной анорексией (26,7%) с помощью Eating Attitudes Test (ЕАТ-40), разработанного Garner & Garfinkel в 1979г и направленного на определение осознаваемых больными особенностей отношения к еде. Была обследована нозологически однородная группа из 20 больных нервной анорексией (вариант нервной анорексии как разновидность пограничной психической патологии F50.0-F50.2) в динамике и изучена контрольная группа здоровых девушек из 20 человек, сопоставимых по возрасту и образованию. Обследованные больные распределились следующим образом: нервная анорексия без булимии была у 10 человек, нервная анорексия с булимией у 10 человек. Тестирование проводилось дважды.
В связи с тем что авторы теста не уточняют на каком этапе заболевания ими проводилось исследование больных у них, при обработке результатов использовались значения нормы, как полученные авторами (Garner, Olmsted и др.), так и результаты обследованной нами контрольной группы. Распределение обследуемых по возрасту отражено в таблице (1).
Динамика отношения к еде у больных нервной анорексией при использовании тестаеат
Из таблицы видно, что у обследованной нами контрольной группы здоровых девушек среднее значение ЕАТ-40 меньше, чем у американских девушек. Значения по фактору 1 (диетического ограничения) и 3 (контроля за питанием) в нашей выборке ниже, более чем в два раза. Фактор 2 (булимии и пищевой озабоченности) напротив превышает, полученный авторами результат, приблизительно в два раза. По-видимому, данное расхождение связано не только с различной величиной выборки, но и с присущими группам, обследованным за рубежом и в России, отличиям, связанным с социокульту-ральными особенностями стран, пищевыми традициями и т. д.
Первое обследование проходило при поступлении больной в стационар, второе через 5-6 недель, в период нормализации соматического и психического состояния, как правило, перед выпиской больных из стационара.
У больных с нервной анорексией без булимии (10 человек) на момент первого тестирования ведущей в клинической картине была кахексия с астеническим синдромом, утратой критического отношения к своему состоянию.
Несмотря на выраженное истощение (у всех на момент обследования была средняя или тяжелая степень белково-энергетической недостаточности), больные стремились ограничивать себя в еде, нередко, будучи уверенными в своей полноте. Они испытывали стойкие страхи перед едой и возможной прибавкой массы тела, диссимулировали имеющиеся дисморфоманические переживания, были фиксированы на работе желудочно-кишечного тракта, предъявляли множество иных жалоб ипохондрического характера.
У больных нервной анорексией с булимией (10 человек) значительную роль в клинической картине играли булимические расстройства. Они жаловались на постоянное чувство голода, отсутствие насыщения после еды, навязчивое желание переесть и вызвать рвоту. При этом, у всех пациенток был страх перед прибавкой массы тела. У 7 больных масса тела была значительно снижена (тяжелая и средняя степень белково-энергетической недостаточности), что приводило к развитию характерных для этапа кахексии расстройств. У 3-х пациенток масса тела была в пределах нормы.
При повторном обследовании через 5-6 недель, у всех больных нервной анорексией без булимии отмечалось значительное улучшение соматического состояния, прибавка массы тела. Улучшение психического состояния с нормализацией настроения, дезактуализацией дисморфоманических переживаний было у 8 больных. Эти больные стали более откровенными, доступными в плане своих переживаний. У 2-х пациенток, несмотря на некоторое улучшение психического состояния, сохранялись дисморфоманические переживания, ипохондрические расстройства, неустойчивость настроения, при этом оставалось стремление к диссимуляции.
У больных нервной анорексией с булимией также происходило улучшение соматического состояния, прибавка массы тела. У 8 человек значительно уменьшились булимические расстройства, дезактуализировались дисморфоманические переживания, они также стали более откровенными. У 2-х чело век сохранялась булимическая симптоматика, но рвоты и переедания стали редкими.
Результаты исследования динамики состояния отношения к еде у больных нервной анорексией, в зависимости от изменения их психического и соматического состояния в сопоставлении с контрольной группой и данными исследования Garner, Olmsted приведены в таблице 3 и на рис. 1.
При сравнении полученных у больных результатов первого тестирования с результатами контрольной группы здоровых девушек видна существенная разница: все показатели теста ЕАТ-40 у больных нервной анорексией превышают показатели контрольной группы более чем в 2 раза. При втором тестировании у больных нервной анорексией отмечается снижение средних значений как по ЕАТ-40, так и по трем специфическим факторам; при этом значения по факторам 1 и 2 (диетического ограничения и булимии) практически совпадают с контрольной группой. Значение фактора 3 (контроля за питанием) в период окончания стационарного лечения превышает показатели контрольной группы в 3 раза, что можно объяснить стойкостью определенных пищевых ритуалов у больных. Снижение суммарного значения ЕАТ- (у 18 больных) и приближение его к показателям, характерным для контрольной группы здоровых девушек отображено на рисунке 5.
Особенно четкое изменение по показателю ЕАТ-40 отмечалось у 5 больных (см.рис.5-№ 3,4,10,15,19), у них разница по сумме баллов между средним значением по тесту ЕАТ-40 при первом и втором обследованиях была в среднем 30. У всех этих пациенток были булимические расстройства.
В тоже время, у 4 больных (см.рис.5-№7,16,17,18) данный показатель изменился незначительно, и приближался к нормативному, даже при первом тестировании. У всех этих больных была нервная анорексия без булимии. У одной больной были одинаковые результаты по значению ЕАТ-40 при первом и втором тестировании.
Принципы дието- и психотерапии больных нервной анорексией
Лечение и реабилитация больных нервной анорексией остается до настоящего времени сложной и проблемной задачей.
Трудности представляет уже диагностический этап в связи с тщательной и упорной диссимуляцией и нередко отсутствием критики у больных.
Лечение пациентов может быть как стационарным, так и амбулаторным. Критериями для стационарного лечения являются: Физиологическая декомпенсация: температура 36, ЧСС 45 уд/мин; быстрая потеря вес ( 10% за последние 2 месяца); тяжесть кахексии с потерей массы тела 30-50% от исходной; соматические осложнения в виде декомпенсации сердечнососудистой деятельности, электролитных нарушений и др.; неэффективность амбулаторного лечения (Брюхин А. Е., 1997, R. Е. Kreipe; S. A. Birndorf, 2000).
Все обследованные проходили стационарное лечение в отделении с надзором психиатрической больницы.
Основным принципом лечебного этапа, независимо от клинической картины и нозологической принадлежности нервной анорексии, являлось создание лечебно-организационного комплекса, в который входили: диета и режим питания, медикаментозное лечение, психотерапия. Важным фактором лечебной тактики являлась разработка диеты и системы питания больных, что было обусловлено длительным периодом патологического пищевого поведения, включавшего ограничение в еде, отказ от приема пищи, навязчивые мысли, представления, ритуалы, связанные с едой, переедания и «очищающие» действия. Вышеуказанные нарушения пищевого поведения во многом определяли дезадаптацию больных, поэтому нормализация пищевых рас стройств с помощью диетотерапии являлась важнейшим условием реабилитации пациентов. Диетотерапия в общепринятом понимании представляет собой использование питания для лечения и предупреждения обострения хронических болезней. При нервной анорексии диетотерапия занимает совершенно особое место, так как она является составной частью сложного процесса пищевой реабилитации, включающего также нормализацию психического, поведенческого и сомато- эндокринного состояния больных. Немаловажным разделом пищевой, реабилитации является психотерапия, направленная на осознание больными причин и следствий нарушения пищевого поведения и на его коррекцию. Процесс пищевой реабилитации больных нервной анорексией включал в себя также и психотерапию, причем она тесно взаимодействовали с диетотерапией.
Целями диетотерапии являлись : восстановление веса пациента, стабилизация его в пределах естественных границ и нормализация пищевого поведения. Для их достижения необходимы: оценка настоящего и идеального веса тела, оценка степени белково-энергетической недостаточности больного, определение уровня основного обмена и расхода энергии, составление диеты для стабильной прибавки веса и диеты для дальнейшего поддерживания его.
У всех пациентов собирался подробный анамнез заболевания, включающий в себя сведения о изменениях массы тела пациентки, способах ограничения в еде, пищевых предпочтениях и избеганиях, ритуалах, связанных с приемами пищи, восприятие пациенткой своих пищевых привычек, особенности пищевого поведения в семье, наличие злоупотребления мочегонными и/или слабительными препаратами, характер и интенсивность физической активности.
Наиболее сложной была пищевая реабилитация у больных первой группы. У них важно было восстановить массу тела и редуцировать булимиче-ские расстройства. При сборе анамнеза у этих больных уточнялись следующие особенности пищевого поведения: количество и характер пищи, потребляемой в приступе переедания; частота, продолжительность и тяжесть приступов переедания; специфическая пища, время, события или эмоциональные состояния, которые провоцируют приступ переедания; ощущения возникающие у пациентки до, во время и после приступа переедания; собственные попытки предупреждения или остановки приступа переедания. При этом использовалась схема первичного опроса (D. М. Huse, A. R. Lucas, 1983), приведенная в главе 1.
Затем проводилось измерение роста, массы тела больных, оценивалась степень белково-энергетической недостаточности при поступлении в стационар для планирования диеты и режима пациенток.
Для каждой пациентки определялась индивидуальная идеальная масса тела по формуле: МТид.= 45+0,9 (Р-152) Где Р- рост больного в см.
Это было необходимо для наибольшей объективности при установке величины массы тела, которой должна была достичь пациентка в процессе пищевой реабилитации. Ранее использовавшийся с этой целью критерий весовой порог менструации представляется менее объективным из-за выраженной диссимуляции и неоткровенности больных или очень быстрой потери массы тела в период активной коррекции, в результате чего они могут сообщать неверные данные о весе, связанном с наступлением аменореи. У части больных раннего подросткового возраста менструации до заболевания не устанавливались.
