Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Развитие взглядов на учение о самоубийстве 12
1.2. Факторы формирования и возможные мотивы самоубийства 22
1.3. Суицидальное поведение среди психически больных 27
1.4. Суицидальное поведение среди лиц с пограничными психическими расстройствами и психически здоровых 33
1.5. Суициды в условиях военной службы 36
1.6. Варианты суицидального поведения 40
1.7. Психопатология пресуицидального поведения и вопросы прогнозирования суицидальных действий 43
Глава II. Материал и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика обследуемых 49
2.2. Методы исследования 53
2.3. Диагностические, классификационные и статистические методы анализа данных 54
Глава III. Факторы формирования суицидального поведения 56
3.1. Роль наследственных, конституционально - биологических факторов и условий воспитания 56
3.2. Патопластическое влияние акцентуаций характера 57
3.3. Личностные факторы суицидального риска 69
3.3.1. Клинико-психопатологический анализ 69
3.3.2. Результаты экспериментально-психологических исследований 72
3.4. Влияние социально-средовых условий и стрессорных факторов 78
Глава IV. Клиника и динамика пресуицидального периода 82
4.1. Облигатные психопатологические феномены пресуицидального периода 82
4.2. Факультативные психопатологические феномены пресуицидального периода 93
4.3. Динамика пресуицидального периода в зависимости от места происшествия и диагностических критериев 100
Глава V. Практические рекомендации по предотвращению суицидальных действий у военнослужащих, не имеющих психической патологии 106
Заключение 115
Выводы 132
Список литературы 136
Приложение: карта регистрации 171
- Факторы формирования и возможные мотивы самоубийства
- Психопатология пресуицидального поведения и вопросы прогнозирования суицидальных действий
- Облигатные психопатологические феномены пресуицидального периода
- Практические рекомендации по предотвращению суицидальных действий у военнослужащих, не имеющих психической патологии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Самоубийства являются одной из глобальных проблем мирового сообщества. Неуклонное увеличение частоты самоубийств и суицидальных попыток, отмечающееся в последние десятилетия, отрицательно сказывается на здоровье общества, экономике, общественном порядке и социальном климате (АмбрумоваА.Г., 1995; Семке В.Я., 1997; Шевченко ЮЛ., 2001). Пик суицидальной активности приходится на возрастной промежуток от 15 до 25 лет, причём за последние 25 лет у молодежи этот показатель удвоился (Pawlak С, Wagner Р., 1998) и составляет примерно 19% от общего числа суицидов (Корнетов А.Н., 1999). В этой связи изучение подросткозо-юношеской суи-цидальности приобретает всё большую актуальность, а именно к этой возрастной группе относятся военнослужащие срочной службы.
Подростково-юношеский период является критической фазой онтогенеза, что делает его уязвимым к воздействию социально-психологических факторов (Фелинская Н.И., Гурьева ВА, 1975; Дмитриева Т.Б., 1981; Дмитриева Т.Б., ВоложинА.И., 2001). При этом суицидальные поступки оцениваются в этом возрасте преимущественно как "выход из неблагоприятной ситуации" (Лит-винцев СВ., Нечипоренко В.В., 2001). В современной литературе продолжается дискуссия о признании некоторых суицидентов психически здоровыми людьми (Старшенбаум Г.В., 1991; Полишук Ю.И., 1993) и содержатся указания на вероятностные взаимосвязи суицида с личностными параметрами (Амбрумова А.Г., 1978, 1983; Тихоненко В Л, 1998; Тиунов СВ., 2000).
Число завершенных самоубийств по России составило в 2000 г. - 41,2 человек, в 2001 г. - 41,5, в 2002 г. - 42,3 на 100 000 населения. В Вооружённых Силах/аналогичный показатель - 25,3 за 2000 г., 26,0 за 2001 г. и 25,0 за 2002 г. Изучение аутоагрессивного поведения военнослужащих было сосредоточено в основном на исследовании условий его возникновения и механизмов развития у лиц, страдающих нозологичесхи очерченными заболеваниями (Нечипоренко В.В., 1991, 1997; Яворский А.А.. 1991.
рос национальная] БИБЛИОТЕКА J 1
OS M0^«T//bj
2000; Попик И.Г., 2002; Вольнов Н.М., 2003). В то же время, считается, что 25-30% суицидов совершается душевно больными; остальные самоубийства приходятся на лиц с пограничной психической патологией и практически здоровых. В Вооруженных Силах РФ каждый пятый-шестой из погибших — самоубийца, из них психическими расстройствами различного уровня до совершения суицида страдали только 5—10% военнослужащих (Поло-жий Б.С., 2000; Литвинцев СВ., 2003).
Интерес к исследованию личности суицидента связан с тем, что изучение различного рода факторов, способствующих суицидальным актам, недостаточно для понимания механизмов принятия индивидом суицидального решения (Коржевская В.Ф., 1980). Отсутствует единство взглядов относительно наличия специфического пресуицидального синдрома (Процык ВЛ., 1992; Полищук Ю.И., 1993; Ringel К, 1985; Asukai N., 1994). В настоящее время нет общепринятых критериев суицидальной опасности, предикторов сугащцальных действий. Зачастую они подменяются' рассмотрением социально-средовых факторов риска, т.е. способности различных явлений, обстоятельств провоцировать суицидалыше тенденции (Пиляпша Г.Я., 1997; Shneidman Е., 1985).
Однако причины суицида обнаруживаются не только в окружающей индивида среде, в развитии и взаимосвязи её отдельных факторов, но и в самой личности, в её внутреннем мире. Несомненно, что в каждом конкретном случае психически здоровый человек волен самостоятельно выбирать способы решения своих жизненных проблем, в том числе, трагические. Следует признать, что социальные факторы выступают лишь предпосылкой суицида, но не предопределяют его. Между тем, наличие и выраженность отдельных психопатологических феноменов пресуицидального периода у практически здоровых лиц представляется малоизученной проблемой.
Всё вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предупреждение самоубийств в воинском коллективе на основе комплексного клинико-психологи-ческого изучения особенностей стресс-провоцированного суицидального поведения у военнослужащих.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии указанной целью, в работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить характер пограничных психических расстройств
у военнослужащих с единственным эпизодом стресс-провоциро-
ванного суицидального поведения, не имевших признаков теку
щего психического заболевания или психотического состояния;
Выявить общие личностные особенности психически здоровых военнослужащих, повышающие риск суицидального поведения с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического метода;
Установить значение доминирующих черт характера и роль социальной среды в развитии суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса;
Оценить структуру клинико-психопатологических феноменов пресуицидального периода, представить их клинико-динамическую характеристику и диагностические критерии, уточнив этапы пресуицидального периода с учётом корреляции выраженности и динамики психопатологических расстройств;
Провести сравнительный анализ суицидального поведения у воешюслужащих в мирное время и в условиях боевой обстановки с целью разработки практических рекомендаций по выявлению, качественной оценке и коррекции психического состояния суицидо-опасного контингента военнослужащих, реабилитации, определения оптимальных принципов военно-врачебной экспертизы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате комплексного обследования лиц, совершивших суициды и покушавшихся на самоубийство, получены новые сведения о предиспозиционных личностных суицидогенных комплексах, факультативных и облигатных психопатологических признаках пресуицида. Описаны варианты течения и этапы психогенно спровоцированного суицидального поведения. Выявлены характерные особенности каждого из этих вариантов, их количественные и качественные параметры, структурно-динамические соотношения. Показана диагностическая и прогностическая значимость факторов, влияющих на уровень суици-дальности, что существенно важно для организации комплексной профилактики самоубийств и покушений на самоубийство.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявлены личностные особенности, присущие здоровым до призыва лицам, совершившим самоубийство. Дана клиническая характеристика психопатологических феноменов пресуицидального периода, определе-
ны наиболее характерные признаки. Установлены их сочетания, определяющие наибольшую суицидоопасность. Выделены облигат-ные и факультативные симптомы, уточнена их парадигма значимости на этапах динамики периода пресуицида. Выявленные закономерности формирования и течения пресуицидального периода военнослужащих могут улучшить клинико-суицидологическую оценку и качество психиатрической работы. Предложены клини-ко-психологичесхие методы исследования, направленные на экспресс-оценку суицидоопасности личности. Настоящая работа имеет значение не только для психиатров при проведении судебно-психиатрических экспертиз, для амбулаторного и госпитального звена, но и при проведении профилактической работы проводимой в войсках специалистами, ответственными за сохранение и укрепление здоровья военнослужащих.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Основные положения работы доложены и'обсужде-ны на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (Москва, октябрь 2003 г.). По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Результаты исследования используются в практической работе психиатров-экспертов 111 ЦСМ и КЭ МО РФ, 595 ЦСМЛ ВМФ РФ, в преподавательской работе на кафедре психиатрии ГИУВ МО РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 388 источников, из них 133 являются иностранными. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 2 рисунками.
Факторы формирования и возможные мотивы самоубийства
Когда говорят о «причинах» суицидального поведения, то обычно их классифицируют по следующим основным группам: сомато-биологическим, психологическим и социальным. Однако установить корреляцию между тем или иным фактором и суицидальным феноменом довольно сложно, так как это часто зависит от точки зрения исследователя и того материала, который подвергается изучению (Mac Kinnon D.R., 1976). Даже при анализе состояния психического здоровья лиц, совершивших суицидальный акт, данные разных авторов отличаются значительными расхождениями. Некоторые авторы указывают, что значительная часть работ, посвященных анализу влияния клинических и социодемографических факторов на суицидальное поведение, носит исключительно описательный, а иногда спекулятивный характер (Roy A. et al., 1986; Ни W.H. et al., 1991). Тем не менее, анализ литературных данных позволяет составить общее представление о рассматриваемой проблеме.
Так, одни авторы психические нарушения, достигающие степени психоза, устанавливают у 30-50% изученных суицидентов (Ruzicka L.T., 1976; Gardner Е.А., Bahn А.К., Mack M.,1994). Weissman M.N. (1974), приводя статистические данные ряда стран, отмечает, что наиболее частым диагнозом у лиц, совершивших суицидальные акты, является депрессия (от 35 до 79%); хотя остается неясным, идет ли речь о психотической или невротической ее формах. Некоторые исследователи полагают, что завершенный суицид в основном имеет место у душевнобольных (до 95%), в то время как суицидные попытки совершают лица с самыми разнообразными психиатрическими диагнозами (Rassel J.A., 1968, Lester D., Beck A.T., Steer R.A., 1989).
В литературе активно дискутируется вопрос о роли наследственности и генетики в формировании суицидального поведения. Часть исследователей указывают на более высокую частоту суицидов у больных депрессией в случае, если среди их родственников были лица, совершившие самоубийство (Linkowski P. et al., 1985; Roy А., 1985; Brent D.A. et al., 1990). Некоторые авторы считают самоубийства среди биологических родственников одним из важнейших факторов суицидального риска для психически больных (Чуев Ю.Ф., 1991; Hawton К., 1987). В то же время, генетическая гипотеза аффек -24-тивных расстройств, сопровождаемых самоубийствами больных пока не подтверждена (J.D.Rainer, 1984). W.A. Scheftner с соавторами (1988), на основании исследования связи суицидов у лиц, страдающих аффективными расстройствами, с наличием суицидального поведения и психических расстройств у их биологических родственников, пришли к выводу, что семейный анамнез не может служить надежным предиктором суицида у пробанда. Возможно, суициды среди родственников влияют как чисто психологический фактор, снимающий подсознательный «запрет на убийство».
R.A. Blath, J.N. McClure, R.D. Wetzel (1973), сопоставив собственные наблюдения над близнецами и литературные сведения, пришли к выводу, что генетические факторы могут играть предрасполагающую роль в суицидальном акте. В своей работе М.Т. Tsuang (1977) высказывает точку зрения, что генетические факторы до некоторой степени вообще влияют на паттерн поведения человека, а так как суицид представляет собой один из поведенческих актов, то и в этом случае можно думать об его определенном генетическом предрасположении. При изучении монозиготных и дизиготных близнецов он пришел к выводу, что «генетические факторы при суициде могут быть приписаны генетической передаче МДП, шизофрении и алкоголизма, т.е. психическим нарушениям, которые в заметной степени имеют место среди индивидов, совершающих суицид». В работе Khin-Maung-Zaw (1981) описывается целая серия суицидов в трех поколениях одной семьи, совершенных только мужчинами. При внимательном прочтении историй суицидентов можно прийти к заключению, что все они страдали депрессиями. В своей работе W.F. Haberland (1965), указывает, что родственники людей, совершивших суицид, имеют более высокие показатели суицидального риска, чем в общей популяции.
В период формирования личности важное значение имеют семья и ближайшее окружение. Этому фактору придавали большое значение О.В. Кербиков (1971), А.В. Граженский (1978), В.В. Ковалев (1968), Г.К. Ушаков (1975). S. Shafer, R. Knudten (1970) считают основным видом семейного не -25-благополучия, способствующего формированию неправильного поведения, не отсутствие по какой-либо причине одного из родителей, а «далёкую от гармонии» внутрисемейную атмосферу. Очевидно, что неправильное воспитание в семье, гипоопека, потворство, безнадзорность имеют в формировании неправильных форм поведения не меньшее значение, нежели простое нарушение структуры семьи (Личко А.Е., 1979). В качестве дополнительных факторов суицидального риска ряд авторов называют низкий уровень образования, родительскую депривацию в детстве, наличие отчима, воспитание в многодетной семье, конфликтные отношения с близкими (Чуев Ю.Ф., 1991). Таким образом, отсутствие стабильности во взаимоотношениях между членами семьи, создаёт неблагоприятные условия, в которых происходит формирование личности. В.В.Ковалев (1968, 1969) отмечает при этом «роль почвы» («минимальное мозговое повреждение», невротизм, ненормально протекающий пубертатный период, патологические черты характера).
С.А. Беляков (1893) называл причинами суицида сильные душевные волнения, угнетающие финансовые и общественные причины, страх перед наказанием, или потерей «доброго имени», семейные несчастья и потрясения, лишение материального состояния, несчастную любовь, физические страдания, мучительную или неизлечимую болезнь. В. Михневич, 1886; Н.А. Оболенский, 1902; Д. Жбанков, 1910; В.А. Бернацкий, 1911, считали, что наиболее частыми мотивами самоубийства являются душевные аномалии, физические страдания и болезни. По их мнению, суицидные акты большинство людей совершают в состоянии «ненормальной душевной деятельности». Ф.К. Тереховко (1903) предлагал «мотивы самоубийства искать в душевных заболеваниях, в нарушении питании мозга, в прекращении нормальной функции какой-либо определенной части организма». Н.П. Бруханскии (1926) утверждал, что все самоубийцы являются психопатическими личностями или действуют в психотическом состоянии. Внешний раздражитель только там даёт эффект, где имеется благоприятная почва в психофизической организации личности.
E.K. Fratman (1961) пишет, что дополнительные эмоциональные стимулы являются ускоряющими, провоцирующими факторами, пусковым механизмом для возникновения суицида. Провоцирующий фактор может быть усилен соматопсихическими явлениями, которые временно увеличивают эмоциональную ранимость. А.А. Портнов и Д.Д. Федотов (1957); И.И. Король (1964); S. Cohen et al. (1964), придавали значение в возникновении суицидной попытки различным медикаментам, которые сами могут вызвать состояния, проявляющиеся в склонности к ним, например - циклосерин, адено-кортикотропный гормон, нейролептики. Массовое лечение нейролептиками в период с 1957 - 1958 года привело к резкому увеличению роста больных с депрессивными состояниями и увеличению суицидных попыток у психически больных (Авруцкий Г.Я., 1964г.). Впрочем, в настоящее время вопрос о существовании «нейролептических депрессий» некоторыми авторами пересматривается.
Развитие психофармакологии в последние десятилетия обусловило изменение форм течения психических заболеваний. Так называемый лекарственный патоморфоз психозов часто приводит к тому, что редукция продуктивной симптоматики на фоне сохраняющихся негативных проявлений, у многих больных способствует появлению сознания болезни, что может остаться незамеченным врачом и вести к возникновению суицида. Подчеркивается, что и в случаях серьёзных психических заболеваний суицидальные действия чаще провоцируются микросоциальными конфликтами Руссинов (Л.А., 1969).
В ряде работ говорится о связи вероятности суицида с уровнем его «биохимических маркеров» (Banki СМ. et al, 1984), в частности, с низким уровнем 5-оксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости (Mann J J., 1987), пониженной концентрацией глутамина в гипоталамусе (Korpi E.R. et al., 1988), повышенным связыванием тромбоцитов серотониновыми рецепторами (Pandey G.N.et al., 1990). В тканях мозга лиц, покончивших жизнь самоубийством, обнаруживается значительное снижение серотонина.
Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаиленко (1988), касаясь вопроса о суицидах, считают, что вероятность реализации суицидных намерений зависит от взаимодействия трёх факторов: интенсивности суицидных побуждений, психологического «антисуицидного барьера» и различных влияний, ослабляющих, размывающих этот барьер. Первый фактор определяется глубиной и клиническими особенностями депрессии; суицидные мысли обусловлены «депрессивным мироощущением». Второй фактор формируют личностные особенности, социальные связи, традиции, страх смерти и боли, боязнь перед неизвестностью, инстинкт самосохранения, моральные запреты. Третий фактор объединяет одиночество, наличие суицидной попытки в прошлом или завершенный суицид среди родственников. Ряд отечественных исследователей (Амбрумова А.Г., 1981; Антохин Г.А., 1981; Данилова М.Б., Пепеляева Т.Н., 1987; Попов Ю.В., 1994) считают, что, как у психически здоровых, так и у психически больных, суицидальное поведение является проявлением социально-психологической дезадаптации личности. По мнению этих исследователей, психопатологическая симптоматика не может быть суицидогенной сама по себе, она становится таковой лишь в результате личностной «переработки».
Психопатология пресуицидального поведения и вопросы прогнозирования суицидальных действий
Великие русские писатели Ф.И. Достоевский, Л.Н. Толстой, М. Горький, А.И. Куприн и многие другие уделяли внимание сфере душевных переживаний перед совершением самоубийства. Одним из наиболее важных и, в то же время, спорных вопросов современной суицидологии является вопрос о доле психически здоровых среди всех суицидентов. Литературные данные по этому поводу достаточно противоречивы и варьируют в весьма широких пределах, что объясняется различиями в диагностических и методологических подходах исследователей. Так, ряд авторов считают, что на долю психически больных приходится большая часть всех суицидов. При этом указываемая разными исследователями доля лиц с психической патологией среди суицидентов колеблется от 60% (Sundqvist-Stensman U.B., 1987) до 80% (Far-berow NX., 1971; Haynes R.L., Marques J.K., 1984), а в некоторых случаях даже до 100% (Остроглазое В.Г., 2000; Barraclough В., 1974; Holding Т. et al., 1977). Другие исследователи придерживаются мнения о том, что основную часть суицидентов составляют психически здоровые лица (Лужников Е.А., 1994). Однако конкретные цифровые данные и здесь отличаются большим разнообразием. Так, по мнению Н.М.Морозовой (1995), лица с психической патологией составляют до 20% всех суицидентов, а по данным Д.Б. Аниски-на (1997), средние по российским регионам цифры распространенности психической патологии среди лиц, совершающих завершенные суициды, составляют 11,0 - 15,7%. В то же время, A.M. Понизовский (1981) полагает, что признаки тех или иных психических расстройств обнаруживают не менее трети всех суицидентов.
А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) на основании анализа большого количества случаев завершенных суицидов, определили соотношение среди суицидентов больных психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровых в психическом отношении лиц в пропорции 1,5 : 5 : 1. При этом отмечается, что лишь 1/3 всех суицидентов подлежат лечению и наблюдению в психоневрологическом диспансере. С данными авторами полемизирует Ю.И. Полищук (1993), констатирующий на основании клинического анализа так называемых «непатологических ситуационных реакций», что у суицидентов, отнесенных к числу психически здоровых, в действительности имеют место патологические формы дезадаптации личности в виде предболезненных состояний, которые на высоте дезадаптации в течение короткого времени переходят на клинический уровень. При таком подходе психические расстройства в т.ч. пограничного уровня среди суицидентов наблюдаются практически в 100%.
Как видно из представленных данных, среди исследователей, занимающихся рассматриваемой проблемой, отсутствует единодушие по вопросу о доле психически здоровых среди погибающих от самоубийств лиц. Это связано, с одной стороны, с разными подходами исследователей к понятию «психическое расстройство», а с другой стороны, с объективными трудностями посмертной оценки психического состояния суицидентов. В то же время, и в вопросе о доле психически здоровых среди лиц с покушениями на самоубийство также имеются существенные разногласия. Так, ряд занимающихся данной проблемой авторов считают, что большая часть лиц, совершающих суицидальные попытки, здоровы в психическом отношении, а на долю психически больных приходится лишь от 15 до 30% покушений на самоубийство (Тихоненко В.А., 1981; Ducloux М. et al, 1973). В то же время, по сообщению Г.И.Каплана и Б.Дж. Сэдока (1994), в США психиатрический диагноз выставляется 95% лиц, совершивших суицидальную попытку.
Широко известна работа Е. Ringel (1953) о так называемом «пресуици-дальном синдроме». В это понятие автор включает триаду признаков: 1) нарастающее ситуативное и динамическое сужение (односторонняя направленность апперцепции, ассоциаций, рисунка поведения, аффекта и защитных механизмов), ограничение межличностных отношений и мира ценностей; 2) накопление агрессии и обращение её против собственной личности; 3) суицидальные фантазии (вначале возникающие активно, затем появление помимо желаний).
В настоящее время психиатры, работающие в области суицидологии, говорят о том, что самоубийство, в первую очередь, является результатом констелляции двух моментов - социального и индивидуального. В отдельных работах выявлены особенности личности суицидентов: перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим, аффективной инертности над аффективной пластичностью, что в конечном итоге облегчает процесс структурно-функциональной дезорганизации личности, способствует нарушению адаптации к ситуации (Алимов Х.А., 1959; Семичов С.Г., 1970; Твер-дохлебов В.М., 1971, 1979). Кроме этого, эти авторы полагают, что в связи с острой аффективной реакцией при суициде наиболее общей чертой является раздражительность, аффективная неустойчивость, которые они связывают с имеющимися различными органическими повреждениями головного мозга в анамнезе.
Исследователи редко приводят оценку сознания суицидента, а тем более квалификацию нарушений самосознания, если таковые имеются. Представляется, что они имеются и носят временный (преходящий) характер. Об этом свидетельствует целый ряд косвенных признаков: неполное восприятие трудной ситуации, ибо неразрешимой она является только для суицидента, другие же лица адекватно разрешают аналогичные ситуации. Суицидент некритичен к своим действиям, хотя после непродолжительного периода времени появляются и адекватная оценка ситуации и критика к поведению. Это приводит к мысли, что в момент совершения самоубийства, при сочетании определенных личностных особенностей и состояния эмоционального напряжения, происходит временная дезинтеграция сознания («блокировка»), в результате чего обрывается временная связь между прошлым и настоящим. К тому же, личности суицидента присущи слабая толерантность к эмоциональным нагрузкам, незрелость и категоричность суждений, низкая самооценка и трудность установления коммуникативных связей, убежденность в безразличии и отсутствии заботы со стороны окружающих (Нечипоренко В.В., 1997). Исследуя изменения самосознания у суицидентов с пограничными психическими расстройствами, А.А. Яворский (2000) обнаружил ограничение функций когнитивного компонента и напряжение аффективного компонента, ограничение чувства с выраженной ситуационной зависимостью, размытостью сознания собственного единства, незрелостью осознания собственной идентичности, преходящие явления деперсонализации.
Е. Robins, S. Gasner, I. Kauses, R. Wilkinson, G. Murphy (цитировано no E.A. Герману, 1967) отмечали, что, казалось бы, нельзя ожидать, что человек, собирающийся покончить собой, будет сообщать о таком намерении перед смертью. Однако, по их наблюдениям, 69% суицидентов высказывали суицидальные мысли. Суицидальные высказывания объясняются тем, что в одних случаях человек колеблется, он одновременно хочет и не хочет умереть, боится смерти, в других - стремится привлечь внимание, ищет помощь, поддержку. Иногда суицидальные высказывания используются с враждебной, агрессивной целью коммуникации, без истинного желания. В некоторых случаях общие страдания больного настолько сильны, что коммуникация просто отражает мысли без какой-либо цели.
Ряд публикаций посвящен обсуждению вопроса об использовании психологического тестирования для диагностики суицидального риска у больно -47-го (Агазаде Н.В., 1988; Амбрумова А.Г., Калашникова О.Э., 1998), при этом авторами предлагаются наиболее чувствительные и специфические, по их мнению, психологические тесты, подходящие для решения указанной задачи. Следует отметить, что широкого применения эти тесты всё же не нашли.
Таким образом, для прогнозирования суицидального риска в каждом конкретном случае и для решения в общем плане фундаментального вопроса о роли личности в генезе суицидального поведения необходимо системное рассмотрение личностных параметров и социальных ситуаций, в которых данная личность функционирует (Амбрумова А.Г., 1981).
Обобщая литературные данные, касающиеся суицидального поведения психически здоровых, необходимо отметить, что публикации по данному вопросу отличаются, с одной стороны, многочисленностью, а с другой стороны, противоречивостью и несопоставимостью результатов. Количество общепризнанных положений невелико, в связи с чем построение единой концепции суицидального поведения т.н. «психически здоровых» на сегодняшний день затруднительно. К наиболее устоявшимся среди исследователей относятся представления о более высокой предрасположенности к суицидальному поведению психически больных по сравнению с «психически здоровыми». Остальные стороны рассматриваемой проблемы, включая и вопрос клиники пресуицидального периода, остаются на сегодняшний день либо диску-табельными, либо практически не изученными, в связи, с чем они требуют дальнейшего углубленного изучения.
Облигатные психопатологические феномены пресуицидального периода
Между группой лиц с пограничными расстройствами и практически здоровыми нет чёткой линейной границы; переход от одного полюса к другому лежит через широкую зону вариаций, местоположение которых по отношению к этим полюсам нельзя определить альтернативно. Переходная зона между нормой и пограничными расстройствами образуется как за счёт своеобразных личностных отклонений, так и за счёт временных состояний психической деятельности. Мы рассматриваем психопатологические феномены пресуицидального периода в качестве «форпост - признаков», «предвестников суицида».
Первый этап пресуицида (латентный) объединял у обследованных снижение способности преодолевать эмоциональные нагрузки, возникавших в конфликтных ситуациях, их уязвимость проявлялась в лёгкости перепадов настроения в сторону пониженного, они стремились к установлению эмпати-ческого контакта, и в случае появления сопереживания ослаблялось аффективное напряжение. Суицидальные мысли были неактуальными или отрывочными, не препятствовали рациональному разрешению ситуации и носили характер представлений, фантазий на тему собственной смерти, которые были возможными, но не обязательными.
Сказанное иллюстрируется следующим наблюдением:
Наблюдение № 6
Слушатель военной академии Д., 23 лет, поступил в клинику психиатрии ВМедА переводом из окружного госпиталя с диагнозом «Невротическая реакция после суицидной попытки». Из анамнеза известно, что родился старшим из троих детей от родителей, не имеющих психопатологической наследственности. В детстве ухаживал за животными, разводил рыбок, собирал значки, модели. Подростком увлекался спортом, кандидат в мастера спорта по легкой атлетике. После школы служил в армии в спортивной роте, затем поступил в академию связи, где учился и параллельно подрабатывал агентом по недвижимости. Женат в течение трёх лет, имеет двоих детей. С первых дней супружества отношения с женой не складывались. Так, на второй день после свадьбы, в ответ на заявление жены о разводе, исчерпав «разумные доводы», угрожал спрыгнуть с 3-го этажа, для этого встал на подоконник распахнутого окна. По его словам, в тот момент это помогло сохранить семью, т.к. любил жену и не хотел терять её. В последние полгода отношения с женой ухудшились, стали сопровождаться громкими скандалами, во время которых она открыто говорила, что изменяет ему. За 1,5 месяца скандалы и разговоры о разводе участились, однажды жена выбросила его вещи в лестничный пролет, после чего ушел в общежитие, но вскоре вернулся, надеясь на улучшение отношений. Этого впрочем, не произошло. Тогда для того, чтобы «проверить её чувства», сделал веревочную петлю и набросил на люстру. Жена, увидев приготовления, издевательским тоном потребовала «прекратить спектакль». После этих слов было «больно, обидно, трясло от злобы», но «сохранил достоинство и смолчал». Через день был очередной конфликт со взаимными оскорблениями в грубой форме, во время которого ударил жену, разбил стекла буфета, посуду, при этом «не мог себя остановить, контролировать». Вновь привязал веревку и сделал петлю. В этот раз жена, «почувствовав решимость», стала успокаивать, уговаривать остановиться. «Не слушая или не разбирая её слов», ушел в свою комнату, заперся, пытался созвониться с друзьями, выпил 4 таблетки феназепама и принялся писать письмо жене, т.к. «не мог говорить», не мог «понятно высказаться» и ничего не получалось, кроме слов «прости, люблю». От «отчаяния», «невыносимости положения», «ощущения своей беспомощности и ничтожества» выпил все имеющиеся дома транквилизаторы и снотворные препараты. При этом «других вариантов, кроме как исчезнуть - не было».
Резюме: первый этап пресуицида возникал несколько раз, затем обрывался не переходя в следующий.
На инициальном этапе пресуицидального периода происходило утяжеление аффективных расстройств, гипотимия становилась устойчивой на более длительный период, внешне исследуемые выглядели понурыми, безучастными, сосредоточенными на неприятных переживаниях. Из показаний свидетелей о поведении лиц, покушавшихся на самоубийство, было выявлено, что в мимике, жестикуляции, модуляциях голоса проецировались тревога, беспокойство, чувство неопределенности, аффективный фон характеризовался полиморфностью. Одновременно присутствовали астено-депрессивные (тоска, разочарование), стенические эмоции (гнев, обида), ожидания (напряжение). Ретроспективно было установлено, что пресуицидальному периоду была присуща сочетанная симптоматика, а к этапу манифестации поглощалась тревожно-депрессивной (табл. 7).
Сенситивная реакция проявлялась ощущением собственной неполноценности, моральной несостоятельности, чувством стыда. Суицидальные мысли периодически приобретали доминирующее, главенствующее значение, были более аффективно заряженными, отодвигая на второй план другие, критически оцениваемые, но их интенсивность и стойкость превышала значимость, подчиняя себе ближайшие планы. Поведение было схоже с поступками человека, который собирается надолго уехать - неожиданное приведение в порядок своих текущих дел, порядка на рабочем месте, дарение своих вещей «на память» или без каких-либо объяснений. В высказываниях прослеживались косвенные прощания, когда намёками, а иногда прямо они-го -86-ворили о том, что в недалёком будущем их не станет («заглянул напоследок», «не могу выносить это», «больше не увидимся»). Подтекст расставания состоял в желании обратить внимание на тягостные переживания, призыв или предложение темы для обсуждения, где можно было бы получить рациональный выход из ситуации, обрести союзника, чудесного избавителя от проблем. Такие побуждения в завуалированной, маскированной манере являлись, на наш взгляд, отражением напряжённости, смятения чувств и отношений, подавленности с нарастанием безнадёжности. Нарушения познавательной деятельности мышления не было, но были присущи максимализм, затруднение логической переработки своих переживаний. Когнитивная оценка вариантов выхода из создавшейся ситуации трактовались однобоко, со сниженной самооценкой («все равно обернется против меня»). Представления отражали своеобразие нарушения когнитивных функций с акцентом на сравнительный анализ ситуации с сугубо индивидуальным опытом и односторонней интеллектуальной переработкой без учета рациональных вариантов выхода из сложившейся ситуации. Система доказательств у них строилась на противопоставлении себя внешнему миру, а аргументация опиралась на исключительно свои - «единственно верные» - убеждения.
Приводим следующее наблюдение:
Наблюдение № 7
Сержант Т. 20 лет., поступил в РО ВПТ в состоянии средней тяжести с острым пероральным отравлением феназепамом (60-80 таб.) на фоне алкогольного опьянения. После оказания неотложной помощи переведён в клинику психиатрии. Родился в благополучной семье младшим из двоих детей. Раннее и последующее развитие протекало без особенностей. Окончил 8 классов общеобразовательной школы и лицей, где получил специальность столяра. Формировался ранимым, скрытным, замкнутым, малообщительным, любил «побренчать на гитаре для себя». Был призван в армию, после службы в учебной части, принимал непосредственное участие в боевых действиях на территории Чечни. С 25.12.95г. по 18.01.96г. воевал в Грозном, рассказывает, что весь период находился в необычайном напряжении, было «страшно до ужаса», пугал вид убитых, искалеченных, раненых. Во время боя он всегда пренебрегал мерами предосторожности, вёл непрерывный неприцельный огонь, вибрация от работающего автомата ему «напоминала о том, что жив», было ощущение неуправляемой неразберихи, были моменты, когда он «не мог понять, жив или нет, реально ли происходящее». Нарушился сон, стал вздрагивать от шорохов, постоянно был «в состоянии сжатой пружины». Для успокоения курил коноплю, которую собирал в пределах лагеря, пил таблетки «тарен» из аптечки, «элениум». От принятого испытывал только притупление тревоги. После вывода части из района боевых действий, в марте 1996 года, ему был предоставлен отпуск, во время которого беспокоили постоянные головные боли, навязчивые воспоминания увиденного, упорная бессонница, однотипно повторялся кошмарный сон - он в кромешной темноте и бликах от выстрелов, сжимает до боли в пальцах автомат, неожиданно появляется окровавленное тело, которое, падая, прижимает его своей тяжестью, сдавливает, не дает дышать. Стал уединяться, беспричинно плакать, переживал, что изменился внутренне и не в состоянии стать прежним, испытывал мучительную тоску, безысходность. Принимал рекомендованный ему фена-зепам. За неделю до окончания отпуска постоянно ходил к знакомым «попрощаться», говорил с ними на тему окончания отпуска, который «быстро пролетел» и «он не отдохнул», затягивал отъезд. В ответ на уговоры родителей наотрез отказывался вернуться в часть, затем два дня не выходил из дому. Рассказывает, что после «затворничества», вышел из дома, всё выглядело унылым, серым, мрачным. Весёлые лица и смех прохожих расценивал как издевательство над ним, чувствовал себя «пустым», «оболочкой», «бревном». От выпитого им спиртного (две бутылки пива) стало хуже, всего «колотило», «бил озноб», тогда «от невыносимости» достал весь свой запас феназепама и торопливо выпил их. Затем от резкой слабости ощутил «долгожданную свободу и легкость», потерял сознание.
Практические рекомендации по предотвращению суицидальных действий у военнослужащих, не имеющих психической патологии
Определение понятия самоубийства как «нанесение себе вреда» относит его к категории устранимой (предотвратимой) смертности, поэтому снижение уровня самоубийств является важным направлением национальной безопасности государства. Хотя число завершенных самоубийств среди военнослужащих ниже, чем в целом по стране, и подавляющая часть суицидальных действий совершается психически здоровыми лицами, это не снижает остроты данной проблемы в Вооруженных Силах. Правильно проведенный научный анализ данной проблемы позволяет выявить факторы, которые определяют тенденции в состоянии психического здоровья военнослужащих, способствующие суицидальному поведению и наметить пути его профилактики.
Предупреждение самоубийств выходит за рамки психиатрической компетенции и должно решаться путем создания системы, объединяющей меры медицинского, психологического, социального, правового и педагогического характера. В армии смещение акцента профилактических мер в область социальную и психологическую имеет особое значение, так как именно здесь выявляется основная часть причин, приводящих военнослужащих к самоубийству.
Формирование особенностей личности, определяющих тенденцию к суициду, заканчивается ещё до призыва, а трудные условия службы только способствуют их реализации. Считается, что до 50% завершенных самоубийств можно было предупредить на стадии замысла, если бы командиры (начальники), офицеры-воспитатели, знали основные признаки суицидального и пресуицидального поведения.
В системе мер, направленных на предупреждение суицидальных действий в условиях воинского коллектива, следует выделить этапы которые позволяют уменьшить вероятность суицида в случае целенаправленной работы.
На этапе призыва необходимо объективизировать анамнестические сведения детско-подросткового периода, которые отражают факторы, влияющие на формирование личности. В нашем исследовании установлено, что в 43,1% случаев имелась отягощенная наследственность, где основу психопатологии составляли аффективные нарушения. Полученные нами сведения о социализации ребёнка свидетельствуют, что воспитание в 31,3% случаев осуществлялось в неполных или «деформированных» семьях, а в 55,9% имелись «искажённые» типы воспитания. Необходимо подчеркнуть, что полученные статистические сведения, отражающие эндогенно-конституциональные механизмы и неблагоприятные условия социальной микросреды, способствовали формированию доминирующих черт характера, повышающих суицидальный риск.
Поэтому на этапе освидетельствования юношей призывными комиссиями в военкоматах необходимо выделить следующие мероприятия:
а) получение достоверной информации о развитии ребёнка от близких родственников, из детских и школьных учебных заведениях, из детско подростковых консультационных центров;
б) при установлении фактов аутоагрессивных действий, девиаций по ведения, подвергать призывников комплексному психолого психиатрическому исследованию с целью уточнения личностных особенностей, а также тех или иных психических отклонений. В зависимости от полученных результатов завершить обследование в амбулаторном порядке или подвергнуть стационарному обследованию и освидетельствованию;
в) вопрос о годности к военной службе должен решаться строго индивидуально и оформляться в виде акта психолого-психиатрического исследования для личного дела призывника и обязательной отметкой результатов в учётной форме обследования призывника;
г) юношей с наличием этиопатогенетически значимых личностных факторов риска суицидального поведения и имевших в анамнезе суицидальные попытки или с наличием устойчивых аутоагрессивных тенденций, следует признавать ограниченно годными к военной службе и они не должны подлежать призыву в Вооружённые Силы РФ. В случаях выявления специфических личностных особенностей с отсутствием актуального радикала ау-тоагрессии, рекомендовать службу на альтернативной основе, при этом проводить преемственное систематическое диспансерное наблюдение и в случае декомпенсации психического состояния направлять на стационарное освидетельствование для решения вопроса о годности.
После призыва среди молодого пополнения необходимо продолжить поиск лиц с высоким суицидальным риском, не выявленных при медицинском обследовании в военных комиссариатах. Важно обратить внимание на период адаптации юношей к условиям военной службы, во время которого командованию следует постепенно осуществлять втягивание в возросшие психические и физические нагрузки, привыкание к регламентированному характеру службы с жесткими рамками подчинения. В период службы медицинскому составу воинских частей и подразделений необходимо контролировать условия труда и быта военнослужащих, выявлять факторы, отрицательно влияющие на психическое здоровье военнослужащих и разрабатывать мероприятия, исключающие или уменьшающие это влияние, выявлять предикторы аутоагрессивного поведения с последующим выделением таких лиц в группу риска. Качественно проводить медицинские обследования и собеседования с целью своевременного выявления военнослужащих, которые могут стать потенциальными суицидентами, при этом необходимо серьёзно относиться к любым высказываниям о самоубийстве как к неотложному состоянию.
Офицерскому составу при возникновении конфликтных ситуаций среди военнослужащих по призыву или среди сослуживцев нужно учитывать трудность их разрешения в закрытых организованныхколлективах и ограни -109-ченность путей выхода из них, постоянную публичность условий пребывания и в то же время сложность с поиском партнеров для эмпатии (сопереживания). Своевременно распознавать и устранять состояния, несущие потенциальную угрозу самоубийства. В начальном периоде дезадаптации потенциального суицидента, характерен интенсивный поиск контактов, способствующих возможности отреагирования, с нередкими прямыми или косвенными высказываниями о нежелании жить. Очень важно, чтобы такая информация не воспринималась окружающими как шантажная и не заслуживающая внимания, во всех случаях являющихся сознательной или подсознательной попыткой привлечь внимание к своему трудному положению. В этот момент изменить характер жизненных условий нельзя, но сочувствие, сопереживание, эмоциональный резонанс, позволяет снять напряжение аффективного заряда или изменить модальность застойной эмоции, что может предотвратить суицидальные поступки или выиграть время для направления к специалисту. Доброжелательное отношение к человеку, находящемуся в кризисном состоянии, помогает психологически расслабиться, что в свою очередь способствует большей продуктивности в установлении контакта в последующей работе, а также оказывает непосредственное положительное влияние на успех выхода из ситуационного кризиса и обратному развитию суицидальных тенденций.
Активно выявлять суицидоопасный контингент, своевременно обследовать и реабилитировать лиц, совершивших попытки и покушения на самоубийство. Изучив характерологические особенности суицидентов выделять «группу риска» и затем на протяжении всей службы проводить динамическое наблюдение за ними, отслеживать возможные предпосылки психогений и факторы провоцирующие суицидальное поведение.
Принятию конкретного решения о самоубийстве почти всегда способствует дополнительная психотравма — «последняя капля», не обязательно совпадающая по своему содержанию с основным конфликтом. Она же нередко предъявляется в качестве мотива суицида при первичной беседе, и предъ -110-являемый непосредственный повод зачастую крайне «непропорционален».
Следует учитывать, что повторные попытки лишения себя жизни опаснее первых, особенно при аналогичных психотравмах. Первая попытка, даже с элементом шантажа, снимает внешние и внутренние запреты, «переступив через порог» страха и осуждения однажды, суицидент с большой вероятностью будет вести себя аналогичным образом, по нажитому стереотипу реагирования. Остаётся не разрешённым вопрос, или после первой попытки возникает своеобразный дефект, или повторный суицид сопровождается более глубокой дезорганизацией психической деятельности.
В период стационарно-реабилитационного лечения суицидентов необходимо с применяем психокоррекционных методик отвлечь внимание от психотравмирующей ситуации тем самым расширить кругозор, добиться отчетливой сформулированности мыслей, соответствию предметам или явлениям, которые отражают. Воздействие на эмоциональную сферу способно изменить понимание и оценочное суждение о факте или реальной ситуации. Поэтому если суицидент теряет актуальность расстраивающих его эмоции или избавляется от них, он меняет то понимание объективной ситуации, проявлением которого явилась данная эмоция.
