Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Депрессивные расстройства у подростков в контексте пенитенциарной дезадаптации (обзор литературы) 16
1.1 Пенитенциарная изоляция и распространенность психических расстройству подростков 16
1.2 Психопатологический аспект депрессии (систематика, типология, клинико-психопатологические нозологические особенности) 22
1.3 Депрессия и коморбидные состояния 45
1.4 Пубертатный криз и закономерности возникновения и динамика депрессивных расстройств подросткового возраста 52
1.5 Клиническая сущность понятий адаптации и дезадаптации 58
1.6 Лечебно-реабилитационный и профилактический аспект депрессивных расстройств и коморбидной наркологической патологии 66
Глава II. Общая характеристика материала, объем и методы исследования 76
2.1 Материал и методы исследования 76
2.2 Характеристика контингента обследованных
2.2.1 Медико-социальный статус семьи 107
2.2.2 Медико-биологический и социально-психологический статус подростков 116
Глава III. Развитие депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков 159
3.1 Депрессивные реакции как проявления пенитенциарной дезадаптации 159
3.2 Роль медико-биологических и социально-психологических факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации... 162
3.3 Роль психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков 175
Глава IV. Клиническая типология и динамика депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков 185
4.1 Типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием коморбидной наркологической патол о гии 185
4.2 Типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с учетом преморбидной психической патологии 195
4.3 Распределение по типу течения депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием коморбидной наркологической патологии 215
4.4 Количественное и качественное измерение депрессивных реакций с помощью шкал Цунга для самооценки депрессии и тревоги у подростков і 221
4.5 Результаты экспериментально-психологического исследования подростков с помощью теста цветовых выборов Люшера 227
Глава V. Принципы комплексной реабилитационно- профилактической помощи несовершеннолетним при пенитенциарной дезадаптации с депрессивными реакциями и наркологической патологией 243
5.1 Профилактика депрессивных реакций и наркологической патологии у подростков пенитенциарного учреждения 243
5.2 Программа реабилитационно-профилактической помощи несовершеннолетним с депрессивными реакциями и наркологической патологией в условиях социальной изоляции 246
5.3 Структура и устройство реабилитационно-профилактического отделения 268
5.4 Реабилитациошю-профилактическая помощь подросткам с депрессивными реакциями и наркологической патологией 275
Заключение 281
Выводы 305 Литература
- Депрессия и коморбидные состояния
- Характеристика контингента обследованных
- Роль психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков
- Распределение по типу течения депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием коморбидной наркологической патологии
Введение к работе
Актуальность исследования. Значительная распространенность психических и поведенческих расстройств среди несовершеннолетних, находящихся в пенитенциарных учреждениях, частота дезадаптивного поведения, нарушений режима содержания и общественно-опасных действий, совершаемых ими по болезненным мотивам и отсутствие концептуальной модели реабилитационно-профилактической помощи данному контингенту (Агаларзаде А.З., с соавт. 1995, 2000; Дмитриева Т.Е.,2001; Дроздовский Ю.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., Яровиков Г.А., 2004.) определяет актуальность и приоритетность настоящего исследования. Проблема изучения адаптивных расстройств находится на стыке психиатрии, наркологии, психологии, социологии, педагогики, права и привлекает внимание к ней широкого круга различных специалистов.
Исследования структуры и удельного веса отдельных нозологических форм психической патологии у несовершеннолетних, осужденных к лишению свободы, позволили выявить наиболее распространенные формы психических расстройств, среди которых, наряду с патологией личности, последствиями органического поражения головного мозга, умственной отсталостью, ведущие позиции, по мнению авторов, занимают наркологические заболевания, аффективная патология - депрессивные и невротические расстройства (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. 1980; Антопян Ю.М., Бородин СВ. 1987; Агаларзаде А.З., Гоиопольский A.M., 2000 и др.). Среди психической патологии в популяции молодых лиц пенитенциарного учреждения в связи с высокой распространенностью, особое место занимают депрессивные расстройства (40,0 - 59,0%) и зависимость от психоактивных веществ (33,3 - 65,3%) (Агаларзаде А.З. и соавт., 2000; Бородкина О.Д., Корнилов А.А., 2003; Anderson A.S., Sestoft D., 1996; Schoemaker С, et al., 1996 и др.), при этом наблюдается их высокая степень сочетаемости (Буторина Н.Е.,1988,2002; Бохан Н.А., 1997,
2002; Дресвянпиков В.Л., 1998; Иванец Н.Н., Винникова А.А., 2000; Селедцов
A.M. с соавт., 2001, 2002; Егоров А.Ю.,2002; Бохан Н.А., Маидель А.И., Ветлугина Т.П., 2002; Лопати А.А., Кокорина Н.П., Селедцов A.M., 2003; Bulten В.Н., 1996; Singleton et al., 1998 и др.)
Увеличение заболеваемости непсихотическими формами депрессии, в генезс которых ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости, отмечено многими отечественными психиатрами (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Дмитриева Т.Б., 2001; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 2001; Яныгин Е.В., Семке В.Я., Куприянова И.Е., 2003). По мнению Ю.А. Александровского (1976, 1997), в условиях психотравмирующей ситуации происходит прорыв строго индивидуального для каждого человека образования - адаптационного барьера. В данном контексте представляет интерес концепция В.Я. Семке (1989, 1999) о психоадаптационном синдроме, наблюдаемом у лиц, работающих в экстремальных условиях. Рядом авторов начальные этапы нарушения психической адаптации рассматриваются как "предболезпь" (Александровский А.Ю., 1976, 2001; Семке В.Я. 1999, 2002; Сидоров П.И., 2001) или "бессимптомный доклинический период" (Саркисов Д.С. и соавт., 1988). Изучению психогенных расстройств "непатологически-субнозологического" уровня посвящены работы Ю.А. Александровского (1976, 1987, 1989); В.В. Ковалева (1983); СБ. Семичова (1987); В.Я. Семке (1988, 1989); Н.Е. Буториной (2000); А.А. Агаркова, И.В. Андрусенко (2003), П.П. Балашова с соавт. (2003) и др. По утверждению исследователей, пограничные нервно-психические расстройства, в том числе депрессии, наиболее универсальные проявления психической дезадаптации. Изучению различных аспектов аффективной патологии в общей популяции и при судебно-психиатричсской экспертизе посвящено значительное количество исследований (Фелинская Н.И., 1976; Наталевич Э.С. с соавт., 1979, 1988; Дмитриева Т.Б. 1980, 1981; Харитонова Н.К. с соавт. 1982; Вертоградова О.П. с соавт. 1987, 1996; Корнетов Н.А. 1989-1996, 2000; Бобров А.С, 1992; Шеметова Л.А., Семин И.Р., 1992; Усов М.Г.,1996; Антропов Ю.Ф., 2000; Счастный Е.Д.,
2001-2005; Рогозина Т.А., 2002; Симуткин Г.Г., 2002- 2005; Корнетов НА, Семке В.Я, 2003 и др.).
Аффективные нарушения в детско-подростковом возрасте по данным многих авторов (Spiel, 1972; Glaser, 1981; Puig-Antich, 1992 и др.) возникают существенно чаще, чем их диагностируют. Депрессивное настроение, которое нередко описывается как угрюмость, мрачность, тревожно-депрессивный кризис наблюдается у 30-40% подростков ( Bombe 1,1988; Choquet М. et al, 1988,1994; Marcelli D,1995; Lafay N,1996; Fahs H, et al, 1998).
Выявление депрессий у подростков, по мнению отечественных и зарубежных исследователей, затруднено в связи со значительной кратковременностью, стертостью состояний подавленности, рудиментарностью собственно аффективного компонента, большим чем у взрослых несоответствием между поводом и выраженностью эмоциональной реакции, значительным удельным весом соматических, поведенческих, неврозоподобных расстройств, маскирующих и атипизирующих аффективную симптоматику (Ковалев В.В, 1971, 1995; Иовчук Н.М, 1992; Козидубова В.М, 1992; Данилова Л.Ю, 1994; Елисеев А.В, 2003; Попова Н.М, Пальянова И.А., Лебедева В.Ф, 2004; Stutte Н, 1960; Toolan 1. М, 1971; Nissen G, 1982; Kashani ct al, 1982; Glatzel 1, 1985 и др.). Вместе с тем, как отмечают ведущие отечественные психиатры, подростковый возраст с его биологическими и психологическими перестройками является критическим в плане возникновения различных нервно-психических расстройств, в том числе аффективной патологии (Сухарева Г.Е, 1955; Ушаков Г.К, 1973; Ковалев В.В, 1979; Личко А.Е, 1979; Буторина Н.Е, 1987,2001; Гурьева В.А, Семке В.Я, Гиндикин В.Я, 1994; Вострокпутов Н.В, 1998; Рыбалко М.И, 2000; Семке В.Я, Счастный Е.Д, Симуткин Г.Г, 2003 и др.). По мнению М. Tramer (1964), в пубертатном возрасте легко появляются аффективные кризы и кризы настроения во всевозможных вариациях.
Несмотря на неослабевающий интерес отечественных (Антонян Ю.М., Бородин СВ., 1985; Кузнецов О.Н., 1986; Кудрявцев И.А., 1988; Агаларзаде А.З., 1990,2000; Новиков Г.И., 1991; Гусев С.И.,2000; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.В., 2000; Обросов И.Ф., 2002; Рыбалко М.И., Кузенкова Н.Н., Трешутин В.А., 2003; Аксенов М.М., Юсан Е.В., 2004; Бсседипа О.Б., Корнилов А.А,2004 и др.) и зарубежных (Anderson H.S., 1996; Millon Т. 1998; Singleton N. et.al., 1988; Бултен В.Г. и соавт. 2001) исследователей к изучению различных аспектов психической патологии у лиц, находящихся в условиях социальной изоляции, это направление современной подростковой психиатрии остается одним из наименее разработанных.
В работах социально-психиатрического и судебно-психиатрического направления единичны исследования расстройств адаптации депрессивного спектра у подростков, находящихся в пенитенциарных учреждениях с учетом многообразия факторов влияющих на их возникновение. Учитывая высокую коморбидность расстройств адаптации депрессивного спектра с психическими и наркологическими заболеваниями, недостаточно изучена зависимость между "патологической почвой" и ранними проявлениями, типологией и динамикой данной патологии у осужденных несовершеннолетних. Именно анализ этих закономерностей определяет суть аффективных расстройств у подростков при пенитенциарной дезадаптации, основу многомерной диагностической системы и комплексной реабилитационно- профилактической помощи при этих состояниях.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что изучение расстройств адаптации депрессивного спектра у осужденных подростков является актуальным и имеет большое научное, практическое и социальное значение.
Цель и задачи исследования. Изучить клиническую типологию, динамику и этиопатогенетические механизмы формирования депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации (ПД) у подростков в зависимости от
преморбидной психической и наркологической патологии, для совершенствования реабилитационно-профилактической помощи данному контингенту.
Исходя из поставленной цели определены задачи:
-
Установить преморбидную психическую и наркологическую патологию у подростков пенитенциарного учреждения.
-
Обосновать системный, клинико-психопатологический подход к исследованию депрессивггых реакций при ПД у подростков в условиях социальной изоляции.
-
Изучить распространенность депрессивных реакций у осужденных подростков в зависимости от преморбидных психических и наркологических заболеваний на этапе первоначальной адаптации (первые шесть месяцев социальной изоляции).
-
Определить влияние социализирующих условий на разных этапах онтогенеза на особенности психического и социального функционирования изучаемого контингента несовершеннолетних.
-
Определить клиническую типологию и динамику депрессивных реакций при ПД у подростков с преморбидными психическими и наркологическими состояниями.
-
Выделить медико-биологические, социально-психологические и психотравмиругощие средовые факторы и механизмы, значимые для возникновения депрессивных реакций у подростков с наличием и отсутствием наркологической патологии.
-
Выделить критерии ранней диагностики депрессивных реакций у подростков при ПД на начальном этапе социальной изоляции.
-
Разработать принципы реабилитационно-профилактической помощи подросткам с расстройствами адаптации депрессивного спектра и наркологической патологией в условиях социальной изоляции и внедрение их в практику исправительно-воспитательного учреждения.
Положения, выносимые на защиту
1. Феноменология пенитенциарной дезадаптации у осужденных
подростков, в первые шесть месяцев социальной изоляции, представляет собой
самостоятельное клинико-психопатологическое и социально-психологическое
образование, проявляющееся расстройствами адаптации с включением реакций
депрессивного спектра.
2. Клиническая типология депрессивных реакций при ПД имеет четкую
взаимосвязь с преморбидной психической и наркологической патологией,
медико-биологическими, социально-психологическими и стрессогенными
средовыми факторами и механизмами возникновения адаптационных
расстройств.
-
Наиболее оптимальным и эффективным способом выявления признаков адаптационных расстройств следует считать системный подход, основанный па комплексной многоосевой диагностике с оценкой психопатологических, медико-биологических, психосоциальных и средовых влияний, имеющих значение для клинического оформления пенитенциарной дезадаптации.
-
Пенитенциарная дезадаптация имеет собственную клинико-динамическую характеристику в виде трансформации кратковременных депрессивных реакций в пролонгированные.
-
Эффективная адаптация подростков в первые шесть месяцев интернирования их в пенитенциарное учреждение возможна при условии оказания им целенаправленной и дифференцированной реабилитационно-профилактической помощи, которая осуществляется с учетом клинической типологии депрессивных реакций и проявлений преморбидных психических и наркологических заболеваний.
Научная новизна исследования. В данном исследовании впервые проведено комплексное, многомерное клинико-психопатологическое исследование, связанное с изучением депрессивных реакций и их
взаимоотношений с преморбидной психической и наркологической патологией при пенитенциарной дезадаптации несовершешюлетних правонарушителей. Впервые в организованной, изолированной подростковой популяции изучена распространенность депрессивных реакций при ПД, а также патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение расстройств адаптации у подростков в первые шесть месяцев интернирования их в пенитенциарное учреждение. Выявлена роль медико-биологических, социально-психологических факторов и психотравмирующих средовых условий социальной изоляции в формировании депрессивных реакций, как проявлений ПД. Изучена клиническая типология и динамика депрессивных реакций у подростков в зависимости от преморбидных психических и наркологических состояний. Разработана многомерная диагностическая система раннего выявления расстройств адаптации депрессивного спектра у подростков в условиях социальной изоляции. Существенно расширено представление о комплексной реабилитационпо-профилактической помощи подросткам с адаптационными расстройствами депрессивного типа и наркологической патологией в условиях социальной изоляции, основанной на системной модели клинических проявлений ПД.
Пракіическая значимость исследования. Полученные данные о
распространенности и клинико-типологической структуре депрессивных
реакций, как проявлений ПД, с учетом прсморбидной психической и
наркологической патологии, могут быть использованы при планировании
специализированной реабилитациопно-профилактической помощи
несовершеннолетним в условиях социальной изоляции.
Предложена многоосевая диагностическая оценка качественных проявлений пенитенциарной дезадаптации у осужденных подростков, которая является методической базой многоосевого диагноза для специалистов (врачи, психологи, педагоги, социальные работники и др.), осуществляющих проведение диагностической, профилактической и реабилитационной помощи
лицам с признаками адаптационных расстройств и наличием или отсутствием зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Предложенный в настоящем исследовании методический подход имеет существенное значение для индивидуализации реабилитационно-профилактических программ данному контингенту подростков с учетом преморбидной психической и наркологической патологии. Это позволяет предотвратить развитие депрессивных реакций и более грубых проявлений пенитенциарной дезадаптации, а также последующие нарушения социального функционирования подростков с зависимостью от ПАВ.
Разработаны и внедрены в практику новые лечебно-организационные принципы реабилитационио-профилактической помощи подросткам с депрессивными реакциями и преморбидной наркологической патологии на начальном этапе социальной изоляции.
Значимость работы для психиатрической и наркологической практики и системы исправительно-воспитательных учреждений заключается в следующем: во-первых, принципы комплексной многомерной оценки ориентированы на выбор индивидуальных реабилитационно-профилактических программ с учетом клинических проявлений пенитенциарной дезадаптации и преморбидной психической и наркологической патологии; во- вторых, дифференцированный подход к оценке проявлений ПД и наркологических заболеваний позволяет осуществить ранние диагностические и реабилитационно-профилактические мероприятия лицам с расстройствами адаптации и зависимостью от ПАВ, что обеспечивает оптимизацию процесса восстановления и формирования нормативного личностного, социального и семейного статуса пациентов, раскрытия и реализации их духовных, нравственных, творческих, эмоциональных и интеллектуальных потенциалов; в-третьих, разработанная программа реабилитационно-профилактической помощи лицам с расстройствами адаптации и признаками зависимости от ПАВ может использоваться не только в пенитенциарной системе, но и в системе
специальных (коррекционньгх) образоватеяыгых и медицинских учреждений с организацией комплексной медико-психолого-социалыто-педагогической помощи лицам детско-подросткового возраста.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: Медицинская часть Челябинской воспитательной колонии (ЧВК); Областная клиническая наркологическая больница (г.Челябинск); Челябинская областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1; Свердловское объединение "Психиатрия" (г.Екатеринбург, Свердловская область); Курганская областная психоневрологическая больница; Областной наркологический диспансер (г. Курган).
Программа реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих наркотическими веществами, лежит в основе функционирования реабилитационного наркологического отделения Челябинского областного центра диагностики и консультирования для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи.
Положения о клинической типологии депрессивных реакций при ПД у подростков, находящихся в условиях социальной изоляции и принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи внедрены в учебный процесс и программы последипломного обучения врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов и социальных работников на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Материалы диссертации вошли в следующие учебные пособия: "Основные методы терапии психических и поведенческих расстройств (в таблицах и схемах)" (Челябипск,2003); "Реабилитация детей и подростков, злоупотребляющих наркотическими веществами (программа, структура программной работы)" (Челябинск,2004); "Основные принципы ведения
медицинской карты стационарного больного наркологического профиля" (Челябинск,2004).
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях, съездах и симпозиумах на региональном уровне (Тюмень, 2003; Ростов-на-Дону, 2004); Всероссийском (Москва, 1996, 2000, 2001, 2002, 2005; Омск, 1997; Томск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005; Иваново,2005); международном (Москва, 1998, 2003; Ростов-на-Дону, 1998; Прага, 2000; Казань, 2003, 2004; Томск, 2003); межрегиональном с международным участием (Томск, 2003, 2004, 2005, Уфа, 2005), а также на совещаниях, семинарах и конференциях врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов и социальных работников Челябинска и Челябинской области (1997-2005).
Структура и объем диссертации.
Депрессия и коморбидные состояния
На современном этапе можно говорить о многоаспектном и многоуровневом изучении депрессивных расстройств у детей и подростков. Систематизация научных представлений на эту тему с целью последующей разработки типологии аффективных расстройств у несовершеннолетних с искаженным психическим развитием в онтогенезе, предполагает проведение анализа, соответствующих литературных источников. По утверждению В.А. Гурьевой, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикина (1994) аффективные расстройства относятся к наименее разработанной проблеме в современной подростковой психиатрии., несмотря на внушительный перечень исследований, посвященных депрессиям пубертатного и постпубертатного возраста (Пивоварова Г.Н., 1962; Ломаченков А.С., 1968; Вроно М.Ш., 1971; Ушаков Г.К., 1973; Дмитриева Т.Б., 1981; Комлач И.Л., 1984; Личко А.Е., 1985; Волошин В.М., 1986; Козидубова В.М., 1987, 1992; Озерецковский С.Д., 1987; Чевгуз B.C., 1987; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Трот С.Я., Вирт С, Фрайследер Ф.И., 1994; Шостакович Б.В., 1997; Корнетов И.А., 1986- 2000; Счастный Е.Д., 2001-2004; Симуткин Г.Г, 2002, 2004; Иванова Т.И., Крахмалева О.Е., Четвериков Д.В., 2003; Stutte Н., 1960; Popella Е., 1968; Toolan I.M., 1971; Christ А.Е., Adler A.G., Isakov M., Gushasky I.S., 1981; Blumer D., Heilleromi M. 1982; Kashani I.H., Lababidi L.Z., Jones R.C. 1982; Nissen G., 1982, 1983; Wedler H.L., 1984; Garfinkel B.D., Carlson G.A., Weller E.B., 1990; Baily D., Beuscart R. 1992).
В отечественной литературе широко распространен эволюциошю-динамический подход к оценке детских и подростковых депрессии (Ковалев В.В., 1979, 1985). Данный подход имеет ряд преимуществ, так как, с увеличением возраста психопатологическая симптоматика становится более богатой и очерченной и, сохраняя отличительные особенности, присущие каждому возрастному периоду, все больше приближаеться к таковым у взрослых.
Анализ депрессий, проводимый с использованием современных мультидисциплинарных подходов, обычно строится на принципах, позволяющих разделять изучаемые состояния на множество категорий (Пападопулос Т.Ф., 1983; Синицкий В.Н., 1986; Дильман В.Н., 1987; Каплан Г.Н., Сэдок Б.Дж., 1994; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. и др. 1997; Смулевич А.Б., 1998; Краснов В.Н., 1997; Титанов А.С., 1999; Beck А., 1971; Akiskal H.S., Мс. Kinneywt., 1975; Winokur G., 1982; Katon W., 1987; Haefner H., 1987; Berner P., 1988; Lemperiere Т., 1988; Kaplan H.J., 1994 и др.). При изучении аффективной патологии с психопатологических позиций, такой категориальный подход нередко приводит к построению систематик, основанных на разнородных дифференцирующих признаках: соотношении с факультативными симптомами (Бовин Р.Л., Аксенова И.О., 1982; Задель К., Кулявик Н., Шахматов И.Ф., Боброва И.Н., 1987; Вертоградова О.П., 1997; Tiganol A.S., 1994), показателях ответа на терапию (Nelson J.C., 1981), нозологических характеристиках (Хохлов Л.К. с соавт., 1982; Pichot Р., 1988; Puzynski S., 1988; Robertson М.М., 1997; ICripke D.F., 1998; Rouch-Leroyer J. Et al., 2000).
Co времен Э. Крепелина (1913) основным критерием диагностики депрессий являлось наличие триады симптомов: тоскливое настроение, умственно-речевое торможение, двигательная заторможенность, достигающая в выраженных случаях ступора. Заслуга Э. Крепелина заключается в том, что он выделил из всего многообразия симптомов минимальное количество диагностических признаков.
Трудности выявления и синдромологической квалификации депрессивных расстройств в подростковом возрасте особенно ярко выступают в тех случаях, когда они проявляются в форме так называемых психопатоподобных эквивалентов депрессии («психопатоподобных масок»), а у взрослых - скрытых, маскированных депрессиях. Возрастными закономерностями объясняется тот факт, что «психопатоподобные маски» депрессий у подростков встречаются относительно чаще, чем соматизированные формы депрессий, а «соматические маски» более характерны для взрослых (Nissen G. 1972). К сказанному следует добавить, что скрытые, соматизированные формы депрессий, как правило, характеризуются наличием соматических жалоб, при отсутствии объективных признаков патологических изменений внутренних органов (Десятников В.Д.1981).
Е. Majluf (1960) и другие авторы (Sporlig M.J., 1959; Stutte Н., 1969), сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, утверждают, что в детстве симптоматика депрессии иная - преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии и преступное поведение.
Ряд исследователей подчеркивают, что депрессивные расстройства у подростков маскируются более характерными для данного возраста психопатологическими симптомами (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979, 1980; Озерецковский С.Д., 1979; Иовчук Н.М., 1989; Козидубова В.М., 1992; Усов М.Г., 1996; Антропов Ю.Ф., 1999; Ермакова А.В., 2002; Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003; Toolan J.M., 1971; Vinokur G.T., 1987; May М., 1996 и др.). Это прежде всего нарушение поведения, в частности, в школе со снижением успеваемости, отказами от посещения школы.
J.M. Toolan (1962) отмечает, что чем старше ребенок, тем больше депрессивные ощущения превалируют над нарушениями поведения. Автор также выделяет у подростков «депрессивные эквиваленты», потерю вкуса к работе, непереносимость одиночества, трудности концентрации внимания на одном занятии, неспособность к работе, агрессивное поведение. По мнению многих авторов (Нуллер Ю.Л., 1981; Кириченко Е.Н., 1988; Шевченко Ю.С., 2002; Dugas М., 1966; Annell А., 1969; Kuhn V., Kuhn R., 1972; Oudshoorn D.N., 1993), одним из наиболее ранних признаков депрессии является снижение успеваемости в школе.
Различные аспекты учения, о скрытых, маскированных депрессиях эндогенного и экзогенного происхождения в детско-подростковом возрасте и у взрослых посвящены работы ряда авторов (Личко А.Е., 1979; Десятников В.Ф., 1981; Вертоградова О.П., 1980, 1983; Бовин Р.Я. 1982; 1990; Волошин В.М., 1982; Гурьева В.А., Морозова Н.Б. 1988; Колюцкая Е.В., 1993; Степанов И.А., 1995; Голубев В.Л., 1998; Ильина Н.А., 1999; Цубрович А.В., 2001; Острянина Н.Л., 2002; Счастный Е.Д., 2002, 2003; Симуткин Г.Г., 2004; Sttutc К, 1971; Breulet М. 1972; Kielhols Р., 1972, 1973, Nissen G., 1972, 1977; 1987; Angst J. et al., 1973, 1980; Clatsel J., 1973, 1982; Easson W.N., 1976; Kovacs M., 1974, 1978; 1980; Villeneuve A. et al., 1980; Haemel Т., Klihels P., 1982; Kupfer D.J., 1982; Flinleng M., 1984; Aarons S.F et al.1985; Carcia C, 1986; Carpenter W.W. et al., 1987; Hoack H.P. 1988; Friedman R.C., Koscis J.H., 1996; Rost K. Et al., 1998 и ДР-) Многие исследователи указывали на трудности, которые возникают при феноменологической и диагностической квалификации депрессивных состояний в разные возрастные периоды. Существующие взгляды на феноменологию детско-подростковых депрессий были сведены к следующим положениям: депрессивные расстройства у детей не отличаются от депрессивных расстройств у взрослых; депрессивные расстройства у детей протекают иначе, чем у взрослых и обнаруживают специфическую психосоматическую и ипохондрическую симптоматику (Иовчук Н.М., 1983). Депрессия в детско-подростковом возрасте встречается чаще, чем её диагностируют, но она проявляется в «иных психопатологических образах» по сравнению со взрослыми (Spiel W. 1961). Особого внимания заслуживают работы G. Nissen (1971, 1972), посвященные анализу различных взглядов психиатров на симптоматологию депрессивных расстройств у детей и подростков. Автором выделены пять различных суждений о депрессиях: 1. депрессивные расстройства в детском возрасте неизвестны (не встречаются); 2. каждая детская депрессия «маскированная»; 3. депрессивные расстройства у детей не отличаются от депрессивных расстройств у взрослых; 4. депрессии у детей никогда не протекают под знаком депрессивных расстройств у взрослых; 5. депрессивные расстройства у детей обнаруживают специфическую психосоматическую и ипохондрическую симптоматику.
Весомый вклад в изучение детской и подростковой аффективной патологии в структуре отдельных нозологии внесли отечественные психиатры (Ушаков Г.К., 1973; Иовчук Н.М., 1976, 1981, 1989; Башина В.М., 1981; Кашникова А.А., 1983; Сосюкало О.Д., 1984; Мальцева В.Н., 1988; Северный А.А. с соавт., 1992; Усов М.Г., 1996; Антропов Ю.Ф., 2001 и др.). Подростковая аффективная патология неоднократно становилась предметом изучения судебных психиатров (Дмитриева Т.Б., 1980, 1981; Исаченкова М.П., 1980; Наталевич Э.С., Королева В.Д., Курындина Л.И., Посохова В.И., 1982; Харитонова Н.К., Посохова В.И., 1983; Морозова Н.Б., 1986; Можгинский Ю.Б., 1993; Гурьева В.В., Гиндикин В.Я., Семке В.Я., 1994; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000; Козидубова В.М., 2004 и др.).
Вопрос о возможности выделения стержневого элемента депрессий оставался в центре внимания исследователей. В зависимости от направленности исследований (теоретической, эпидемиологической или терапевтической) использовались различные количественные, так и качественные диагностические показатели депрессий.
Характеристика контингента обследованных
Анализ психогенных характерологических реакций в пубертатном периоде показал, что реакции группирования со сверстниками и эмансипации были определяющими для подростков всех групп исследования.
Типичными для несовершеннолетних I группы по сравнению со II были реакции группирования (76,4% против 66,3%; Р 0,05) и эмансипации (78,2% против 60,9%; Р 0,05), информационно-коммуникативные (62,7% и 33,7%), телесно-мануальные (40,9% и 29,3%), азартные (32,7% и 21,7%) и лидерские (21,8% и 0%) реакции увлечения (Р 0,05). Характерно было также раннее вступление в половую жизнь (76,4% и 44,6%; Р 0,05), как проявление реакции обусловленной формирующимся сексуальным влечением. Не свойственны лицам контрольной группы, в отличие от I и II, эгоцентрические хобби-реакции (9,1% против 21,8% и 26,1%; Р 0,05) и мастурбация (22,7% против 40,9% и 52,2%; Р 0,05). Для несовершеннолетних I группы, по сравнению с контрольной, характерны были азартные (32,7% и 15,9%), эгоцентрические (21,8% и 9,1%) и лидерские (21,8% и 15,9%) реакции увлечения. Коллекционирование достоверно чаще наблюдалось среди подростков группы сравнения, в отличии от несовершеннолетних I группы (15,9% и 4,5%; Р 0,05). Реакции обусловленные формирующимся сексуальным влечением у подростков I группы, в отличии от контрольной, были представлены ранним вступлением в половую жизнь (76,4% и 31,8%; Р 0,05), мастурбацией (40,9% и 22,7%; Р 0,05) или беспорядочными половыми связями (23,6% и 9,1%; Р 0,05). Последние сексуальные девиации типичны и для подростков II группы, в отличие от контрольной (21,7% против 9,1%; Р 0,05). Наряду с этим, для них характерны азартные (21,7% и 15,9%; Р 0,05) и эгоцентрические (26,1% и 9,1%; Р 0,05) хобби-реакции; не имели место коллекционирование (0% и 15,9%) и лидерские (0% и 15,9%) реакции увлечения (Р 0,05).
Анализ полученных данных свидетельствует, что особенности адаптивных способностей подростков I группы наблюдения зависели от выраженности реакций группирования, эмансипации, информационно-коммуникативных и телесно-мануальных хобби-реакций. Общими для обследованных I и II групп являлись азартные и эгоцентрические реакции увлечения, а также сексуальные девиации. Значимыми для несовершеннолетних контрольной группы были такие реакции увлечения как информационно-коммуникативные и коллекционирование.
Специфические реакции подросткового возраста тесно связаны с проявлениями девиантного и делинквентного поведения. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик девиантного и делинквентного поведения у подростков по группам исследования показал, что в группе несовершеннолетних с признаками зависимости от ПАВ (табл.25), антидисциплинарное поведение наблюдалось в препубертатном периоде с пиком в 10-12 лет (40,9%). Таблица 25 Возраст появления девиантного и делинквентного поведения у подростков с зависимостью от ПАВ (I группа п= 110)
Асоциальное и агрессивное поведение доминировало в негативной фазе пубертата (13-15 лет), что и служило поводом для их первого привода в милицию и постановки на учет в ОППН. В этом же возрастном периоде большинство подростков совершили первые серьезные правонарушения (66,4%) и были привлечены к уголовной ответственности (66,4%)).
В группе подростков без признаков зависимости от ПАВ (табл. 26) антидисциплинарное поведение преобладало в раннем школьном возрасте -7-9 лет.
Пик асоциального поведения соответствовал пубертатному периоду - 10-12 лет (70,4% ). В этом же возрасте у обследованных чаще наблюдались агрессивные формы поведения (29,4%). В силу сниженных критических способностей они не предвидели последствий и мало контролировали свои действия. В связи с этим быстро перенимали и участвовали в делинквентных поступках. Вместе с тем, обращает на себя внимание и то, что у этих подростков основной возрастной пик привода в милицию и постановки на учет в ОППН соответствует 13-15 годам. Подростки этого возраста чаще совершали первые серьезные правонарушения (44,5%). Однако, большинство из них впервые привлекались к уголовной ответственности после совершения повторных правонарушений в возрасте 16-18 лет.
Для подростков контрольной группы (табл. 27) типично равномерное распределение появления антидисциплинарного поведения в возрастном интервале 7-15 лет. Пик ассоциального поведения соответствовал 13-15 годам (84,1%).
Вместе с тем, агрессия наблюдалась у 27 (61,3%) несовершеннолетних и в 17 (38,6%) случаях она соответствовала 16-18 летним подросткам. Треть подростков (31,8%) в возрасте 13-15 лет имели первые приводы в милицию и лишь 9,1% состояли на учете в ОППН. Совершение серьезного правонарушения и первое привлечение к уголовной ответственности у 24 (54,5%) подростков соответствовал 15 годам и в 20 (45,5%) случаях -возрастному периоду 16-18 лет.
Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов свидетельствует, что для подростков I группы исследования характерно антидисциплинарное поведение в препубертатном периоде, тогда как патологические формы девиантного поведения (асоциальное, агрессивное) наблюдались в негативной фазе пубертата. Однако, несмотря на проводимые профилактические мероприятия сотрудниками правоохранительных органов, две трети обследованных к 15 годам совершили уголовно наказуемые деяния. Для несовершеннолетних II группы исследования типично более позднее привлечение их к уголовной ответственности (16-18 лет). В тоже время, антидисциплинарное, асоциальное и агрессивное поведение у них доминировали в раннем школьном и препубертатном периоде. У подростков контрольной группы антидисциплинарные формы поведения наблюдались в периоды препубертатного и раннего пубертатного развития с пиком асоциального поведения в 15 лет. В позитивной фазе пубертата асоциальное поведение нередко сопровождалось агрессией, что приводило к совершению серьезных общественно-опасных действий (ООД) и привлечению их к уголовной ответственности.
Известно, что одной из форм деструктивного поведения, является фармакологическая аддикция - употребление алкоголя и других ПАВ (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990). Наркологическое поведение и зависимость от ПАВ, во многом влияют на биологические и психологические составляющие адаптационных ресурсов организма и определяют клинические проявления психической патологии, в том числе расстройств адаптации депрессивного спектра. Принимая во внимание это положение, были изучены особенности аддиктивного поведения обследованных. Возраст первого употребления ПАВ по группам исследования представлены в табл. 28, 29, 30 и рис. 1, 2, 3.
Анализ возрастной динамики первого употребления ПАВ в I группе исследования (табл. 28, рис.1) показал, что богатый наркологический опыт, характеризующийся употреблением различных ПАВ, наблюдался уже в препубертатном и раннем пубертатном периодах. Начало курения у большинства несовершеннолетних (69,1%) отмечалось в возрасте от 6 до 11 лет. В этом же возрастном периоде часть обследованных впервые узнали вкус алкоголя (40,9%) и препаратов бытовой химии (20,0%). Возраст начала употребления наркотиков у большинства обследованных этой группы относился к 12-15 годам. В подавляющем большинстве случаев первым употребляемым наркотиком являлись наркотики каннабноидпого ряда. Опыт приема ПАВ: каннабиоиды - у 62 (56,4%) подростков, транквилизаторы и снотворные вещества в 32,7% случаев, реже - галлюциногены (10,9%) и дериваты амфетаминов (4,6%); периодически - кокаин (2,7%), предшествовал формированию зависимости от основного наркотика (героина). К концу негативной фазы пубертатного периода 73,6% подростков сочетали употребление опиатов (героин) с каннабиоидами, спиртными напитками и другими ПАВ. Ранняя алкоголизация и наркотизация приводила к грубым и необратимым проявлениям дизонтогенеза, что выражалось нарушениями психофизического развития с преобладанием когнитивных, эмоционально-волевых и поведенческих расстройств.
Роль психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков
Интернирование несовершеннолетнего осужденного в пенитенциарное учреждение является психотравмирующим агентом, а механизмы его воздействия и вызванные им структурные проявления, их динамика и другие аспекты уместно рассматривать как процесс адаптации к условиям социальной изоляции (Новиков Г.И.,1991).
Процесс адаптации связан с ситуационными условиями, возникающими в результате изменений в социальной среде, перехода индивида из одной среды в другую — новую (Милославова И.А., 1974). Социально изолированному необходимо заново приспосабливаться к ряду сложных проблемных ситуаций. Освоение новых правил и норм общежития, разрешение проблемных ситуаций диктует необходимость выработки новых установок, убеждений, свойств и даже черт личности (Пирожков В.Ф., 1985) . По мнению ряда исследователей успех адаптации предопределяют объективные и субъективные факторы, адаптивная потребность, уровень развития адаптивных способностей личности и информированность о новой среде (Ляхов И.И., 1968; Милославова И.А., 1973; Александровский Ю.А.,1976,1987; Пирожков В.Ф.,1977,1981; Семке В.Я.,1986,1989; Новиков Г.И.,1991, Гусев С.И.,2003 и др.).
К объективным факторам, по мнению авторов, относятся условия быта, динамика требований, срок лишения свободы, тяжесть содеянного, отдаленность пенитенциарного учреждения от постоянного места жительства, межличностные, учебные и производственные отношения осужденных, взаимоотношения сотрудников с осужденными и другие. Субъективные факторы определяются особенностями личностных характеристик (индивидуальность, установка личности, внушаемость, ригидность, психологическая и криминогенная совместимость в отряде и т.д.). Адаптивная потребность реализуется в объективно-субъективных формах: приспособления (изменение своих личностных качеств и подстройка своего поведения соответственно требованиям режима, быта учреждения, учебной и производственной деятельности) и приспосабливания (использование индивидом окружающей среды в целях удовлетворения своих потребностей). В основе уровня развития адаптивных способностей личности лежат разрешающий диапазон и направленность (позитивная, негативная), скорость разрешения адаптивной ситуации, переключаемость и надежность (исключение срывов в адаптационный период). Информированность о новой среде необходима для её освоения и составляет элемент информационной потребности.
Согласно концепции «индивидуального барьера психической адаптации Ю.А. Александровского и соавт. (1976,1987) и концепции В.Я. Семке (1989) «о психоадаптационном синдроме», исходящих из изучения социально-психологичеких и биологических механизмов адаптации и компенсации, гамма кризисных и сложных жизненных ситуаций, каковыми являются условия социальной изоляции, могут соотносится с рядом других структур и функциональных систем организма.
По мнению авторов, на этапах субневротического (субдез адаптированного) состояния биологическая основа и социально психологические структуры системы психической адаптации, расшатываемые, как нам представляется, психотравмирующими средовыми ситуациями, через напряженность функциональной системы адаптации лишь до определенного предела, могут компенсировать возможные отклонения в каждой системе, мобилизуя компенсаторные возможности. Нарушение процессов взаимокомпенсации, истощение (ослабление) резервных возможностей и падение, функциональной активности системы психической адаптации обуславливают на определенном этапе нарушение адаптационного барьера организма и развитие психогенных образований.
Исходя из названных механизмов, представляется возможным, что формируясь, субнозологические (доболезненные) образования, выявляющиеся на этапе первоначальной адаптации к условиям социальной изоляции, при воздействии дополнительных психотравмирующих средовых агентов, в совокупности с определенными медико-биологическими и социально-психологическими факторами, могут стать этапными структурными образованиями на пути к формированию более утяжеленных по клинике форм психогенных расстройств (от реакций до состояний). Таковыми в наших исследованиях являются депрессивные реакции, как проявления пенитенциарной дезадаптации, укладывающиеся в рубрику F 43.2 МКБ-10 -«Расстройства адаптации».
Исходя из вышеизложенного под пенитенциарной дезадаптацией (ПД) мы понимаем нарушение процессов взаимодействия индивида с пенитенциарной средой, с учетом развития уровня адаптивных способностей личности, мотивационнои структуры, эмоциональных и интеллектуальных особенностей индивида, взаимозависимости медико-биологических (физиологических), психологических (личностных) и социальных (личностно-средовых) компонентов, возникающих под влиянием психотравмирующих средовых условий социальной изоляции и проявляющихся широким спектром психогенных расстройств в континууме от непатологически-субнозологического уровня до клинического оформления психических и поведенческих расстройств.
Таким образом, в формировании депрессивных реакций, как проявлений пенитенциарной дезадаптации, участвуют ряд условий и факторов, среди которых определящими клинико-психопатологические особенности, тяжесть и динамику дезадаптивных состояний являются медико-биологические, социально-психологические и психотравмирующие средовые факторы социальной изоляции.
Анализ медико-биологических и социально-психологических характеристик подростков и их семей, а также психотравмирующих воздействий социальной изоляции, позволил выявить не только патогенные медико-биологические и социально-психологические факторы, участвующие в формировании преморбидной патологической почвы, которые снижала устойчивость адаптационных механизмов к стрессам, но и факторы реализущие развитие расстройств адаптации депрессивного спектра у несовершеннолетних на этапе первоначальной адаптации к условиям социальной изоляции. Для выявления влияния отдельных составляющих каждого из факторов медико-биологического порядка: наследственности, экзогенно-органических и соматогенных влияний, преморбидных особенностей характера, типа телесной конституции и др.; а также социально-психологического воздействия: патогенных факторов в сфере семейных, школьных и микросоциальных отношений нами были рассчитаны средние показатели отягощенности факторами на обследованного, коэффициенты взаимной сопряженности и уже на их основе степень связи (коэффициенты детерминации - КД в %). Затем был произведен интегративный учет коэффициентов сопряженности и детерминации с целью получения обобщенного показателя в целом по фактору медико-биологическому и социально-психологическому по группам наблюдения.
Частота типичных медико-биологических факторов, создающих преморбидную почву развития депрессивных реакций по группам наблюдения представлена в таблицах 42,43,44.
Анализ таблицы 42 свидетельствует, что наиболее значимыми из медико-биологических влияний, снижающих устойчивость адаптационных механизмов к стрессам и облегчающих развитие депрессивных реакций у подростков с зависимостью от ПАВ (I группа) являются ранняя резидуально-органическая церебральная недостаточность вследствие воздействия повреждающих факторов в пре- и перинатальном периоде (65,5%), токсическое поражение мозга (зависимость от ПАВ) в постнатальном периоде развития (73,6%), соматогенная патология у подростков в виде заболеваний желчного пузыря и печени (35,5%) и ВИЧ-инфицирование (28,1%).
Распределение по типу течения депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием коморбидной наркологической патологии
Изучение распределения по типу течения депрессивных реакций при ПД у подростков с наличием и отсутствием зависимости от ПАВ позволило установить (табл. 56), что вследствие длительного влияния психотравмирующих средовых условий социальной изоляции, с учетом индивидуально-личностных особенностей и других факторов адаптационной системы у 41.8% (п = 36) подростков I группы, 52.6% (п = 40) II группы и 19.1% (п = 4) несовершеннолетних контрольной группы депрессивные реакции приняли пролонгированное течение от 2 до 5 месяцев, в среднем 3,4 месяца.
Распределение по типу течения депрессивных реакций при ПД у подростков с зависимостью от ПАВ с учетом преморбидной психической патологии (табл. 57) показало, что пролонгированные депрессивные реакции типичны для лиц с патологией формирующейся личности - 61.8%о реже наблюдались у лиц с УО (42.8%)(п - 3), АХ (33.3%)(п = 7) и ОППР (35.1%)(п = 13). депрессивных реакций отмечалось у лиц с ОППР — 52.3 % (п = 22) и УО. -57.1% (п = 16), тогда как кратковременные депрессивные реакции свойственны несовершеннолетним с патологией формирующейся личности -66.6% (п = 4).
Изучение распределения синдромальных вариантов пролонгированной депрессивной реакции при ПД по группам наблюдения свидетельствует (табл.59), что для подростков I группы типичен тоскливый — 27.0 % (п = 10)
Примечание: Обозначены данные с достоверностью Р 0,05 вариант пролонгированной депрессивной реакции, реже формировался астено-апатический - 22.2% (п = 8) и дисфориоподобный - 16.6% (п = 6). У подростков II группы достоверно часто наблюдался астено-апатический — 55,0% (п = 22) вариант пролонгированной депрессивной реакции, реже имели место дисфориоподобный - 22.5% (п = 9) и тревожный — 12.5% (п = 5) варианты. Такие варианты пролонгированной депрессивной реакции как обсессивно-фобический (50%) и тревожный (50%) наблюдались у осужденных контрольной группы.,
Полученные данные свидетельствуют, что у подростков I группы наркологическая патология изменяет клинику пролонгированных депрессивных реакций с витализацией депрессивного аффекта и включением психопатоподобных форм поведения. Распространенность астено-апатического варианта пролонгированных депрессивных реакций у обследованных второй группы объясняется влиянием преморбидной «органической почвы».В клиническом оформлении пролонгированных депрессивных реакций у несовершеннолетних контрольной группы значения имеют преморбидных личностные особенности психастенического, сенситивного и лабильного типа.
Распределение синдромальных вариантов пролонгированной депрессивной реакции при ПД у подростков с зависимостью от ПАВ с учетом преморбидной психической патологии представлено в таблице 60.
Данные таблицы 60 свидетельствуют, что дисформноподобный (38,4%) и делинквентный (15,3%) варианты депрессивных реакций достоверно чаще принимали пролонгированное течение у обследованных с ОППР; тоскливый (38,4%) и астено-апатический (30,7%) варианты пролонгированной депрессивной реакции типичны для лиц с РЛП. Подросткам с акцентуациями характера свойственны обсессивно-фобический (28,5%) и ипохондрический (28,5%) варианты пролонгированной депрессивной реакции. Для лиц с У О не выявлено типичных синдромальных вариантов пролонгированной реакции. С одинаковой частотой встречались астено-апатический, тревожный и дисфориоподобный ( соответственно по 33,3%) варианты
В группе осужденных без признаков зависимости от ПАВ с учетом преморбидной психической патологии также наблюдались типичные синдромальные варианты пролонгированной депрессивной реакции (табл. 61).
К затяжному течению депрессивной реакции во всех нозологических подгруппах ОППР, РЛП и УО приводил астено- апатический (соответственно 59.0%, 50.0% и 50.0%) и дисфориоподобный (22.7%, 50.0%, 18.7%) синдромальные варианты. Типичным синдромальным вариантом пролонгированной реакции для лиц с УО является тревожный 18.7\% , а для подростков с ОППР — делинквентный (9,0%, п=2).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что пролонгированные депрессивные реакции достоверно чаще наблюдались в основных группах наблюдения. Причем, распределение по типу течения депрессивной реакции с учетом преморбидной психической патологии показал, что в группе лиц с зависимостью от ПАВ пролонгированные депрессивные реакции были свойственны подросткам с патологией формирующейся личности, а в группе лиц без признаков зависимости от ПАВ - для несовершеннолетних с резидуалыю-органической церебральной недостаточностью и умственным дефектом. Среди синдромальных вариантов пролонгированной депрессивной реакции тоскливый вариант свойственен осужденным I группы наблюдения, астено-апатический - II группы, а обсессивно-фобический и тревожный контрольной группы. В группе несовершеннолетних с зависимостью от ПАВ такие синдромальные варианты пролонгированной депрессивной реакции, как дисфориоподобный и делинквентный наблюдались у подростков с ОППР; тоскливый и астено-апатический у лиц с РЛП, а обсессивно-фобический и ипохондрический у осужденных с АХ. Пролонгированные депрессивных реакций в единичных случаях отмечались у лиц с УО. У обследованных без признаков наркологических заболеваний, независимо от преморбидной психической патологии к затяжному течению приводили астено-апатический и дисфориоподобный варианты депрессивных реакций. Полученные данные свидетельствуют, что преморбидные психические расстройства у несовершеннолетних с наркологической патологией определяли клинический полиморфизм и специфичность депрессивных реакций. При этом, резидуально-органическая церебральная недостаточность и наркологическая патология утяжеляла клинику пролонгированных депрессивных реакций с витализациеи депрессивного аффекта и включением деструктивных поведенческих нарушений.
Для объективизации клинических проявлений депрессивных реакций по группам наблюдения в диссертационной работе проведено исследование с использованием шкал Цунга для самооценки депрессии и тревоги (Zung W.W.K., Durcham N.C.,1965; Zung W.W.K.,1980). Структура шкалы депрессии и тревоги содержит 20 пунктов (приложение 2,3). При заполнении бланка той или иной шкалы подростку предлагалось отметить крестиком ячейки тех вариантов ответа, которые, по его мнению, наиболее точно соответствуют его душевному состоянию (крайне редко, редко, часто, большую часть времени или постоянно).
Анализ количественного и качественного измерения депрессивных реакций при ПД с помощью шкалы-депрессий Цунга по группам наблюдения (табл.62,) показал, что для большинства несовершеннолетних с зависимостью от ПАВ (I группа) свойственно плохое самочувствие утром (91,8%), снижение аппетита (72,1%), замедление мышления (54,6%), снижение работоспособности (59,3%), трудности в принятии решения (63,3%),
