Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение: эпидемиология, клиника, принципы коррекции. условия нахождения под стражей (Обзор литературы) 10
1.1.Общие вопросы суицидологи 10
1.2.Эпидемиологические аспекты суицидального поведения 14
1.3. Факторы риска суицидального поведения 17
1.4.Вопросы коррекции психических нарушений и суицидального
поведения у следсвтенно-арестованных 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1.Характеристики объекта исследования 36
2.2.Методы исследования 42
Глава 3. Психические нарушения и суицидальное поведение у следственно-арестованных 47
3.1.Психическое состояние следственно-арестованных и мужчин группы сравнения 47
3.2. Характеристика суицидального поведения следственно-арестованных 69
Глава 4. Оптимизация программы реабилитации лиц с суицидальным поведением, содержащихся под стражей 96
4.1.Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у следственно-арестованных 96
4.2. Программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (2-й подгруппы), основанная на традиционных подходах 100
4.3.Комплексная программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (1-й подгруппы). 104
4.4.Программа коррекции суицидального поведения пациентов группы сравнения (1-й и 2-й подгрупп) 110
4.5.Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от объема проводимого лечения 111
Глава 5. Сравнительная эффективность программ реабилитации лиц исследуемых групп с суицидальным поведением
5.1.Эффективность комплексной программы реабилитации пациентов основной группы (1-й подгруппы) 112
5.2. Эффективность традиционных подходов помощи пациентам основной группы (2-й подгруппы) 118
5.3.Эффективность комплексной программы коррекции суицидального поведения пациентов группы сравнения (1-й под группы) 123
5.4.Эффективность программы коррекции суицидального поведения пациентов группы сравнения (2-й подгруппы), основанной на традиционных подходах 126
Заключение 131
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список использованной литературы
- Факторы риска суицидального поведения
- Характеристика суицидального поведения следственно-арестованных
- Программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (2-й подгруппы), основанная на традиционных подходах
- Эффективность традиционных подходов помощи пациентам основной группы (2-й подгруппы)
Факторы риска суицидального поведения
Самоубийство является постоянным спутником человечества, однако несмотря на широкий интерес к проблеме самоубийства, первые строго научные, основополагающие работы по суицидологии стали появляться лишь к концу ХIХ века. Немецкий социолог Э. Дюркгейм [58] предложил первое научное определение самоубийства. К нему он относил каждый смертный случай, который непосредственно или опосредованно является результатом положительного или отрицательного поступка, совершенного самим пострадавшим, если этот последний знал об ожидавших его результатах. Социологическая теория Дюркгейма рассматривала суицид в основном как результат разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит.
В медицине суициды чаще изучались с позиций психиатрии. Еще в XVIII веке французский врач Ж. Эскироль связывал самоубийство с душевной болезнью. Английский врач Winslow (1840) полагал, что в основе любого самоубийства лежит расстройство психической деятельности. Однако отечественные исследователи отрицали абсолютное тождество суицида и психического заболевания [19, 24, 27, 49].
В России вскоре после произошедшей Октябрьской революции широкие междисциплинарные исследования в области суицидологии были закрыты, ликвидирован сектор социальных аномалий при Центральном статистическом управлении. Исследования по данной проблеме были ограничены узкими рамками и касались преимущественно изучения суицидального поведения у лиц, страдающих выраженными психическими расстройствами. На рубеже 50-х годов ХХ столетия сформировалась суицидология, объединившая ряд смежных научных дисциплин (психиатрия, психология, социология, педагогика, юриспруденция) в изучении суицидального поведения [12, 169, 170].
Систематизированные, широкомасштабные исследования проблемы суицида в нашей стране возродились лишь в начале 70-х гг. прошлого века, с созданием Всесоюзного научно-методического суицидологического центра Московского НИИ психиатрии [10, 11, 12]. Отечественными суицидологами была признана несостоятельность психопатологической концепции суицидов, согласно которой самоубийство – это всегда аутоагрессивный акт психически больного человека. Самоубийство стало рассматриваться как следствие социально-психологической дезадаптации личности, возникающей под влиянием различного рода психотравмирующих и стрессорных факторов, в том числе в результате нарушения механизмов взаимодействия между индивидуумом и его социальным окружением [10, 12].
Сегодня суицидологические исследования не ограничиваются изучением только попыток и завершенных самоубийств, а включают весь комплекс суицидальной активности [11, 59, 113, 122, 139 и др.]. Согласно отечественной классификации, в структуре суицидального поведения выделяют внешние и внутренние формы. Внешние формы включают суицидальные попытки и завершенное самоубийство. Внутренние формы – суицидальные мысли (представления, фантазии на тему своей смерти); суицидальные замыслы (активная форма суицидальности, при которой продумываются способы суицида, время и действия); суицидальные намерения (желание, замысел лишить себя жизни в сочетании с волевым компонентом, побуждающим к непосредственному переходу во внешнее поведение). Суицидальные тенденции – это стремление к самоубийству. Понятие включает в себя антивитальные переживания, мысли, замыслы, намерения, высказывания. Кроме того, выделяют суицидальный шантаж, демонстративно-шантажное суицидальное поведение – угроза само 12 убийством для достижения какой-либо цели. По характеру длительности периода от возникновения мыслей о самоубийстве до его реализации выделяют острый и хронический пресуицид [9, 31].
Некоторыми исследователями производится систематизация как факторов суицидального риска, так и антисуицидальных факторов [11, 59 и др.]. Факторы суицидального риска включают: 1) социально-демографические (пол, возраст, место жительства, образование, семейное и общественно-профессиональное положение, наличие в анамнезе противоправных действий); 2) социально-экономические (войны, экономические кризисы); 3) природные (время года, день недели, время суток); 4) медицинские (соматическая и психическая патология); 5) индивидуальные (личностные и характерологические особенности, содержание морально-этических норм, формы и уровни дезадаптации); 6) личностно-ситуационные (конфликты – локализация, сфера, направление, динамика; степень суицидальных проявлений в прошлом и настоящем); 7) генетические (наследственная отягощенность расстройствами настроения, суицидами).
Антисуицидальные факторы – это установки и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений [8, 29, 30, 31]. К ним относят: 1) интенсивные эмоциональные привязанности к значимым близким; 2) родительские обязанности; 3) выраженное чувство долга; 4) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья; 5) зависимость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих; 6) наличие жизненных планов, замыслов.
Наиболее значительным шагом в развитии современной суицидологии стало введение понятий «суицидальное поведение» и «суицидальный процесс» (в качестве синонима последнего в литературе иногда используется термин «суицидальность») [65, 67; 112, 113]. Под суицидальным поведением понимаются все разновидности и проявления психической деятельности, направленные на лишение себя жизни.
Характеристика суицидального поведения следственно-арестованных
Многие авторы, изучающие общую популяцию, приводят данные о половом составе лиц, совершивших самоубийство или покушение на него [14, 16, 18, 26, 28, 36, 82]. Большинство исследований [9, 17, 37, 47 и др.] отмечают преобладание мужчин среди суицидентов и доминирование числа женщин в случаях суицидальных попыток. Отмечается, что в старших возрастных группах лиц, совершивших суицидальные действия, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково [135, 138, 144, 145, 147]. Изучение случаев суицидов, совершенных лицами, находящимися в местах заключения, также свидетельствует о преобладании мужчин среди суицидентов. Возрастной состав суицидентов общей популяции отражен во многих отечественных [96, 98, 110, 134 и др.] и зарубежных [162, 170, 181, 189] работах. При этом выделяются два основных возрастных пика: «пик молодости» –-от 15 до 23 лет, «пик старости» –- после 60 лет. Средний возраст суицидентов общей популяции в России составляет 46—49 лет [75, 86, 106]. Данных относительно возрастных категорий суицидентов среди лиц, содержащихся под стражей, не приводится.
Данные литературы при оценке профессиональной деятельности суици-дентов в общей популяции указывают на преобладание безработных и лиц, занятых физическим трудом низкой квалификации.
Следует указать и на немногочисленны сведения о наследственной отя-гощенности суицидентов, условиях их воспитания, характере взаимоотношений в семье. А. Г. Амбрумова и другие исследователи [11, 13, 21, 28] отмечают, что влияние семьи на формирование у индивидуума суицидальных тенденций носит сложный, опосредованный характер. Нельзя указать, считают авторы, особый тип семьи или семейные обстоятельства, неизбежно порождающие у субъекта суицидальное поведение. Истинной суицидальной наследственности не существует, наследуется лишь психопатологическая и социально-психологическая основа или предрасположенность для возникновения условий дезадаптации личности к социальной среде.
По мнению некоторых зарубежных авторов [151, 154, 164, 175], генетические факторы следует учитывать при определении суицидального риска лиц, имеющих в семейном и личном анамнезе суицидальное поведение, так как суициды имеют тенденцию к семейному накоплению и обусловлены влиянием суицида одного из членов семьи на окружающих.
Н. М. Попова (2005), изучая предпосылки формирования суицидальных тенденций, выявила, что 62 % обследованных лиц с суицидальными попытками росли в неполных семьях. В остальных случаях семьи суицидентов относились к деструктивным, с явной семейной дезорганизацией и открытыми родительскими конфликтами. Это мнение разделяют и другие авторы [1, 6, 44, 45, 48]. С. Warren et al. [165, 205, 208] также считают, что недостаток внимания родителей в детстве увеличивает риск суицида у взрослых.
Несомненна роль генетических факторов, условий воспитания, семьи в формировании разных типов личности, определяющих специфику осмысления и интерпретации трудных ситуаций, отвечающих за выработку и выбор конструктивных, неконструктивных или самопоражающих стратегий в трудных жизненных условиях [4]. Однако данные литературы свидетельствуют о неоднозначных мнениях исследователей о преморбидном складе личности суицидентов. Так, А. Г. Амбрумова [11] считает, что невозможно выделить особый психологический тип личности, предрасположенный более всех остальных к само убийству, или обнаружение характерных особенно -стей, отличающих суицидента от других людей. В то же время С. В. Ваулин [38] при изучении личности людей, совершивших с уицидаль ные попытки, выявили преобладание стеничных черт и экстравертированности в сравнении со здоровыми людьми. Ряд авторов [50, 74 и др.], напротив, считают, что значительная часть суицидентов является интравертированными личностями, для которых характерно в стрессовых ситуациях погружение в мир внутренних переживаний, избегание общения с окружающими и меньшей предрасположенности к новым контактам.
Отечественные авторы [44, 51, 69, 73, 135] указывают на тесную связь между выраженностью суицидальных тенденций с возбудимыми, тормозимыми, истерическими, гиперсенситивными и эмоционально лабильными чертами личности.
Некоторые авторы [60, 74] указывают на связь аутоагрессивных действий и личностных расстройств. Суицидальный риск бывает выше у «краевых» психопатических личностей, характеризующихся наличием значительной доли факультативной симптоматики и отсутствием «жестких», «шаблонных» форм реагирования на психотравмирующие ситуации. Согласно взглядам О. В. Кербикова (1962, 1971) [128], обширная, сборная группа возбудимы х психопатов ха рактеризуется повышенной эмоцио -нальной возбудимостью, несдержанностью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения и наклонностью давать по малейшему поводу неадекватно сильную злобную реакцию. Негативный характер отношений с сокамерниками либо с сотрудниками администрации учреждения УИС может способствовать усугублению изоляции подследственного и увеличивать суицидальный риск.
У лиц с тормозимыми личностными чертами, по мнению ряда авторов [56, 128], конфликтная ситуация, становившаяся впоследствии психотравми-рующей, впервые возникает в связи с характерологическими особенностями самих больных, вследствие их плохой приспособляемости к жизни. Длительная психотравмирующая ситуация приводит обычно к постепенному накапливанию (кумуляции) отрицательно окрашенных переживаний, что следует отнести к характерным чертам реагирования в этой группе. Длительно существующее аффективное напряжение приводит в подобных случаях к перенапряжению тормозного процесса, в результате чего наступает своеобразный срыв в виде взрыва аффекта. Эти аффективные разряды не сопровождаются агрессивными действиями или таковые носят легкий характер. Непосредственно после реакции больные впадают в отчаяние, жалеют пострадавших, у них появляются идеи самообвинения, слезы. В отдельных случаях они совершают попытки самоубийства, хотя эти попытки и не носят характера демонстративности, чаще всего не доводятся до конца, носят незавершенный характер, что в какой-то мере следует связать с характерологическими особенностями психопатической личности, в частности с нерешительностью.
Программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (2-й подгруппы), основанная на традиционных подходах
Осматривался психологом. При проведении экспериментально-психологического исследования было выявлено: неустойчивый характер эмоциональных проявлений, отмечается лабильность внимания и темпа протекания мыслительных процессов, относительная сохранность мнести-ческой сферы, относительная сохранность интеллектуальной деятельности. В личностной сфере характерны: эмоциональная неустойчивость, перепады в настроении и поведении, склонность к непосредственной реализации возникающего побуждения с не всегда достаточным учетом ситуации и прогнозом возможных последствий своих действий, снижение критических возможностей, недостаточная сформированность чувства собственной вины и отве тст вен ности с тенденцией к её отрицанию , как защ итн ому способу реагирования.
На основании изложенного экспертная комиссия пришла к заключе -нию, что подэкспертный Н. хроническим психическим расстройством, слабоумием или иным расстройством психики не страдает, а обнаруживает признаки органического расстройства личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08), что подтверждается данными анамнеза, материалами уголовного дела, указывающими на наличие в детстве признаков невропатии, перенесенные черепно-мозговые травмы, с последующим появлением церебрастенической симптоматики (головных болей, головокружений, термо- и вегетолабильности) в сочетании с такими чертами характера, как вспыльчивость, несдержанность, склонность к аффективным реакциям, что привело к нарушению адаптации. Заключение подтверждается настоящим клиническим психолого-психиатрическим освидетельствованием, выявившим на фоне признаков гипертензии на краниограмме и Эхо-ЭС, изменения на ЭЭГ, замедленное, ригидное мышление, истощаемость, утомляемость, мне стичес кую ог раниченность, аффект ивную не устойчивос ть со склонно -стью к малокритичным, непосредственным, импульсивным поступкам.
После проведения экспертизы мужчина был помещён в следственный изоля тор. Через нед елю, пос ле выезд а и про ведения с ним следс твенны х действий, совершил суицидальную попытку – нанёс глубокие самопорезы на область левого предплечья. В связи с чем была оказана первая медицинская помощь, наложены швы.
Был осмотрен психиатром. На приёме проявлял признаки расстройства адаптации (F43): в контакт с врачом вступал неохотно, на собеседника не смотрел, фон настроения был сниженным, тревожным. Тяготился пребыванием в следственном изоляторе. Попытку суицида объяснял нежеланием отбывать наказание по «неуважаемой» статье и боязнью негативного отношения со стороны других заключенных. Заявлял, что «всё равно сидеть не буду… вздёрнусь …». От предложенного лечения отказался.
За время наблюдения у врача-психиатра медчасти СИЗО оставался тревожным, отказывался от лечения, периодически отказывался от еды, с сокамерниками не общался, большую часть времени проводил в пределах постели. 23.03.2010 г. после беседы с адвокатом, сообщившем о передаче дела в суд и неотвратимости осуждения по доказанным фактам изнасилования и грабежа в ночное время, совершил законченный суицид путем самоповешения на веревке, скрученной из обрывков постельного белья.
Анализ клинического случая. Представленное наблюдение наглядно демонстрирует развитие тревожно-депрессивного синдрома и суицидального пове ден ия у следственно-арестованного в рамка х расстройства адапта -ции. Анализ анамнестических данных показал низкую стрессоустойчивость и высокую подверженность подследственного к тревожно-депрессивной симптоматике в сложных жизненных ситуациях, быстрой дезадаптации и формированию суицидальных идей (впервые во время службы в армии – страх и идеи о наказании за причиненную себе случайным образом травму; в последующем – при заключении в СИЗО). Заключение под стражу и угроза предстоящего уголовного наказания, особенно за изнасилование с применением угрозы, явились основой деаза-даптации и формирования тревожно-депрессивной симптоматики, усиливающейся при проведении следственных мероприятий и по мере приближения к вынесению судебного приговора. Неотвратимая угроза предстоящего перевода в колонию и боязнь негативного отношения со стороны других осужд енных явились причи ной ухудш ения психичес кого состояния и по -вторной реализации суицидальной попытки, приведшей к гибели следственно-арестованного.
Категория F32 – «Депрессивный эпизод» регистрировалась у 40,0 % мужчин основной группы и 32,0 % обследованных группы сравнения. При этом у б ольшинства следс твенно-арестован ных формирование психопа то -логических нарушений на первых этапах определялось психогенными факторами, связанными с ситуацией заключения под стражу, условиями содержания. Однако в отличие от расстройств адаптации (F43), где факторы пенитенциарного стресса обычно составляли основу переживаний обследуе -мых практически на всем протяжении пребывания в СИЗО, при депрессивном эпизоде ха рактер предс тавле ний претерпевал изменения . Значим ос ть внешних психогенных факторов постепенно уходила на второй план, замещаясь идеями о смысле жизни, наказания. Имеющаяся у многих в начале тревожная симптоматика постепенно регрессировала, оставляя место собственно де пресс ивным симптомам. Клиничес ки рег истрировались снижение интересов, усиление утомляемости, истощаемость, нарастание ангедонии. Нередко эти заключенные указывали на навязчивые представления о своём пребывании в колонии, переживания и сожаления об утрате молодости и здоровья. Часто встречавшимися были горькие высказывания о том, что по выходу из колонии они будут никому не нужны: «жизнь пройдет мимо», «ничего хорошего уже не будет». Депрессивные нарушения у этих мужчин в большинстве случаев являлись основой суицидальной активности. Факторами, усиливающими тяжесть переживаний и актуализации суицидальных идей, обычно являлись конфликты с другими заключенными, замечания со стороны персонала следственного изолятора. Сами суицидальные попытки в большинстве случаев носили истинный характер с предпочтением более жестких методов.
В группе сравнен ия тяжесть депрессивных пережи вани й у об следо -ванных, как правило, была меньшей. Среди просуицидальных агентов преобладали преимущественно психосоциальные факторы.
Меньшей по частоте в обеих группах была категория F33 «Рекуррентное депрессивное расстройство» – с преобладанием этих нарушений в группе следственно-арестованных – 19,0 % (группа сравнения – 11,0 %). Основан ием д ля отне сения регистрируемых психич еских наруш ений были по -вторные эпизоды депрессий, провоцирующиеся воздействием стрессовой ситуации.
Эффективность традиционных подходов помощи пациентам основной группы (2-й подгруппы)
Как отдельная форма повышения квалификации врачей, среднего медицинского персонала (медицинских сестёр, фельдшеров) нами было предложено проведение одно- или двухдневных семинаров, по заранее определенной отдельной теме (суицидальное поведение, депрессия и др.). Данная форма подготовки обычно проводится для специалистов ФКУ СИЗО-1 УФ-СИН России по Тюменской области, что позволяет привлечь на семинар максимальное число сотрудников учреждения, а также рекомендовать определенный тактический алгоритм ведения следственно-арестованных, оказания психиатрической помощи в условиях следственного изолятора с учётом организационных особенностей данного учреждения.
Такой комплексный подход способствовал повышению уровня подготовки врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оказания первичной помощи, в том числе знания тактики ведения пациентов с суицидальным поведением.
Вторым направлением предложенной модели являлось оказание лечебно-профилактической помощи пациентам. Учитывая отсутствие специальных программ по коррекции суицидальной активности пациентам основной группы (подследственным) и группы сравнения (общая популяция), нами были разработаны 2 программы: первая программа – на основе профилактики и превентивных мероприятий, осуществляемых сотрудниками учреждения, вторая программа – с привлечением интегративных подходов современных методов психотерапии и психофармакотерапии. Эффективность каждой из этих двух программ была оценена клинически.
Программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (2-й подгруппы), основанная на традиционных подходах
Настоящая программа разработана нами на основе общих подходов к коррекции и профилактике суицидальных тенденций. В настоящей работе лечение по традиционной программе получили курс лечения 50 пациентов основной группы (2-я подгруппа). Программа содержит психопрофилактический (ППК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический (ПФК) комплексы.
Психопрофилактический комплекс включает мероприятия, направленные на предупреждение возможных или ограничение действия имеющихся психотравмирующих факторов. Согласно штатному расписанию медицинской части осуществление психокоррекционной работы было возложено на врача-психиатра и психолога.
Основными направлениями психопрофилактического комплекса являются: 1) установление контакта с пациентом; 2) оценка психического состояния; 3) оценка личностно-типологических особенностей индивида; 4) выявление суицидальных тенденций; 5) заполнение шкалы депрессии Гамильтона и шкалы тревоги Шихана.
Установление хорошего доверительного контакта являлось важным условием дальнейшей эффективной работы с пациентом. Помимо основных жалоб, всем обследованным предоставлялась возможность высказать имеющиеся опасения, обсудить различные интересующие их вопросы. Одной из основных задач этого этапа было преодоление у некоторых пациентов явлений агрессивности и негативного отношения к себе и окружающим.
Оценка психического состояния индивида позволяла определить характер и выраженность нарушений, необходимость назначения психотропных средств. Анализ личностно-типологических особеннос тей обследованных давал возможность выработать индивидуальные психогигиенические рекомендации по коррекции нарушенных межличностных отношений, отказу от вредных привычек.
Выявление суицидальных тенденций включало изучение мотивов их формирования, факторов риска.
Психотерапевтический комплекс (ПТК) обычно включал разъяснительную работу, традиционную рациональную терапию, релаксацию, в ряде случаев когнитивно-поведенческие методики и др.
Основными задачами психотерапии являлись следующие: 1) рациональная коррекция основных жалоб, предъявляемых пациентом; 2) формирование устойчивой эмпатии к планируемому и проводимому лечению; 3) коррекция психических нарушений у пациентов, имевшихся при первом обращении к врачу-психиатру; 4) формирование стойкого негативного отношения к самоубийству.
Выбор основных направлений и методов психотерапевтической коррекции в большинстве случаев основывался непосредственно на запросах самих следственно-арестованных и с учетом выявленных у них нарушений.
Одним из самых простых упражнений релаксации, используемых при обучении пациентов, являлась техника чередования напряжения и расслабления: 1) сожмите кулаки, сделайте глубокий вдох и на секунду задержите дыхание; 2) медленно выдохните и постарайтесь полностью расслабиться, «обмякнуть».
Всем мужчинам в мягкой форме предлагалось обсудить проблему самоубийства. В беседе с врачом пациенту предоставлялась возможность «выговориться», рассказать о своих мыслях и внутренних переживаниях. В беседе обязательно проводился осторожный расспрос о мотивах суицидальной готовности, внешних факторах, способных провоцировать суицидальную попытку. В тактичной форме выявлялся личный и семейный суицидальный анамнез. В случае активного поддержания темы, в процессе психотерапевтических бесед пациенту предлагалось определить основные задачи, решение которых, по его мнению, сможет улучшить самочувствие и исключить необходимость суицида.
